AULA BIOFORUM: Serie La comunicación de la ciencia en situaciones de riesgo y de crisis Por Victoria Mendizábal

6. El escándalo de la superaspirina de Merck Si bien el siguiente caso se enmarca en un ámbito diferente a los casos analizados con anterioridad, también pone en tela de juicio las relaciones entre un sector industrial y las agencias de control del Estado. Además, nos invita a reflexionar acerca de una nueva dimensión en la problemática de la seguridad terapéutica de los medicamentos: las prácticas de comunicación implicadas en las distintas etapas de investigación clínica. A lo largo de la historia del sector, se hizo necesaria la introducción de un marco regulatorio para la liberación de productos farmacéuticos al mercado con el fin de garantizar la eficacia de los fármacos y salvaguardar la seguridad de sus potenciales consumidores.

Ejemplo La mayor parte de los países mantienen estrictas barreras de seguridad en lo referente a la comercialización de productos farmacéuticos, a través de agencias de regulación como: • • •

La Food and Drug Administration (FDA) en EE. UU. La Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) en la UE. La Agencia Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) en la Argentina.

Básicamente, estas barreras tienen que ver con procesos que se dan en dos instancias diferentes: 1. De forma previa a su comercialización. En esta etapa, se requiere la autorización de la correspondiente agencia de medicamentos, un proceso que implica la presentación, por parte del fabricante, de toda la información preclínica y clínica para valorar la eficacia y seguridad del fármaco. Su eje es la realización de ensayos clínicos. 2. Con posterioridad a su autorización para ser comercializado. En esta fase, se implementan sistemas de farmacovigilancia que constituyen la fuente de información esencial para el desarrollo de actuaciones de seguridad (alertas, modificaciones en la autorización o incluso su revocación), con el objetivo de monitorear la seguridad y eficacia de los medicamentos ya comercializados. Como veremos a continuación, el caso del retiro del mercado de Vioxx, el fármaco estrella de la compañía Merck en 2004, plantea un nuevo debate en torno a la seguridad de los medicamentos. Ya no se trata solamente de fortalecer las barreras capaces de garantizar su eficacia y seguridad para los potenciales consumidores, sino de la necesidad de regular sus actividades de promoción:

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Definición «El conjunto de las actividades informativas y de persuasión realizadas por los fabricantes y distribuidores con el objetivo de inducir a la prescripción, la dispensación, la adquisición y la utilización de un medicamento» OMS, 1988

6.1. El balance entre riesgo y beneficio Como vimos, para el caso de los organismos genéticamente modificados, mientras los beneficios no resultan tan obvios, los potenciales riesgos se presentan con claridad en la mente del consumidor. En cambio, en el caso de los medicamentos, tanto médicos como pacientes confían en que si una prescripción es correcta –en las indicaciones autorizadas y siguiendo las pautas recomendadas– el balance entre beneficios y riesgos será favorable. Para el consumidor de fármacos, los beneficios son claramente percibidos y, por otra parte, la decisión de utilizarlos es absolutamente voluntaria. Ningún paciente espera que los medicamentos sean completamente seguros, pero sí que la relación entre beneficios y daños sea suficientemente favorable. Esta confianza reside, esencialmente, en la percepción de la eficacia e integridad de los procesos de aprobación de medicamentos y de su monitorización post-autorización. Debido a la gran familiaridad que tenemos con el uso de fármacos, sabemos y aceptamos que el concepto de seguridad, aplicado a los medicamentos, ni es absoluto (no puede hablarse de medicamentos sin riesgos), ni es estático.

Ejemplo Esto es, la existencia de una alternativa terapéutica de similar eficacia y menor riesgo hace que un fármaco sea ‘inseguro’, mientras que otro medicamento con mayores efectos adversos pero sin alternativas puede considerarse ‘seguro’. Más aún, también somos conscientes de que nuestra percepción acerca de la seguridad de un medicamento puede variar significativamente, dependiendo de la situación del paciente.

Ejemplo Así, la quimioterapia oncológica, pese a su toxicidad, puede tener un balance beneficioriesgo positivo en el tratamiento del cáncer, pero inaceptable en otras circunstancias en

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las que también pudiera ser eficaz. Y, en última instancia, se acepta que es cada paciente quien debería ser libre de elegir qué riesgos quiere correr para obtener un determinado beneficio terapéutico. Sin embargo, actualmente esta confianza en los procesos de aprobación de medicamentos y en su posterior monitorización una vez comercializados está atravesando momentos difíciles. En los últimos años, la rápida acumulación de problemas de seguridad en fármacos nuevos y en otros no tan nuevos (como la terapia hormonal sustitutiva) ha dañado seriamente la reputación de las agencias de medicamentos y de la industria farmacéutica. Básicamente, como consecuencia de la aparición de reacciones adversas graves que no habían sido detectadas en las fases anteriores a su aprobación. Si bien cada caso es diferente, se han comenzado a detectar una serie de rasgos comunes que configuran una situación preocupante (Peiró, 2004): •

Por un lado, actuaciones de desinformación por parte de la industria farmacéutica: ocultación de ensayos clínicos no favorables, publicación parcial de sus resultados obviando los efectos adversos, manipulaciones con respecto a los protocolos originales, etc.

•

Por el otro, las actuaciones de las agencias de control en algunos de estos casos han puesto en duda la influencia de la industria en los procesos de aprobación y vigilancia post-comercialización.

6.2. La corta vida de un medicamento estrella En mayo de 1999, Merck obtiene la aprobación de la FDA para lanzar al mercado el analgésico rofecoxib, conocido comercialmente con el nombre de Vioxx e indicado para el tratamiento del dolor y la en la artritis reumatoidea. Sobre la base de la información entregada a la FDA por el laboratorio, el nuevo fármaco fue aprobado sin haberse publicado los resultados de los estudios clínicos en ninguna revista con sistema de revisión por pares. En noviembre de 2000, un año y medio después de su aprobación, aparece el primer artículo basado en el estudio clínico VIGOR en el que se reclutaron 8.076 pacientes con artritis reumatoidea y se demostró que el Vioxx tenía una toxicidad gastrointestinal menor que la droga de referencia, el naproxeno (Bombardier y cols., 2000). En ese mismo estudio –y, por supuesto, en el dossier presentado a la FDA anteriormente–, ya se encontraron evidencias de que en el grupo tratado con la nueva droga existía un mayor riesgo de efectos adversos graves como infartos de miocardio e ictus. Sin embargo, estos hallazgos fueron desestimados por el laboratorio farmacéutico.

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Desde su autorización, la superaspirina de Merck ha sido comercializada en más de 80 países, superando en 2003 los 2.500 millones de euros en ventas. De hecho, aunque a partir del estudio VIGOR comienza un fuerte cuestionamiento por parte de sectores científicos independientes con respecto a su seguridad cardiovascular, el fármaco se convierte en el producto más vendido, llegando a ser consumido por cerca de 80 millones de pacientes en el mundo. Más aún, a pesar de que la revista Jama (Journal of the American Medical Association) cuestiona su seguridad cardiovascular en una extensa revisión en agosto de 2001 (Mukherjee y cols., 2001) y en septiembre de ese mismo año la FDA amonesta a Merck por no advertirlo en la publicidad dirigida a los médicos, Merck emite un comunicado de prensa confirmando su perfil de seguridad. En este comunicado, la compañía afirmaba que el estudio no mostraba un incremento en la tasa de ataque cardíaco en pacientes que recibían Vioxx, sino que, en cambio, se observaban menos ataques en los pacientes que recibían naproxeno (Lyon, 2007). Finalmente, en agosto de 2004, se presentan los datos de un estudio realizado por la FDA (APROVe), que concluye que existía un mayor riesgo de acontecimientos cardiovasculares a partir de los 18 meses de tratamiento con Vioxx (Bresalier y cols., 2005). Ante esta situación, el 30 de septiembre de 2004, Merck anuncia la retirada voluntaria en todo el mundo de su medicamento. La argumentación de Merck es la siguiente: «Aunque creemos que hubiese sido posible seguir comercializando Vioxx incorporando estos nuevos datos en la ficha técnica, dada la disponibilidad de tratamientos alternativos y los interrogantes que surgen a raíz de estos datos, llegamos a la conclusión de que una retirada voluntaria del producto es la forma más responsable de actuar» Merck, 2004

6.3. La distorsión sistemática de la información como estrategia de comunicación A pesar de que los miembros de Merck siguen afirmando que «sus acciones alrededor de Vioxx son consistentes con haber puesto los intereses de sus pacientes primero» (Gilmartin, 2004), la evidencia revela una historia mucho más compleja.

Ejemplo Basta con echar un vistazo a la página web de la empresa, dedicada a brindar información sobre Vioxx (Centro de información sobre Vioxx: http://www.merck.com/newsroom/vioxx/archive.html#company_statements) para darse

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cuenta de hasta qué punto el asunto sigue repercutiendo en la vida de Merck, casi 5 años después de la retirada del fármaco del mercado. Desde entonces, la empresa ha tenido que hacer frente a demandas millonarias no solo en EE. UU., donde ha gastado cerca de cinco billones de dólares, sino también en otras partes del mundo donde la droga se comercializaba. Por ejemplo, en mayo de 2009, la empresa empezó su defensa en la Corte Federal de Australia, donde había recibido la demanda de más de 1.000 ciudadanos liderados por Graeme Peterson, un damnificado que sufrió un ataque cardíaco en 2003 después de tomar rofecoxib durante varios años (Moynihan, 2009). Pero más allá de la contienda legal, el caso de Vioxx también merece un análisis aparte en cuanto al manejo de la información pública relacionada con los efectos adversos del medicamento.

Ejemplo En este sentido, el trabajo de Alexander Lyon (2007) muestra evidencias de una distorsión deliberada de la información sobre la seguridad cardiovascular de Vioxx por parte de Merck. Para ello, el autor hace un análisis exhaustivo de diferentes fuentes primarias relacionadas con Vioxx: documentos internos de Merck presentados al Congreso de los Estados Unidos durante la discusión acerca de su seguridad, documentos de la FDA, declaraciones públicas de Merck, información publicada en la página web de la compañía y en su informe anual de 2004, como así también las transcripciones de los testimonios de expertos, representantes de la FDA y directivos de Merck durante la discusión del caso en el Congreso. Como resultado de este análisis, el autor concluye que Merck distorsionó la comunicación sobre el fármaco a través de tres estrategias que interfirieron a la hora de que, tanto médicos como pacientes, pudieran hacer una elección informada acerca de Vioxx.

Para saber más Este apartado se basa en la investigación de Alexander Lyon (2007): “Putting Patients First: Systematically Distorted Communication and Merck’s Marketing of Vioxx”, en Journal of Applied Communication Research, vol. 35, nº 4, (págs. 376-398).

6.3.1. Neutralización de los datos Esta estrategia se refiere a la interpretación y el encuadre de los datos sobre Vioxx de un modo excesivamente positivo.

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Ejemplo Cuando en lugar de decir que los pacientes tratados con Vioxx tenían cinco veces más probabilidad de padecer un ataque al corazón que los tratados con naproxeno (tal como indicaba el estudio VIGOR), Merck dice que el estudio indicaba que el grupo tratado con naproxeno tenía menor riesgo de ataque cardíaco que el tratado con Vioxx. Así, los ejecutivos de Merck insistían en que los resultados reflejaban un efecto cardioprotector del naproxeno, en lugar de un problema de seguridad cardiovascular del Vioxx. Por otro lado, también como parte de su estrategia de neutralización, Merck distorsionó la comunicación sobre el fármaco omitiendo datos desfavorables de sus materiales impresos.

Ejemplo En respuesta a las inquietudes generadas por el estudio VIGOR, Merck elaboró una ‘tarjeta cardiovascular’ que era la principal vía de promoción del fármaco entre los médicos que podían prescribirlo. Desatendiendo la advertencia de la FDA que le impedía usar este panfleto, Merck elabora este material mezclando datos del estudio VIGOR con resultados previos obtenidos en una muestra más pequeña de pacientes que habían sido estudiados durante menos meses. Este artilugio les permitió mejorar el perfil de seguridad cardiovascular ya que, tomando estos datos, disminuía la proporción de pacientes con reacciones cardiovasculares adversas graves. Por último, los ejecutivos de Merck también se negaron a aceptar la recomendación de la FDA que sugería incluir una declaración en la etiqueta del producto diciendo que el riesgo de ataque al corazón era cinco veces mayor. En cambio, sustituyeron la frase utilizando su propio lenguaje y en el apartado de precauciones agregaron la frase: «debido a su falta de efecto plaquetario, Vioxx no es un sustituto de la aspirina para la profilaxis cardiovascular». Con esta aclaración, Merck se daba por satisfecha y consideraba que estaba velando por la seguridad de los pacientes con riesgo cardíaco.

6.3.2. Evasión del tópico ‘efectos adversos’ La segunda gran estrategia utilizada por la compañía fue la de evitar hablar de los efectos adversos para el sistema cardiovascular.

Ejemplo A través de instruir a sus vendedores para que no discutieran resultados del estudio VIGOR con los médicos, como queda reflejado en el siguiente memorándum interno (Merck, 2001): «1. Usted no discutirá ni responderá preguntas acerca de VIGOR.

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2. Si un profesional de la salud o un cliente le hace las siguientes preguntas acerca del estudio VIGOR, usted debe responder con la siguiente respuesta y no debe agregar ningún tipo de información: • Pregunta: He escuchado que Vioxx tiene una mayor tasa de ataque cardíaco que naproxeno. ¿Por qué? • Respuesta: Doctor... dado que el estudio no está en la etiqueta, no puedo discutir estos detalles con usted». De un modo similar, los ejecutivos de Merck también diseñaron ‘respuestas obstáculo’ para ayudar a los comerciales a contrarrestar las averiguaciones de los médicos de manera más sutil.

Ejemplo Así, en respuesta a un ‘obstáculo’ o a una pregunta del médico, los vendedores eran entrenados para redirigir la conversación hacia los beneficios del fármaco, por ejemplo, mostrándoles la antes mencionada ‘tarjeta cardiovascular’.

6.3.3. Descalificación de diferentes actores relevantes Por último, una tercera estrategia utilizada, fue el intento de silenciar las objeciones hacia Vioxx a través de la descalificación de sus detractores más creíbles. Los ejecutivos de la compañía decían públicamente que valoraban la comunicación genuina sobre la seguridad de Vioxx con distintos representantes de la comunidad científica, tales como investigadores independientes, médicos asistenciales y miembros de la FDA. Sin embargo, descalificaban a los críticos de Vioxx en la comunidad científica representándolos socialmente como ‘anti-Merck’.

Ejemplo En concreto, han salido a la luz algunos episodios de presiones ejercidas sobre miembros de la comunidad científica para que dejaran de hablar de los efectos adversos, por ejemplo, a través de llamadas telefónicas intimidantes. O bien, tratando de censurar la participación de investigadores que habían escrito artículos desfavorables sobre Vioxx, en congresos científicos en los que Merck históricamente había contribuido como patrocinador.

6.4. ¿Es posible regular las actividades de promoción de medicamentos?

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Tras cinco años de comercialización en 80 países y más de 80 millones de pacientes tratados, la suspensión de comercialización de Vioxx por el laboratorio fabricante es un claro ejemplo de las limitaciones de las barreras de seguridad tanto en lo referente a su autorización como a los sistemas de farmacovigilancia post-comercialización de productos farmacéuticos. Con un saldo estimado de entre 27.000 y 60.000 pacientes que murieron mientras tomaban Vioxx entre 2000 y 2004, el caso abre el debate público tanto sobre la actuación del sector farmacéutico como la de los organismos reguladores que deben garantizar la seguridad de los medicamentos. Más aún, como vimos a lo largo de nuestro análisis, este caso también revela la necesidad de establecer estrategias de comunicación que tengan a la ética como una de sus principales preocupaciones. Ahora bien, ¿es esto viable? El sector farmacéutico invierte en publicidad el doble o el triple de lo que invierte en la investigación y el desarrollo de nuevos fármacos.

Ejemplo En el año 2000, Estados Unidos gastó 2.500 millones de dólares en propaganda dirigida al consumidor, una cifra que va en aumento. Además, también en el 2000, la industria patrocinó más de 300.000 eventos ‘educativos’, es decir actividades destinadas a promocionar la prescripción entre médicos asistenciales. Como consecuencia, se observó que los 50 productos más anunciados en el 2000 fueron responsables de un 47,8% del aumento de las ventas en farmacia (Findlay, 2000). En este contexto, la industria farmacéutica ha postulado algunas propuestas de autorregulación.

Ejemplo En 1981 se aprobó el código de ética de la International Federation of Pharmaceutical Manufacturers Associations (IFPMA: http://www.ifpma.org ) que fue revisado en 1994. Sin embargo, tal como señalan las ONG que actúan a favor del uso racional de medicamentos, este sistema no previene ni castiga la publicidad tendenciosa o engañosa ya que las empresas afiliadas a la IFPMA no disponen de una estrategia para monitorear el cumplimiento de este código y tampoco hay un sistema que imponga sanciones importantes cuando se detectan violaciones de su cumplimiento (HAI, 1994; Mintzes, 1998). Por último, cabe una reflexión que no por pragmática y alejada de la utopía debería hacerse a un lado a la hora de tomar decisiones sobre las estrategias de comunicación empleadas por el sector farmacéutico para promocionar sus productos. Más allá del dilema ético que representa preservar la seguridad de los pacientes y, al mismo tiempo, maximizar los beneficios económicos: ¿cuál fue el balance económico final de Merck

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entre los millonarios ingresos de la venta de rofecoxib durante 5 años y el costo derivado tanto de litigios como en términos de reputación corporativa? Sería interesante saber si realmente les salió a cuenta.

Bibliografía BRESALIER, R. S.; cols. (2005): “Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial” en The New England Journal of Medicine, vol. 352 (págs. 1092-1102). http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa050493v1.pdf BOMBARDIER, C. y cols. (2000): “Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis” en The New England Journal of Medicine, vol. 343 (págs.1520-1528). http://content.nejm.org/cgi/reprint/343/21/1520.pdf FINDLAY, S. (2000): “Prescription drugs and mass media advertising” en Research Brief by the National Institute for Health Care Management. Washington DC: NIHCM Foundation. GILMARTIN, R. V. (2004): “For 100 years, patients http://www.merck.com/newsroom/vioxx/pdf/For_100_years_patients_first.pdf

first”.

HEALTH ACTION INTERNATIONAL (HAI), (1994): “¿Self-regulation or self-deception?” Commentary on the 1994 Revision of the IFPMA Code of Pharmaceutical Marketing Practices. Ámsterdam: HAI Europe. LYON, A. (2007): “Putting Patients First: Systematically Distorted Communication and Merck’s Marketing of Vioxx” en Journal of Applied Communication Research, vol. 35, nº 4 (págs. 376-398). MERCK (2001): Project offensive meeting agenda & content: Representative meeting [Memo]. http://oversight.house.gov/features/vioxx/documents.asp. MERCK (2004): “Merck announces voluntary worldwide withdrawal of VIOXX®”. http://www.merck.com/newsroom/vioxx/pdf/vioxx_press_release_final.pdf. MINTZES, B. (1998): Blurring the boundaries: new trends in drug promotion. Ámsterdam: HAI Europe. MOYNIHAN, R. (2009): “Merck defends Vioxx in court, as publisher apologises for fake journal” en BMJ, nº 338:b1914. Disponible en: http://www.bmj.com/cgi/content/extract/338/may11_1/b1914

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MUKHERJEE, D.; NISSEN, S. E.; TOPOL, E. J. (2001): “Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors” en The Journal of the American Medical Association (JAMA) vol. 286 (págs. 954-959). PEIRÓ, S. (2004): “La seguridad de los medicamentos: autorización y vigilancia postcomercialización” en Monografías humanitas, nº 8 (págs. 87-99). Barcelona: Fundación Medicina y Humanidades Médicas. Disponible en: http://www.fundacionmhm.org/pdf/Mono8/Articulos/articulo6.pdf

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