3 er CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS DE SALUD III CONFERENCIA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA EQUIDAD CALIDAD Y SERVICIOS DE SALUD PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA 1, 2, 3 DE OCTUBRE DE 2014.

DIA 1. MIERCOLES 1 DE OCTUBRE DE 2014. Simposio 1: DERECHO A LA SALUD Y EQUIDAD EN LOS SISTEMAS DE SALUD Moderadora: Amparo Hernández. Pontificia Universidad Javeriana Bogotá

Quién decide qué en las políticas de salud? Los casos de Colombia y México. Mónica Uribe. Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Colegio de México. Los incentivos al interior de un sistema de salud Wilson Giovanni Jiménez Barbosa. Universidad de Bogotá Jorge Tadeo Lozano. Gino Montenegro Martínez. Universidad Javeriana. Inequidades y eficacia en la utilización de la acción de tutela en salud como recurso jurídico para la exigibilidad del derecho a la salud. María Esperanza Echeverry, Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Categorías sociopolíticas presentes en la evaluación de programas y políticas públicas con componente alimentario y nutricional. Luz Stella Álvarez y Juan Diego Góez, Escuela de Nutrición Universidad de Antioquia

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Autor: María Esperanza Echeverry López

Institución: Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Correo electrónico de contacto: [email protected]

Título del trabajo: Inequidades y eficacia en la utilización de la acción de tutela en salud como recurso jurídico para la exigibilidad del derecho a la salud Resumen Esta investigación cualitativa se preguntó por las inequidades en la utilización de la tutela para la exigibilidad del derecho a la salud, desde la perspectiva de los ciudadanos, en Medellín, entre 1997 y 2009, basada en entrevistas a afiliados al seguro de salud – subsidiado y contributivo- y a los no afiliados, y adicionalmente a actores claves institucionales y de organizaciones de usuarios. Encontró que la utilización ha aumentado paralelamente a las barreras de acceso impuestas por aseguradores y prestadores pero es inequitativa porque quienes menos la utilizan son los no asegurados y los afiliados subsidiados y los que más, los afiliados contributivos. Aunque la tutela ha acercado la justicia a los ciudadanos y ha resuelto necesidades concretas, ha pasado, con la reforma a la salud, de recurso excepcional a requisito para el acceso a los servicios generándose en el proceso de exigibilidad, otras inequidades transversales como la persistencia y/o el agravamiento de problemas de salud producto del incumplimiento total o parcial de dictámenes judiciales favorables a los ciudadanos. En conclusión, la judicialización aumenta paralelamente al despojo y a la no realización del derecho a la salud; sin embargo, ha propiciado prácticas de resistencia como redes de solidaridad y aprendizajes ciudadanos. La investigación aporta evidencia empírica para construir indicadores de evaluación de inequidades integrando la experiencia de los ciudadanos.

Simposio 2: EQUIDAD Y POLITICAS DE SALUD Moderador: Francisco Yepes Pontificia Universidad Javeriana Bogotá

La salud pública desde el análisis socio-territorial a partir de los instrumentos de planificación en Colombia. Jorge Enrique Martínez. Facultad de Economía. Universidad Santo Tomás. Complejidad innecesaria: Tuberculosis y descentralización en Colombia. Sergio I. Prada y Andrés Aguirre Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud, PROESA. Universidad ICESI y Fundación Valle del Lili. Medellín y el sueño de Ciudad Saludable: Experiencia de trabajo técnico y participativo Jairo Humberto Restrepo, Facultad de Ciencias Económicas, Eliana Martínez, Facultad Nacional de Salud Pública, Olga Zapata Facultad de Derecho y Ciencias Políticas, y Andrea Ruiz, Facultad de Ciencias Económicas. Grupo de Economía de la Universidad de Antioquia. Fuentes de información e indicadores sobre acceso a servicios de salud: Panorama colombiano y situación en Medellín.

Jairo Humberto Restrepo, Diana Isabel Londoño, Sebastián Giraldo y Yulieth Andrea Parra. Grupo de Economía de la Salud. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Antioquia.

 Autor: Jorge Enrique Martínez Carvajal1 Correo electrónico del contacto: [email protected] Título del trabajo: La salud pública desde el análisis socio-territorial a partir de los instrumentos de planificación en Colombia. Objetivo Realizar la reflexión de los mecanismos de interacción sectorial y territorial para la planificación de las acciones en Salud Pública, a partir del análisis socio-territorial temporal. Desarrollos y aportes La salud pública en Colombia es un intricado sistema donde las responsabilidades recaen en el gobierno nacional, departamental, distrital y municipal, donde adicionalmente se encuentran administradores y operadores tanto públicos como privados, requiriendo así, un entramado complejo de leyes, normas y resoluciones que se plasman operativamente en los instrumentos de planificación designados para tal motivo, resultando en una constante interacción entre orientaciones sectoriales y territoriales. Para realizar el análisis entre diferentes niveles de planificación y de decisión a escala gubernamental, se hace uso del análisis de coordinación sincrónica entre los referenciales globales, sectoriales, globales territoriales, sectoriales territoriales, teniendo en cuenta las lógicas de regulación bajo las cuales se formulan y el análisis de coordinación diacrónica, que permite definir la trazabilidad de los instrumentos y acciones. Así se puede determinar el grado de sectorialidad o territorialidad, de acuerdo a la concordancia con la lógica predominante. Una visión intersectorial de la salud permite a las regiones y a las ciudades poner la salud como un nodo articulador del desarrollo social y la equidad, donde las secretarias de salud o direcciones de salud, son participes en propuestas de movilidad, educación, saneamiento básico, vivienda y finanzas. Conclusiones

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Economista, Magister en Política Social Docente-Investigador, Facultad de Economía, Universidad Santo Tomás.

La diversidad de actores que intervienen en el desarrollo de las políticas de salud, tanto públicas como privadas impone retos de articulación y de regulación, ya que estos actúan con lógicas disimiles, intereses y relaciones de poder asimétricas. En este aspecto los procesos de planeación son claves para lograr superar las barreras de acceso y de cubertura, y así, cumplir con la progresividad en la garantía del derecho a la salud y la equidad. Las interrelaciones entre territorio territorialización y territorialidad, toman como base las lógicas de regulación sectoriales y territoriales que se han constituido dentro del sistema de gobernabilidad hibrido entre centralismo y descentralización con el que cuenta Colombia. Los entes territoriales han realizado avances significados, como el desarrollo del enfoque de determinantes, la reducción de inequidades y la Atención Primaria en Salud (APS), avances que han sido una alternativa para algunas ciudades, ya que su coherencia y efectividad, han propiciado cambios en la política de salud a nivel sectorial y nacional. Aportes a la equidad, calidad y servicios de salud La planificación constituye el primer elemento en el logro de la equidad en los servicios de salud, toda vez que prioriza las acciones, orienta los recursos, permitiendo el logro de la transformación social y económica de un territorio. Sin una adecuada articulación de los instrumentos de planificación, la eficiencia y eficacia en las políticas dispuestas sería una dificultad difícil de superar, entender esas dinámicas y ser conscientes de estos retos permitirá un avance en la reducción de la disigualdad.

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Autores: Sergio I Prada y Andrés Aguirre

Institución: Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud, PROESA. Universidad Icesi y Fundación Valle del Lili. Correo electrónico de contacto: [email protected] Título del trabajo: Complejidad innecesaria: tuberculosis y descentralización en Colombia. Planteamiento del problema La descentralización territorial y la sustitución del Sistema Nacional de Salud (SNS) por un sistema de competencia regulada redefinieron el funcionamiento del sistema de salud colombiano a finales de la década de los ochenta y comienzos de los noventa. En particular, en el SNS las actividades de control de la tuberculosis estaban a cargo de un programa nacional vertical que centralizaba todas las decisiones de planeación, administración, apoyo técnico, financiación y funcionamiento utilizando la red de hospitales públicos. Bajo el nuevo sistema el programa se municipalizó.

Objetivos El objetivo de esta investigación es ilustrar de manera esquemática la estrategia de erradicación de la tuberculosis según actores, funciones y procesos usando como base el “Plan Estratégico Colombia Libre de Tuberculosis 2010-2015”. A partir de esta ilustración y con la ayuda de entrevistas con expertos del sector, se describen los principales problemas y se esbozan caminos de solución. Métodos El análisis institucional desarrollado en este artículo es de corte cualitativo. Con entrevistas Resultados La estrategia de erradicación de la tuberculosis, puede ser descrita como un sistema altamente fragmentado, complejo, sin mecanismos explícitos de coordinación entre entidades territoriales y entidades privadas, con instituciones que responden a incentivos de corto plazo y sujetas a restricciones de recursos (económicos, capacidad técnica), especialmente al nivel municipal. Conclusiones La tuberculosis es una enfermedad contagiosa donde la línea entre lo individual y lo colectivo es difícilmente demarcable. El actual sistema de salud “doblemente descentralizado” no incluye mecanismos de coordinación entre los responsables de prestar los servicios en ambas esferas. Se desprende de esta realidad la necesidad de pensar seriamente en la opción de regresar a un programa vertical que integre las dos actividades, alrededor de las necesidades de la población que padece la enfermedad y la que está en riesgo de padecerla.

Aportes a la equidad, calidad y servicios de salud: En total para 2012, según la OMS, se reportaron 11,424 casos de tuberculosis en el país. Reducir la incidencia de la tuberculosis es una de las metas del milenio. El trabajo sugiere la necesidad de revisar la política pública en esta materia, en particular regresando a un programa “vertical” que garantice un modelo de atención igual para todos los individuos, con mecanismo de coordinación explícitos (y con rendición de cuentas) entre las acciones colectivas y las individuales.

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Autores: Jairo Humberto Restrepo; Eliana Martínez Herrera.

Institución: Grupo de Economía de la Salud. Facultad de Ciencias Económicas y Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Correo electrónico de contacto: [email protected]

Título del trabajo: Una estrategia para la promoción de la salud y la prevención de

enfermedades. Planteamiento general Una Ciudad Saludable es sobre todo aquella que adelanta esfuerzos por mejorar la salud y el bienestar de su población. Estos esfuerzos parten del compromiso político y del liderazgo de las autoridades locales, y para tener éxito demandan una visión amplia de salud, con un trabajo intersectorial, una amplia participación ciudadana y la formación y consolidación de redes de colaboración para desarrollar proyectos y acciones que se enmarcan en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Luego de 30 años de desarrollo del concepto de Ciudad Saludable, y de la práctica que sobre el mismo se ha dado en el mundo, se ha buscado darle un nuevo posicionamiento como estrategia para enfrentar los retos de la urbanización y la situación de salud característica de las ciudades. Es así como en Colombia, luego de varias experiencias sobre municipios y comunidades saludables y de iniciativas como la de entornos saludables, en varias ciudades se tienen en marcha propuestas que pueden marcar la pauta para una nueva etapa en este desarrollo. La estrategia de Ciudad Saludable para Colombia. Jairo Humberto Restrepo, Universidad de Antioquia. Al contar con una población más urbana y afrontar en las ciudades problemas y retos, cobra importancia la definición de estrategias y de acciones para promover la salud urbana. El espacio local es el más idóneo para aplicar y ejecutar las acciones que de otro modo serían solo declaraciones simbólicas. La experiencia de Cali. Rodrigo Guerrero (Alcalde). Con el plan de desarrollo “CaliDA, una ciudad para todos”, se busca una ciudad basada en la confianza, unida, saludable y en paz, que permita una reflexión sobre la tolerancia y la sana convivencia. Se adelantan intervenciones intersectoriales de cara a los múltiples determinantes que afectan la salud. La experiencia de Bucaramanga. Claudia Mercedes Amaya (Secretaria de Salud y Ambiente). Se adelanta el programa de red de parques que promueve la recuperación de espacios públicos y busca desarrollar actividad física. Ha sido notoria la intersectorialidad, el empoderamiento de la comunidad y el alto compromiso político para promover espacios que permitan mejores condiciones de vida. Medellín Ciudad Saludable. Gabriel Jaime Guarín (Secretario de Salud). Se tiene en marcha la estrategia de Ciudad Saludable, denominación dada al plan territorial de salud. Además de lograr una buena articulación con el POT y de llevar a cabo programas basados en atención primaria en salud, como Salud en el hogar, se ha desarrollado un proceso de consulta y de participación para definir características y prioridades sobre Ciudad Saludable.

Simposio 3: SALUD Y TRABAJO Moderador: Román Vega Pontificia Universidad Javeriana Bogotá

Factores socioeconómicos asociados al acceso a servicios de salud de los trabajadores desempleados en Colombia 2010-2011. John Edison Betancur, Emmanuel Nieto, Eliana Gómez, Jessica Amaya. Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Análisis de organizaciones de trabajadores informales y su participación en la producción de la salud. (Por confirmar) Lucas Cifuentes. FLACSO, Chile. Social inequalities observed in the employment status of people with depression Adriana Carolina Villada, Ingelise Andersen, Susanne Rosthøj. University of Copenhagen – European Public Health. Universidad Nacional de Colombia - Grupo de Equidad en Salud, Facultad de Medicina.

 Autores: John Edison Betancur, Emmanuel Nieto, Eliana Gómez Murillo, Jessica Amaya. Institución: Universidad de Antioquia - Facultad Nacional de Salud Pública Correo electrónico de contacto: [email protected] Título del trabajo: Factores socioeconómicos asociados al acceso a servicios de salud de los trabajadores desempleados en Colombia 2010-2011 Resumen Con la Ley 100 de 1993, el sistema de salud colombiano adopta el aseguramiento público de salud y se traza la meta de alcanzar su universalidad en el año 2001. Ésta Ley define como uno de sus objetivos crear condiciones de acceso a los servicios de salud para todos los colombianos en todos los niveles de atención. No obstante, estudios recientes han documentado la presencia de diversas barreras para acceder a los servicios de salud; algunas de ellas están relacionadas con las características de la población, como el tipo de afiliación, nivel de ingresos, nivel educativo, la percepción de la enfermedad y diferentes factores socio-demográficos, también, características asociadas al servicio, la accesibilidad geográfica y la calidad en la atención. El mismo diseño institucional parece constituirse en barreras de acceso para grupos vulnerables como es el caso de la población desempleada. Objetivo Identificar los factores socioeconómicos asociados al acceso a los servicios de salud de los trabajadores desempleados en Colombia 2010-2011. Metodología

Se realizó un estudio descriptivo transversal soportado en técnicas de estadística inferencial y el modelaje de regresión logística, con fuentes secundarias usando la base de datos de las Encuestas Nacionales de calidad de vida 2010-2011, del Departamento Administrativo Nacional de Estadística-DANE. La población de referencia estuvo constituida por los desempleados con edades mayores a 18 y menores de 60 años que para el periodo de estudio se encontraban buscando trabajo. Conforme con el cuestionario de la encuesta del DANE, el evento de interés corresponde a la búsqueda o no búsqueda de atención médica profesional por parte de aquella población que declara haber tenido en el último mes un problema de salud. Resultados Entre los principales hallazgos se encontró que Los factores relacionados con el mayor acceso a los servicios de salud de los desempleados en Colombia son: ser mujer (OR: 1,9), tener más de 36 años (OR: 2,52), estar afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud (OR: 4,08), vivir en una zona urbana (OR: 2,16), y estar en un lugar donde la tasa de médicos sea alta (OR: 2,06). Las barreras financieras en una población como esta, se ubicaron en la segunda causa para no consultar al médico, constituyendo un obstáculo para la búsqueda de atención y ratificando que si bien la afiliación remueve algunas barreras financieras, aún persiste condiciones que dificulta el acceso real. Esto sugiere que el desempleo es una situación problemática que potencia escenarios de inequidad, pues el poder acceder a un empleo constituye uno de los principales mecanismos de inserción social; en principio, es una fuente importante de ingresos de los hogares, y si éste es formal le permite la participación en sistemas de previsión social. El evento del desempleo, que suele concentrarse en los grupos de menores ingresos, no está incorporado explícitamente en el diseño institucional del sistema de seguridad social en salud de nuestro país.

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Autor: Lucas Cifuentes

Institución: Flacso Chile Correo electrónico de contacto: [email protected] Título del trabajo: Análisis de organizaciones de trabajadores informales y su participación en la producción de la salud. Resumen El autor de la presente investigación ha realizado un mapeo de organizaciones de trabajadores informales de diversas características (sindicatos, cooperativas, mutuales, organizaciones campesinas, etc.) en 18 países de Latino América, las cuales han estado involucradas en conflictos, iniciativas o diferentes resoluciones en el ámbito de la salud para la comunidad. La pregunta que orientó la investigación fue la de conocer cuáles son las estrategias que estas organizaciones utilizan para encontrar soluciones a los problemas de salud de sus miembros y comunidades.

Este proceso fue llevado a cabo a través de una búsqueda vía web, a través de informantes clave y de entrevistas a agentes clave. Más de 200 organizaciones de trabajadores informales de diversas actividades económicas pudieron ser identificadas, dentro de las cuales 20 fueron seleccionadas para entrevistas en profundidad, que permitieron la investigación obtener información más profunda de los casos seleccionados. Los resultados obtenidos son los siguientes: La salud está más asociada al acceso y a los servicios de salud más que a una visión más compleja que incorpora la perspectiva de las condiciones de trabajo y de vida como determinantes sociales de la salud. Esto se ve reflejado en el hecho de que las demandas de estas organizaciones estaban principalmente asociadas al acceso de los servicios de salud, no así a una transformación de las condiciones de trabajo y de vida de los trabajadores, los que determinan el status de salud. En síntesis, la salud no es identificada como una fuerte demanda por parte de las organizaciones sociales y de trabajadores de Latino América. A pesar de esto, el estudio sí identificó iniciativas interesantes en donde los focos están puestos en distintos aspectos de las condiciones de salud, tales como las mutuales de salud; algunas demandas y movilizaciones sociales para mejorar condiciones laborales para el acceso a salud y; en propuestas de políticas públicas enfocadas en la salud de los trabajadores. Esto se origina de los actores mismos, en donde elementos clave pueden ser identificados para pensar en alternativas a los sistemas de salud que se basan en las necesidades específicas y las realidades de la población.

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Autores: Adriana Carolina Villada Ramírez, Ingelise Andersen, Susanne Rosthøj

Institución: University of Copenhagen – European Public Health Título del trabajo: Social inequalities observed in the employment status of people with depression.

Abstract. Danish health system is aimed to provide egalitarian health with access for citizens and residents. However, an increased in the prevalence of depression, as well as the occurrence of social inequalities among people with depression has been observed. Investigations are warranted to provide a better understanding of social inequalities in the employment status of the people with depression.

Objective: To investigate: 1) whether depression is a risk factor for unemployment two years after the person has been diagnosed; 2) whether there is a social gradient in the

risk of being unemployed in 2008 among the participants diagnosed with depression two years before.

Methods: This is a longitudinal study. A logistic regression model was carried out to assess the contributing factors of social inequalities indicated in the employment status of people with depression. Depression was measured according to the Major Depression Inventory, based on the ten ICD-10 symptoms of depression which also correspond to the DSM-IV symptoms. Participants included in this study (n=5379) consisted on three cohorts of adults in their forties and fifties that had participated in the “Marginalization Project”. Information was gathered through questionnaires and from Statistics Denmark, a Danish registry, from which data about employment status in 2008 was available. The level of significance of the association was obtained by performing chi- squared tests, p-values and ORs. Data was analyzed with a 95% of confidence intervals using the software R Studio 2.11.1.

Results: Having depression in 2006 was strong predictor for being unemployed in 2008. As the severity of depression increased, the level of unemployment increased (pvalue