ASPECTOS LEGALES LEY 17.668 / 2003 MODIFICACIONES A LA LEY 14.005.

1.Artículo 1: «Toda persona mayor de edad fallecida sin haber expresado su voluntad en contrario, cuya causa de muerte amerite pericia forense, será considerada donante. La extracción deberá ser realizada con la autorización del médico forense y juez Penal competente de turno...».

2.Artículo 7: Comprobación de la muerte: «la misma deberá basarse en la existencia de cambios patológicos irreversibles incompatibles con la vida, dejando la correspondiente constancia en la historia clínica». «Cuando el diagnóstico de muerte establezca muerte encefálica, la hora del fallecimiento del individuo es la hora en que el médico firme dicho diagnóstico en la historia clínica, más allá de que los apoyos ventilatorios continúen hasta la ablación de los órganos en aquellos casos que revisten la condición de donantes». «Dicho diagnóstico deberá documentarse en la historia clínica en un formulario especial firmado por dos médicos no vinculados al acto de la ablación o de trasplante».

DECRETO Nº 160 / 2006 Normativas sobre células y tejidos humanos

El empleo de células y tejidos humanos como recurso terapéutico registra un fuerte crecimiento, y a su vez entraña grandes oportunidades para el tratamiento de enfermedades hasta ahora incurables. Para garantizar la calidad y seguridad de estas sustancias, a fin de proteger la salud de los habitantes de nuestro país, se encuentra vigente a partir del 2 de junio de 2006 el Decreto del Poder Ejecutivo Nº 160 / 2006. El referido Decreto establece normas de control, calidad y seguridad para el trasplante de las células y tejidos humanos, con el objetivo de garantizar un adecuado nivel de protección de la salud humana e impedir la comercialización. Las disposiciones de la normativa se aplican a la donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento, la distribución, el trasplante, el uso terapéutico, la investigación y el desecho de células y tejidos humanos, así como de productos elaborados derivados de estas células y tejidos. El Ministerio de Salud Pública, a través del Instituto Nacional de Donación y Trasplante de células, tejidos y órganos (INDT), serán responsables de aplicar las disposiciones de la presente norma. El Decreto 160 / 2006 posee la siguiente estructura: - Capitulo I: Disposiciones generales (artículo 1º a articulo 4º) - Capitulo II: Obligaciones de las Autoridades (articulo 5º a articulo 11º) - Capitulo III: Selección y evaluación de los donantes (articulo 12º a articulo 15º) - Capitulo IV: Disposiciones relativas a la calidad y seguridad de las células y tejidos (articulo 16º a articulo 25º) - Capitulo V: Intercambio de información, informes y sanciones (articulo 25º a articulo 26º) - Capitulo VI: Consulta de los comités (articulo 27º a articulo 30º) A su vez, al presente Decreto lo integran cuatro Anexos: - Anexo I: Requisitos para la obtención de células y tejidos - Anexo II: Requisitos de identificación para las células y tejidos - Anexo III: Información que se ha de facilitar sobre la donación de células y tejidos - Anexo IV: Procesamiento, almacenamiento y distribución de células y tejidos En suma el presente Decreto se aplica a todas las células y tejidos humanos, así como a sus productos, tanto para la aplicación en usos terapéuticos y / o investigación clínica o básica.

El Registro Nacional de Donantes y Receptores del Instituto Nacional de Donación y Trasplante de Células, Tejidos y Órganos es único y nacional, funciona las 24 horas los 365 días del año. Algunas de sus funciones son: ·Recepción, control, archivo y custodia de las expresiones de voluntad recabadas en todo el país. ·Recepción de la comunicación de fallecidos de las Instituciones, consulta en la base de datos y ejecución de la operativa correspondiente en cada situación. ·Participación en la operativa de procedimientos de muerte encefálica. ·Recepción, control y procesamiento de solicitudes de material biológico. Registro de receptores en espera de tejidos y órganos. ·Estadística de: - expresiones de voluntad - tejidos y órganos extraídos - demanda cumplida de tejidos y órganos - fallecidos, entre otras ·Articulación con todos los sectores del INDT, proporcionando la información requerida por cada uno. ·Difusión del marco jurídico, y funcionamiento del INDT a : - Población en general: atención personal o telefónica. - Instituciones de Salud, educativas y otras: charlas, talleres y participación en eventos. En nuestro país el consentimiento es informado, o sea que para ser donantes se debe ser mayor de edad y llenar un formulario de donación (formulario A) presentando documento de identidad. Tiene carácter de testamento y es revocable solamente por el titular. En caso de fallecimiento de menores de edad o mayores sin expresión en vida, se realiza la consulta a la familia y el formulario correspondiente (formulario B); salvo en el caso de fallecidos en que la causa de muerte amerite pericia forense: Art. 1º Ley 17668 “Toda persona mayor de edad fallecida sin haber expresado su voluntad en contrario, cuya causa de muerte amerite pericia forense, será considerada donante. La extracción deberá realizarse con la autorización del medico forense y juez Penal competente” LUGARES DONDE SE PUEDE REALIZAR EL DOCUMENTO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS.

· · · ·

Registro Nacional de Donantes 4º piso del Hospital de Clínicas. Carnet de salud y Libreta de conducir de la I.M.M. de 07:00. a 13:00. Carnet de salud del M.S.P. Durazno y YI de 07:00 a 15:00. Identificación Civil donde se expide la cédula de identidad de 07:00 a 13:00 (Ciudad Vieja) · En Montevideo en todo el Sistema Mutual. · En el interior Hospitales, mutualistas y en algunas intendencias en los departamentos de salud de las mismas. · En cada lugar donde se encuentren nuestros promotores acreditados.

Ausencia de Drogas Neurodepresoras

SI

Arreactividad Cerebral SCG3

Realizar Exploración Neurológica

Diagnóstico de Muerte Encefálica

NO

NO

SI

Pruebas Instrumentales

NO

Hemodinámicamente estable No insuficiencia respiratoria Temperatura Corporal > 32 Sin alteraciones significativas en el medio interno.

Coma Estructural Etiología Conocida Irreversible

NO

Corregir

NO ME

SI

Clínica Mantenida

SI

Periodo de Observación (90 minutos)

SI

Ausencia de Actividad T. Encefálico Test de Apnea (+)

SI

NO

Ausente

Flujo Cerebral (Doppler)

MUERTE ENCEFÁLICA

Función Neuronal (P.E.)

SI

Presente

De acuerdo a vida media de las drogas.

Periodo de Observación Variable

NO ME

NO ME

AUSENCIA FLUJO

PRESENCIA FLUJO

DOPLER

PRUEBA AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO

INDETERMINADO O INESTABILIDAD

TEST DE APNEA

REPETIR MAS ADELANTE

DIAGNÓSTICO DE ME

+

NO ME

-

Espontánea A la voz Al dolor Nula

Orientada Confusa Inapropiada Incomprensible Nula

6 5 4 3 2 1

Obedece Localiza Retira Flexiona (Decortificación) Extiende (Descerebración) Nula

RESPUESTA VERBAL

5 4 3 2 1

RESPUESTA VERBAL

4 3 2 1

APERTURA DE OJOS

ESCALA GLASGOW DE COMA (GCS)

MIDAZOLAM DIAZEPAM MORFINA FENTANILO ALFENTANILO TIOPENTAL PROPOFOL ATRACUARIO PANCURONIO VECURONIO

1,7 - 2,6 hs. 20 - 50 hs. 2 - 4 hs. 2 - 4 hs. 1 - 2 hs. 6 - 60 hs 4 - 7 hs. 20 - 30 min. 40 - 65 min. 25 - 30 min.

VIDA MEDIA DE FÁRMACOS SEDANTES Y RELAJANTES

CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL DONANTE CONTRADICCIONES ABSOLUTAS 1. HIV o riesgo 2. Sepsis 3. Neoplasma CRITERIOS DE SELECCIÓN DE RIÑÓN 1. Edad menor a 70 años 2. Sin patología renal 3. Función renal normal y sedimiento urinario normal CRITERIOS DE SELECCIÓN DE CORAZÓN 1. 2. 3. 4. 5.

Edad menor de 50 - 55 años Sin cardiopatía previa Ecocardiograma normal ECG normal Drogas intrópicas a dosis bajas

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE HIGADO 1. 2. 3. 4. 5.

Edad menor a 60 años Funcionalidad hepática normal Sin hepatopatía previa Esteatosis menor a 30% Baja dosis de intrópico y natremia menor a 155

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PULMÓN 1. Edad menor a 50 años 2. RX tórax normal 3. Gasometría con FIO2 de 1 y Po2 mayor de 300 con PEEP de 5 CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL PÁNCREAS 1. Edad menor de 45 años 2. Sin antecedentes personales ni familiares de diabetes 3. Hemoglobina glicosilada y Amilasemia normal EXAMENES A SOLICITAR EN UN DONANTE DE ÓRGANOS 1. 2. 3. 4. 5.

Hemograma Glicemia Examen de orina Urea Cretinina

6. ECG 7. Ecocardiograma 8. RX tórax 9. Funcional hepático 10. Marcadores virales:

Hepatitis B y C, HIV, VDRL, CMV, Toxoplasma, Chagas (son realizados fuera de la institución en menos de 1:30h.) 11. Grupo sanguíneo

Mantenimiento del Donante 1.1 Cuidados generales y monitoreo. - Deben continuarse los cuidados generales de enfermería. Monitorización: -

Temperatura rectal. Presión arterial. (De preferencia vía arterial). Frecuencia y ritmo cardíaco. PVC. Saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría.

Paraclínica: - Gasometría arterial. - Ionograma, que se realizarán cada 2 horas. 1.2 Exámenes a solicitar del donante: -

Grupo Sanguíneo. Azoemia, creatininemia y examen de orina. Crasis. Glicemia. Hemograma. Funcional y enzimograma hepático. Clasificación de grupo sanguíneo. ECG. Rx de Tórax. Enzimograma cardíaco. Ecocardiograma.

1.3 Objetivos generales del mantenimiento Los siguientes parámetros aseguran una perfusión tisular y disponibilidad de oxígeno adecuadas: PAS mayor o igual a 100 mm Hg. PVC: 8 mm Hg ( 10 cm H2O ). Diuresis: 100 ml / hora ( hasta 300 ml / hora). Temperatura central > 35 ºC PaO2: 100 mm Hg. Sat O2 > 95% PH: 7.37 a 7.45 Hemoglobina: 10 g / dl. Hematocrito: 30 a 35%.

1.4 Sostén cardiocirculatorio: Objetivo hemodinámico: PVC 8 mm Hg - 10 cm de H2O. PAS = 100 mm Hg. PAM > 80 mm Hg. Volumen: SGF ( 1000 cc + 5 g KCL ) tasa de infusión basal de 200 ml / hora. PVC < 10 mm Hg cargas de volumen - cristaloides y/o coloides - 200 a 500 en 1 hora, y se continúa hasta lograr el objetivo que es la euvolemia. Se ajustará el tipo de suero de acuerdo al Ionograma. Intrópicos: Dopamina: dosis máxima de gammas / kg / minuto. Noradrenalina: en hipotensión refractaria. Dobutamina: s / t si existe bradicardia. 1.5 Sostén respiratorio y ácido - base. Objetivo: PaO2 por encima de 10 mm Hg con PaCO2 normal. Nivel de PEEP de 5 cm de H2O y presión pico < 30 cm de H2O. Menor FiO2 posible con oxemia deseada. Ácido - base: a - alcalosis respiratoria: ajustar parámetros del ventilador. b - acidosis láctica: corregir causa subyacente y / o suero bicarbonatado si PH < 7.20. 1.6 Función renal y manejo de fluídos y electrolitos. Objetivo: diuresis de 1 a 2 ml / kg / hora. Diuresis: < 1 ml / kg / hora con reposición de volumen adecuada, diuréticos de asa. La diabetes insípida: Desmopresina. - I / V 1 a 2 microgramos cada 8 a 12 hs. para lograr diuresis de 100 ml / hora, o 2 microgramos en 15 min. y 2 microgramos en infusión en 24 horas. - intranasal 2 disparos c / 12 horas, pudiendo asociarse a la intravenosa. 1.7 Hipotermia: Prevenirse y / o tratarse. -

abrigando al paciente. calefaccionando el ambiente. aumentando la temperatura del humificador del ventilador a 37 o 39 ºC. Liquídos calientes por vía intravenosa o mediante lavado gástrico.

Correspondencia de mcg / kg / min. (Gammas) con perfusión en ml / h según diluciones recomendadas para distintos pesos del donante

ml / h

55 kg. 60 kg. 65 kg. 70 kg. 75 kg. 80 kg. 85 kg. 90 kg. 95 kg. 100 kg.

DOPA 3 gammas

6

6

7

8

8

9

10

10

11

11

DOPA 5 gammas

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

DOPA 10 gammas

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

DOBUTA 3 gammas

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

DOBUTA 5 gammas

8

9

10

10

11

12

13

13

14

15

DOBUTA 10 gammas

16

18

20

21

22

24

25

27

28

30

NORA 0,1 gammas

5

6

6

6

7

7

8

8

9

9

NORA 0,5 gammas

25

28

30

32

35

37

40

42

44

46

ADRENA 0,1 gammas

8

9

10

10

11

12

13

13

14

15

ADRENA 0,5 gammas

41

45

48

52

56

60

63

67

71

75

Dopa 1600 mcg / ml (400 mg en 250 cc) Noradrenalina 64 mcg / ml (16 mg en 250 cc) Adrenalina 40 mcg / ml (10 mg en 250 cc) Dobutamina 2000 mcg / ml (500 mg en 250 cc)

ACCIONES DE LAS CATECOLAMINAS RECEPTORES

DA 1

DOPA (dosis) +++(