HOSPITAL UNIVERSITAIRO MARQUÉS DE VALDECILLA

GUÍA DE TRANSFUSIÓN Cuándo y qué transfundir

1 Eva Martínez de Cas tro

Página 0

2/ 03/ 2015

1 Eva Martínez de Cas tro

Página 0

2/ 03/ 2015

1 Eva Martínez de Cas tro

Página 0

2/ 03/ 2015

1 Eva Martínez de Cas tro

Página 0

2/ 03/ 2015

Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

PRESENTACIÓN La transfusión de los componentes celulares y plasmáticos de la sangre es trascendente en numerosas situaciones clínicas. La sangre es un bien precioso e insustituible y por tanto en su uso es obligado tener presente tres tipos de consideraciones. La primera es que, pese a la amplia seguridad lograda, subsisten peligros potenciales asociados a su uso (reacciones, sensibilizaciones, transmisión de enfermedades, errores...). La segunda, que detrás de cada unidad hay un episodio de generosidad protagonizado por un porcentaje pequeño de población: dado que la demanda es imprevisible, resulta que las situaciones de escasez, más o menos agudas, no son infrecuentes. La tercera, que la práctica transfusional se apoya en muy pocos ensayos clínicos de calidad, y sus indicaciones pueden variar según la situación clínica del paciente. Por todo ello, nunca se puede hacer una petición de transfusión sin valorar cuidadosamente ventajas e inconvenientes, sabiendo que toda transfusión que no está indicada está contraindicada a todos los efectos. La “Comisión de Transfusión del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla” (HUMV), con el fin de conseguir un uso óptimo de la transfusión ha actualizado esta Guía. Hemos intentado diseñarla de la forma más práctica posible, con el fin de adecuarla a situaciones concretas de la práctica diaria. Como base, hemos usado la “Guía sobre la indicación de la transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y productos plasmáticos lábiles” editada en 2010 por la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea, así como otras referencias disponibles en el capítulo de Bibliografía. Esta guía se complementa con el Protocolo de Manejo de la Hemorragia Masiva de nuestro hospital, el tríptico sobre administración de componentes y otros documentos que iremos elaborando y que pondremos a disposición de todos en la intranet del Hospital. Nuestro deseo es que se convierta en una herramienta habitual del trabajo diario, y nuestro compromiso que las críticas y puntualizaciones que nos lleguen serán debidamente tenidas en cuenta en ediciones posteriores.

1 Comisión de Transfusión / Enero 2015

Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

Comisión de Transfusión del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla:

- Coordinador: Íñigo Romón Alonso (Hematología/Banco de Sangre). - Secretaria:

Eva Martínez de Castro (Oncología Médica).

- Vocales:

José Luis Arroyo Rodríguez (Banco de Sangre y Tejidos de Cantabria). María José Domínguez Artiga (Medicina Intensiva). Dora García Sánchez (Hospitalización Domiciliaria). Roberto García Zornoza (Otorrinolaringología). Mª Ángeles Villanueva Eguaras (Anestesia y Reanimación). Cristina Castrillo Bustamante (Cardiología). Carmen Fernández Ruiz (Banco de Sangre). Mª Concepción Fariñas Álvarez (Coordinadora de Calidad).

2 Comisión de Transfusión / Enero 2015

Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

Índice de la guía:

1. “Efectos adversos de la Transfusión”: José Luis Arroyo…………………………………………………………………………………. Pag. 4 2. “Hemovigilancia”: José Luis Arroyo…………………………………………………………………………………. Pag. 10 3.

“Transfusión de los diferentes componentes en el adulto”: Iñigo Romón y Eva Martínez…………………………………………………………….… Pag. 12

4. “Transfusión en neonatos y niños”: Iñigo Romón y Eva Martínez………………………………………………………….…... Pag. 22 5. “Transfusión con dispositivos de circulación extracorpórea (ECMO)”: Cristina Castrillo………………………………………………..……………………….…...... Pag. 25 6.

“Indicaciones de componentes especiales”: Cristina Castrillo…………………………………………………………………….………..…. Pag. 27

7.

“Alternativas a la transfusión”: M. Ángeles Villanueva…………..…………………………………………….…………….. Pag. 30

8. “Derivados plasmáticos”: M. José Domínguez……………………………………………………………..…………….. Pag. 38 9. “Proceso trasfusional”: Íñigo Romón y Carmen Fernández…………………………………………………...... Pag. 43 10. “Aspectos éticos y legales relacionados con la transfusión”: José Luis Arroyo………………………………………………………….......................... Pag. 47 11. Bibliografía………………………………………………………………............................ Pag. 50 12. Apéndice: grados de evidencia y recomendación………….……………………. Pág. 51

3 Comisión de Transfusión / Enero 2015

Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

1. “Efectos adversos de la Transfusión”: José Luis Arroyo. La transfusión de sangre y sus componentes presenta un alto nivel de seguridad debido a las innovaciones técnicas incorporadas en las distintas fases del proceso de elaboración de componentes, desde la selección/aceptación de donantes, hasta la incorporación en el laboratorio de técnicas con alta capacidad para detectar agentes patógenos potencialmente transmisibles mediante la transfusión. Sin embargo, la transfusión puede conllevar efectos adversos que obligan a considerar en cada indicación los riesgos/beneficios de nuestra actuación. Los efectos adversos y riesgos asociados a la transfusión de componentes se clasifican atendiendo a su naturaleza y a la cronología de su aparición:

Tabla 1. Efectos adversos asociados a la transfusión Origen inmune Reacción hemolítica aguda. Reacción febril no hemolítica. Agudas (aparición 24h) plasmásticas. Púrpura postransfusional. Enfermedad injerto contra huésped (EICH) Inmunomodulación.

4 Comisión de Transfusión / Enero 2015

infecciosos.

Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

1. REACCIÓN HEMOLÍTICA AGUDA Producida habitualmente por la presencia de anticuerpos (Ac) en el plasma del receptor contra antígenos (Ag) presentes en los eritrocitos transfundidos (incompatibilidad mayor). Excepcionalmente, pueden ser Ac pasivos del donante contra Ag del receptor, casos de administración reiterada de plasma fresco congelado (PFC) o concentrados de plaquetas (CP) con incompatibilidad menor. La gravedad y sintomatología es muy diversa dependiendo de la cantidad de sangre transfundida, velocidad de infusión, tipo de Ag y Ac implicado y tasa de Ac del receptor. La mayoría de las reacciones hemolíticas fatales y de las reacciones peligrosas que causan morbilidad importante resultan de la transfusión de eritrocitos incompatibles para el sistema ABO. La causa más frecuente es el error transfusional: error en la toma de muestra, etiquetado o administración de un CH a un paciente que está preparado para otro. Otros Ac como los dirigidos contra los sistemas Rh, Kell, Duffy o Kidd son capaces de causar la RTHA, pero rara vez sus resultados son catastróficos. Los síntomas son variables y pueden comenzar a los pocos mililitros de infusión. En la incompatibilidad ABO los síntomas comienzan a los pocos minutos de iniciado el acto transfusional con sensación de calor en el punto de la flebotomía, enrojecimiento facial, fiebre, escalofríos, inquietud, dolor lumbar y/o abdominal, opresión subesternal acompañada de disnea, náuseas, sudoración, coluria, taquicardia, hipotensión, shock o hipertensión. En el paciente anestesiado es importante la hipotensión y el sangrado anómalo (expresión de la coagulopatía producida). Ante su sospecha, actuar inmediatamente según algoritmo (gráfica 1). 2. REACCIÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA Elevación de la temperatura 1º C relacionada con la transfusión sanguínea y sin otra explicación posible. Generalmente se deben a Ac antiplaquetarios o citoquinas liberadas por los leucocitos del donante.

5 Comisión de Transfusión / Enero 2015

Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

Diagnóstico dirigido fundamentalmente a descartar causas graves de hipertermia (sepsis, hemólisis).

Es muy importante descartar estas causas, sobre todo si se valora reiniciar la

transfusión. 3. REACCIÓN ALÉRGICA Reacción aguda que aparece durante las 24 horas siguientes a la transfusión de cualquier componente sanguíneo y que evoluciona con signos y síntomas característicos de alergia o anafilaxia. Clínica: ·

Formas leves: fundamentalmente manifestaciones cutáneas: urticaria, eritema, prurito.

·

Formas graves: broncoespasmo que cursa con disnea, roncus, sibilancias, estridor laríngeo, manifestaciones digestivas (náuseas o diarrea), manifestaciones cardiacas (hipotensión, taquicardia, arritmia, síncope o parada cardiorrespiratoria). Se debe investigar si el paciente presenta un déficit de IgA y anticuerpos anti-IgA.

4. LESIÓN PULMONAR AGUDA RELACIONADA CON LA TRANSFUSIÓN (LPART/TRALI) En paciente sin evidencia de lesión pulmonar aguda anterior a la transfusión. Diagnóstico de LPART: ·

Inicio agudo

·

Hipoxemia

·

Infiltrados pulmonares bilaterales

·

No evidencia de hipertensión auricular izquierda (es decir, sobrecarga circulatoria)

·

No relación temporal con un factor de riesgo alternativo de lesión pulmonar durante o

en las 6 horas siguientes a la finalización de la transfusión. La LPART/ TRALI es un síndrome y se requiere para su diagnóstico la presencia de anticuerpos anti-HLA o anti-HNA en el receptor o los antígenos correspondientes en el donante.

6 Comisión de Transfusión / Enero 2015

Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

5. EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO Aparición de disnea aguda, taquicardia, hipotensión, hipoxia e hipercapnia, acompañadas de un patrón radiológico alveolar bilateral en las 24 horas siguientes a la transfusión. Suele darse en pacientes predispuestos (ancianos, cardiopatía...) 6. ALOINMUNIZACIÓN Aparición de anticuerpos en el receptor frente a los antígenos eritrocitarios, HLA, HPA y HNA que no eran detectables antes de la transfusión. 7. CONTAMINACIÓN BACTERIANA Producido por la presencia de bacterias en el componente sanguíneo transfundido. Es un cuadro clínico caracterizado por el desarrollo de infección aguda, incluso sepsis, en el curso de la transfusión de un CS contaminado por una bacteria, generalmente productora de endotoxina. Clínicamente se caracteriza por la presencia de fiebre alta, escalofríos, hipotensión y shock durante o inmediatamente después de la transfusión. Ante su sospecha, detener inmediatamente la transfusión y mantener la vía con SF, explorar al paciente y monitorizar situación hemodinámica. Valorar junto con el banco de sangre la necesidad de iniciar tratamiento antibiótico. Cuando sucede un caso de sepsis es fundamental ponerlo en conocimiento del centro de transfusión inmediatamente, a fin de localizar y bloquear otros componentes de la misma donación que pudieran estar también contaminados. 8. SOSPECHA DE TRANSMISIÓN DE INFECCIÓN VIRAL Aparición de signos o síntomas de infección sugestiva de haber sido transmitida por vía sanguínea, días, semanas meses o años después de una transfusión sanguínea. En muchos casos el grado de imputabilidad puede ser muy difícil de establecer.

7 Comisión de Transfusión / Enero 2015

Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

Los criterios para considerar una infección como comunicable son dos: · Existencia confirmada de marcadores post-transfusionales de infección, cuando existe evidencia de que previo a ésta, eran negativos. · Confirmación tras la transfusión, de desarrollo en el receptor de hepatitis aguda, o una infección presumiblemente transfusional de causa desconocida. Hay unas medidas que se deben tener en cuenta en todos los cuadros clínicos, independientemente de su etiología. De su correcta y rápida aplicación puede depender la morbilidad del cuadro. En líneas generales, cualquier sintomatología que aparezca durante una transfusión debe ser tomada en cuenta, ya que puede ser el primer síntoma de una reacción grave. La gráfica 1 muestra un posible algoritmo de actuación (Adaptado de Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010)

8 Comisión de Transfusión / Enero 2015

Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

Gráfica 1. Actitud ante una reacción transfusional aguda.

9 Comisión de Transfusión / Enero 2015

Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

2. “Hemovigilancia”: José Luis Arroyo La Hemovigilancia (HV) es el procedimiento consistente en la detección, recogida y análisis de la información, sobre los efectos adversos e inesperados de la cadena transfusional. En Cantabria existe legislación regional específica que regula el proceso de hemovigilancia (Decreto 19/2011, de 3 de marzo, por el que se establece el sistema de hemovigilancia de la Comunidad Autónoma de Cantabria). Los puntos más destacados a tener en cuenta son: 1. ¿QUÉ SE NOTIFICA? ·

Todas las reacciones adversas imputables a todo el proceso de la transfusión que, a corto o largo plazo, puedan tener un riesgo vital para los pacientes.

·

Serán objeto de notificación todos los componentes sanguíneos que causen reacción transfusional: hematíes, plaquetas, plasma, crioprecipitados...

·

También deben comunicarse los errores y los casi incidentes: o Error en la administración de componentes: episodio en que a un paciente se le transfunde un componente sanguíneo que no cumple los requisitos idóneos, o que estaba destinado a otro paciente o Casi incidentes: cualquier error que de no haberse detectado a tiempo hubiera producido un incidente en el proceso transfusional, pero que al ser detectado antes de la transfusión no se ha llegado a producir.

2. ¿QUIÉN NOTIFICA? El profesional sanitario que realiza la trasfusión (enfermera, médico...), al advertir una posible reacción transfusional avisará al facultativo responsable de la transfusión, quien comunicará al Servicio de Transfusión (Banco de Sangre del Hospital) la sospecha observada.

10 Comisión de Transfusión / Enero 2015

Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

3. ¿CÓMO SE NOTIFICA? ¿CUÁNDO SE NOTIFICA? Mediante el formulario “Notificación inicial de una reacción transfusional” disponible en la intranet del hospital (Librería documental > Hemoterapia). Excepcionalmente, contactando con el hematólogo de guardia. La notificación debe hacerse lo antes posible, preferiblemente antes de 24 horas. 4. ANÁLISIS Y SEGUIMIENTO El médico responsable del servicio de transfusión (Sº de Trasfusión del hospital) iniciará el estudio del caso y las conclusiones serán comunicadas al médico que ha realizado la notificación y además al sistema regional de hemovigilancia. Periódicamente, la Comisión de transfusión hospitalaria y la Comisión regional de Hemovigilancia analizarán las reacciones y efectos registrados, causas y posibles acciones de mejora encaminadas a minimizar estos riesgos.

11 Comisión de Transfusión / Enero 2015

Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

3. “Transfusión de los diferentes componentes en el adulto”: Iñigo Romón y Eva Martínez. 1. TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES. El aporte de hematíes se hace en forma de concentrado de hematíes. En las indicaciones, debemos distinguir entre anemia aguda y anemia crónica. a) Anemia aguda: Habitualmente secundaria a una hemorragia. En principio, los mecanismos de compensación fisiológicos (aumento de la fracción de eyección, aumento en la extracción de oxígeno, redistribución del flujo al corazón y SNC) pueden compensar el transporte de oxígeno a los tejidos sin dejar secuelas si se mantiene la volemia estrictamente, con hemoglobinas en torno a 6 g/dL (Hto: 18%). Para indicar una trasfusión, es necesario considerar individualmente factores del paciente, como la cifra de hemoglobina, la capacidad de compensación y sus factores de riesgo, que pueden indicar una desviación de estas recomendaciones. Tener en cuenta: - La cifra de hemoglobina aislada no mide adecuadamente el trasporte de oxígeno. - En caso de hemorragia, la cifra de hemoglobina o hematocrito no reflejan correctamente el déficit de hematíes. El hematocrito aislado no se puede usar como dintel transfusional. - Se recomienda administrar O2 en el tratamiento de emergencia de anemia aguda. - Los pacientes ingresados en UCIs, parecen beneficiarse en términos de morbi-mortalidad de protocolos transfusionales estrictos, con objetivos de Hb 7- 9 g/dL - Los pacientes hemodinámicamente estables, con factores de riesgo cardiovascular, pueden soportar Hb 7-8 g/dL sin desarrollar daño hipóxico. Los datos existentes indican que los pacientes hemodinámicamente estables sin datos de hipoxia anémica no se benefician de trasfusiones si su Hb es de 8-10 g/dL. -

En caso de hemorragia masiva, se debe tener como objetivo niveles de Hb de aproximadamente 10 g/dl hasta la estabilización del cuadro.

12 Comisión de Transfusión / Enero 2015

Guía de Transfusión / Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

Las recomendaciones actuales serían: (tabla 1). Rango de Hb

Capacidad de compensación/

Trasfusión Recomendación/

factores de riesgo < 6 g/dL

---Situación: compensación adecuada, no factores de riesgo

Evidencia Sí (*)

1 C+

No

1 C+

Sí

1 C+

Sí

1 C+

Situación: compensación limitada, factores 6 – 8 g/dL

previos (Ej. coronariopatía, Insuf. cardiaca, daño vascular cerebral) Situación: síntomas de hipoxia anémica (nivel de trasfusión fisiológico: taquicardia, hipotensión, isquemia en ECG, lacto acidosis)

>8 -10 g/dl

Situación: síntomas de hipoxia anémica (nivel de trasfusión fisiológico: taquicardia, hipotensión,

Sí

isquemia en ECG, lacto acidosis) Compensación adecuada, no síntomas, no factores de riesgo > 10g/dL

----

2C No No ($)

1A

(*) En pacientes jóvenes, sin otros problemas, pueden sostener estas cifras de hemoglobina. ($) En casos individuales, podría estar indicada la transfusión para superar Hb 10g/dL

b) Anemia crónica (p. Ej. insuficiencia renal, oncológica): Los pacientes por lo general desarrollan mecanismos de adaptación a largo plazo. Por lo general, los pacientes con Hb 7-8 g/dL, asintomáticos, no deben transfundirse si la Hb no cae por debajo de esa cifra. Pueden beneficiarse del tratamiento con eritropoyetina, con la frecuencia y dosis que corresponda a cada situación clínica.

Situación clínica

Grado evidencia

Los pacientes con anemia crónica deberían transfundirse con cifras de Hb

1C