Educ Med Salud, Vol. 20, No. 2 (1986)

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TENCION DE SALUD EN GRUPO

César Hermida'

Aunque desde hace muchos años se ha enunciado la relación "investigación, docencia y servicio" para las acciones de salud, al parecer, no ha sido muy clara la función o mecanismo de la investigación en una o en otra. Si bien la investigación por sí sola ha llevado a cabo (como en el caso ecuatoriano) una intensa actividad con grupos de población en varias y diversas regiones (principalmente rurales), como por ejempo: a) control del bocio endémico; b) control del crecimiento físico de los niños; c) control del desarrollo infantil neuromotor; d) patología respiratoria en escolares; e) enfermedades de la piel (leishmaniasis); f) desarrollo dentario; g) desarrollo testicular en escolares; h) desnutrición, e i) vacunación infantil y otras prevenciones (1-13). Es curioso observar que a pesar de haberse pregonado que la investigación es una forma de pensamiento y acción permanentes, no se ha hecho hincapié suficiente, ni en la educación médica de pre y posgrado, ni en los servicios de salud ambulatorios u hospitalarios, ni en las experiencias de atención de grupo de la salud desarrolladas por la investigación. En anteriores propuestas (14) se ha buscado introducir, mediante esquemas para la investigación y programación local, elementos de trabajo de la población o de grupos en la práctica de los jóvenes médicos en el medio rural: a) sistematización de los universos denominadores; b) análisis de la mortalidad; c) evaluación de los programas de control, y d) evaluación de la prevención y la morbimortalidad. Las pocas experiencias en las que se han utilizado dichos esquemas han tenido éxito, pues se realizaban partiendo de la base de que la investigación debía, además, coordinarse con la adminitracióni de la salud, y en ambos casos, el enfoque fue de grupo y no puramente clínico o de atención individual. La administración de la salud adquiere con la atención de grupo un camino revolucionario en la estructura de los servicios: desde la arquitectura y la relación médico-paciente, hasta la participación y gestión comunitarias.

Universidad Central del Ecuador, InstitutoJuan César García de Ciencias Sociales y Salud, Quito, Ecuador. 216

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Los servicios, diseñados, en principio, para una atención individual del adulto enfermo están dando paso a los niños y madres sanos que llegan en grupo (Centros de salud): por ejemplo, ya existen algunas innovaciones, es decir, salas de espera para sanos, sillas, mesas y servicios higiénicos para niños, así como un auditorium para analizar los problemas con los trabajadores del centro y con la población, biblioteca y salas de estudio colectivo. No obstante, no se trata solo de nuevos diseños físicos que eviten el derrumbe de los obsoletos ante las primeras solicitudes de grupo, sino de realizar toda una nueva capacitación de los recursos humanos: ¿Será posible cambiar toda la atención clínica del individuo, por una concepción de grupo y social? ¿Cambiar la anamnesis abierta y largamente discutida, el examen físico y los exámenes complementarios de rutina, y la receta múltiple, por una atención de grupo de prioridades de riesgo, con normas estrictas y los envíos de los pacientes que son un caso especial? La investigación en grupos de población se caracteriza básicamente por lo siguiente: 1 * * * * 2 * * 3 * * * 4 *

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A nivel empírico y tecnológico: Por tener un problema definido, con variables precisas y operacionalizadas de manera clara. Por partir de normas diagnósticas y terapéuticas escogidas, simplificadas para la selección y respaldadas bibliográficamente. Por conocer la repetibilidad y validez de las pruebas o instrumentos. Por localizar selectivamente buscando precisión y economía, lo que sirve de retroinformación para los puntos anteriores. A nivel teórico: Por responder a un planteamiento hipotético previo. Por remitir a sistemas científicos multidisciplinarios. A la participación de la población: Por ser una participación activa, alegre, social. Porque el problema de salud-enfermedad es sentido de manera colectiva: "en grupo la gente se siente más segura". Porque la comunidad participa de manera natural con sus propias características: sus líderes, costumbres e inquietudes. Los profesionales de la salud: Por hacer vivencia la interdisciplinariedad: una teoría común y una gran diferencia en la división del trabajo para especialidad técnica. Por tornar realidad el "equipo de salud" con participación democrática e igualitaria de cada uno, según sus capacidades.

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Por estructurar el grupo, con responsabilidades para cada integrante del mismo, con autoridad y disciplina.

¿Es posible que estos elementos de investigación modifiquen la atención médica en el sentido de cambiar la estructura física de los servicios y transformar la educación médica desde una atención individual hacia una atención de grupos? La abarrotada consulta ambulatoria de cualquier centro urbano de salud podría ser técnicamente resuelta con la selección de las prioridades, por ejemplo, a cargo -de auxiliares de enfermería (de corta y poco costosa formación) que examinen como norma, algunas prioridades: desnutrición, diarrea, afecciones respiratorias, etc. Así el personal auxiliar sería -el clasificador inicial (prepararlo de tal manera que tuviera una altísima sensibilidad, hasta del 100%, aunque la especificidad fuera baja) seleccionando los casos y enviándolos al lugar adecuado, por ejemplo: a) la desnutrición grave pasaría al médico, la leve, a enfermería (si fuera diagnóstico único), para complemento nutricional y seguimiento; b) la afección respiratoria grave o leve con desnutriciórn pasaría al médico, la leve, sin desnutrición, a enfermería, para paliativo, y c) la diarrea se enviaría al servicio de rehidratación oral para enseñanza y tratamiento (servicio ambulatorio a cargo de auxiliares con tiempo mínimo de enfermeras y los médicos solo para supervisión). Las actividades urbanas de control y prevención, como en el caso de las enfermedades respiratorias (o de cualquier otro problema epidémico) que afectan a grupos muy grandes de población, podrían también seleccionarse antes de mandar los casos al médico, ya que un médico no debería atender la larga cola de niños con el clásico método clínico de atención individual, por brevísima clue fuera la anamnesis, el examen físico de inspección, palpitación, percusión, auscultación, exámenes complementarios y tratamiento; actividades estas que, por otra parte, es imposible ponerlas en los formularios de la historia clínica, debido al poco tiempo disponible. Una encuesta llevada a cabo entre los profesores, los padres o los líderes, podría evitar que los pacientes sanos (primera selección) se presentaran en la consulta sin necesidad, y así, se podría incrementar a los enfermos que harían la cola o podrían verse en grupos simultáneos: con una hoja de listado de los pacientes con columnas para los síntomas y signos claves (hoja de recolección de datos de una investigación) en una segunda selección de acuerdo a las normas. La tercera selección sería la de los exámenes complementarios para entregar finalmente los medicamentos, siempre escasos, solo a los casos comprobados. Esta última metodología es también recomendable para aquellos niédicos jóvenes que se quejan de que "nadie viene a la consulta". Para las visitas casa por casa obviamente una hoja de grupo de recolección de datos es más económica en tiempo, materiales y normatiza-

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ción, y más manejable que una historia clínica. Por otra parte, unas cuantas hojas listadas en orden alfabético, y accesibles en el sistema de información y estadística, facilitan mucho para completar los formularios diarios y consolidados, y permite trasladar fácilmente los datos, cuando el paciente llega de manera individual. Las modificaciones en el sistema de formación exigen planteamientos más profundos. El primero sería la introducción del concepto de valores de los grupos, a través de la investigación, tanto para la anatomía "de Vesalio" como para las tecnológicamente modernas ciencias fisiológicas. Numerosas placas de radiología con y sin contraste, o de tomografia axial computarizada o de cosonografía, y múltiples resultados de exámenes de laboratorio, de electrocardiograma o encefalograma, podrían contribuir con los estudiantes a manejar en el contexto de valores de población, aquellos límites objetivamente dialécticos entre la salud y la enfermedad. En las materias preclínicas y clínicas el planteamiento es más claro y necesario: solo la práctica permanente en múltiples casos, permite un manejo cabal de la técnica. Cuando se propone mejorar la calidad de los datos clínicos mediante el control de la repetibilidad y validez de las técnicas e instrumentos, se dice que "es contraproducente en los estudiantes porque los lleva a la agnosia", pero el argumento solo muestra la falta de consistencia de la formación preclínica o clínica, determinada seguramente por la aplicación técnica e instrumental escasa, en pocos individuos, durante el proceso formativo. La modificación arquitectónica de los servicios de salud para una atención de grupo parece ciertamente lejana, pero no cabe duda que debe estar precedida por una profunda modificación de la concepción misma del proceso salud-enfermedad colectivo en las facultades de arquitectura y medicina, y obviamente primero en esta última, para proponer, a los especialistas en el manejo del espacio, qué es lo que queremos hacer y cómo.

RESUMEN El paso de la atención individual en salud a la atención de grupo exige responder a sistemas científicos multidisciplinarios; lograr la participación de la comunidad y tratar de que los profesionales tomen conciencia de la necesidad de trabajar ellos en equipo. El autor llama la atención sobre la necesidad de modificar el sistema de formación de modo que el futuro profesional adquiera una mentalidad y una metodología de trabajo que sea adecuada para atender en grupo. En la arquitectura de las instalaciones de los servicios, también se deben prever cambios estructurales para atender grupos y no individuos. En síntesis, el cambio requiere rever todos los elementos de la atención.

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REFERENCIAS 1 Fierro, R., Hermida, C. et al. The clinical pattern of cretinism as seen in High·lands Ecuador. In: Simposium on Endemic Cretinism, Saint Ynz, California, EUA, 1972. :2 Hermida, C. Crecimiento infantil y supervivencia. Quito, Editorial E. Espejo, 1981. :3 Fierro, R., Hermida, C. et al. Efectos de la suplementación temprana de yodo sobre la inteligencia. En: Actas de la IX Reunión Hispano-Lusa de Endocrinología. Sevilla, octubre de 1972. 4 Hermida, C., Fierro, R. et al. Yodo y desarrollo del lenguaje. En: Actas del III Congreso Bolivariano de Endocrinología. Caracas, 1971. 5 Fierro, R., Hermida, C. et al. Estudio longitudinal del desarrollo neuromotor en niños campesinos andinos de 0 a 4 años de edad. En: Actas del II Congreso Español de Neuro-Psiquiatría Infantil. Madrid, 1971. 6 Hermida, C. el al. Atención grupal de la morbilidad en centros urbanos. (En prensa.)

8 Hermida, C., Fierro, R. el al. La dentición en los niños campesinos serranos. En: Actas del I Congreso Odontológico Regional Andino. Quito, 1970. 9 Hermida, C., Estrella, R. et al. Desarrollo testicular en escolares. Galápagos. Rev Fac Cienc Med (Quito) 6(1-2), 1981. 10 Hermiida, C. El auxograma para el diagnóstico del crecimiento infantil y la desnutrición. Rev Fac Cienc Med 7 (Quito) (1-2), 1982. 11 Herinida, C. y Molina, M. Diagnóstico de la desnutrición infantil. Galápagos. Rev Fac Cienc Med (Quito) 6(3.4), 1981. 12 Fierro, R., Hermida, C. etal. Prevención del cretinismo y otros defectos asociados al bocio endémico mediante aceite yodado. Rev Ecuat Med (Quito) VII(3-4), 1970. 13 Hermida, C. y Cevallos, R. Difteria: clínica, epidemiología y operación de los servicios. Rev Cien Biol. CCE, 1985. 14 Hermida, C. El Método en Investigacióny en Administración para la Salud. Quito, Facult:ad de Ciencias Médicas, Universidad Central, 1983.

7' Hermida, C. et al. Diagnóstico y tratamiento de la leishmaniasis CONUEP, 1985. (En prensa.)

GROUP HEALTH CARE Summary

The transition from individual to group health care entails a response to multidisciplinary scientific systems, the enlistment of community participation, and an effort to make the professionals aware of the need to work as a team. The author points to the need to change the information system so that the professional-to-be will acquire a mentality and method of work appropriate for group care. In the architecture of service facilities structural changes must also be provided for the care of groups rather than individuals. In short, the change entails a review of all the elements of care.

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ATENDIMENTO DE SAÚDE EM GRUPO Resumo

Para passar do atendimento individual em saúde para o atendimento de grupo, é preciso responder a sistemas científicos multidisciplinares, obter a participaçáo da comunidade e fazer com que os profissionais tomem consciencia da necessidade do trabalho em equipe. O autor chama a atencao para a necessidade de modificar o sistema de formaçco de modo que o futuro profissional adquira urma mentalidade e metodologia de trabalho que seja adequada para o atendimento em grupo. A arquitetura das instalaçóes dos serviços também deve prever mudanças estruturais para atender grupos, em vez de individuos. Em síntese, a mudança requer uma revisáo de todos os elementos do atendimento.

SOINS DE SANTE COLLECTIFS Résumé

Pour faire la transition des soins individuels en matiere de santé á des soins collectifs, ou de groupe, il faut se plier aux exigences de systemes scientifiques multidisciplinaires, obtenir la participation de la collectivité, et s'efforcer de faire comprendre aux professionnels de la santé la nécessité de travailler en équipe. L'auteur attire l'attention sur la nécessité de modifier le systéme de formation de sorte que le futur professionnel acquiere une mentalité et une méthode de travail le rendant apte á dispenser des soins collectifs. Dans l'architecture des installations des services il convient également de prévoir des changements structuraux pour soigner les groupes et non plus des personnes individuelles. En synthese, il sera nécessaire de revoir tous les éléments faisant partie des soins.