Directrices y recomendaciones internacionales para el tratamiento del asma y la rinitis alérgica PRACTALL EAACI / AAAAI, ARIA y GINA

Principales aspectos del papel de los Antagonistas de los Receptores de  los Leucotrienos

Dr José Mª Negro Alvarez Servicio de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca” Profesor Asociado de Alergología. Murcia (España)

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Justificación • Asma: la enfermedad crónica infantil más frecuente en los países  industrializados • Pocas pruebas basadas en aspectos específicos del asma infantil p p p • Evolución natural variable • Factores desencadenantes variables • Fisiopatología y fenotipos específicos de cada edad • Ninguna de las directrices internacionales recientes se ha centrado  exclusivamente en el asma infantil

El informe de consenso PRACTALL EAACI / AAAAI es la primera gran guía de diagnóstico y tratamiento desarrollada por especialistas pediátricos para pediatras Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

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El grupo PRACTALL

44 expertos en asma infantil 20 países

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Resumen

• Evolución natural • Fisiopatología • Diagnóstico • Tratamiento • Control

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La identificación de los fenotipos del asma es esencial Fenotipos del asma en niños mayores de 2 años ¿Está el niño completamente bien entre los episodios de síntomas? Sí ¿Son los catarros los factores precipitantes más frecuentes?

aLos

No

No ¿Es el ejercicio el desencadenante más frecuente o el único?

No

¿Presenta el niño sensibilización alérgica de importancia clínica?

Sí

Sí

Sí

No

Asma inducida por virusa

Asma de esfuerzoa

Asma alérgica

Asma no resueltaa,b

niños también pueden ser atópicos. incluirse aquí distintas causas, como exposición a sustancias irritantes y alergias no demostradas todavía.

bPueden

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Diagnóstico • • • •

Anamnesis Exploración física Alergia mediada por IgE Pruebas complementarias – Radiografía de tórax, eNO, condensado del aire espirado, etc.

• Evaluación de la función pulmonar • Prueba de broncodilatación • Diagnóstico diferencial y enfermedades concomitantes IgE = inmunoglobulina E; eNO = óxido nítrico en aire espirado Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

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Tratamiento: un plan de tratamiento integral individualizado  según las necesidades de cada paciente Medidas generales y de evitación del alergeno

Farmacoterapia

Inmunoterapia

Educación sanitaria

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Medidas generales y de evitación del alergeno • Recomendadas cuando existe sensibilización y una asociación clara entre la  exposición a alérgenos y los síntomas  Evitación de alergenos identificados mediante Pruebas de alergia (a cualquier edad) Evitación de la exposición al humo del tabaco Dieta equilibrada y evitación de la obesidad El ejercicio NO DEBE evitarse Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

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Redu ucir en caso necesario n

CI ARLTa O (Dosis según la edad) (Equivalente a 200 µg de DPB)

Disminución en su caso

Incremento del tratamiento para ol conseguir el contro

Tratamiento farmacológico (niños mayores de 2 años)

CONTROL INSUFICIENTEb Aumentar la dosis de CI (equivalente a 400 µg de DPB) O Añadir CI a los ARLT CONTROL INSUFICIENTEc Aumentar la dosis de CI (equivalente a 800 µg de DPB) O Añadir ARLT a los CI O Añadir ABAP CONTROL INSUFICIENTEc

Considerar otras opciones • Teofilina • Corticoides orales

aLos

ARLT pueden ser especialmente útiles si el paciente tiene además rinitis;bComprobar el cumplimiento terapéutico, la evitación de alérgenos y volver a evaluar el diagnóstico; cComprobar el cumplimiento terapéutico y considerar la derivación a un especialista. CI = corticoides inhalados; ARLT = antagonistas de los receptores de los leucotrienos; ABAP= agonistas β2de acción prolongada. Adaptado de Bacharier LB, y cols. Alergia 2008;63(1):5–34.

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PRACTALL recomienda CI o ARLT como tratamiento de control inicial en  el asma persistente CI (Equivalente a 200 µg de DPB) •

O

ARLT (Dosis según la edad)

• Tratamiento alternativo de primera línea para el asma persistente • • Existen pruebas que respaldan los ARLT como tratamiento de control inicial en niños con asma leve • • La edad temprana (4 ó 5 años de edad; no  obstante, los efectos de los SABA o de las combinaciones de SABA no se  han  estudiado lo suficiente en los niños estudiado lo suficiente en los niños  menores de 4 años

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Otras recomendaciones farmacoterapéuticas Teofilina oral

Cromoglicato sódico (nedocromilo)

Anticuerpos anti anti‐IgE IgE

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Recomendaciones sobre inmunoterapia •

Sólo con alérgenos adecuados para  el asma alérgica Uso adicional junto con un control ambiental  adecuado y tratamiento farmacológico

• •

No se recomienda cuando el asma está inestablea

•

La sensibilización a más de un alérgeno no es una  contraindicaciónb

• •

La edad no es una contraindicación absolutac Los pacientes también deben cumplir el resto de los tratamientos el resto de los tratamientos

aEl

día del tratamiento, los pacientes deben tener síntomas escasos o nulos y una función pulmonar (FEV1) de al menos el 80% del valor previsto puede disminuir su eficacia debido a la necesidad de limitar la dosis de cada alérgeno cuando se administran varios a la vez. utilizarse en niños a partir de 3 años, aunque esta edad está muy por debajo del límite aprobado actualmente.

bAunque cPuede

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Recomendaciones de educación sanitaria • Personas implicadas – Niño – Padres – Cuidadores

• Profesionales sanitarios – – – –

Médicos de atención primaria Personal de enfermería Farmacéuticos Trabajadores de educación sanitaria y grupos de apoyo

• Autoridades sanitarias y políticos Autoridades sanitarias y políticos

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Resumen de las recomendaciones fundamentales 9 La identificación del fenotipo del asma es esencial 9 El tratamiento integral del asma debe incluir medidas de evitación de alérgenos  y educación sanitaria 9 El tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias brinda un control  El tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias brinda un control óptimo del asma 9 Los CI y los ARLT se recomiendan como tratamiento de control inicial del asma persistente 9 Hasta que se disponga de más pruebas de su eficacia y  seguridad a largo plazo, los SABA no deben utilizarse sin una dosis adecuada de CI 9 Inmunoterapia además de control ambiental  y tratamiento farmacológico

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Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160.

A Aspectos t principales i i l del d l papell de d los l ARLT

ARIA=Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (La rinitis alérgica y su repercusión en el asma)

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Comorbilidad Rinitis y Asma

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Rinitis y Asma

rinitis rinitis + asma asma

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Rinitis alérgica y asma posibles mecanismos interactivos substitucióo de p respiración nasal por bucal

aspiración de secreciones inflamatorias

liberación de mediadores a la circulación sistémica

reflejo naso-bronquial

Togias.. Allergy 1999 Togias Dr Negro Alvarez Noviembre 2008

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Tratamiento de la rinitis alérgica Evitación Cuando sea posible

Farmacoterapia Seguridad y efIcacia Fácil administración Antihistamínicos Corticoides tópicos Antileucotrienos* Antileucotrienos

COSTOS

Inmunoterapia Prescrita por Alergólogo Puede alterar la historia natural y prevenir nuevas sensibilizaciones

2008

Educación Siempre

* En ficha Técnica está autorizado su uso cuando la Rinitis se acompaña de Asma Dr Negro Alvarez Noviembre 2008

Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160. www.alergomurcia.com

Evolución del tratamiento de la Rinitis alérgica  Introducción del tratamiento con Antihistamínicos Introducción del tratamiento con CT

1942 ARIA

1970´s

Montelukast

GUÍAS DE MANEJO

2008 1980 Antihistamínicos Corticoides tópicos Dr Negro Alvarez Noviembre 2008

Guías de manejo

1990

2001

2007

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Tratamiento de la rinitis alérgica Rinitis estacional

Rinitis perenne

Rinitis persistente†

Adultos

Niños

Adultos

Niños

Antihistamínicos H1 orales

A

A

A

A

A

Antihistamínicos H1 nasales

A

A

A

A

B*

Corticosteroides intranasales

A

A

A

A

B*

Anteileucotrienos

A

A

B

Anti-IgE-mAb

A

A

A

A

A***

A***

A***

Cromonas intranasales

A***

B**

B*

Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160.

Nivel de prueba: A: recomendación basada en pruebas controladas aleatorizadas o metaanálisis Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160. B: recomendación basada en prueba controlada aleatorizada o un metaanálisis B*: por extensión de estudios sobre rinitis alérgica persistente de 4 semanas o más, aunque deben realizarse estudios que usen la nueva clasificación para confirmar la eficacia de esta indicación. B**: por extensión de estudios sobre rinitis alérgica estacional de 4 semanas. A***: la mayoría de estudios incluían pequeños números de pacientes. †Adolescentes y adultos. Nota: El uso de Anti-IgE no está autorizado en la Rinitis en la Ficha Técnica de sus indicaciones en la UE.

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Recomendaciones del ARIA para el tratamiento de la rinitis alérgica Intermitente moderada o grave Intermitente leve

Persistente l leve

Persistente moderada o grave

Corticosteroides intranasales Cromonas tópicas Antagonistas de los receptores de los leucotrienos*

Antihistamínico H1 no sedante de segunda generación Descongestionante intranasal (