Platinum Local Access+ HMO® 0/25 OffEx Resumen de beneficios (para grupos de 1 a 100) (Matriz de cobertura y beneficios uniformes del plan de salud)

Blue Shield of California En vigor el 1 de enero de 2017

ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO DEL PLAN. Este plan se encuentra disponible solo en ciertos condados y ciudades de California (“área de servicio”), según se describe en la Guía de resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura. Para poder inscribirse en este plan, debe vivir o trabajar en esta área de servicio seleccionada. Usted debe utilizar proveedores que pertenezcan a la red de proveedores de este plan de salud, que es la red de Local Access+ HMO®, a menos que se trate de servicios de emergencia. Este plan de salud utiliza la red de proveedores de Local Access+ HMO®. Deducible médico por año civil Desembolso máximo por año civil1 Beneficio máximo vitalicio

Servicios cubiertos SERVICIOS PROFESIONALES Beneficios profesionales Visitas al consultorio del médico de atención primaria

Ninguno $2,500 por persona/ $5,000 por familia Ninguno

Copago del miembro

$25 por visita

(Nota: Para obtener servicios de obstetricia/ginecología [OB/GYN, por sus siglas en inglés], las mujeres pueden remitirse a un obstetra/ginecólogo o a un médico de familia que pertenezca al grupo médico o IPA de su médico personal).

A45914-SP (1/17)

$25 por visita $50 por visita $5 por consulta $25 por visita $50 por visita 50% $50 por visita Sin cargo

$100 por cirugía $150 por cirugía Sin cargo Sin cargo

An Independent member of the Blue Shield Association

Visita al consultorio de otro médico Visita al consultorio de un médico especialista (consulte también Beneficios de Access+ SpecialistSM más abajo) Consulta de Teladoc Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias Visitas al consultorio del médico de atención primaria (se incluyen las visitas para aplicar inyecciones de suero antialérgico) Visitas al consultorio de un médico especialista (se incluyen las visitas para aplicar inyecciones de suero antialérgico) Suero antialérgico comprado por separado para el tratamiento Beneficios de Access+ SpecialistSM2 Visita al consultorio, examen u otra consulta (solo para consultas y visitas al consultorio autoderivadas) Beneficios de salud preventiva Servicios de salud preventivos (según lo exijan las leyes federales y de California que correspondan) SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro quirúrgico ambulatorio independiente3 Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital3 Visita de atención para pacientes ambulatorios Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de afecciones o lesiones y suministros necesarios (excepto lo descrito en “Beneficios de rehabilitación” y “Beneficios de terapia del habla”)

BENEFICIOS DE RADIOGRAFÍAS, IMÁGENES, ANATOMÍA PATOLÓGICA Y LABORATORIO PARA PACIENTES AMBULATORIOS Tomografías computarizadas (CT), imágenes por resonancia magnética (MRI), angiografías por resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear realizados en un hospital o en un centro de radiología independiente (se necesita autorización previa)

Realizados en un hospital (se necesita autorización previa) Realizados en un centro de radiología independiente (se necesita autorización previa) Servicios de diagnóstico para pacientes ambulatorios mediante radiografías e imágenes

$200 por visita $50 por visita

Prestados en un hospital Prestados en un centro de atención afiliado o independiente Servicios de diagnóstico para pacientes ambulatorios mediante laboratorio y patología

$50 por visita $50 por visita

Prestados en un hospital Prestados en un centro de atención afiliado o independiente SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) Servicios de un médico para pacientes internados Servicios de un centro de atención para pacientes internados por atención sin carácter de emergencia

$20 por visita $20 por visita

Sin cargo $250 por día hasta un máximo de 3 días por ingreso

(comida y cuarto semiprivado, y suministros y servicios médicamente necesarios, que incluyen atención subaguda)

BENEFICIOS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA PARA PACIENTES INTERNADOS5 (máximo combinado de hasta 100 días por período de beneficios; se necesita autorización previa; cuartos semiprivados)

Servicios de un centro de enfermería especializada independiente Unidad de enfermería especializada de un hospital COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA Tarifa del centro de atención por servicios de la sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario

$100 por día $100 por día $250 por visita

(no se aplica el copago si el miembro ingresa directamente en el hospital para recibir servicios como paciente internado)

Tarifa del centro de atención por servicios de la sala de emergencias que deriven en ingreso hospitalario

$250 por día hasta un máximo de 3 días por ingreso

(no se aplica el copago si el miembro ingresa directamente en el hospital para recibir servicios como paciente internado)

Honorarios del médico por servicios de la sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario

Sin cargo

(no se aplica el copago si el miembro ingresa directamente en el hospital para recibir servicios como paciente internado)

Honorarios del médico por servicios de la sala de emergencias que deriven en ingreso hospitalario SERVICIOS DE AMBULANCIA Traslado autorizado o de emergencia (terrestre o aéreo) COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS (FARMACIA)4, 6, 7, 9, 10, 11, 12 Farmacias al por menor (suministro de hasta 30 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos7 Medicamentos de nivel 1 Medicamentos de nivel 2 Medicamentos de nivel 3 Medicamentos de nivel 4 (se excluyen los medicamentos especializados)

Farmacias de servicio por correo (suministro de hasta 90 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos7 Medicamentos de nivel 1 Medicamentos de nivel 2 Medicamentos de nivel 3 Medicamentos de nivel 4 (se excluyen los medicamentos especializados)

Farmacias especializadas de la red6 (suministro de hasta 30 días) Medicamentos de nivel 4 Medicamentos orales anticancerígenos

Sin cargo

$100

Sin cargo $5 por receta $15 por receta $25 por receta 20% hasta un máximo de $250 por receta Sin cargo $10 por receta $30 por receta $50 por receta 20% hasta un máximo de $500 por receta 20% hasta un máximo de $250 por receta 20% hasta un máximo de $200 por receta

PROTÉSICA/ORTÓTICA Dispositivos y equipos protésicos (es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio) Dispositivos y equipos ortóticos (es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio)

Sin cargo Sin cargo

EQUIPO MÉDICO DURADERO Sacaleches Otro equipo médico duradero (la participación del miembro se basa en los cargos permitidos)

Sin cargo 50%

SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y SALUD CONDUCTUAL8 Servicios hospitalarios para pacientes internados (se necesita autorización previa) Atención en una residencia (se necesita autorización previa) Servicios profesionales (del médico) para pacientes internados Servicios de salud mental y salud conductual de rutina para pacientes ambulatorios

$250 por día hasta un máximo de 3 días por ingreso $250 por día hasta un máximo de 3 días por ingreso Sin cargo $25 por visita

(incluye las visitas a médicos/profesionales de la salud)

Servicios de salud mental y salud conductual que no son de rutina para pacientes ambulatorios

Sin cargo

(incluye tratamiento de salud conductual, terapia electroconvulsiva, programas intensivos para pacientes ambulatorios, pruebas psicológicas, programas de hospitalización parcial y estimulación magnética transcraneal) (Es posible que, para algunos servicios, se necesite autorización previa y se apliquen cargos del centro).

SERVICIOS POR TRASTORNOS POR EL USO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS8 Servicios hospitalarios para pacientes internados (se necesita autorización previa) Atención en una residencia (se necesita autorización previa) Servicios profesionales (del médico) para pacientes internados Servicios de rutina para pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas (incluye las visitas a médicos/profesionales de la salud) Servicios que no son de rutina para pacientes ambulatorios con trastornos por el uso de sustancias adictivas (incluye programas intensivos para pacientes ambulatorios, programas de

$250 por día hasta un máximo de 3 días por ingreso $250 por día hasta un máximo de 3 días por ingreso Sin cargo $25 por visita Sin cargo

hospitalización parcial, y tratamiento de mantenimiento y/o desintoxicación con opioides en el consultorio) (Es posible que, para algunos servicios, se necesite autorización previa y se apliquen cargos del centro).

SERVICIOS DE SALUD A DOMICILIO Servicios de una agencia de atención de la salud a domicilio (hasta 100 visitas por año civil) Suministros médicos

$25 por visita Sin cargo

(para conocer los medicamentos especializados, consulte “Cobertura de medicamentos recetados”)

BENEFICIOS DEL PROGRAMA DE CUIDADOS PARA PACIENTES TERMINALES Atención domiciliaria de rutina Atención de relevo para pacientes internados Atención domiciliaria continua las 24 horas Atención a corto plazo para pacientes internados para el control del dolor y de los síntomas BENEFICIOS DE QUIROPRÁCTICA Servicios de quiropráctica1 (hasta 15 visitas por año civil) BENEFICIOS DE ACUPUNTURA Servicios de acupuntura BENEFICIOS DE ATENCIÓN POR EMBARAZO Y MATERNIDAD Visitas al consultorio del médico para la atención previa a la concepción y al nacimiento

Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo $15 por visita $15 por visita Sin cargo

(para conocer los servicios hospitalarios para pacientes internados, consulte “Servicios de hospitalización”)

Visitas posnatales al consultorio del médico: primera visita (para conocer los servicios hospitalarios para pacientes internados, consulte “Servicios de hospitalización”)

Parto y todos los servicios médicos para las pacientes internadas Servicios de aborto (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando los servicios se prestan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)

Sin cargo Sin cargo $100 por cirugía

BENEFICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y PARA TRATAR LA ESTERILIDAD Asesoramiento, consultas e información educativa (incluye la colocación de dispositivos

Sin cargo

intrauterinos [IUD, por sus siglas en inglés], y anticonceptivos inyectables e implantables para mujeres)

Servicios por esterilidad1 (diagnóstico y tratamiento de la causa de la esterilidad)

50%

(excluye servicios tales como la fecundación in vitro; la parte del costo que le corresponde al miembro por los medicamentos autoadministrados para tratar la esterilidad se describe en “Cobertura de medicamentos recetados”)

Ligadura de trompas Vasectomía (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando los

Sin cargo $75 por cirugía

servicios se prestan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)

BENEFICIOS DE REHABILITACIÓN/HABILITACIÓN (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria) Consultorio BENEFICIOS DE TERAPIA DEL HABLA Consultorio BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE LA DIABETES Dispositivos, equipos y suministros que no sean para pruebas

$25 por visita $25 por visita 50%

(la participación del miembro se basa en los cargos permitidos; para conocer los suministros para pruebas, consulte “Cobertura de medicamentos recetados”)

Capacitación para el autocontrol de la diabetes en un consultorio BENEFICIOS DE ATENCIÓN URGENTE

Sin cargo

(Programa BlueCard®)

Servicios urgentes fuera del área de servicio de su médico personal $25 por visita BENEFICIOS DE LA VISTA INFANTILES17 Estos beneficios están disponibles para los miembros hasta el último día del mes en el que cumplen 19 años. Todos los beneficios dentales infantiles son ofrecidos por el administrador del plan dental de Blue Shield. Examen ocular completo13: uno por año civil (incluye dilatación, si lo indica el médico)

Examen oftalmológico - Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente nuevo (S0620)

Sin cargo

- Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente establecido (S0621)

Examen optométrico - Exámenes para pacientes nuevos (92002/92004)

Sin cargo

- Exámenes para pacientes establecidos (92012/92014)

Anteojos Lentes: un par por año civil - Visión simple (V2100-2199) - Bifocales convencionales (con línea divisoria) (V2200-2299) - Trifocales convencionales (con línea divisoria) (V2300-2399) - Lenticulares (V2121, V2221, V2321)

Sin cargo

Los lentes incluyen lentes de vidrio, de plástico o de policarbonato, todas las potencias ópticas (visión simple, bifocal, trifocal, lenticular), modernos, degradados, con capa protectora, de gran tamaño y anteojos de sol recetados con cristales de color gris número 3.

Tratamientos y lentes opcionales Protección UV Lentes de policarbonato

Sin cargo Sin cargo

Revestimiento antirreflectante Lentes de índice alto

$35 $30

Lentes fotocromáticos (plástico) Lentes fotocromáticos (vidrio)

$25 $25

Lentes polarizados Progresivos estándar

$45 $55

Progresivos de calidad superior Armazones14

$95

(un armazón por año civil)

Armazones de la colección Nota: Los armazones de la “colección” se encuentran disponibles sin costo en los proveedores independientes participantes. Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor no exhiben los armazones de la

Sin cargo

“colección”, pero deben ofrecer una gama similar de armazones con cobertura total.

Armazones que no pertenezcan a la colección (V2020)

Se cubre una asignación máxima de hasta $150.

Lentes de contacto15 No optativos (médicamente necesarios): rígidos o flexibles

Sin cargo

Optativos (fines estéticos o comodidad): rígidos o flexibles Optativos (fines estéticos o comodidad): flexibles estándar (V2520)

Sin cargo

(un par por mes, hasta un máximo de 6 meses, por año civil)

Optativos (fines estéticos o comodidad): rígidos no estándar (V2501-V2503, V2511-V2513, V2530-V2531)

Optativos (fines estéticos o comodidad): flexibles no estándar (V2521-V2523) (un par por mes, hasta un máximo de 3 meses, por año civil)

Sin cargo Sin cargo Sin cargo

Otros beneficios de la vista infantiles Examen completo de baja visión22 (una vez cada 5 años civiles) Dispositivos de baja visión22 (un dispositivo por año civil) Derivación para el control de la diabetes

35% 35% Sin cargo

BENEFICIOS DENTALES INFANTILES18 Estos beneficios están disponibles para los miembros hasta el último día del mes en el que cumplen 19 años. Todos los beneficios dentales infantiles son ofrecidos por el administrador del plan dental de Blue Shield. Servicios preventivos y de diagnóstico Examen bucodental Sin cargo Atención preventiva: limpieza Sin cargo Atención preventiva: radiografías Sin cargo Selladores, por diente Sin cargo Aplicación de flúor tópico Sin cargo Separadores fijos Sin cargo Servicios básicos19 Procedimientos reconstructivos 20% Servicios de mantenimiento periodontal 20%

1.

Servicios mayores19 Coronas y moldes de yeso Endodoncia Periodoncia (que no sea de mantenimiento) Prótesis dentales Cirugía bucodental

50% 50% 50% 50% 50%

Ortodoncia19, 20 Ortodoncia médicamente necesaria

50%

Para la cobertura familiar, hay un desembolso máximo individual dentro del desembolso máximo familiar. Esto significa que una persona alcanzará el desembolso máximo cuando alcance el desembolso máximo individual antes de que la familia alcance el desembolso máximo familiar. Los copagos o el coseguro por los servicios cubiertos se acumulan para el desembolso máximo por año civil, excepto los copagos o el coseguro por:  Cargos que excedan los beneficios máximos específicos  Beneficios de planificación familiar: servicios por esterilidad  Beneficios de quiropráctica Los copagos y los cargos por servicios que no se acumulen para el desembolso máximo por año civil del miembro siguen siendo responsabilidad del miembro después de alcanzar el desembolso máximo por año civil. Consulte el Resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura.

2.

Para usar esta opción, los miembros deben elegir a un médico personal afiliado a un grupo médico o IPA que pertenezca al grupo de proveedores de Access+, que ofrece la opción Access+ Specialist. Luego, los miembros deben elegir a un especialista dentro de ese grupo médico o IPA. Las visitas de Access+ Specialist para los servicios de salud mental o por trastornos por el uso de sustancias adictivas deben ser proporcionadas por un proveedor participante de la red del administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés).

3.

Es posible que los centros quirúrgicos ambulatorios participantes no estén disponibles en todas las áreas. Los servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios también pueden recibirse en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio que esté afiliado a un hospital; el pago dependerá de los beneficios de servicios hospitalarios.

4.

Los medicamentos especializados pueden obtenerse en una farmacia especializada de la red. Las farmacias especializadas de la red envían los medicamentos especializados por correo o, a pedido del miembro, a un comercio minorista asociado para que puedan ser retirados.

5.

Los servicios de enfermería especializada están limitados a 100 días con autorización previa durante un período de beneficios, excepto cuando se reciben por medio de un programa de cuidados para pacientes terminales proporcionado por una agencia de cuidados para pacientes terminales participante. Este máximo de 100 días con autorización previa para los servicios de enfermería especializada es un máximo combinado entre el centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) de una unidad hospitalaria y los centros de enfermería especializada.

6.

Las farmacias especializadas de la red despachan medicamentos especializados que exigen coordinación del cuidado, control permanente o amplia capacitación del paciente. Por lo general, las farmacias al por menor no pueden cumplir con estos requisitos. Además, las farmacias especializadas de la red despachan los medicamentos especializados que deban manipularse o fabricarse de manera especial, que estén restringidos para determinados médicos o farmacias, o que exijan que se informe a la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) de ciertos episodios clínicos. El costo de los medicamentos especializados suele ser alto.

7.

Los dispositivos y los medicamentos anticonceptivos que están cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no requieren un copago. Sin embargo, si se elige un anticonceptivo de marca cuando se encuentra disponible un medicamento de nivel 1 equivalente, el miembro será responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y el medicamento de nivel 1 equivalente. Esta diferencia de costo que debe pagar el miembro no se acumula para ningún deducible de farmacias ni deducible médico por año civil y no se incluye en los cálculos de responsabilidad del desembolso máximo por año civil. Por razones de necesidad médica, el miembro o el médico puede solicitar una excepción a la diferencia de costo, tal como se explica más detalladamente en la Evidencia de cobertura. Además, es posible que se necesite autorización previa para que la cobertura de determinados anticonceptivos se realice sin copago.

8.

Los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas se obtienen por medio del administrador de servicios de salud mental (MHSA) de Blue Shield cuando se acude a proveedores participantes del MHSA de Blue Shield. Para obtener una lista de las afecciones mentales graves, incluidos los trastornos emocionales infantiles graves, así como otros detalles de los beneficios, consulte el Resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura. Los servicios de desintoxicación médica aguda para pacientes internados están cubiertos por el beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, consulte la sección “Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)” de la Evidencia de cobertura. Los servicios de desintoxicación médica aguda se obtienen por medio de Blue Shield cuando se acude a proveedores participantes de Blue Shield.

9.

El Programa de medicamentos especializados de ciclo corto de Blue Shield permite que, en el caso de las recetas iniciales para determinados medicamentos especializados, se despache un suministro de prueba de 15 días, tal como se explica más detalladamente en la Evidencia de cobertura. En tales situaciones, el copago o coseguro de medicamento especializado correspondiente se calculará de manera proporcional.

10.

Si el miembro o el médico elige un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento de nivel 1 equivalente, el miembro es el responsable de pagar la diferencia de costo entre el medicamento de marca y su equivalente de nivel 1, así como el copago que corresponda por el medicamento de nivel 1. Esta diferencia de costo que debe pagar el miembro no se acumula para los cálculos de responsabilidad del desembolso máximo por año civil. Por razones de necesidad médica, el miembro o el médico puede solicitar una excepción a la diferencia de costo, tal como se explica más detalladamente en la Evidencia de cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de cobertura y el Resumen de beneficios.

11.

En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan de beneficios es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por el gobierno federal para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Dado que la cobertura de medicamentos recetados de este plan de beneficios es acreditable, no es necesario que se inscriba en un plan de medicamentos recetados de Medicare mientras mantenga esta cobertura. Sin embargo, debe tener en cuenta que, si posteriormente llega a haber en esta cobertura una interrupción de 63 días o más en cualquier momento después de que haya reunido por primera vez las condiciones para inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, podría quedar sujeto al pago de una multa por inscripción tardía, además de su prima de la Parte D.

12.

Los medicamentos que se obtienen en farmacias no participantes no están cubiertos, a menos que sean médicamente necesarios para una emergencia cubierta; esto incluye los medicamentos para anticoncepción de emergencia.

13.

La asignación para beneficios por examen completo no cubre los honorarios por la evaluación y la adaptación de lentes de contacto.

14.

Este beneficio cubre, sin costo, los armazones de la colección que se encuentran disponibles en los proveedores independientes participantes y en los proveedores de la cadena al por menor participantes. Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor participantes no exhiben los armazones de la “colección”, pero deben ofrecer una gama similar de armazones con cobertura total. Para los armazones que no pertenecen a la colección, la cantidad permitida es de hasta $150; sin embargo, si (a) el proveedor participante tiene precios al por mayor, la cantidad permitida al por mayor será de hasta $99.06, o si (b) el proveedor participante tiene precios mayoristas, la cantidad permitida mayorista será de hasta $103.64. Los proveedores participantes que usan precios al por mayor están identificados en el directorio de proveedores. Si los armazones elegidos cuestan más que la cantidad permitida estipulada para este beneficio, el miembro deberá pagar la diferencia entre la cantidad permitida y el cargo del proveedor.

15.

La cobertura para lentes de contacto se ofrece en lugar de los anteojos. Consulte la sección “Definiciones” de la Evidencia de cobertura para conocer las definiciones de lentes de contacto optativos y lentes de contactos no optativos (médicamente necesarios). Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa del administrador del plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés).

16.

Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa del administrador del plan de la vista contratado.

17.

Todos los servicios de la vista deben ser brindados por medio de un proveedor de atención de la vista participante. Para obtener una lista de proveedores de la vista participantes, los miembros pueden ingresar en la sección “Find a Provider” (Buscar un proveedor) en el sitio web de blueshieldca.com. Todos los beneficios de la vista infantiles se brindan a través de MESVision, el administrador del plan de la vista de Blue Shield. En el caso de los servicios de la vista cubiertos, todos los deducibles, copagos y coseguros por servicios de la vista que se obtengan de proveedores de la vista participantes se acumulan para el desembolso máximo por año civil. Los costos de los servicios que no están cubiertos, los servicios de proveedores de la vista no participantes, los cargos que exceden los beneficios máximos y las primas no se acumulan para el desembolso máximo por año civil.

18.

Los beneficios dentales infantiles están disponibles a través de una red de dentistas participantes. Todos los servicios dentales deben ser brindados por medio de un dentista participante de dicha red, a menos que sean servicios dentales de emergencia. Para obtener una lista de dentistas participantes, los miembros pueden ingresar en la sección “Find a Provider” (Buscar un proveedor) en el sitio web de blueshieldca.com. Todos los beneficios dentales infantiles son ofrecidos por el administrador del plan dental de Blue Shield. Los copagos y coseguros por servicios dentales cubiertos, incluidos los copagos por servicios de ortodoncia cubiertos, se acumulan para el desembolso máximo por año civil. Los costos de los servicios que no están cubiertos, los cargos que exceden los beneficios máximos y las primas no se acumulan para el desembolso máximo por año civil.

19.

No hay períodos de espera para los servicios dentales infantiles.

20.

El copago o coseguro del miembro para los servicios de ortodoncia cubiertos que sean médicamente necesarios se aplica a un ciclo de tratamiento, incluso si este dura más de un año civil, siempre y cuando el miembro permanezca inscrito en el plan.

Los planes de beneficios pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales.

Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria de este plan.