FIS - 52 Dr. Daniel Serón

10/04/2015

María Pérez

Sistema Renal SEMIOLOGÍA Y EXPLORACIÓN GENERAL DEL SISTEMA RENAL FISIOLOGÍA RENAL El riñón lleva a cabo una serie de funciones: 1.

2.

Regulación de la composición del líquido extracelular:  Eliminación de productos finales del metabolismo y drogas.  Regulación hidro-electrolítica  Regulación equilibrio ácido-base Función endocrina:  Regulación tensión arterial (a través del eje renina-angiotensina-ALD)  Hematopoyesis (eritropoyetina: papel importante para mantener el hematocrito)  Síntesis vitamina D activa o calcitriol (1-25-0H2-D3), importante en el metabolismo postprandial

ANATOMÍA RENAL MACROSCÓPICAMENTE Tiene interés recordar los conceptos de córtex, médula, cálices y pelvis desde el punto de vista ecográfico, ya que son estructuras reconocibles que nos aportan información sobre la morfología y si se encuentra preservado el tejido renal.

MICROSCÓPICAMENTE En el córtex encontramos la parte de la nefrona denominada glomérulo y en la médula la parte de la nefrona que forma los túbulos. En la distribución de la circulación renal, como ya sabemos, el riñón tiene una arteriola aferente y otra eferente. La arteriola aferente que lleva sangre al glomérulo, es la encargada de formar el volumen de filtrado, que atraviesa los túbulos hasta llegar el túbulo colector y formar la orina final. Después de que la sangre salga del glomérulo circula por la arteriola eferente que tiene como función oxigenar la estructura tubular.

PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL Para valorar si un paciente presenta una patología renal , debemos: A. Realizar una evaluación de la función renal interpretando:  Los valores de creatinina  El filtrado glomerular

517

FIS - 52 Dr. Daniel Serón

10/04/2015

María Pérez

B. Tener en cuenta que muchos pacientes son asintomáticos, muchas veces la patología renal pasa desapercibida y se debe atender a:  HTA  Alteraciones macro i microscópicas de la orina.  Alteraciones del sedimento y proteinuria.  Alteraciones morfológicas renales, observables en ecografía.

EVALUACIÓN DE LA FUNCION RENAL ANALÍTICA: CREATININA Cuando deseamos valorar la función renal debemos fijarnos en la creatinina sérica. La creatinina es un parámetro que refleja la función renal a grandes rasgos porque sus valores no sólo dependerán de la función renal, si no también de la masa muscular. Como observáis, los valores normales de creatinina son mayores en hombres que en mujeres debido a que presentan más masa muscular.  Hombre: 0.6-1.2 mg/dl (53-106 mmol/l)  Mujer: 0.5-1.1 mg/dl (44-97 mmol/l) Si la función renal está alterada, los niveles de creatinina en sangre estarán aumentados debido a que se elimina menos creatinina a través de la orina. Aunque debemos saber que es un parámetro con ciertas limitaciones y no es 100% fiable, pero nos puede orientar hacia una posible patología renal.

FILTRADO GLOMERULAR Se trata de un parámetro mas “fino” y que permite valorar la función renal de forma más precisa. Para entender el concepto debemos saber que el gasto cardíaco normal en una persona adulta y sana se encuentra aproximadamente en los 6.000 mL/min, de estos 6L, la cantidad de sangre que pasa por el riñón es de 1200 mL/min (aprox 20% del volumen total). De los 1200 mL/min de flujo sanguíneo renal, el riñón se encarga de “limpiarlo” y de separar el hematocrito pasando a 700 mL/min de plasma. De los 700 mL/min de flujo plasmático renal, 120mL/min se filtran por el glomérulo y entran en el túbulo, el resto se encarga de la oxigenación tubular. La mayor parte de los 120 mil/min se reabsorbe en la estructura tubular y únicamente se elimina 1 mil/min que corresponde a la orina. Los 120 mL/min es la cantidad de líquido filtrado por el riñón que se conoce como Filtrado Glomerular, es la medida que debemos encontrar en la analítica y es más fiable que la creatinina pero más difícil de calcular. La imagen de la derecha representa lo comentado hasta ahora: 1. Filtración Glomerular 2. Reabsorción, para recuperar aa, glucosa, etc... 3. Secreción, sustancias que provienen de la arteriola eferente 4. Excreción.

518

FIS - 52 Dr. Daniel Serón

10/04/2015

María Pérez

Relación FG y Superficie Corporal Total (SCT) Existe una proporcionalidad entre el gasto cardiaco, la función renal (FG) y la función respiratoria. Todos ellos dependen del metabolismo basal y este último depende de la superficie corporal, tal y como se muestra en la imagen. Cuanto mayor sea la superficie corporal de la persona, mayor es el metabolismo basal, requerirá mayor consumo de oxigeno, aumentando el gasto cardiaco y el FG, ya que aumenta la cantidad de metabolitos finales.

FG y SCT Superficie corporal Metabolisme basal Despesa cardíaca

Ventilació minut

Filtrat glomerular

Por lo tanto, el FG variará en función del tamaño corporal. Se trata de una relación lineal: si la superficie aumenta el doble, el FG lo hará también. Si queremos medir la filtración glomerular, por tanto, debemos corregir la fórmula en función de la superficie corporal, debido a que están en proporción. Si no lo corregimos, obtendremos valores mayores o menores que los podríamos asociar a patología, sin embargo se explicarían en realidad por el tamaño de la persona. Se ha realizado una estandarización de la formula, siendo 1.73 la superficie corporal estándar.

Concepto de aclaramiento En la práctica médica, medir el FG no es sencillo, por ello, se utiliza el concepto de aclaramiento. El aclaramiento se define como la cantidad de sangre “limpiada” por unidad de tiempo de una sustancia determinada. Es decir, qué proporción del flujo que ha pasado se ha aclarado perfectamente de la sustancia determinada. Por ejemplo: pasan 100 mL/min por el filtro renal y de éstos salen “limpios” 20 mL/min, deduciendo que 80 mL/min se mantienen en la circulación y que por tanto el aclaramiento es de 20 mL/min de los 100 mL/min iniciales. Se puede calcular de forma sencilla: U (mg/ml): concentración de sustancia en el flujo urinario Aclaramiento mL/min =

V (ml/min): volumen orina P (mg/ml): concentración sustancia en plasma

El filtrado glomerular es el aclaramiento de una sustancia que se filtra completamente por el glomérulo renal y no se reabsorbe ni se secreta en el túbulo. Entonces, si queremos calcular el FG lo haremos con el concepto de aclaramiento, siempre y cuando la sustancia no se reabsorba ni se secrete en el túbulo (si no fuera así, podríamos estar sobrevalorando el FG o infravalorándolo).

Medida del FG Como hemos mencionado, para calcular el FG utilizamos unas sustancias que no se reabsorban ni se secreten en el túbulo, estas sustancias son: I.

INULINA: es un azúcar derivado vegetal. Se puede valorar finamente el filtrado midiendo el aclaramiento de inulina. Para ello, cogemos un suero con una concentración determinada de inulina, se lo inyectamos al paciente en condiciones de reposo y bien hidratado y esperamos a que las concentraciones de inulina sean constantes, a continuación mediremos el flujo urinario y la concentración de inulina en orina. Debemos atender si el paciente tiene alguna alteración urinaria (si tiene problemas prostáticos, si vacía completamente la vejiga…) para poder determinar el flujo urinario, para ello se requiere mucho tiempo y supone molestias para el paciente ya que hay que sondarle, consecuentemente no se suele utilizar en la clínica, únicamente en laboratorios de fisiología humana. 519

FIS - 52 Dr. Daniel Serón

10/04/2015

María Pérez

II.

METODOS ISOTÓPICOS: para simplificar el proceso de la inulina se han desarrollado los métodos isotópicos en medicina nuclear. Se trata de administrar una sustancia radioactiva e ir extrayendo muestras cada x tiempo, para poder observar cómo va desapareciendo la sustancia en sangre. El problema principal es someter al paciente a radiación. Las sustancias que se utilizan son : 51 Cr-EDTA y 99 Tc-DPTA

III.

IOHEXOL: se utiliza sobretodo en ensayos clínicos y no en la practica clínica. Se trata de un contraste yodado, no radioactivo, que se inyecta y se hacen 2-3 determinaciones, a partir de aquí podemos determinar el filtrado glomerular.

Función renal y analítica Si por ejemplo tenemos un paciente con un valor de creatinina de 1.3 mg/dl (normal hombre 0.6-1.2 mg/dl), no debemos pasarlo por alto, porque si yo comparo el filtrado glomerular con la concentración sérica de creatinina, a medida que se va perdiendo capacidad de filtración, la creatinina se puede mantener en el rango normal durante bastante tiempo, pero comienzan a aumentar de manera exponencial los niveles en sangre cuando ya se ha perdido aproximadamente el 50% de la capacidad de filtración. Por lo tanto, cuando aumenten los niveles de creatinina, aunque sean pequeñas cantidades, me estará indicando que el filtrado glomerular es inferior a 60 mL/min, lo que supone una pérdida importante de la función renal (Normal: 120 mL/min). Esto es un concepto muy importante y que debéis recordar (examen!!) y por ello es importante detectar al paciente con insuficiencia renal antes de que haya perdido la mitad de su función renal. Esta es una de las limitaciones de las que hablábamos al principio de la clase que tiene la creatinina para valorar la función renal.

De esta explicación deriva el concepto de Insuficiencia renal oculta, donde encontramos un paciente con valores normales de creatinina, pero si obtuviésemos el filtrado veríamos un FG disminuido (60-120 ml/min/1.73m2). Debemos conseguir un sistema que nos permita detectar aquellos pacientes con insuficiencia renal oculta o que estén en el comienzo de la enfermedad y cuya creatinina sea normal. Para ello se han creado diversos sistemas que nos permiten estimar el valor de FG: a) Aclaramiento de creatinina: Con el tiempo se dieron cuenta que esta medida era bastante inexacta, ya que a medida que disminuye la capacidad de filtrar aumenta la capacidad de secretar creatinina en los túbulos, por lo tanto, estoy infravalorando el grado de insuficiencia renal. Además, obtener la orina durante 24 horas supone un inconveniente para la mayoría de los pacientes (se olvidan, requiere una técnica específica, etc…).

520

FIS - 52 Dr. Daniel Serón

10/04/2015

María Pérez

b) Fórmula de Cockroft-Gault: Para hacerlo más sencillo, a raíz de estudios epidemiológicos, se obtuvo la formula de Cockroft-Gault. La fórmula tiene en cuenta el género, la creatinina, la edad y el peso. eCCr = c) Fórmula de MDRD “Modification of Diet Renal Disease study group” La de Cockroft-Gault no acabó de gustar y se obtuvo la fórmula MDRD que además de los factores anteriores (género, edad y peso) tenía en cuenta la raza (la raza negra se ve más afectada por la afectación de la filtración). Estuvo vigente hasta hace unos años, ya que tenía un problema, pues infravalora el FG en sujetos normales por encima de 60 mL/min. eFG = 186 x SCr -1.154 x Edad -0.203 x (0.21 si es raza negra) x (0.74 si es mujer) d) Fórmula CKD-EPI Es la que se utiliza hoy en día, tiene en cuenta la raza, el género, la creatinina, la edad y el sexo (tabla derecha). Cuando aparece el FG en la analítica lo debemos saber interpretar y saber que a medida que aumente la edad se va perdiendo capacidad de filtración. Se refleja en la gráfica inferior como a medida que aumenta la edad va disminuyendo el FG. Por lo tanto, si un paciente de 95 años tiene un FG de 60 mL/min debemos pensar que es fisiológico y no inventarnos una falsa insuficiencia renal.

PACIENTES ASINTOMÁTICOS Para detectar si un paciente tiene alguna patología renal y no tiene ningún síntoma relevante, debemos de tener en cuenta:

HTA Se define como la presión arterial por encima de 90/130 mmHg. Se ha de medir en unas condiciones adecuadas y teniendo presentes las distinciones en función del brazo del paciente y sus dimensiones, ya que existen varios tamaños del manguito. 521

FIS - 52 Dr. Daniel Serón

10/04/2015

María Pérez

Medida de la PA I.

Medida en la consulta: se realiza con un manómetro de mercurio y se trata de una medida imprecisa, poco fiable, que está sometida a factores que alteran los resultados, como por ejemplo: pacientes que llegan corriendo a la consulta o que tienen el síndrome de bata blanca (HTA de bata blanca).

II.

Automedida de la presión arterial (AMPA): se realiza con manómetro semiautomático de pantalla digital (3 medidas). Se obtiene un resultado más fiable que el realizado en consulta. El paciente recoge sus PA 3 veces. Como consenso se ha determinado que la presión arterial medida por AMPA que más se aproxima a la real es la media entre la segunda y tercera. La primera vez sale más alta porque solemos estar más nerviosos al comenzar, por lo que AMPA propiamente dicha es la media de las dos últimas presiones.

III.

Monitorización ambulatoria continua (MAPA): se realiza con manómetro automático programable y es la forma más fiable de todas. Se van registrando las presiones a lo largo del día y eso es importante, porque la presión arterial sigue un ritmo circadiano, tiende a bajar por la noche. Ese matiz es importante, ya que si sube o se queda igual por la noche, el riesgo CV aumenta considerablemente. Es una prueba que tiene como limitaciones el número de manómetros y es más costoso desde el punto de vista del trabajo de enfermería.

Clasificación MAPA Gráfico donde se observan los márgenes de las presiones normales y se ve aumentada la sistólica e incluso la nocturna, ya que no hay un descenso de la media mayor al 10%. Podemos encontrar 3 casos: Dipper: se produce la bajada de presión arterial del 10% de la diurna a la nocturna (normal). Non Dipper: se produce una bajada de 0-10%. Raiser: los valores de la nocturna se encuentran por encima de la diurna. La subida de presión nocturna es desastrosa para así decirlo, la no subida es medio desastrosa y lo sano es la bajada. El MAPA es complicado de realizar y sólo está señalado en diversas situaciones:  Para confirmar el diagnóstico de HT en casos dudosos.  Para confirmar HT clínica aislada (de bata blanca).  Para confirmar HT enmascarada (de bata blanca inversa: cuando al paciente en vez de subirle la presión al ver al médico, le baja, de modo que si es hipertenso le saldrá normal).  Para valorar el inicio del tratamiento farmacológico (ver si es eficiente)  Para confirmar una HTA resistente (no responde a tres fármacos a dosis plenas, un de ellos es diurético).  Para confirmar y valorar crisis hipertensivas.  Enfermos con síntomas hipotensos (por posible sobretratamiento) o angina nocturna.  Ensayos clínicos. A pesar de ser el más indicado, el más utilizado es el AMPA por su comodidad. 522

FIS - 52 Dr. Daniel Serón

10/04/2015

María Pérez

Clasificación clínica de HTA      



HTA sistólica aislada: frecuente en gente mayor, sólo sube la sistólica, está relacionado con el aumento de la rigidez arterial. HTA de bata blanca: sube la tensión delante del médico. HTA enmascarada. HTA resistente (ya explicada, grave). HTA maligna: cuando hay un fondo de ojo grado III/IV. Urgencia hipertensiva: HTA en pacientes asintomáticos, pueden ser picos muy altos por estrés u otros factores y, aunque muchas veces se les manda a urgencias por miedo a que sea premonitor de una emergencia, no tiene porqué ser importante, suele ser benigno (“mucho ruido y pocas nueces”, por así decirlo). Emergencia Hipertensiva: HTA con afectaciones orgánicas (encefalopatías, angina/infarto, fondo de ojos grado IV…). Hay que diferenciarlo correctamente de la urgencia hipertensiva.

Clasificación de la HTA en función de la severidad La HTA es un factor de riesgo cardiovascular importante.

Etiología de la HTA Puede ser:  Esencial: es la mayoría de las veces (95%). Esencial quiere decir que no hay una causa concreta.  Secundaria: representa un 5% de las HTA. Son aquellas que derivan de otras complicaciones, por ejemplo, un tumor de la glándula suprarrenal que produce un hiperaldosteronismo. Sospechamos de etiología secundaria cuando encontramos instauración rápida, sedimento activo (glomerulonefritis) o ↓K+ y puede ser por hiperaldosteronismo primario o secundario (EAR), nódulo suprarrenal, insuficiencia renal por fármacos (AINES, regaliz). Para determinar la posible causa hay que realizar correctamente la anamnesis, una detallada exploración física, interpretación de la analítica, hacer estudio del sedimento y realización de ecografía renal para detectar posible desarrollo de patología renal.

Factores de riesgo CV Cuando un paciente es hipertenso, debemos también tener en cuenta otros factores de riesgo clásicos cardiovasculares a parte de la HTA, como son la diabetes, colesterol y el tabaco e intentar controlarlos. Como se observa en la grafica, se ha demostrado que en un paciente que sólo tiene HTA se asocia un aumento de riesgo cardiovascular a los 5 años en función de la severidad de la presión arterial: si aumenta la presión tengo más 523

FIS - 52 Dr. Daniel Serón

10/04/2015

María Pérez

riesgo. Además, si a la HTA se le añaden otros factores como el colesterol, el riesgo aumenta exponencialmente. Es decir, la interacción de varios factores de riesgo aumenta ese riesgo cardiovascular de forma exponencial. 110 mmHg: rojo (1ª columna) 130 mmHg: azul (2ª columna) 150 mmHg: verde (3ª columna) 170 mmHg: naranja (4ª columna) Para las impresiones que son en blanco y negro, sencillamente el orden de presiones es creciente de izquierda a derecha en las columnas de cada grupo según el factor de riesgo asociado (tabaquismo, diabetes, etc.).

Con esta tabla nos podemos hacer una idea del grado de riesgo cardiovascular que presenta el paciente. Se explica la probabilidad de padecer un evento coronario en 10 años: menor del 15% indica riesgo bajo, 15-20% riesgo moderado, 20-30% riesgo alto y más del 30% riesgo muy alto. Es decir, si tenemos un paciente con HTA de grado 3 con diabetes, fumador, presenta síndrome metabólico y tiene colesterol elevado, nos indica que tiene un riesgo del 30% de mortalidad en 10 años (riesgo muy alto). Esta tabla surge como resultado de los estudios de Framingham.

ALTERACIONES MICROSCÓPICAS DE LA ORINA Es útil la tira reactiva, una técnica que rápidamente nos puede resolver si tenemos alguna duda sobre una posible alteración en muestra de orina. La tira reactiva nos permite determinar si hay:      

Microhematuria Leucocituria Cilindros Cristales Proteinuria Microalbuminuria

524

la

FIS - 52 Dr. Daniel Serón

10/04/2015

María Pérez

ALTERACIONES DEL SEDIMENTO, ESTUDIOS MICROSCÓPICOS Y PROTEINURIA En las alteraciones del sedimento se observará el sedimento por el microscopio. Para hacer el estudio de la orina, se debe centrifugar a 3000 r.p.m durante 3-5 min una cantidad de 10 ml. Podemos encontrar en un análisis microscópico: 

1-3 hematíes por campos 400x= 1000h/ml  morgología isomórfica: nos indican enfermedad de las vías urinarias.  morfología dismórfica: sugestivo de enfermedad glomerular.

    

1-3 leucocitos por campos 400x: infección, TBC, nefritis intersticial, glomerulonefritis. 1% eosinófilos: nefritis instersticial células epiteliales: NTA (necrosis tubular aguda) Lipiduria: en síndrome nefrótico Cilindros: proteína de Tamm-Horsfall: hialinos, hemáticos (vasculitis, GN), leucocitarios (pielonefritis, enfermedades túbulo intesticiales, GN), granulosos (GN) Cristales: como cistina, oxalato cálcico, ácido úrico, estruvita…



Destacó la importancia de los hematíes y de su morfología. En la enfermedad glomerular veremos hematíes que tienen una deformación, ya que al pasar por los poros de la membrana glomerular (que está dañada y por eso la traspasan), como los agujeros por los que pasan son tan pequeños, los hematíes se rompen y aparecen dismórficos en el microscopio. Si el hematíe está bien morfológicamente, significa que no ha pasado por ningún poro estrecho de la membrana glomerular; este hematíe proviene de patología de las vías urinarias.

525

FIS - 52 Dr. Daniel Serón

10/04/2015

María Pérez

Proteinuria Screening proteinuria La presencia de proteinuria es un signo relevante de la patología renal. El signo más visible de proteinuria es la presencia de espuma en la orina. Cuando tengamos dudas, realizaremos la técnica de la tira reactiva nombrada anteriormente.

Concepto de proteinuria Para valorar si el paciente presenta alguna alteración, debemos medir dos parámetros: la proteinuria y la albuminuria. Por un lado, medimos la albuminuria, que tiene como valores normales aquellos menores a 30 mg/24h. Por otro lado, la proteinuria se considera patológica en valores superiores a 150 mg/24h. Antes se medía en una orina de 24 horas, pero debido a las dificultades de recoger la orina 24 horas, para intentar simplificarlo, hoy en día se coge una muestra puntual de orina y simplemente se corrige la concentración de albumina y proteinuria por la concentración de creatinina. Vemos que las cifras coinciden bastante.

   

Proteinuria 24 h Microalbuminuria 30-299 mg/24h Macroalbuminuria > 300 mg/24h Proteinuria > 150 mg/24h Proteinuria nefròtica > 3.5 g/24h

 

Proteinuria muestra puntual Microalbuminuria: albumina /creatinina 30-300mg/g Proteinuria/creatinina > 300 mg/g

Es importante la valoración de la albumina, ya que es un parámetro fino y en las primeras alteraciones de las membrana glomerular puede aparecer microalbuminuria. En enfermedades tan comunes como la diabetes (primera causa de insuficiencia renal) o la nefroangiosclerosis (segunda causa de insuficiencia renal), la aparición de microalbuminuria es un parámetro indicador de la gravedad de la patología. La microalbuminuria se asocia a mayor riesgo de progresión hacia insuficiencia renal y a mayor riesgo cardiovascular. Aunque estemos dentro de los valores normales, el valor de la microalbuminuria es proporcional a la progresión hacia la enfermedad renal, de modo que si estamos a 5 mg siempre será mejor que si estamos a 15 mg, aunque sigan siendo ambos valores normales. Como diagnóstico de la enfermedad renal en pacientes con alteraciones en el sedimento haremos lo de siempre, una buena anamnesis y exploración física, analítica, si fuera necesario ecografía renal, así como biopsias y otras pruebas de imagen.

ALTERACIONES MORFOLOGICAS RENALES Se valorará a través de la ecografía renal y técnica de biopsia, donde se localiza el riñón con una ECOy con una aguja automática se coge la muestra. Es una técnica segura y fundamental para acabar de caracterizar la patología renal.

526

FIS - 52 Dr. Daniel Serón

10/04/2015

María Pérez

La muestra la observaremos al microscopio y observaremos: Respecto a la estructura interna del glomérulo, encontramos una parte que no está cubierta por la membrana basal, si no que se encuentra en contacto con las células mesangiales y recubierto por el interior por el endotelio y por fuera por los podocitos. Cuando clasificamos la patología renal nos interesa saber donde se encuentra la inflamación. El mesangio tiene función contráctil y de defensa (encontramos macrófagos) y se pueden dipositar complejos inmunes en él, pero también en otros sitios: -

Patología por depósito mesangial (en el mesangio). Patología por depósito subendotelial (entre endotelio y membrana basal). Por depósito subepitelial (entre epitelio y membrana basal). Depósitos epimembranosos, epiteliales…

Imagen de microscopía electrónica, se observan mejor las diferentes estructuras que forman el glomérulo. Recordad que los capilares glomerulares están formados por células endoteliales fenestradas y rodeadas por membrana basal, excepto en lugares donde está en contacto con el mesangio.

Tipos de alteraciones morfológicas Detectables en ecografía renal 

     

Quiste renal (pueden no tener importancia, pero debemos descartar todas aquellas enfermedades que los puedan producir). Multiquistosis Poliquistosis de adulto Litiasi  Obstrucción y dilatación de vías Adelgazamiento de la cortila  Tumoración renal Cicatriz pielonefritis  Malformaciones renales Asimetría renal 527

FIS - 52 Dr. Daniel Serón

10/04/2015

María Pérez

RESUMEN Presentación de patología renal debemos:  Valoración de la función renal  Creatinina sérica 

No es fiable



No correlación líneal con FG, aumenta cuando disminuye el FG el 50%

 FG 

Es proporcional a la SCT



Disminuye con la edad



Medida del FG: por inulina, métodos isotópicos-radioactivos, Iohexol.



Estimación de FG: 

Aclaramiento de creatinina



Fórmula de Cockroft-Gault



Fórmula de MDRD



GKD-EPI (actual)

 Paciente asintomático  HTA 

Medidas de PA: consulta, AMPA (mas utilizado), MAPA (mas preciso, refleja si hay bajada nocturna del 10%)



HTA, Colesterol, diabetes y tabaco: factores de riesgo cardiovasculares.



Etiología esencial (95%) o secundaria (5%)

 Alteraciones del sedimento, observable al microscopio óptico.  Microhematuria 

Isomórfica



Dismórfica

 Leucocitura  Cilindros  Cristales  Proteinuria  Microalbuminuria  Alteraciones morfológicas, se detectan:  En ecografía y otras pruebas de imagen  Biopsia renal, conocer histología del glomérulo para interpretación de la muestra.

528