Silver Full PPO 1700/40 OffEx Resumen de beneficios (para grupos de 1 a 100) (Matriz de cobertura y beneficios uniformes del plan de salud)

Blue Shield of California En vigor el 1 de julio de 2016

ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO DEL PLAN. Este plan de salud utiliza la red de proveedores de Full PPO Deducible médico por año civil1 (Los copagos para los servicios cubiertos de proveedores participantes se acumulan para los deducibles médicos por año civil de los proveedores participantes y no participantes)

Proveedores participantes2

Proveedores no participantes2

$1,700 por persona/ $3,400 por familia

$3,400 por persona/ $6,800 por familia

$6,500 por persona/ $13,000 por familia

$10,000 por persona/ $20,000 por familia

$300 por persona/ $600 por familia

Sin cobertura

Desembolso máximo por año civil2 (Todo deducible médico por año civil y todo deducible de farmacias por año civil se acumulan para el desembolso máximo por año civil. Los copagos para los servicios cubiertos de proveedores participantes se acumulan para los desembolsos máximos por año civil de los proveedores participantes y no participantes)

Deducible de farmacias por año civil2 (Se aplica a todos los medicamentos cubiertos que no se encuentran en el Nivel 1. No se aplica a los medicamentos ni a los dispositivos anticonceptivos. Independiente del deducible médico por año civil. Se acumula para el desembolso máximo por año civil)

Beneficio máximo vitalicio

Servicios cubiertos

Ninguno

Copago del miembro Proveedores participantes2

Proveedores no participantes2

SERVICIOS PROFESIONALES $40 por visita (no está sujeto al deducible médico por año civil)

Visita al consultorio de otro médico

$40 por visita (no está sujeto al deducible médico por año civil)

Visitas al consultorio de médicos especialistas

$50 por visita (no está sujeto al deducible médico por año civil)

Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluye las visitas para aplicar las inyecciones de suero antialérgico)

Visitas al consultorio de médicos especialistas (incluye las visitas para aplicar las inyecciones de suero antialérgico)

Suero antialérgico comprado por separado para el tratamiento Beneficios de salud preventiva4 Servicios de salud preventivos (según lo exijan las leyes federales y de California que correspondan)

A45907-SP (7/16)

50% 50% 50%

$40 por visita (no está sujeto al deducible médico por año civil)

50%

$50 por visita (no está sujeto al deducible médico por año civil)

50%

30%

50%

Sin cargo4 (no está sujeto al deducible médico por año civil)

Sin cobertura

An Independent Member of the Blue Shield Association

Beneficios profesionales Visitas al consultorio del médico de atención primaria

SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro quirúrgico ambulatorio independiente5 Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital5 Visita de pacientes ambulatorios Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de afecciones o lesiones y suministros necesarios (excepto lo descrito en “Beneficios de rehabilitación”

30%

50%6

30%

50%6

30%

50%

30%

50%6

30%

50%6

y ”Beneficios de terapia del habla”)

Cirugía bariátrica7

(se necesita autorización previa; cirugía médicamente necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida)

BENEFICIOS DE RADIOGRAFÍA, DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES, PATOLOGÍA Y LABORATORIO PARA PACIENTES AMBULATORIOS Tomografías computarizadas (CT, por sus siglas en inglés), imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés), angiografías por resonancia magnética (MRA, por sus siglas en inglés), tomografías por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear Realizados en un hospital3 (se necesita autorización previa) $100 por visita + 30% 50%6 3 Realizados en un centro de radiología independiente (se necesita 30% 50% autorización previa)

Servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías para pacientes ambulatorios (proveedores que no están afiliados a un hospital o que no se encuentran

30%

50%6

30%

50%6

30%

50%

30%

50%8

30%

50%8

en un hospital)3

Servicios de laboratorio y patología de diagnóstico para pacientes ambulatorios (proveedores que no están afiliados a un hospital o que no se encuentran en un hospital)3

SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) Servicios del médico para pacientes internados Servicios de un centro para pacientes internados sin carácter de emergencia (comida y cuarto semiprivado, y suministros y servicios médicamente necesarios, que incluyen atención subaguda)

Cirugía bariátrica7

(se necesita autorización previa; cirugía médicamente necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida)

Beneficios de enfermería especializada para pacientes internados9, 10

(máximo combinado de hasta 100 días por período de beneficios; se

necesita autorización previa; cuartos semiprivados)

Servicios de un centro de enfermería especializada independiente Unidad de enfermería especializada de un hospital

30% 30%

30%10 50%8

$200 por visita + 30%

$200 por visita + 30%

30%

30%

30%

30%

30%

30%

COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA Servicios de la sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario: tarifa del centro de atención (no se aplica el copago si el miembro ingresa directamente en el hospital para recibir servicios como paciente internado)

Servicios de la sala de emergencias que deriven en ingreso hospitalario: tarifa del centro de atención (cuando el miembro ingresa directamente desde la sala de emergencias)

Servicios de la sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario: honorarios del médico (no se aplica el copago si el miembro ingresa directamente en el hospital para recibir servicios como paciente internado)

Servicios de la sala de emergencias que deriven en ingreso hospitalario: honorarios del médico Atención urgente

$40 por visita (no está sujeto al deducible médico por año civil)

Sin cobertura

SERVICIOS DE AMBULANCIA Transporte autorizado o por emergencia (terrestre o aéreo)

30% Farmacia participante

30% Farmacia no participante

COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS (FARMACIA)11, 12, 13, 14, 16, 17 Farmacias al por menor

(para un suministro de hasta 30 días)

Dispositivos y medicamentos anticonceptivos14 Medicamentos de Nivel 1 Medicamentos de Nivel 2 Medicamentos de Nivel 3 Medicamentos de Nivel 4 (se excluyen los medicamentos especializados) Farmacias de servicio por correo

Sin cobertura

$15 por receta $50 por receta $75 por receta 30% hasta $250 por receta

Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

(para un suministro de hasta 90 días)

Dispositivos y medicamentos anticonceptivos14 Medicamentos de Nivel 1 Medicamentos de Nivel 2 Medicamentos de Nivel 3 Medicamentos de Nivel 4 (se excluyen los medicamentos especializados) Farmacias especializadas de la Medicamentos de Nivel 4

Sin cargo (no está sujeto al deducible médico por año civil)

Sin cargo (no está sujeto al deducible médico por año civil)

Sin cobertura

$30 por receta $100 por receta $150 por receta 30% hasta $500 por receta

Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

red12, 16 (para un suministro de hasta 30 días)

Medicamentos orales anticancerígenos PROTÉSICA/ORTÓTICA Dispositivos y equipos protésicos (es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio)

Dispositivos y equipos ortóticos (es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio)

30% hasta $250 por receta 30% hasta un máximo de $200 por receta

Sin cobertura Sin cobertura

Proveedores participantes2

Proveedores no participantes2

30%

Sin cobertura

30%

Sin cobertura

EQUIPO MÉDICO DURADERO Sacaleches Otro equipo médico duradero

Sin cargo (no está sujeto al deducible médico por año civil)

Sin cobertura

50%

Sin cobertura

Proveedores participantes del MHSA2

Proveedores no participantes del MHSA2

30% 30% 30% $40 por visita

50%8 50%8 50%

(no está sujeto al deducible médico por año civil)

50%

30%

50%

Proveedores participantes del MHSA2

Proveedores no participantes del MHSA2

30% 30% 30%

50%8 50%8 50%

SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y SERVICIOS DE SALUD CONDUCTUAL18 Servicios hospitalarios para pacientes internados (se necesita autorización previa) Atención en una residencia (se necesita autorización previa) Servicios del médico para pacientes internados Servicios de salud mental y de salud conductual de rutina para pacientes ambulatorios (incluye las visitas a médicos/profesionales de la salud) Servicios de salud mental y de salud conductual que no son de rutina para pacientes ambulatorios (incluye tratamiento de salud conductual, terapia electroconvulsiva, programas intensivos para pacientes ambulatorios, pruebas psicológicas, programas de hospitalización parcial y estimulación magnética transcraneal. En los programas de hospitalización parcial se pueden aplicar copagos y cargos del centro más elevados por episodio de atención)

SERVICIOS POR TRASTORNOS POR EL USO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS18 Servicios hospitalarios para pacientes internados (se necesita autorización previa) Atención en una residencia (se necesita autorización previa) Servicios profesionales (del médico) para pacientes internados

Servicios por trastornos por el uso de sustancias adictivas de rutina para pacientes ambulatorios (incluye las visitas a médicos/profesionales de la salud) Servicios por trastornos por el uso de sustancias adictivas que no son de rutina para pacientes ambulatorios (incluye programas intensivos para pacientes ambulatorios, programas de hospitalización parcial, tratamiento con opioides en el consultorio y atención auxiliar después del alta. Es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro)

$40 por visita (no está sujeto al deducible médico por año civil)

50%

30%

50%

Proveedores participantes2

Proveedores no participantes2

30%

Sin cobertura15

30%

Sin cobertura15

Sin cargo Sin cargo Sin cargo

Sin cobertura15 Sin cobertura15 Sin cobertura15

Sin cargo

Sin cobertura15

SERVICIOS DE SALUD A DOMICILIO Servicios de una agencia de atención de la salud a domicilio9

(hasta 100 visitas

por año civil con autorización previa)

Visitas domiciliarias por parte de una agencia de infusión a domicilio para prestar servicios de infusión, de inyección intravenosa y de enfermería de infusión BENEFICIOS DEL PROGRAMA DE CUIDADOS PARA PACIENTES TERMINALES Atención domiciliaria de rutina Atención de relevo para pacientes internados Atención domiciliaria continua las 24 horas Atención a corto plazo para pacientes internados para el control del dolor y de los síntomas BENEFICIOS DE QUIROPRÁCTICA Servicios de quiropráctica1, 9

(hasta 12 visitas por año civil)

50%

50%

(no está sujeto al deducible médico por año civil)

(no está sujeto al deducible médico por año civil)

$25 por visita

50%

BENEFICIOS DE ACUPUNTURA Servicios de acupuntura

BENEFICIOS DE REHABILITACIÓN/HABILITACIÓN (Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria) Consultorio BENEFICIOS DE TERAPIA DEL HABLA

30%

50%

Consultorio BENEFICIOS DE ATENCIÓN POR EMBARAZO Y MATERNIDAD

30%

50%

Visitas al consultorio del médico para atención por embarazo y maternidad

Sin cargo (no está sujeto al deducible médico por año civil)

50%

Parto y todos los servicios del médico para las pacientes internadas Visitas posnatales al consultorio del médico (para ver los servicios hospitalarios para

30%

50%

30%

50%

Servicios de aborto (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro

30%

50%

(para ver los servicios hospitalarios para pacientes internados, consulte “Servicios de hospitalización”)

pacientes internados, consulte “Servicios de hospitalización”)

de atención cuando los servicios se prestan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)

BENEFICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Asesoramiento y consultas4 (incluye la colocación de dispositivos intrauterinos [IUD, por sus siglas en inglés] y los anticonceptivos inyectables e implantables para mujeres)

Ligadura de trompas4 Vasectomía (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando los servicios se prestan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)

Sin cargo (no está sujeto al deducible médico por año civil)

Sin cargo

Sin cobertura

(no está sujeto al deducible médico por año civil)

Sin cobertura

30%

Sin cobertura

50%

Sin cobertura

BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE LA DIABETES Dispositivos, equipos y suministros que no sean para pruebas

(para los suministros para pruebas, consulte “Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios”)

Capacitación para el autocontrol de la diabetes en un consultorio

$40 por visita (no está sujeto al deducible médico por año civil)

50%

ATENCIÓN FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO DEL PLAN

(Los beneficios proporcionados mediante el Programa BlueCard® para la atención de emergencia y sin carácter de emergencia fuera del estado se brindan al nivel participante de la cantidad permitida del Plan Blue local cuando usted utiliza un proveedor de Blue Cross/Blue Shield)

Dentro de los Estados Unidos: Programa BlueCard Fuera de los Estados Unidos: BlueCard Worldwide

Consulte el beneficio correspondiente Consulte el beneficio correspondiente

Consulte el beneficio correspondiente Consulte el beneficio correspondiente

BENEFICIOS DE LA VISTA INFANTILES23: Los miembros disponen de beneficios de la vista infantiles hasta que termine el mes en que cumplen 19 años. Todos los beneficios de la vista infantiles son proporcionados por medio de MESVision, el administrador del plan de la vista de Blue Shield. Examen completo de la vista19: uno por año civil (incluye dilatación, si lo indica el médico) Examen oftalmológico - Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente nuevo (S0620) - Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente establecido (S0621)

Sin cargo

Asignación máxima de hasta $30

Sin cargo

Asignación máxima de hasta $30

Examen optométrico - Exámenes para pacientes nuevos (92002/92004) - Exámenes para pacientes establecidos (92012/92014)

Anteojos Lentes: un par por año civil - Visión simple (V2100-2199) - Bifocales convencionales (con línea divisoria) (V2200-2299) - Trifocales convencionales (con línea divisoria) (V2300-2399) - Lenticulares (V2121, V2221, V2321)

Cubre una asignación máxima de hasta:

Sin cargo

Los lentes incluyen lentes plásticos, de vidrio o de policarbonato, todas las potencias ópticas (visión simple, bifocal, trifocal, lenticular), modernos, degradados, con capa protectora, de gran tamaño y anteojos de sol recetados con cristales de color gris número 3.

Tratamientos y lentes opcionales Protección UV Revestimiento antirreflectante Lentes de índice alto Lentes fotocromáticos (plástico) Lentes fotocromáticos (vidrio) Lentes polarizados Progresivos estándar Progresivos de calidad superior

$25 para visión simple $35 para bifocales con línea divisoria $45 para trifocales con línea divisoria $45 para lenticulares

Sin cargo $35 $30 $25 $25 $45 $55 $95

Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Sin cargo

Asignación máxima de hasta $40

Asignación máxima de hasta $150

Asignación máxima de hasta $40

Armazón20 (un armazón por año civil) Armazones de la colección Nota: Los armazones de la “colección” se encuentran disponibles sin costo en proveedores independientes participantes. Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor no exhiben los armazones de la “colección”, pero deben ofrecer una gama similar de armazones con cobertura total.

Armazones que no pertenezcan a la colección (V2020) Lentes de contacto21 No optativos

rígidos o flexibles: un par por año civil

Sin cargo

Optativos (fines estéticos o comodidad) rígidos estándar (V2500, V2510): un par

Sin cargo

(médicamente necesarios)

por año civil

Optativos (fines estéticos o comodidad) rígidos no estándar (V2501-V2503, V2511-V2513, V2530-V2531): un par por año civil

Optativos (fines estéticos o comodidad) flexibles estándar (V2520): un par por mes hasta un máximo de 6 meses por año civil

Optativos (fines estéticos o comodidad) flexibles no estándar (V2521-V2523): un par por mes hasta un máximo de 3 meses por año civil

Sin cargo Sin cargo Sin cargo

Asignación máxima de hasta $225 Asignación máxima de hasta $75 Asignación máxima de hasta $75 Asignación máxima de hasta $75 Asignación máxima de hasta $75

Otros beneficios de la vista infantiles Equipos y exámenes de baja visión complementarios22 Derivación para el control de la diabetes

35% Sin cargo

Sin cobertura Sin cobertura

BENEFICIOS DENTALES INFANTILES24: Los miembros disponen de beneficios dentales infantiles hasta que termine el mes en que cumplen 19 años. Todos los beneficios dentales infantiles son proporcionados por el administrador del plan dental de Blue Shield.

Exámenes dentales preventivos y de diagnóstico para niños Examen bucodental Examen preventivo: limpieza Examen preventivo: radiografías Selladores por diente Aplicación tópica de flúor Control del riesgo de caries Mantenedores de espacio: fijos Servicios dentales básicos para niños Empaste de amalgama: una superficie26 Servicios dentales mayores para niños25 Conducto radicular: molar Gingivectomía por cuadrante Extracción: diente erupcionado o raíz expuesta Extracción: óseo completo Corona de porcelana con metal Ortodoncia para niños25, 27 Ortodoncia médicamente necesaria

Dentistas participantes

Dentistas no participantes28

Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo

20% 20% 20% 20% 20% 20% 20%

20%

30%

50% 50% 50% 50% 50%

50% 50% 50% 50% 50%

50%

50%

BENEFICIOS OPCIONALES: Se encuentran disponibles los siguientes beneficios opcionales: dentales, de la vista y para tratar la esterilidad. Si su empleador compró alguno de estos beneficios, se proporcionará por separado una descripción del beneficio. 1

Para la cobertura familiar, hay un desembolso máximo individual dentro del desembolso máximo familiar. Esto significa que alcanzará el desembolso máximo toda persona que alcance el desembolso máximo individual antes de que la familia alcance el desembolso máximo familiar. Los copagos o coseguros por servicios cubiertos se acumulan para el desembolso máximo por año civil, excepto los copagos o coseguros en los siguientes casos: 

Cargos que excedan los beneficios máximos especificados



Cirugía bariátrica: gastos de viaje cubiertos para cirugía bariátrica



Beneficios de quiropráctica



Beneficios de un centro de diálisis: servicios de diálisis de un proveedor no participante

Los copagos, los coseguros y los cargos por servicios que no se acumulen para el desembolso máximo por año civil del miembro siguen siendo responsabilidad del miembro después de alcanzar el desembolso máximo por año civil. Para obtener más información, consulte el Resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura. 2

Para la cobertura familiar, hay un deducible médico individual y un deducible de farmacias individual por separado dentro de los deducibles médicos y de farmacias familiares. Esto significa que alcanzará los deducibles médicos y de farmacias toda persona que alcance los deducibles médicos y de farmacias individuales antes de alcanzar los deducibles médicos y de farmacias familiares. El miembro es responsable del copago, además de cualquier cargo que supere las cantidades permitidas. El coseguro indicado es un porcentaje de las cantidades permitidas. Los proveedores participantes aceptan la cantidad permitida de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores no participantes pueden cobrar más que estas cantidades. Cuando los miembros utilizan proveedores no participantes, deben pagar los deducibles, los copagos o el coseguro que correspondan, más cualquier cantidad que exceda la cantidad permitida de Blue Shield. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el deducible médico ni para el desembolso máximo por año civil.

3

Es posible que los centros de radiografía, patología y laboratorio participantes para pacientes ambulatorios que no se encuentran en un hospital (“autónomos”) no estén disponibles en todas las áreas; no obstante, el miembro puede recibir estos servicios en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio que esté afiliado a un hospital; el pago dependerá de sus beneficios de servicios hospitalarios.

4

Los servicios de salud preventivos, que incluyen una visita anual al consultorio para recibir atención preventiva o atención para el bienestar del bebé, no están sujetos al deducible médico por año civil. Otros servicios no preventivos cubiertos recibidos durante la visita al consultorio para recibir atención preventiva o atención para el bienestar del bebé o en relación con estas están sujetos al deducible médico por año civil y al coseguro o copago del miembro que corresponda.

5

Es posible que los centros quirúrgicos ambulatorios participantes no estén disponibles en todas las áreas. También puede recibir los servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios de un hospital o de un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital; el pago dependerá de los beneficios de servicios hospitalarios.

6

La cantidad permitida para los servicios y la cirugía sin carácter de emergencia realizados en un centro quirúrgico ambulatorio no participante o en una unidad para pacientes ambulatorios de un hospital no participante es de $350 por día. Los miembros son responsables del 50% del coseguro y de todos los cargos que excedan los $350. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el desembolso máximo por año civil y continúan cobrándose después de alcanzarlo.

7

La cirugía bariátrica está cubierta cuando se cuenta con autorización previa de Blue Shield; no obstante, para los miembros que residen en los condados de Imperial, Kern, Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, Santa Bárbara y Ventura (“condados designados”), los servicios de cirugía bariátrica están cubiertos solo cuando se realizan en centros de cirugía bariátrica contratantes designados y cuando están a cargo de cirujanos contratantes designados. La cobertura no está disponible para los servicios bariátricos de ningún otro proveedor participante, y no hay cobertura para los servicios bariátricos de proveedores no participantes. Además, si Blue Shield lo autoriza previamente, un miembro de un condado designado que deba viajar más de 50 millas (80 kilómetros) hasta un centro de cirugía bariátrica designado cumplirá con los requisitos para recibir un reembolso limitado por gastos de viaje específicos para dicho miembro y un acompañante. Para obtener más información, consulte el Resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura.

8

La cantidad permitida para los servicios hospitalarios sin carácter de emergencia recibidos en un hospital no participante es de $2,000 por día. Los miembros son responsables del 50% del coseguro y de todos los cargos que excedan los $2,000 por día. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el desembolso máximo por año civil y continúan cobrándose después de alcanzarlo.

9

En el caso de los planes que establecen una cantidad de deducible médico por año civil, los servicios con límite de días o visitas se acumulan para el límite máximo de días o visitas por año civil, independientemente de que se haya alcanzado o no el deducible médico por año civil.

10

Es posible que se necesite autorización previa para los servicios. Cuando estos servicios están autorizados previamente, la parte del costo que le corresponde al miembro se paga según la cantidad del proveedor participante.

11

Si el miembro o el médico eligen un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento de Nivel 1 equivalente, el miembro es el responsable de pagar la diferencia de costo entre dicho medicamento de marca y su medicamento de Nivel 1 equivalente, así como el copago que corresponda por el medicamento de Nivel 1. Esta diferencia de costo que debe pagar el miembro no se acumula para ningún deducible médico o de farmacias por año civil y no se incluye en los cálculos de responsabilidad del desembolso máximo por año civil. El miembro o el médico pueden solicitar una excepción por necesidad médica para la diferencia de costo como se explica más detalladamente en la Evidencia de cobertura. Para obtener más información, consulte el Resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura.

12

Las farmacias especializadas de la red despachan medicamentos especializados que exigen coordinación de la atención, control permanente o una amplia capacitación del paciente, requisitos que una farmacia al por menor generalmente no puede cumplir. Asimismo, las farmacias especializadas de la red despachan medicamentos especializados que deben manipularse o fabricarse de manera especial, que están restringidos para determinados médicos o farmacias, o que exigen que se informe a la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) de ciertos episodios clínicos. El costo de los medicamentos especializados suele ser alto.

13

En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por el gobierno federal para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Dado que la cobertura de medicamentos recetados de este plan es acreditable, no es necesario que se inscriba en un plan de medicamentos recetados de Medicare mientras mantenga esta cobertura. Sin embargo, debe tener en cuenta que, si posteriormente llega a haber en esta cobertura una interrupción de 63 días o más en cualquier momento después de que haya reunido por primera vez las condiciones para inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, podría quedar sujeto al pago de una multa por inscripción tardía, además de su prima de la Parte D.

14

Los dispositivos y los medicamentos anticonceptivos que están cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no requieren un copago ni están sujetos al deducible médico por año civil. Sin embargo, si se elige un anticonceptivo de marca cuando se encuentra disponible un medicamento de Nivel 1 equivalente, el miembro será responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y su medicamento de Nivel 1 equivalente. Esta diferencia de costo que debe pagar el miembro no se acumula para ningún deducible médico o de farmacias por año civil y no se incluye en los cálculos de responsabilidad del desembolso máximo por año civil. El miembro o el médico pueden solicitar una excepción por necesidad médica para la diferencia de costo como se explica más detalladamente en la Evidencia de cobertura. Además, es posible que se necesite autorización previa para que la cobertura de determinados anticonceptivos se realice sin copago.

15

A menos que se autoricen previamente, los servicios de atención de la salud a domicilio, de infusión a domicilio, de cuidados para pacientes terminales y de proveedores no participantes no están cubiertos. Cuando se autorizan previamente los servicios, la parte del costo que le corresponde al miembro se paga según la cantidad del proveedor participante.

16

Los medicamentos especializados pueden obtenerse en una farmacia especializada de la red. Las farmacias especializadas de la red envían los medicamentos especializados por correo o, a pedido del miembro, a un comercio minorista asociado para que puedan ser retirados.

17

El Programa de medicamentos especializados de ciclo corto de Blue Shield permite que, en el caso de las recetas iniciales para determinados medicamentos especializados, se despache un suministro de prueba de 15 días, tal como se explica más detalladamente en la Evidencia de cobertura. En tales situaciones, el copago o coseguro de medicamento especializado correspondiente se calculará de manera proporcional.

18

Los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas se obtienen por medio del administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shield cuando se acude a proveedores participantes y no participantes del MHSA de Blue Shield. Únicamente los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas brindados por proveedores participantes del MHSA de Blue Shield son administrados por el MHSA de Blue Shield. Los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas brindados por proveedores no participantes son administrados por Blue Shield. Para obtener una lista de las afecciones mentales graves, incluidos los trastornos emocionales infantiles graves, así como otros detalles de los beneficios, consulte el Resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura. Los servicios de desintoxicación médica aguda para pacientes internados están cubiertos por el beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, consulte la sección Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) de la Evidencia de cobertura. Los servicios de desintoxicación médica aguda se obtienen por medio de Blue Shield cuando se acude a proveedores participantes o no participantes de Blue Shield.

19

La asignación para beneficios por examen completo no cubre los honorarios por evaluación ni la adaptación de lentes de contacto.

20

Este beneficio cubre, sin costo, los armazones de la colección que se encuentran disponibles en los proveedores independientes participantes y en los proveedores de la cadena al por menor participantes. Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor participantes no exhiben los armazones de la “colección”, pero deben ofrecer una gama similar de armazones con cobertura total. Para los armazones que no pertenecen a la colección, la cantidad permitida es de hasta $150; sin embargo, si (a) el proveedor participante tiene precios al por mayor, la cantidad permitida será de hasta $99.06 o si (b) el proveedor participante tiene precios mayoristas, la cantidad permitida será de hasta $103.64. Los proveedores participantes que usan precios al por mayor están identificados en el directorio de proveedores. Si los armazones elegidos cuestan más que la cantidad permitida estipulada para este beneficio, el miembro deberá pagar la diferencia entre la cantidad permitida y el cargo del proveedor.

21

La cobertura para lentes de contacto se ofrece en lugar de los anteojos una vez por año civil. Consulte la sección “Definiciones” de la Evidencia de cobertura para conocer las definiciones de lentes de contacto optativos y lentes de contacto no optativos (médicamente necesarios). Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa del administrador del plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés).

22

Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa del VPA contratado.

23

Los miembros pueden buscar proveedores de atención de la vista en la sección “Find a Provider” (Buscar un proveedor) de blueshieldca.com. Todos los beneficios de la vista infantiles son proporcionados por medio de MESVision, el administrador del plan de la vista de Blue Shield. Todos los deducibles, copagos y coseguros de los servicios de la vista correspondientes a servicios de la vista cubiertos se acumulan para el desembolso máximo por año civil. Los cargos que exceden los beneficios máximos y las primas no se acumulan para el desembolso máximo por año civil.

24

Los miembros pueden buscar proveedores de la red dental en la sección “Find a Provider” (Buscar un proveedor) de blueshieldca.com. Todos los beneficios dentales infantiles son proporcionados por el administrador del plan dental de Blue Shield. Los copagos y coseguros correspondientes a servicios dentales cubiertos se acumulan para el desembolso máximo por año civil, incluidos los copagos para los servicios de ortodoncia cubiertos. Los cargos que exceden los beneficios máximos y las primas no se acumulan para el desembolso máximo por año civil.

25

No hay períodos de espera para los servicios mayores y de ortodoncia.

26

Las restauraciones de resina compuesta o acrílico en dientes posteriores son servicios opcionales y Blue Shield solo pagará la tarifa por empaste de amalgama, mientras que el miembro será responsable de la diferencia de costo entre el empaste de resina compuesta y el de amalgama para dientes posteriores.

27

Los servicios de ortodoncia médicamente necesarios incluyen un examen bucodental y moldes de yeso para diagnóstico. Se debe realizar un examen de ortodoncia inicial (un examen bucodental limitado), que incluye completar la planilla del índice de desviación labiolingual invalidante (HLD, Handicapping Labio-Lingual Deviation). Dicha planilla es la herramienta de medición preliminar que se utiliza para determinar si el miembro reúne los requisitos para recibir servicios de ortodoncia médicamente necesarios (consulte la lista de afecciones que reúnen los requisitos a continuación). Es posible que los moldes de yeso para diagnóstico estén cubiertos únicamente si el paciente presenta alguna de las afecciones que reúnen los requisitos. Se requiere certificación previa para todos los servicios y exámenes de ortodoncia. Estas son las afecciones que reúnen los requisitos de manera inmediata:

28



Deformaciones por labio leporino y/o hendidura del paladar.



Anomalías craneofaciales, incluidas las siguientes: síndrome de Crouzon, síndrome de Treacher Collins, síndrome de Pierre Robin, atrofia hemifacial, hipertrofia hemifacial y otras deformaciones craneofaciales severas que generen una oclusión dental defectuosa físicamente invalidante, según lo que determinen nuestros consultores dentales.

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Sobremordida vertical con atrapamiento profunda, en la que los incisivos inferiores dañan el tejido blando del paladar y existe laceración de tejido y/o pérdida de inserción clínica. (El contacto solo no constituye una sobremordida vertical con atrapamiento profunda).

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Mordida cruzada de los dientes anteriores individuales cuando existe pérdida de inserción clínica y retracción del margen gingival (p. ej., reducción del tejido gingival labial en los incisivos inferiores). El tratamiento de la mordida cruzada posterior bilateral no es un beneficio del programa.

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Una desviación traumática severa debe justificarse adjuntando una descripción de la afección.

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Sobremordida horizontal mayor a 9 mm o protrusión mandibular (sobremordida horizontal invertida) mayor a 3.5 mm.

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El resto de las afecciones deben alcanzar un índice de 26 o más para reunir los requisitos (según el índice HLD).

En el caso de los servicios cubiertos prestados por dentistas no participantes, el miembro es responsable de todos los cargos que exceden la cantidad permitida.

Los modelos de los planes pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales.