4tas Jornadas de Endocrinología de Zona Norte

Marcadores Bioquímicos en el Diagnóstico de la Acromegalia Dr. Gustavo Maccallini 20 de Agosto de 2015

Acromegalia Enfermedad crónica, multisistémica, con cambios graduales, difícilmente diagnosticada tempranamente basado en hallazgos clínicos

Se caracteriza por el aumento de concentración de Hormona de Crecimiento (GH) que estimula la producción de Factor de Crecimiento Insulino Símil tipo 1 (IGF-1)

Acromegalia: Características • Crecimiento somático excesivo

• Co-morbilidades múltiples • Mortalidad prematura • Desfiguración física

Morbilidad y mortalidad en la Acromegalia son consecuencia de:  La compresión del tumor  Del exceso de GH/IGF-1  Efectos secundarios relacionados al tratamiento

Acromegalia: Hallazgos Clínicos Efectos sistémicos de exceso de GH/IGF-1

• Cambios faciales morfológicos: agrandamiento de nariz, prognatismo, ensanchamiento maxilar, separación dientes, macroglosia • Cambios en piel y tejidos blandos: incremento de sudor, piel grasa, hipertrofia de tejidos blandos

• Complicaciones respiratorias: apnea de sueño, obstrucción de vías aéreas superiores • Complicaciones osteoarticulares: artropatía, osteoartritis

• Complicaciones cardiovasculares: cardiomiopatía hipertrófica, disfunción endotelial • Complicaciones metabólicas: intolerancia a la glucosa, Diabetes Mellitus

Hipotálamo

GHRH

Somatostatina

Hipófisis

GH Hígado

IGF-1

Hipotálamo

GHRH

Somatostatina

Hipófisis

GH Hígado

IGF-1

Marcadores Bioquímicos en Acromegalia Medición de IGF-1 y GH

Características de IGF-1 • IGF-1 péptido con estructura homóloga a Proinsulina • Síntesis hepática y tejidos periféricos • Estimula el crecimiento, potencia la acción de insulina y regula la proliferación celular • Concentraciones máximas en el adulto joven • Disminución lenta y progresiva con aumento de la edad en el adulto

Medición de IGF-1 en el Diagnóstico de Acromegalia • Marcador integrado de secreción de hormona de crecimiento (GH) • Exhibe relación log/lineal con los niveles de GH • Vida media de 15 horas, niveles relativamente estables • La unión a proteínas transportadoras extiende vida media

Marcadores bioquímicos en Acromegalia Nivel de IGF-1 Normal, excluye el diagnóstico de Acromegalia

Diagnóstico Bioquímico de Acromegalia: Medición de IGF-1 • Disminuyen con la edad después de adolescencia

• Los niveles deben ser evaluados en relación a intervalos de referencia apropiados a la edad

Intervalos de Referencia de IGF-1 por Rango de Edad en Adultos método ICMA Siemens 400

ng/ml

300

200

100

0 21--25

26--30

31--35

36--40

41--45

46--50

51--55

56--60

61--65

66--70

71--75

76--80

81--85

Marcadores Bioquímicos en Acromegalia - GH • Patrón de secreción relacionado al sueño • Secreción de tipo pulsátil • Valores basales elevados de GH deben ser confirmados con prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa

Perfil de Secreción de Hormona de Crecimiento

Chanson P, Orph J Rare Dis 2008; 3:17

Diagnóstico Bioquímico de Acromegalia Medición de Hormona de Crecimiento • No recomendado medir GH en muestras al acecho para diagnóstico de acromegalia • En pacientes con IGF-1 elevada o dudosa, recomendación de confirmación diagnóstico con Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) con dosaje de GH en todos los puntos

Falla de inhibición de GH < 1,0 ng/ml Katznelson L, J Clin Endocrinol Metab 2014, 99(11):3933-3951

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) en el Diagnóstico de Acromegalia

Medición basal y a los 30, 60, 90 y 120 minutos.

1,6 1,4 1,2

ng/ml

En Sujetos Normales existe una inhibición de la concentración de GH mediado por Hiperglucemia

1,8

1 0,8

0,6 0,4

Medir Glucemia y GH en todos los puntos.

0,2 0 Basal

30 min

60 min

90 min

120 min

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) en el Diagnóstico de Acromegalia

Medición basal y a los 30, 60, 90 y 120 minutos.

1,6 1,4 1,2

ng/ml

En Sujetos Normales existe una inhibición de la concentración de GH mediado por Hiperglucemia

1,8

1 0,8

0,6 0,4

Medir Glucemia y GH en todos los puntos

0,2 0 Basal

30 min

60 min

90 min

120 min

Shibasaki T, Life Sci 1989; 44: 431-438

GH en Prueba de Tolerancia a la Glucosa en Acromegalia • Falla en la supresión normal de GH en PTOG es característico en los pacientes con Acromegalia activa

• Tipos de Respuesta: -- Sin cambios -- Supresión parcial -- Incremento paradójico Lawrence A, J Clin Endocrinol Metab 1970; 31:239-247

GH en Prueba de Tolerancia a la Glucosa en Acromegalia Pacientes Acromegálicos – Supresión Parcial

1,8

5

1,6

4,5

1,4

4

1,2

3,5

ng/ml

ng/ml

Sujetos Sanos

1

0,8

3 2,5 2

0,6

1,5

0,4

1

0,2

0,5

0

0 Basal

30 min

60 min

90 min

120 min

Basal

30 min 60 min 90 min 120 min

GH en Prueba de Tolerancia a la Glucosa en Acromegalia

5

Pacientes Acromegálicos – Supresión Parcial

Pacientes Acromegálicos – Falta de Respuesta 14 12

4 3

ng/ml

ng/ml

10

2

8 6 4

1

2

0

0

Basal

30 min

60 min

90 min 120 min

Basal 30 min 60 min 90 min

120 min

Evolución de las Mediciones Hormonales • Desarrollo de métodos competitivos • Desarrollo de métodos no competitivos que utilizan Acs. Monoclonales. Mejoramiento en especificidad • Incorporación de señales no radiactivas de alta actividad específica. Aumento de sensibilidad • Introducción de sistemas automáticos de procesamiento

Sistemas de Medición • Marca Radioactiva: RIA/IRMA

• Marca Enzimática:

EIA/ELISA

• Marca Fluorescente: FIA/IFMA • Marca Quimioluminiscente QLIA/ICMA

Ensayos Inmunométricos Sistemas IMA

Fase sólida

Ac. Captura

GH

Ac. Señal

Señal

Medición de IGF-1 en Suero

Fase sólida

Ac. Captura

IGF-1

Ac. Señal

Señal

Los fabricantes desarrollan ensayos con diferentes Acs Monoclonales Liberación de proteínas transportadoras (IGF-BP) Diferencias en estandarización de métodos: WHO IRR 87/518 WHO IRR 02/254 (IGF rh)

Diagnóstico Bioquímico de Acromegalia Medición de IGF-1 • Existe significativa variabilidad entre métodos

• Necesidad de conocer el método utilizado • Uso de valores de referencia específicos de método • Los resultados en un método no pueden ser extrapolados a otro método diferente

Programas de Armonización Armonización TSH T4 Libre T4 Total PTH Insulina LH Hormona de Crecimiento IGF-1

Organización IFCC IFCC IFCC IFCC IFCC/ADA IFCC IFCC IFCC

¿Porqué es importante Estandarizar/Armonizar métodos? • Seguridad del paciente

• Guías Clínicas • Confianza del paciente • Registros electrónicos de resultados

Variabilidad de Resultados de IGF-1 Programa de Evaluación Externa CAP 2015 1600 300

250

700

IDS DiaSorin Siemens

1400 600 1200

ng/ml

500 200

1000 400

800

150

300

600

100

50

0

BGS-02

200

400

100

200

0

0

BGS-03

BGS-01

Diagnóstico Bioquímico de Acromegalia • Recomendación de medición de niveles de IGF-1 en pacientes con manifestaciones clínicas de acromegalia, especialmente manifestaciones faciales y acrales

Katznelson L, J Clin Endocrinol Metab 2014, 99(11):3933-3951

Diagnóstico Bioquímico de Acromegalia Medición de IGF-1 • Recomendación de medir IGF-1 para descartar acromegalia en un paciente con masa hipofisaria documentada

Katznelson L, J Clin Endocrinol Metab 2014, 99(11):3933-3951

Diagnóstico Bioquímico de Acromegalia • Sugerencia de medición de niveles de IGF-1 en pacientes sin manifestaciones clínicas de acromegalia, pero con condiciones asociadas:  Síndrome de apnea de sueño

 Diabetes Mellitus tipo 2  Artritis debilitante  Síndrome de Túnel Carpiano  Hiperhidrosis  Hipertensión arterial Katznelson L, J Clin Endocrinol Metab 2014, 99(11):3933-3951

Diagnóstico Bioquímico de Acromegalia Medición de IGF-1 Resultados Falsos Negativos Malnutrición Falla renal Falla hepática Infección severa Diabetes mellitus pobremente controlada Tratamiento con Estrógenos orales Caregaro L, Clin Nutr 2001; 20:251-257

Resultados Falsos Positivos Etapa final de Adolescencia

Embarazo

Weber M, Hormone Res 2002;57:105-112

Problemas asociados con la medición de IGF-1 1) Disponibilidad inadecuada de valores de referencia ajustados por edad

2) Dificultad en comparar resultados entre laboratorios que utilizan métodos diferentes

Diagnóstico Bioquímico de Acromegalia Medición de GH • Falta de armonización de resultados entre métodos • Baja reproducibilidad entre laboratorios y métodos

Variabilidad de Resultados de Hormona de Crecimiento Resultados de Programa de Control de Calidad Externo Muestra 6, Ciclo 12 EQAS 2015 16

ng/ml

12 8 4 0 Roche Cobas 6000

Roche Cobas e411

Beckman Beckman Coulter Coulter Unicel Access

IDS

DiaSorin Siemens Siemens Siemens Immulite Immulite Immulite 2000 1000 2000 (98/574)

Diagnóstico Bioquímico de Acromegalia Medición de GH Resultados Falsos Positivos en PTOG (falla de Supresión)

Resultados Falsos Positivos Muestras aisladas

Intolerancia a la Glucosa Diabetes Mellitus Insuficiencia hepática Insuficiencia renal Anorexia nerviosa Malnutrición Obesidad

Stress Enfermedad renal crónica Falla hepática Diabetes mellitus Malnutrición

Freda P, Growth Horm IGF Res 2003;13:171-184

Diagnóstico Bioquímico de Acromegalia IGF-1 Elevada y Nadir de GH Mayor de 1,0 ng/ml

IGF-1 Elevada y Nadir de GH Normal

IGF-1 Normal y Nadir de GH Mayor de 1,0 ng/ml

IGF-1 Normal y Nadir de GH Normal

Diagnóstico Bioquímico de Acromegalia Objetivo del tratamiento • • • • •

Normalización bioquímica Reducción de riesgo de mortalidad Atenuación de síntomas Control de la masa del tumor Mantenimiento de función hipofisaria

Diagnóstico Bioquímico de Acromegalia Diagnóstico

Remisión Quirúrgica IGF-1 Normal GH Menor de 0,1 ng/ml

IGF-1 Elevada GH Elevada

Tratamiento

GH nadir en PTOG > 1,0 ng/ml

Quirúrgico

Control IGF-1 Normal GH Mayor de 0,4 y menor de 1,0 ng/ml. Realizar PTOG

Enf Activa IGF-1 Elevada GH nadir Mayor de 1,0 en PTOG

• Después de cirugía, sugerencia de medir IGF-1 y GH acecho a las 12 semanas o con posterioridad • Sugerencia de medir GH en PTOG en pacientes con concentración de GH mayor de 1,0 ng/ml

Katznelson L, J Clin Endocrinol Metab 2014, 99(11):3933-3951

Diagnóstico Bioquímico de Acromegalia Manejo del paciente en el tratamiento • Sugerencia de IGF-1 Normalizada para control de acromegalia

• Sugerencia de GH Acecho < 1,0 ng/ml como objetivo terapéutico

Katznelson L, J Clin Endocrinol Metab 2014, 99(11):3933-3951

Diagnóstico Bioquímico de Acromegalia Tratamiento Quirúrgico Remisión de enfermedad • Medición anual de IGF-1 y GH acecho • Considerar PTOG

Katznelson L, J Clin Endocrinol Metab 2014, 99(11):3933-3951

Terapia médica en Acromegalia Recomendación de terapia médica en paciente con enfermedad persistente después de la cirugía -- Enfermedad Significativa Ligandos del Receptor de Somatostatina Antagonista del Receptor de GH -- Enfermedad Moderada Agonista Dopaminérgico Katznelson L, J Clin Endocrinol Metab 2014, 99(11):3933-3951

Tratamiento Médico en Acromegalia Terapia

Marcador Bioquímico

Ligandos del Receptor de Somatostatina Antagonista del Receptor de GH Agonista Dopaminérgicos Radioterapia

IGF-1 y GH

IGF-1 IGF-1 GH en PTOG IGF-1 GH en PTOG

Katznelson L, J Clin Endocrinol Metab 2014, 99(11):3933-3951

Diagnóstico Bioquímico de Acromegalia Manejo del paciente en el tratamiento • Sugerencia de mantener el mismo método para GH/IFG-1 en el mismo paciente a lo largo del seguimiento

Katznelson L, J Clin Endocrinol Metab 2014, 99(11):3933-3951

• GH menor de 1,0 ng/ml e IGF-1 Normal se correlacionan con reducción del riesgo de mortalidad

Katznelson L, J Clin Endocrinol Metab 2014, 99(11):3933-3951

Composición de un resultado de laboratorio

Valor verdadero

Resultado de la muestra

Variabilidad Pre-analítica (estimada como irrelevante)

Variabilidad analítica (imprecisión analítica total) Bias Analítico

Variabilidad Biológica Intrínseca (una constante) VARIABILIDAD TOTAL Variabilidad Analítica (imprecisión analítica total)

+ Bias Analítico

= ERROR TOTAL

Tipos de Errores en la Medición Valor Verdadero Incremento en error aleatorio

Desvío sistemático

Desempeño analítico estable

Tamaño del error

0

Tamaño del error

Variabilidad Biológica

Variabilidad Biológica y Valores de Referencia IGF-1 tiene Variabilidad intra-individual baja en relación a la Variabilidad inter-individual CVI : 14,6 % CVG : 45,4 % Indice de Individualidad Bajo - CV I/CV G:0,32

Valores de Referencia Poblacional pueden limitar la utilidad de IGF-1 en el Seguimiento de pacientes Acromegálicos

• Reporte de Resultados – Intervalos de Referencia adecuados – Evaluación inicial • Para monitoreo de resultados. Cambios y Respuesta a tratamientos – (Indices de Individualidad bajos) Mínimo cambio significativo VRC = 1.96 . √2 . √(CVI 2 + CVA 2) CvI = Variabilidad biológica Intraindividual CVA = Variabilidad Analítica

Mínima diferencia entre dos resultados sucesivos en un individuo que puede ser considerado para reflejar un cambio real

Muchas gracias por su atención