SOLICITUD DECLARACIÓN JURADA PARA REGISTRO SANITARIO DE RECURSOS NATURALES DE USO EN SALUD CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACION PROTOCOLO DE ANALISIS PROYECTO DE ROTULADO MED. E INMED. E INSERTO Y CUANDO CORRESPONDA COMPROBANTE DE PAGO MONOGRAFIA DEL RECURSO NATURAL

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS DIRECCIÓN DE AUTORIZACIONES SANITARIAS

N° DE EXPEDIENTE LEY 27444 ART.125° DETERMINA 2 DIAS HABILES PARA COMPLETAR DOCUMENTACION FALTANTE

FECHA PARTE l . INFORMACIÓN DEL PRODUCTO 1. NOMBRE DEL RECURSO 2. Nº R.S.

SOLO PARA USO EXCLUSIVO DE DIGEMID

3. ORIGEN NACIONAL

EXTRANJERO

4.REG.SANIT. N°

4. TRAMITE SOLICITADO INSCRIPCION

PARTE Il.

REINSCRPCION

INFORMACION DEL SOLICITANTE :

5. CATEGORIA DE LA EMPRESA

LABORATORIO

DROGUERIA

6.

7. NOMBRE COMERCIAL

8. N° RUC

NOMBRE O RAZON SOCIAL

9. DOMICILIO LEGAL

Av/Calle/Jr.

10. N°

11.URBANIZACION 14 . DEPARTAMENTO

12. DISTRITO 15. TELEFONO

13. PROVINCIA 16. FAX

17. E-MAIL

18. NOMBRE DEL PREPRESENTANTE LEGAL DIRECTOR TECNICO O REGENTE 20. NOMBRE

19. TELEFONO N°

21. CARGO

22. N° C.Q.F.

FABRICANTE 24. NOMBRE O RAZON SOCIAL

25. N° DE RUC

26. DOMICILIO LEGAL Av/Calle/ Jr. 29. URBANIZACION

23. TELEFONO N°

27. N° 30. PROVINCIA

33. FABRICACION BAJO LICENCIA DE :

31. DEPARTAMENTO

28. TELEFONO

32. PAIS

34. N° RUC

35. NOMBRE O RAZON SOCIAL

36. FABRICACION POR : *

ENVASADO

ACONDICIONADO PARA :

EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE TODA LA INFORMACION SOLICITADA Y ADJUNTA LA DOCUMENTACIÓN ESTABLECIDA CON SU RESPECTIVA TRADUCCIÓN SI SE ENCUENTRA EN IDIOMA EXTRANJERO

37. CLASIFICACION TAXONOMICA DEL RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD NOMBRE CIENTIFICO

38

GENERO

40. NOMBRE (S) COMUN

39

ESPECIE

1

1

1.--------------------------2. --------------------------

2

2

3. --------------------------

41. PARTE USADA DEL RECURSO NATURAL

42. LUGAR DE PROCEDENCIA

43. NOMBRE CIENTIFICO DEL RECURSO MINERAL

44. TIPO DE PLAGUICIDAS O FERTILIZANTES USADOS EN EL RECURSO VEGETAL

45. PRESENCIA DE SUSTANCIAS EXTRAÑAS

46. CONDICIONES DE LAVADO

47. CONDICIONES DE SECADO

48. CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO Y CONSERVACION III. INFORMACION DE LA COMPOSICION DEL RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD 49. COMPOSICION CUALITATIVA - CUANTITATIVA (Declarado según artículo 72º del D.S. 010-97-SA) A. SUSTANCIA (S) ACTIVA (S)

CANTIDAD

UNIDAD

(ESPECIFICAR A QUE RECURSO PERTENECE)

ADJUNTA HOJA ADICIONAL

50. ENVASE INMEDIATO

SI

NO 51. ENVASE MEDIATO

MATERIAL

_____________________

MATERIAL

_____________________

TIPO

_____________________

TIPO

_____________________

COLOR

_____________________

52. FORMAS DE PRESENTACION

53. USO RECOMENDADO 54. CONDICION DE VENTA 55. SISTEMA DE CODIFICACION UTILIZADO PARA IDENTIFICAR EL N° DE LOTE (Solo para productos importados)

DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA

CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACION Y TRADUCCION

DEL ----------------AL------------FOLIO

PROTOCOLO DE ANALISIS Y TRADUCCION

DEL ---------------AL-------------FOLIO

PROYECTO DE ROTULADO DE LOS ENVASES MEDIATO- INMEDIATO E INSERTO, CUANDO CORRESPONDA.

DEL----------------AL------------FOLIO

COMPROBANTE DE PAGO

DEL-----------------AL-----------FOLIO

MONOGRAFIA DEL RECURSO NATURAL

DEL-----------------AL-----------FOLIO

OTROS

DEL----------------AL------------FOLIO

TOTAL DE FOLIOS LETRAS Y NUMEROS

Lima ........de..........de..........

.....................................

.....................................

Q.F. RESPONSABLE

REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO

N° DE COLEGIATURA

SELLO DE LA EMPRESA

DECLARACION JURADA

POR EL PRESENTE DOCUMENTO YO, ......................................................................, IDENTIFICADO CON DNI. Nº ........................, REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA ..................................................................., CON RUC. Nº............................, CON DOMICILIO EN ........................................................, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE: 1.- EL CONTENIDO TOTAL DE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR MI REPRESENTADA EN LA SOLICITUD-FORMATO, PARA ......................................., DEL PRODUCTO................................., ES ABSOLUTAMENTE CIERTA Y VERAZ. 2.- TODOS LOS DOCUMENTOS ADJUNTADOS POR MI REPRESENTADA A LA SOLICITUD-FORMATO, SON COPIA FIEL DE LOS ORIGINALES QUE TENGO EN MI PODER. 3.- EL PRODUCTO SEÑALADO EN LA SOLICITUD-DECLARACION JURADA, REUNE LAS CONDICIONES DE CALIDAD, SEGURIDAD, EFICACIA E INOCUIDAD. 4.- LA FABRICACIÓN DEL PRODUCTO SEÑALADO EN LA SOLICITUD-DECLARACION JURADA, HA CUMPLIDO CON LAS BUENAS PRACTICAS DE MANUFACTURA. 5.- MI REPRESENTADA PRESTARA TODAS LAS FACILIDADES QUE SOLICITE LA AUTORIDAD DE SALUD, A FIN DE COMPROBAR LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN PRESENTADA, EN CUMPLIMIENTO AL PRINCIPIO DE PRIVILEGIO DE CONTROLES POSTERIORES, DISPUESTO EN EL ART.IV.,1.16 DE LA LEY Nº 27444. POR TODO ELLO EL SUSCRITO, COMO REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA .................................................. ASUME TODA LA RESPONSABILIDAD QUE PUDIERA DERIVAR DE LA FABRICACIÓN, IMPORTACIÓN, EXPORTACIÓN, COMERCIALIZACION, ALMACENAMIENTO, DISTRIBUCIÓN, DISPENSACION, EXPENDIO Y TENENCIA DEL PRODUCTO SEÑALADO EN LA SOLICTUDFORMATO. EN CASO DE FALSEDAD EN LA INFORMACIÓN O EN LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA, LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA PODRA INICIAR LAS ACCIONES ADMINISTRATIVAS SANCIONATORIAS, ADEMÁS DE SOLICITAR A LA PROCURADURÍA PUBLICA DEL MINSTERIO DE SALUD EL INICIO DE LAS ACCIONES PENALES CORRESPONDIENTES.

LIMA, ..........DE.................DEL 200....

............................................................. FIRMA Y NOMBRE COMPLETO DEL REPRESENTANTE LEGAL Nº DNI....................

.............................................................. FIRMA Y NOMBRE COMPLETO DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO RESPONSABLE. Nº DE COLEGIATURA

MINISTERIO DE SALUD

SOLICITUD DECLARACION JURADA PARA CERTIFICADO DE REGISTRO SANITARIO DE RECURSOS NATURALES DE USO EN SALUD IMPORTADOS

DIRECCIÓN GENERAL DE MEDICAMENTOS

COMPROBANTE DE PAGO Nº

INSUMOS Y DROGAS

* PARA EL CASO DEL PROCEDIMIENTO 100B DEL D.S. 017-2005SA, ADJUNTAR ADICIONALMENTE:

DIRECCIÓN DE AUTORIZACIONES SANITARIAS

Certificado de Libre Comercialización

N° DE EXPEDIENTE

Proyecto de Rotulado Mediato, Inmediato e Inserto Ley 27444 Art. 125° DETERMINA DOS DIAS HABILES PARA COMPLETAR DOCUMENTACION FALTANTE

FECHA SOLO PARA USO EXCLUSIVO DE DIGEMID

PARTE I . INFORMACION DEL PRODUCTO 1. NOMBRE DEL RECURSO

2. R.S. N°

3. TRAMITE SOLICITADO: CERTIFICADO DE REGISTRO SANITARIO 4. GRUPO O RUBRO: RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD

PARTE II.

INFORMACION DEL SOLICITANTE

5. CATEGORIA DE LA EMPRESA

LABORATORIO

DROGUERIA

6. NOMBRE COMERCIAL

7. NOMBRE O RAZON SOCIAL

8. DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.

9. Nº

11. URBANIZACION

10. R.U.C. N°

12. DISTRITO

14. DEPARTAMENTO

15. TELEFONO

13. PROVINCIA 16. FAX

18. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 20.

NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO O REGENTE

19. TELEFONO N° 21. CARGO

22. N°C.Q.F.

FABRICANTE 24. NOMBRE O RAZON SOCIAL

23. TELEFONO N°

25. N° DE RUC

26. DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 29. URBANIZACION

17. E-MAIL

27. N° 30. PROVINCIA

31. DEPARTAMENTO

28. TELEFONO N° 32. PAIS

33. FABRICACION BAJO LICENCIA DE :

34. FABRICACION

35 . PARA......................................

ACONDICIONADO POR :

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE TODA LA INFORMACION SOLICITADA Y ADJUNTA LA DOCUMENTACIÓN ESTABLECIDA CON SU RESPECTIVA TRADUCCIÓN SI SE ENCUENTRA EN IDIOMA EXTRANJERO

PARTE III.

INFORMACION TECNICA DEL PRODUCTO

36. FORMULA CUALITATIVA Y CUANTITATIVA ( Declarado según Art. 72° del D.S. N° 010-97) A. SUSTANCIAS ACTIVAS Nombre

ADJUNTO HOJA ADICIONAL :

38. ENVASE INMEDIATO : MATERIAL : TIPO

:

COLOR

:

39. ENVASE MEDIATO MATERIAL : TIPO

:

40. FORMA FARMACEUTICA 41. FORMA DE PRESENTACIÓN

Cantidad

Unidad de medida

SI

NO

DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA

COMPROBANTE DE PAGO

FOLIOS DEL ------------- ----AL-------------

* PARA EL CASO DEL PROCEDIMIENTO 100B DEL D.S. 017-2005-SA, ADJUNTAR ADICIONALMENTE:

CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACION

FOLIOS DEL ------------- ----AL-------------

CON SU RESPECTIVA TRADUCCION

PROYECTO DE ROTULADO DE LOS ENVASES MEDIATO,

FOLIOS DEL ------------- ----AL-------------

INMEDIATO - PROSPECTO O INSERTO

FOLIOS DEL ------------- ----AL-------------

TOTAL DE FOLIOS NUMEROS Y LETRAS

Lima ........de..........de..........

..................................... Q.F. RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N° DE COLEGIATURA

..................................... REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA PARA CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACION DE RECURSOS NATURALES DE USO EN SALUD

MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE MEDICAMENTOS

COMPROBANTE DE PAGO Nº

INSUMOS Y DROGAS DIRECCIÓN DE AUTORIZACIONES SANITARIAS

N° DE EXPEDIENTE

Ley 27444 Art. 125° DETERMINA DOS DIAS HABILES PARA COMPLETAR DOCUMENTACION FALTANTE

FECHA

SOLO PARA USO EXCLUSIVO DE DIGEMID

PARTE I . INFORMACION DEL PRODUCTO 1. NOMBRE DEL RECURSO

2. R.S. Nº

3. ORIGEN NACIONAL

4. TRAMITE SOLICITADO: CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACION

5. GRUPO O RUBRO: RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD

PARTE II.

INFORMACION DEL SOLICITANTE

6. CATEGORIA DE LA EMPRESA

LABORATORIO

DROGUERIA

7. NOMBRE COMERCIAL

8. NOMBRE O RAZON SOCIAL

9. DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.

10. Nº

12. URBANIZACION 15. DEPARTAMENTO

11. R.U.C. N°

13. DISTRITO

14. PROVINCIA

16. TELEFONO

17. FAX

18. E-MAIL

19. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 21.

NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO O REGENTE

FABRICANTE 25. NOMBRE O RAZON SOCIAL

22. CARGO

23. N°C.Q.F.

24. TELEFONO N°

26. N° DE RUC

27. DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 30. URBANIZACION

20. TELEFONO N°

28. N° 31. PROVINCIA

32. DEPARTAMENTO

29. TELEFONO N° 33. PAIS

34. FABRICACION BAJO LICENCIA DE :

35. FABRICACION

36 . ACONDICIONADO POR : PARA......................................

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE TODA LA INFORMACION SOLICITADA

PARTE III.

INFORMACION TECNICA DEL PRODUCTO

37. FORMULA CUALITATIVA Y CUANTITATIVA ( Declarado según Art. 72° del D.S. N° 010-97) A. SUSTANCIAS ACTIVAS Nombre

ADJUNTO HOJA ADICIONAL :

38. CONDICION DE VENTA PROPUESTA 39. FORMA DE PRESENTACIÓN

Cantidad

Unidad de medida

SI

NO

DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA

COMPROBANTE DE PAGO

FOLIOS DEL ------------- ----AL-------------

TOTAL DE FOLIOS NUMEROS Y LETRAS

Lima ........de..........de..........

..................................... Q.F. RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N° DE COLEGIATURA

..................................... REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

SOLICITUD-DECLARACIÓN JURADA PARA AGOTAMIENTO DE STOCK DE RECURSOS NATURALES DE USO EN SALUD

MINISTERIO DE SALUD

Ley 27444 Art. 125° DETERMINA DOS DIAS HABILES PARA COMPLETAR DOCUMENTACION FALTANTE

DIRECCIÓN GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS DIRECCIÓN DE AUTORIZACIONES SANITARIAS

N° DE EXPEDIENTE FECHA SOLO PARA USO EXCLUSIVO DE DIGEMID PARTE I. INFORMACION DEL PRODUCTO 1. NOMBRE DEL RECURSO

3. ORIGEN

2. R.S. N°

NACIONAL EXTRANJERO 4. INDICAR LO SIGUIENTE: 4.1 MOTIVO POR LA QUE SOLICITA EL AGOTAMIENTO DE STOCK 4.2 NUMERO DE LOTE(S) 4.3 CANTIDAD TOTAL DEL RECURSO QUE SE ENCUENTRA EN ALMACEN 4.4 VENTA PROMEDIO MENSUAL 4.5 TIEMPO PROPUESTO PARA EL AGOTAMIENTO DE EXISTENCIAS ADJUNTO HOJA ADICIONAL

SI

NO

5. GRUPO ó RUBRO : RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD

PARTE II. INFORMACION DEL SOLICITANTE 6. CATEGORIA DE LA EMPRESA

LABORATORIO

DROGUERIA

7. NOMBRE COMERCIAL

8. NOMBRE O RAZON SOCIAL

9. DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.

10. Nº

12. URBANIZACION

11. R.U.C. N°

13. DISTRITO

15. DEPARTAMENTO

14. PROVINCIA

16. TELEFONO

17. FAX

19. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 21.

NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO O REGENTE

20. TELEFONO N° 22. CARGO

23. N°C.Q.F.

FABRICANTE 25. NOMBRE O RAZON SOCIAL

34. FABRICACION BAJO LICENCIA DE :

24. TELEFONO N°

26. N° DE RUC

27. DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 30. URBANIZACION

18. E-MAIL

28. N° 31. PROVINCIA

32. DEPARTAMENTO

29. TELEFONO N° 33. PAIS

35. FABRICACION

ENVASADO

POR :

ACONDICIONADO

PARA :

DOCUMENTO QUE SE ADJUNTA

DEL---------AL------

COMPROBANTE DE PAGO

TOTAL DE FOLIOS NUMEROS Y LETRAS

Lima .........de..........de..........

..................................... Q.F. RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N° DE COLEGIATURA

..................................... REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

SOLICITUD-DECLARACIÓN JURADA PARA CAMBIOS DE RECURSOS NATURALES DE USO EN SALUD

MINISTERIO DE SALUD

Ley 27444 Art. 125° DETERMINA DOS DIAS HABILES

DIRECCIÓN GENERAL DE MEDICAMENTOS

PARA COMPLETAR DOCUMENTACION FALTANTE

INSUMOS Y DROGAS DIRECCIÓN EJECUTIVA DE REGISTRO Y DROGAS

N° DE EXPEDIENTE FECHA SOLO PARA USO EXCLUSIVO DE DIGEMID PARTE I. INFORMACION DEL PRODUCTO 1. NOMBRE DEL PRODUCTO ANEXA RELACIÓN SI

3. ORIGEN

2. R.S. N° NO

NACIONAL EXTRANJERO

4. CAMBIO SOLICITADO : CAMBIO DE INFORMACIÓN CONTENIDO EN EL INSERTO. CAMBIO DE FORMA DE PRESENTACIÓN AMPLIACION DE FORMA DE PRESENTACION CAMBIO DE MATERIAL DE ENVASE CAMBIO DE CONDICION DE VENTA

CAMBIO DE FABRICANTE CAMBIO DE RAZÓN SOCIAL DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO. CAMBIO DE LICENCIANTE O RAZON SOCIAL DEL MISMO CAMBIO DE INFORMACION CONTENIDO EN EL ROTULADO

5. GRUPO ó RUBRO : PRODUCTO NATURAL DE USO EN SALUD

PARTE II. INFORMACION DEL SOLICITANTE 6. CATEGORIA DE LA EMPRESA

LABORATORIO

DROGUERIA

7. NOMBRE COMERCIAL

8. NOMBRE O RAZON SOCIAL

9. DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.

10. Nº

12. URBANIZACION

11. R.U.C. N°

13. DISTRITO

15. DEPARTAMENTO

14. PROVINCIA

16. TELEFONO

17. FAX

19. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

21.

NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO O REGENTE

20. TELEFONO N°

22. CARGO

23. N°C.Q.F.

FABRICANTE 25. NOMBRE O RAZON SOCIAL

34. FABRICACION BAJO LICENCIA DE :

24. TELEFONO N°

26. N° DE RUC

27. DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 30. URBANIZACION

18. E-MAIL

28. N° 31. PROVINCIA

32. DEPARTAMENTO

29. TELEFONO N° 33. PAIS

35. FABRICACION

ENVASADO

POR :

ACONDICIONADO PARA :

36. N° DE EXPEDIENTE PRESENTADO A DIRECCION DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS EN CASO DE FABRICACION POR TERCEROS O ACONDICIONAMIENTO: .............................................................

DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA -

CAMBIO DE FABRICANTE COPIA DEL C.L.C. Y SU TRADUCCION ó CERTIFICACION DE LA AUTORIDAD DE SALUD QUE

DEL---------AL-----DEL---------AL------

ACREDITE EL CAMBIO (En el caso de producto importado siempre que sea del mismo país) PROTOCOLO ANALITICO (PARA PRODUCTO NACIONAL)

DEL---------AL------

PROYECTO DE ROTULADO MEDIATO E INMEDIATO E INSERTO

DEL---------AL------

COMPROBANTE DE PAGO

DEL---------AL------

* CUANDO EL CAMBIO DE FABRICANTE SEA EN UN TERCER PAIS

DEL---------AL------

CERTIFICADO DE BUENAS PRACTICAS DE MANUFACTURA U OTRO DOCUMENTO QUE ACREDITE SU CUMPLIMIENTO EXPEDIDO POR LA AUTORIDAD COMPETENTE DEL

DEL---------AL------

PAIS DE ORIGEN COPIA DEL CONTRATO DE FABRICACION ENTRE AMBAS PARTES

DEL---------AL------

PROYECTO DE ROTULADO DE LOS ENVASES MEDIATO E INMEDIATO

DEL---------AL------

COMPROBANTE DE PAGO

DEL---------AL------

CAMBIO DE RAZON SOCIAL DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO

DEL---------AL------

MODELO DE UN ROTULADO DEL PRODUCTO CON LA RAZON SOCIAL MODIFICADA

DEL---------AL------

COMPROBANTE DE PAGO

DEL---------AL------

CAMBIO DE LICENCIANTE O RAZON SOCIAL DEL MISMO COPIA SIMPLE DEL CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACION O CARTA DEL FABRICANTE

DEL---------AL-----DEL---------AL------

ACREDITANDO EL CAMBIO (SI ES IMPORTADO) PROYECTO DE ROTULADO(S) CON EL CAMBIO CORRESPONDIENTE

DEL---------AL------

COMPROBANTE DE PAGO

DEL---------AL------

CAMBIO DE INFORMACION CONTENIDA EN EL ROTULADO

DEL---------AL------

PROYECTO DEL NUEVO ROTULADO

DEL---------AL------

COMPROBANTE DE PAGO

DEL---------AL------

DEL---------AL------

CAMBIO DE INFORMACION CONTENIDA EN EL INSERTO PROYECTO DEL NUEVO INSERTO

DEL---------AL------

OPINION FAVORABLE DEL CEMIS CUANDO LA INFORMACION CONTENIDA EN EL

DEL---------AL------

INSERTO NO SE ENCUENTRA EN LAS OBRAS OFICIALES DE REFERENCIA

DEL---------AL------

COMPROBANTE DE PAGO

DEL---------AL------

CAMBIO O AMPLIACIÓN DE FORMA DE PRESENTACION PROYECTO DE ROTULADO

DEL---------AL------

ESTUDIO DE ESTABILIDAD DEL PRODUCTO EN EL NUEVO ENVASE, CUANDO

DEL---------AL------

CORRESPONDA

DEL---------AL------

COMPROBANTE DE PAGO NOTA: INDICAR LA FORMA DE PRESENTACION REQUERIDA

CAMBIO DE MATERIAL DE ENVASE

DEL---------AL------

ESTUDIOS DE ESTABILIDAD DEL PRODUCTO EN EL NUEVO ENVASE INMEDIATO

DEL---------AL------

COMPROBANTE DE PAGO

DEL---------AL------

NOTA: INDICAR EL NUEVO MATERIAL DE ENVASE

CAMBIO DE CONDICION DE VENTA

DEL---------AL------

OPINION FAVORABLE DEL CEMIS CUANDO LA CONDICION DE VENTA NO SE ENCUENTRA

DEL---------AL------

EN OBRAS OFICIALES DE REFERENCIA, O CUANDO NO SE ENCUENTRA UN PRODUCTO SIMILAR EN EL MERCADO

DEL---------AL------

PROYECTO DE ROTULADO MEDIATO E INMEDIATO. INSERTO PARA PRODUCTOS DE VENTA CON RECETA MEDICA

DEL---------AL------

COMPROBANTE DE PAGO

TOTAL DE FOLIOS NUMEROS Y LETRAS

Lima .........de..........de..........

..................................... Q.F. RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N° DE COLEGIATURA

..................................... REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA