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3-Screening del Cáncer Cervical Detección de lesiones intraepiteliales del cuello uterino Metodología diagnostica y terapéutica (Diciembre 2003) Introducción El cáncer Cervical es una patología oncológica en la que puede realizarse prevención primaria, es decir que pueden tomarse medidas que logren impedir la aparición de la enfermedad, a diferencia de otros cánceres comunes en las mujeres como son los de mama y colon en los que sólo puede hacerse prevención secundaria , pudiendo ser detectados en estadíos iniciales o fases no avanzadas de la enfermedad. El Cáncer de Cuello Uterino es la quinta neoplasia mas frecuente en el mundo1 es el 2º tumor en la mujer en orden de incidencia y se detectan aproximadamente 500 000 nuevos casos por año2, de los cuales el 80% se producen en países en vías de desarrollo3. Ocurre con mayor frecuencia entre los 35 y 65 años, con una edad promedio de 48 años. Al ser una neoplasia predominante en mujeres de bajos recursos socio-económicos con una alta prevalencia en países en vías de desarrollo, la falta de programas de tamizaje o el inadecuado uso de los métodos de screening en estos países serían los principales responsables de su alta incidencia. Se conoce desde hace décadas la existencia de una correlación entre el Cáncer de cuello uterino y los factores de riesgo relacionados con la conducta sexual. Factores de riesgo para el cáncer cervical •

EDAD: a partir de la cuarta década de la vida, con mayor prevalencia entre los 35 y 65 años (con un pico entre los 40 y 50 años)

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EDAD PRECOZ EN EL INICIO DE LAS RELACIONES SEXUALES

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MULTIPLES PAREJAS SEXUALES

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ANTECEDENTES DE INFECCIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

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TABAQUISMO

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HIV: se conoce la interrelación de ambos virus.

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INMUNOSUPRESION: corticoideoterapia crónica, transplantes.

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DESNUTRICION

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ANTICONCEPCIÓN HORMONAL: su relación causal con el Cáncer Cervical es controvertida, actualmente se acepta que el uso prolongado de anticonceptivos

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hormonales sería un cofactor para el desarrollo del Cáncer Cervical, aunque esto no sea aceptado por todos los autores4-5-6. •

MULTIPARIDAD

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HPV: se sabe que la infección por HPV es un factor necesario , pero no suficiente para el desarrollo de Cáncer Cervical. Se detectó por medio de PCR que el HPV se encuentra en el 99.7% de los cánceres cervicales7.

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HAPLOTIPOS HLA DEL HUESPED

Infección por HPV Se identificaron mas de 80 tipos de Papiloma Virus Humanos (HPV)8. La forma principal de contagio es la vía sexual, pero también se han comprobado otras: como la familiar (colecho) ,hospitalaria (por fomites), materno-neonatal (intra y periparto, o transplacentaria), etc. La mayoría de las infecciones por HPV son asintomáticas y subclínicas Los HPV se dividen en dos grupos según el riesgo oncogénico2 -

HPV de bajo riesgo: 6, 11, 26, 42, 44, 54, 70, 73

-

HPV de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 55, 56, 58, 59, 66, 68

La infección por HPV puede ser transitoria, persistente o progresiva. Generalmente es una infección transitoria: para progresar primero tiene que persistir y tanto la persistencia como la progresión dependen de la presencia de una infección por HPV de alto riesgo oncogénico y de la presencia de cofactores. Los tipos virales mas frecuentemente hallados en el Cáncer Cervical son el 16 (50%), 18 (14%), 31 (5%) y 45 (8%), otros (23%)2. Screening del cáncer cervical CITOLOGIA: A partir de la realización del screening citológico rutinario, la incidencia del Cáncer Cervical disminuyó a casi la mitad desde 1970 (nivel III de evidencia clínica). La citología cervical es el test ideal para realizar screening del cáncer cervical en muchos aspectos (nivel III de evidencia clínica), ya que las etapas preinvasoras pueden durar años y con citología reiteradas podrían detectarse.

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Normas para realizar una correcta toma de papanicolaou •

Recolección celular previa al examen bimanual

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Evitar contaminación con sustancias lubricantes

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Debe verse todo el cervix cuando se recolecte la muestra

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Debe evitarse la desecación celular

Hay métodos aceptados por la FDA para mejorar la calidad del screening como son el CLIA ( se trata de la reevaluación del 10% de las citología negativas), la citología líquida: ThinPrep PAP Test, en la cual todas las células obtenidas son colocadas inmediatamente en un medio líquido y los métodos computarizados como el AUTOPAP y el PAPNET. El US Preventive Health Services Task Force ha recomendado realizar programas de tamizaje para detectar cáncer de cuello uterino, mama y

colo-rectal, sin embargo no ha realizado

recomendaciones de tamizaje para otros tumores menos frecuentes, como el cáncer de próstata, pulmón, piel testículo, ovario, páncreas, boca, vejiga y tiroides 9. DETECCIÓN DE DNA VIRAL: entre estos métodos contamos con la Captura Híbrida y la PCR, entre otros. La Captura Híbrida tipo II, es el único método de biología molecular aceptados como método de screening del cáncer cervical y en países como estados Unidos se propone realizar el test a mujeres de 30 años o mayores, debido a la alta incidencia que existe de esta infección en la mujer joven lo que llevaría a una muy baja especificidad. Esta recomendación se basa en estudios con nivel II-2 y III de evidencia clínica que dicen que las mujeres mayores de 30 años con Papanicolaou y Captura Híbrida negativas tienen un riesgo extremadamente bajos de desarrollar HSIL en los próximos 3 a 5 años10-11-12 Sumario de recomendaciones del screening del cáncer cervical del

American College of

Obstetrician and Gynecology (2003) Las siguientes recomendaciones están basadas en evidencias científicas buenas y consistentes (Nivel A): El screening citológico anual podría comenzar 1 año después de la primera relación sexual, pero no después de los 21 años Las mujeres menores de 30 años deberían realizar citología anual Mujeres mayores de 30 años, que han tenido 3 citologías consecutivas negativas y no tienen historia de CIN 2 ó CIN 3, no son inmunocomprometidas, ni tienen infección por

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HIV, no han estado expuestas al dietilestilbestrol en su vida intrauterina, pueden espaciar el screening a cada 2 años Datos de evidencia clínica indican que la citología líquida y convencional son los métodos mejor aceptados para screening del cáncer Cervical Las mujeres que han sido sometidas a histerectomía total por patología benigna y no tienen historia previa de CIN II ó III ó peor pueden discontinuar el screening citológico de rutina Las siguientes recomendaciones están basadas en evidencias científicas limitadas e inconsistentes (Nivel B): Las mujeres previamente tratadas por CIN II o III que han completado su período de seguimiento, deberían controlarse anualmente hasta tener al menos 3 citologías negativas consecutivas La combinación de citología y Captura Híbrida estaría recomendada para mujeres mayores de 30 años. Si esta combinación es usada, las mujeres que reciban 3 resultados negativos consecutivos de ambos tests, podrían ser screeneadas cada 3 años Las mujeres que tengan histerectomía total y tengan antecedentes de CIN II ó III deberían continuar el screening anual hasta tener 3 resultados negativos consecutivos. Las siguiente recomendaciones están basadas primariamente en consensos y la opinión de expertos (Nivel C): Los médicos deberían considerar individualizadamente el momento de comenzar el screening, el intervalo de tiempo entre uno y otro, la edad en la cual la citología no es mas necesaria. El médico debería ser capaz de determinar la historia de screening del paciente acorde a los factores de riesgo y monitorear a la paciente en el futuro. La evidencia no es concluyente para establecer la edad límite de screening. Si el screening se discontinúa, los factores de riesgo deben evaluarse en cada consulta para determinar si es apropiado reiniciarlo Un test citológico anual es un plan de screening aceptable. A pesar de la frecuencia del screening cervical, el control anual incluyendo el examen pélvico, es aún recomendado.

En Argentina , a diferencia de otros países el screening para el cáncer cervical incluye la Colposcopía de rutina en conjunto al Papanicolaou; de esa manera disminuyen los falsos negativos que se obtienen con la citología sola; además estamos en un país donde las tasas de

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cáncer cervical son altas (32.5 x 100 000) según el Registro de Tumores de Concordia y los programas para el control de calidad de los laboratorios de citología aún no han sido reglamentados por Salud Pública. Proponemos realizar Papanicolaou a toda mujer que haya cumplido los 21 años de edad y Papanicolaou mas Colposcopía anual a toda mujer luego de los 6 meses de haber iniciado sus relaciones sexuales. A las pacientes con antecedentes de HSIL tratado nuestra propuesta es realizar control citocolposcópico cada 6 meses los primeros 3 años posteriores al tratamiento, para continuar luego con el control citocolposcópico anual. A continuación presentamos los algoritmos que propone la Sección Patología Cervical de la Primera Cátedra de Ginecología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” (UBA) ante las diferentes posibilidades diagnósticas en el Tracto Genital Inferior.