Fecha: 10/12/2014 Nombre: Dra. Ana Mª Castillo Cañadas

R4

Tipo de Sesión: Guías clínicas

MASA ABDOMINAL El diagnóstico del tumor pélvico es complejo debido a las múltiples causas que lo originan y a los numerosos tratamientos que pueden ser empleados, lo que obliga a un diagnóstico oportuno. Aunque la edad es un factor que orienta a la probable etiología, se observa que los procesos malignos se van diagnosticando día a día a edades más tempranas. El sitio mayormente afectado por los tumores pélvicos es el ovario. El 90% de los tumores pélvicos ginecológicos son de origen ovárico según RCOG en el 2011 en Estados Unidos. El cáncer de ovario representa la primera causa de muerte por cáncer ginecológico y es la cuarta por cáncer en las mujeres.

Clínica: Los tumores pélvicos generalmente son asintomáticos en etapas precoces, siendo la exploración pélvica el método más utilizado en la detección de estas. RCOG, 2011. Los médicos de primaria y los ginecólogos siempre deben de considerar la posibilidad de un cáncer de ovario en pacientes de cualquier grupo de edad que tengan un tumor anexial. ACOG 2007, SOGC 2009. Debe de realizarse una historia clínica donde incluyamos factores de riesgo o de protección (antecedentes familiares de cáncer de ovario, antecedentes personales de cáncer de mama, toma de anticonceptivos...) También interrogar sobre trastornos gastrointestinales (plenitud persistente, distensión abdominal, perdida de peso o apetito, dolor abdominal crónico...) o sintomatología urinaria como urgencia urinaria. NCCN Ovarian cancer 2011. Aunque la sintomatología de los tumores pélvicos malignos es inespecífica, se han reportado algunos que pueden sugerir malignidad como son: - Dolor pélvico o abdominal persistente en etapas avanzadas. - Urgencia urinaria y poliuria. - Aumento de diámetro abdominal. - Distensión abdominal. - Dispepsia o dificultad para comer - Anorexia o pérdida de peso. NCCN 2011, SOGC2009, RCOG 2011.

Exploración física: Aunque el examen clínico tiene poca sensibilidad en la detección de tumoraciones ováricas (15-51%) su importancia radica en la oportunidad de interrogar síntomas asociados en la exploración, en la evaluación de la movilidad, la presencia de ascitis y la evaluación de los fondos de saco vaginal abombados. RCOG 2011, NCCN ovarian cancer 2011. La Exploración física debe incluir: - Exploración abdominal y vaginal, bimanual, enfocándose en fondo de saco posterior. - Exploración de ganglios inguinales, supraclaviculares, cervicales y axilares. - Datos de complicación de quistes de ovario son hemoperitoneo, abdomen agudo o datos de shock hipovolémico. RCOG 2011, NCCN ovarian cancer 2011.

Diagnóstico diferencial:

Pruebas diagnósticas: Ultrasonidos El Colegio Americano de Radiólogos define que la ecografía abdominal tiene un valor de 7 como prueba adecuada para el diagnóstico de tumores pélvicos abdominales, siendo el valor máximo de 9. ACR 2008. En pacientes con un tumor pélvico la técnica de imagen de elección es el ultrasonido; siendo la ideal la endovaginal en pacientes que ya iniciaron la vida sexual. La combinación de la ecografía vaginal y abdominal ha demostrado ser útil tanto en el tumor ovárico como en el extraovárico. El estudio ultrasonográfico pélvico abdominal debe de tener en cuenta una serie de características del tumor pélvico como son: Tamaño, multilobularidad, ubicación, extensión (uni o bilateral), el posible origen, espesor de tabiques, presencia o no de excrecencias, componentes internos del tumor, características quísticas o sólidas, patrón vascular, presencia o ausencia de ascitis, presencia y características de bordes (regulares o irregulares) presencia de metástasis intrabdominales, esto ayudará al cálculo del riesgo de malignidad. ACOG 2007, SOGC 2009, RCOG 2011. Los datos ultrasonográficos sugestivos de malignidad son: - Quistes múltiples. - Imágenes sólidas. - Presencia de ascitis. - Lesiones bilaterales - Presencia de metástasis en áreas adyacentes RCOG 2011.

Tomografía: Esta modalidad radiológica tiene un valor adicional que el ultrasonido en lesiones complejas, o que tengan altas posibilidades de malignidad. RCOG 2011.

Marcadores tumorales: La especificidad y el valor predictivo positivo del marcador Ca 125 son consistentemente más altos en las mujeres postmenopaúsicas en comparación con las premenopáusicas. ACR 2008 El Ca 125 es específico del cáncer epitelial de ovario, sin embargo su valor como prueba única no es tan acertada, pues puede tener falsos positivos en enfermedades benignas como son los fibromas, adenomiosis, menstruación, endometriosis, infección pélvica, patología de intestino. Por lo que debe ser tomado con cautela y de preferencia correlacionar con otros datos clínicos y ecográficos. RCOG 2011. En mujeres premenopáusicas con diagnóstico de quiste simple, sin datos de malignidad ni por clínica, ni por ultrasonidos no está indicado solicitar el Ca 125. RCOG 2011. La deshidrogenada láctica (DHL), la alfa-FP y la HGC se deben de medir en todas las mujeres menores de 40 años con la presencia de un tumor pélvico complejo o mixto debido a las posibilidades de tumor de células germinales. RCOG 2011.

Estudio histopatológico: El diagnóstico definitivo de benignidad o malignidad es a través de el estudio histopatológico tras la intervención. La biopsia debe incluir estudio citológico de ascitis o lavado peritoneal. Siempre han de realizarse biopsias de vagina o cérvix si se observan lesiones. NCCN 2011. El estudio citológico del líquido de un quiste simple presenta una capacidad de detección de malignidad variable, estando entre un 25% - 82%, además puede inducir a derrame o siembra de células tumorales en la cavidad peritoneal, aunque esto es controvertido. La excepción puede ser en pacientes con diagnóstico establecido de Cáncer de ovario avanzado aptos para ser tratados con tratamiento médico oncológico. ACOG 2007. Laparoscopia: Ante una paciente con un tumor pélvico sospechoso de malignidad en base a ultrasonidos, niveles de Ca 125 y datos clínicos la evaluación laparoscópica no estaría indicada, pudiendo ofrecer laparotomía exploradora, aunque existen reportes sobre su utilidad en estatificación. ACOG 2007, RCOG 2011. Los grupos de expertos a favor de la laparoscopia diagnóstica muestran su mayor utilidad ante la sospecha de procesos benignos, ya que se asocia a una menor morbilidad, menor dolor, menor estancia hospitalaria y con ello disminución de los costes. RCOG 2011.

Índice de Riesgo de Malignidad (IRM) Identifica a pacientes con alto riesgo de cáncer de ovario. Existen dos esquemas de calificación, IRM I e IRM II, cada uno de los cuales da una calificación usando las características ultrasonográficas, el estado menopaúsico y los valores preoperatorios del Ca 125 (usando como valor normal hasta 35 U/ml) de acuerdo a la siguiente ecuación.

IRM= Puntuación del Ultrasonido X Puntuación del la menopausia X nivel de Ca 125. Un valor de 200 indica alto riesgo de malignidad. El IRM II fue más sensible que el IRM I con la especificidad de 89% a 92%, y un valor predictivo positivo alrededor del 80%. Por ser más fácil de usar y reproductible, el IRM II es más recomendable. SOGC 2009, RCOG 2011.

ACOG: Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología. SOGC: Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá. GOC: Oncólogos Ginecólogos de Canadá. RCOG: Royal College de Obstetras y Ginecólogos. NCCN: Guía de consenso del 2011 de cáncer epitelial de ovario, de trompa de Falopio y primario de peritoneo. ARC: Colegio Americano de radiólogos.