Dra. Diana Finkel* Dr. Juan Carlos Flores**

* Médica anestesióloga universitaria recertificada. Experta en medicina del dolor y cuidados paliativos. Egresada del Programa de Efectividad Clínica – I.E.C.S. – U.B.A. Candidata a Magíster. Jefa de la División Anestesiología del H.G.A.R.M., G.C.B.A. Directora del Departamento de

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Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache). Aplicación de un modelo de análisis de decisión

Docencia e Investigación de la Fundación Dolor de la A.A.A.R.B.A. ** Doctor en Medicina. Anestesiólogo experto en medicina del dolor y cuidados paliativos. Certificado W.I.P. y miembro del Board Examinador. Jefe del Departamento de Anestesia, Analgesia Reanimación del Htal. de Clínicas José de San Martín, U.B.A. Director del Programa de Medicina del Dolor del Htal. de Clínicas José de San Martín, U.B.A. Director de la carrera de Médico Especialista en Anestesiología, Unidad Académica Htal. de Clínicas José de San Martín, U.B.A.

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Resumen Introducción: Las ciencias de la decisión conforman el conjunto de técnicas y teorías surgido del método cuantitativo y matemático dirigido al auxilio de una toma de decisiones con criterio aplicable a varias disciplinas y en los más variados contextos, donde la multicausalidad y la influencia de múltiples factores hace difícil la elección de una decisión unívoca, dado que la incertidumbre es el patrón común situacional. Se presenta a continuación el caso concreto de un paciente de 50 años portador de una cefalea en racimos, en el que se aplica el análisis de decisión de abordaje diagnóstico-terapéutico, y se elige la conducta a seguir basándose en esta metodología. Objetivos: Aplicar este modelo de análisis de la decisión a un problema clínico individual: un paciente de 50 años, portador de una cefalea en racimos o acuminada. Demostrar que en este caso clínico puntual, ante varias opciones diagnósticas y terapéuticas, el intervencionismo antálgico es una de las herramientas más efectivas y elegidas por los pacientes, teniendo en cuenta aspectos tales como la evidencia científica de respaldo de cada alternativa, la calidad de vida de los pacientes con dolor crónico no oncológico de tipo invalidante y el uso de una metodología concreta para la toma de decisión. Material y métodos: Aplicación de un análisis de decisión diagnóstico (terapéutico concreto), presentando un caso clínico real de cefalea en racimos. Búsqueda bibliográfica en Medline y OVID. Para la formulación de los valores umbrales, el análisis de sensibilidad y la graficación del árbol de decisión se utilizó el paquete estadístico STATA – DATA TREE AGE 3.5. Como outcome principal se determinó la expectativa de vida ajustada por calidad (medida en QALYs). Resultados: Desarrollada la secuencia del análisis, el modelo arroja en forma robusta que la mejor decisión diagnóstico-terapéutica es la realización de un bloqueo diagnóstico-pronóstico con anestésicos locales, y de ser éste positivo, proceder a la denervación por radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino. En segunda instancia, la opción terapéutica sería la asociación de anticonvulsivantes (esquemas variables de gabapentina, pregabalina, lamotrigina, topiramato) y la inhalación de oxígeno al 100% por 15 minutos; y en último caso, la administración de analgésicos inespecíficos no antineuropáticos, según

Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache). Aplicación de un modelo de análisis de decisión

Palabras Clave Cefalea en racimos Análisis de la decisión Intervencionismo antálgico

Inglés

la ocurrencia de crisis de dolor. Conclusiones: La aplicación del modelo en este caso clínico puntual demuestra la efectividad del intervencionismo antálgico. Si bien por diseño, estos resultados, aun cuando muy robustos (alta validez interna), no permiten inferencias poblacionales (falta de validez externa), y son buen ejemplo de una metodología explícita y concreta que puede facilitar la realización de algoritmos de decisión en grupos de pacientes similares. Sería deseable que las tomas de decisiones en medicina se hiciesen en forma cada vez más racional y que fuesen explícita y metodológicamente validadas, considerando aspectos tales como la mejor evidencia científica disponible, las preferencias de los pacientes, la expectativa de vida ajustada por calidad y la efectividad clínica.

Diagnostic and therapeutic approach to cluster headache. Application of a decision-making analysis model. Summary Introduction: The science of decision-making is a set of techniques and theories arising from the quantitative and mathematic method, aimed at assisting in decision-making with criterion, applicable to many disciplines and numerous different contexts in which multi-causality and the influence of multiple factors make the choice of an unequivocal decision difficult, as uncertainty is the common pattern of the situation. Following is the case history of a 50-year-old patient suffering from cluster headaches; the analysis of decision-making as to the diagnostic-therapeutic approach is applied and the choice of conduct is based on this methodology. Objectives: To apply this decision-making analysis model to a clinical problem: a 50-year-old patient with cluster or acuminate headaches. To prove that in this specific clinical case, faced with different diagnostic and therapeutic options, antalgic interventionism is one of the most effective tools and is chosen by patients, taking into account aspects such as scientific backing proof of each alternative, quality of life of patients with chronic non-oncology invalidating pain and the use of a specific methodology for making the decision. Material and methods: Application of a diagnostic decision analysis, with a real clinical case of cluster headaches. Bibliographic research in Medline and OVID. To formulate threshold values, the sensitivity analysis and graphing the decision tree, the STATA – DATA TREE AGE 3.5 was used. As main outcome, the life expectancy adjusted by quality (measured in QALYs) was determined. Results: Once the sequence of the analysis was developed, the model firmly showed that the best diagnosisprognosis decision is to make a best diagnosis-prognosis block with local anesthetics and, should it be positive, to proceed to denervate the sphenoid-palatine ganglion by radiofrequency. In

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Key Words Cluster headache Decision analysis Antalgic interventionism

Portugués

second place, the therapeutic option would be a combination of anticonvulsants (variable protocols of gabapentin, pregabalin, lamotrigine, topiramate) and oxygen at 100% inhalation during 15 minutes and, in the last case, administration of unspecified non-antineuropathic analgesics, according to the appearance of the pain crises. Conclusions: Applying the model in this specific clinical case proves the effectiveness of antalgic interventionism. Although by design, these solid results (high internal validity) do not allow population inferences, are a good example of an explicit and specific method that can help in decision algorithms in similar groups of patients. It would be desirable that decision-making in medicine were ever more rational and explicitly and methodologically validated, taking into account aspects such as the best scientific evidence available, the preferences of the patients, life expectancy adjusted by quality and clinical effectiveness.

Abordagem diagnóstica e terapêutica da cefaléia em cacho (cluster headache). Aplicação de um modelo de análise de decisão Resumo Introdução: As ciências da decisão conformam um conjunto de técnicas e teorias surgido do método quantitativo e matemático direcionado ao auxílio de uma tomada de decisão criteriosa, aplicável a diversas disciplinas e nos mais variados contextos, onde a multicausalidade e a influência de múltiplos fatores torna difícil a escolha de uma decisão unívoca, já que a incerteza é o padrão situacional genérico. Apresenta-se o caso de um paciente de 50 anos, portador de cefaléia em cacho, em que foi aplicado o processo de análise de decisão de abordagem diagnóstica-terapêutica, sendo escolhida a conduta a seguir tomando como base esta metodologia. Objetivos: Aplicar este modelo de análise de decisão a um problema clínico individual: um paciente de 50 anos, portador de uma cefaléia em cacho ou acuminada. Provar que neste caso clínico particular, a intervenção antálgica, diante de várias opções diagnósticas e terapêuticas, é uma das ferramentas mais eficazes e escolhidas pelos pacientes, considerando aspectos tais como a evidência científica de apoio a cada alternativa, a qualidade de vida dos pacientes com dor crônica não oncológica incapacitante e o uso de uma metodologia concreta para a tomada de decisão. Material e métodos: Aplicação de uma análise de decisão diagnóstica (terapêutica concreta), apresentando um caso clínico real de cefaléia em cacho. Busca bibliográfica na Medline e na OVID. Para a formulação dos valores limiares, a análise de sensibilidade e a representação gráfica da árvore de decisão, foi utilizado o pacote estatístico STATA – DATA TREE AGE 3.5. Como outcome principal, determinou-se a expectativa de vida ajustada

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Palavras - chave Cefaléia em cacho Análise de decisão

à qualidade (medida em QALYs). Resultados: Desenvolvida a seqüência da análise, o modelo mostra, de forma contundente, que a melhor decisão diagnóstica-terapêutica é o bloqueio diagnóstico-prognóstico com anestésicos locais, e caso esse bloqueio seja satisfatório, fazer a denervação por radiofreqüência do gânglio esfenopalatino. Em segunda instância, a opção terapêutica seria a associação de anticonvulsivantes (esquemas variáveis de gabapentina, pregabalina, lamotrigina e topiramato) e inalação de oxigênio 100% durante 15 minutos; e como terceira alternativa, a administração de analgésicos inespecíficos, conforme a ocorrência de crises de dor. Conclusões: A aplicação do modelo neste caso clínico particular prova a eficácia da intervenção antálgica. Embora por meio de desenho, esses resultados muito robustos (alta validez interna) não permitem inferências populacionais (falta de validez externa), e são um bom exemplo de uma metodologia explícita e concreta que pode facilitar a realização de algoritmos de decisão em grupos de pacientes similares. Seria desejável que as decisões em medicina fossem tomadas de forma cada vez mais racional, além de serem explícita e metodologicamente validadas, considerando aspectos tais como a melhor evidência científica disponível, as preferências dos pacientes, a expectativa de vida ajustada à qualidade e a eficácia clínica.

Introducción Las ciencias de la decisión conforman el conjunto de técnicas y teorías surgido del método cuantitativo y matemático dirigido al auxilio de una toma de decisiones con criterio aplicable a varias disciplinas y en los más variados contextos, donde la multicausalidad y la influencia de múltiples factores hace difícil la elección de una decisión unívoca, dado que la incertidumbre es el patrón común situacional. Por otro lado, la toma de decisiones es el proceso de selección entre cursos alternativos de acción, basado en un conjunto de criterios, para alcanzar uno o más objetivos1, 2. Reconoce una aproximación sistemática para describir y analizar problemas sobre los cuales se deben tomar decisiones. En el terreno de la medicina, se aplica con el propósito de optimizar la cali-

dad de las decisiones preventivas, diagnósticas y terapéuticas, y mejorar la comunicación entre profesionales y pacientes3, 4. Esta toma de decisiones reconoce una serie de pasos: 1º) Definir el problema estudiado; 2º) Identificar las alternativas de acción; 3º) Determinar criterios; 4º) Evaluar las alternativas; 5º) Elegir una opción; 6º) Implementar la decisión; 7º) Evaluar los resultados2. En medicina, la existencia de incertidumbre es producto y a su vez génesis de múltiples consecuencias: observación errónea de un fenómeno, imprecisión en el registro de un dato, mala interpretación de datos o información, existencia de datos ambiguos, falta de correspondencia entre un test diagnóstico y la existencia de una enfermedad, efectividad de un tratamiento3, 4.

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Cuando la toma de decisiones se encara desde el contexto poblacional, en el terreno de las políticas de salud, se comprende cuán robusta y sistemática debe ser la metodología aplicada que va a afectar el destino de la salud de esa población y las conductas de los profesionales involucrados5. En este nivel macro, el impacto de estas decisiones se traslada claramente a la economía, tanto en la forma de evaluaciones económicas, como en el análisis del impacto presupuestario6-9. Los árboles de decisión son instrumentos gráficos que explicitan, representan y comparan expectativas y resultados relevantes de una serie de alternativas diagnóstico-terapéuticas posibles de tomar ante un caso clínico individual o poblacional. A partir de la definición de un problema clínico puntual, se identifican las posibles alternativas de decisión iniciales (las que generalmente son de tres tipos: conducta expectante, actuar con lo conocido hasta ahora, o investigar más y actuar de acuerdo con los hallazgos); se asignan probabilidades; se calcula la utilidad esperada (“plegado del árbol”); se identifican las alternativas de chance (aquellas que no dependen de la decisión sino del azar); se verifica la robustez de cada uno de los resultados (análisis de sensibilidad); se analiza el espectro o rango de posibles escenarios (valores umbral) y se calculan los valores esperados de cada curso de acción (utilidades) en forma de unidades arbitrarias, como expectativa de vida bruta, ajustada por calidad, unidades monetarias, etc.10-13. En un trabajo previo de uno de los autores del presente artículo, con otros colaboradores14, se aplicó un método análogo para la toma de decisiones en otros casos clínicos puntuales, haciendo hincapié en que, aun cuando no es posible extrapolar estrictamente los resultados a una población blanco (ya que por diseño la metodología carece de validez externa), su validez interna puede servir como guía o referencia somera para las tomas de decisiones en grupos de pacientes similares.

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El objetivo de este artículo es aplicar este modelo de análisis de decisión a un problema clínico particular: un paciente de 50 años, portador de una cefalea en racimos o acuminada. Intentamos demostrar, además, que en este caso clínico puntual, ante varias opciones diagnósticas y terapéuticas, el intervencionismo antálgico es una de las herramientas más efectivas y elegidas por los pacientes; esto teniendo en cuenta aspectos tales como la evidencia científica de respaldo de cada alternativa, la calidad de vida de los pacientes con dolor crónico no oncológico de tipo invalidante, sus preferencias y el uso de una metodología concreta para la toma de decisión, conscientes de que ésta puede ser asociada con una evaluación económica completa del tipo análisis de costo-efectividad y costo-utilidad, que en el presente trabajo no se ha incluido por superar los alcances de la investigación.

Material y métodos Aplicación de un análisis de decisión diagnóstico-terapéutico concreto, presentando un caso clínico real de cefalea en racimos. Se procedió a una búsqueda bibliográfica en Medline y OVID. Para la formulación de los valores umbrales, el análisis de sensibilidad y la graficación del árbol de decisión se utilizó el paquete estadístico STATA – DATA TREE AGE 3.5. Como outcome principal se determinó la expectativa de vida ajustada por calidad (medida en QALYs).

Características de la enfermedad15-20 La cefalea en racimos, también conocida como cluster headache, cefalea de Horton o cefalea histamínica, fue descripta por primera vez por Gerhard van Swieten en 1745, y denominada como se la conoce hoy en día por Friedman y Mikropoulos, quienes la estudiaron en 1958. Se la considera una cefalea neurovascular primaria, de carácter. Se caracteriza por la presencia de ataques de dolor severo, estrictamente unilateral, que puede englobar zonas orbitarias, supraorbitarias, temporales o una combinación de estas tres. En ocasiones puede extenderse a otras

Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache). Aplicación de un modelo de análisis de decisión endógenas en la sangre, como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC). Lo cierto es que el bloqueo del ganglio esfenopalatino, considerado de valor diagnóstico y pronóstico, suele remitir los accesos, lo cual habilita a la denervación física por calor (termolesión por radiofrecuencia). zonas craneales y aun al cuello. Duran 15 a 180 minutos y suelen presentarse una a ocho veces en un día, fundamentalmente a la noche. Las crisis pueden durar semanas o meses, con un período variable de remisión de meses o años; de ahí que se la considere una cefalea episódica. La edad de comienzo es de 20 a 40 años y la prevalencia, calculada en 1 por 1000, es más alta en hombres que en mujeres (3-6:1). Puede coexistir el cluster con la neuralgia de trigémino, en cuyo caso se habla de cluster-tic. El 27% de los pacientes puede tener sólo un período de crisis y permanecer asintomático, y en un 10 a 15% asumen formas crónicas sin remisiones. Para hacer el diagnóstico de esta entidad, las crisis deberían presentarse desde hace más de un año sin remisiones o con remisiones de menos de un mes de duración. A su vez, las formas crónicas y episódicas o clásicas pueden alternarse en un mismo paciente, siendo desencadenantes de las crisis el alcohol, la histamina o la nitroglicerina. El 5% de los pacientes con cefalea en racimos tiene familiares con la misma dolencia, siendo su transmisión genética de carácter autonómico dominante. Los ataques se asocian con uno o más de los siguientes fenómenos autonómicos: inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, eritema hemifacial, sudoración en la frente y la cara, miosis, ptosis y edema palpebral. La mayoría de los pacientes no pueden descansar y se muestran sumamente inquietos. La etiología, así como la fisiopatología, no están bien claras, aunque no cabe duda que está involucrada la primera rama trigeminal u oftálmica. Se han postulado mecanismos vasculares inflamatorios del seno cavernoso, disfunciones de la región supraquiasmática cerebral e incrementos de sustancias proalgésicas

Tratamiento15, 21-29: Abordaje farmacológico: 1) En las crisis: las crisis son tratadas con inhalación de oxígeno al 100%, 7 a 10 litros por minuto, durante 15 minutos. El sumatriptán subcutáneo, en dosis de 6 mg por vez, también mostró ser un analgésico eficaz. Otros abordajes farmacológicos son la aplicación nasal de tritanos, como el mismo sumatriptán, en dosis de 20 mg, o el zolmitriptán, en dosis de 10 mg. También se ha propuesto la lidocaína intranasal al 4-6% y 1 mg de dihidroergotamina por vías intramuscular o intravenosa. 2) Prevención del cluster episódico: se propone un bloqueante cálcico (verapamilo, metisergida, valproato, topiramato, lamotrigina, baclofeno, prednisona, pizotifeno o carbonato de litio) con suerte errática. 3) Prevención del cluster crónico: además del verapamilo, la metisergida o el litio, se proponen la gabapentina y la pregabalina. Abordaje intervencionista: está representado por la lesión química (alcoholización o administración de glicerol) o física (termolesión por radiofrecuencia) del ganglio esfenopalatino. La lesión química ha sido abandonada por la gran recidiva de dolor por desaferentación (dolor neuropático nuevo, originado per se por la propia destrucción de la estructura nerviosa) y por la ocurrencia de anestesia y anestesia dolorosa. La técnica de termolesión es considerada el patrón oro de tratamiento por ser muy poco invasiva (el abordaje es por punción en la mejilla, guiado por radioscopía), por ser un procedimiento ambulatorio, por su eficacia analgésica que resulta en un alivio inmediato, etc. Pero según las últimas evidencias, puede haber alguna incidencia de recidiva de dolor por desaferentación (si bien menor que en la alcoholización), y además no siempre se logra una analgesia completa y permanente.

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Abordaje quirúrgico: está representado por la gangliectomía esfenopalatina o la misma cirugía trigeminal aplicada en la neuralgia del nervio trigémino; este último abordaje suele tener efectos indeseables, como la anestesia de las áreas de inervación sensitiva trigeminal y anestesia dolorosa. La neuroestimulación profunda cerebral e hipotalámica continua propuesta por Leone y cols., así como la estimulación del nervio occipital bilateralmente descripta por Burn y cols, o la estimulación peridural cervical alta, para las cefaleas en racimo refractarias, han arrojado resultados controvertidos. Para bloquear los nervios periféricos craneocervicales, se ha propuesto también la aplicación de toxina botulínica. Otros procedimientos quirúrgicos en cuadros refractarios han ido quedando en desuso, como la lesión DREZ (de la zona de entrada de la raíz dorsal) o las nucleotomías parciales. Test diagnósticos15, 23, 30-32: • Clínicos: el típico interrogatorio de los desencadenantes del dolor y sus características y el examen neurológico. La respuesta analgésica a la inhalación de oxígeno es considerada también una prueba diagnóstica. • Farmacológico: la administración de anticonvulsivantes solos, o preferentemente asociados. Después de una o dos semanas de tratamiento, las crisis de dolor paroxístico disminuyen en número de episodios y en intensidad de dolor de cada episodio en un 60%, respecto de los valores basales. • Bloqueo del ganglio esfenopalatino diagnóstico-pronóstico: el bloqueo con anestésicos locales (ropivacaína al 0,2%) tiene valor diagnóstico-pronóstico para confirmar el mecanismo de dolor y decidir la conducta intervencionista-quirúrgica. • Imagenológicas: la resonancia magnética (RMN) con gadolinio del área esfenopalatina y trigeminal puede mostrar una masa ocupante de un tumor o procesos de desmielinización, en potenciales formas secundarias de neuralgias del territorio trigeminal. La angiorresonancia clarificaría la existencia y ubicación de un mecanismo vascular y la estructura vascular responsable, y se pide

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cuando se evalúa una conducta quirúrgica para decidir el mejor abordaje. Calidad de vida En un 70% de los casos, disminuye significativamente con el tratamiento farmacológico (según sea la tolerancia a los efectos colaterales y la toxicidad de los fármacos), reflejada por la incapacidad para el aseo o el arreglo personal, y la depresión y la calidad del sueño, especialmente porque los episodios surgen durante la noche. Por otra parte, debe tenerse presente la probabilidad de suicidios, sobre todo en pacientes que han intentado distintos tratamientos, con escasos o nulos resultados. Frecuentemente, los pacientes recurren a terapias complementarias en procura de un alivio al dolor23, 33-34.

Caso clínico Se trata de un paciente de sexo masculino de 50 años, arquitecto, otrora exitoso profesional actualmente subocupado por las dificultades que refiere sufrir desde hace cinco años, fecha de inicio del cuadro doloroso catalogado como cefalea en racimos de la hemicara izquierda, inicialmente diagnosticada como una neuralgia trigeminal. Tiene dificultad en higienizarse la hemicara izquierda y el cabello, y algunas veces el cuadro se desencadena cuando al ingresar a un ambiente climatizado el calor o el frío se dirigen a su cara, o cuando realiza guiños o muecas. El dolor, de intensidad 10/10, medida por la escala verbal numérica, dura escaso tiempo, pero el sólo hecho de pensar en su aparición durante una reunión de trabajo, por ejemplo, le ha sumido en una actitud antisociable que no solo ha afectado su vida de relación, sino también su actividad laboral. Refiere que en el transcurso de estos cinco años, durante los cuales podía considerarse sano, tuvo dos períodos libres de ataques de diversa duración: el primero, hace cuatro años, duró casi doce meses; y el otro período, de acalmia, fue hace un año y sólo duró seis meses. Desde hace seis meses tiene crisis severísimas y refractarias a los últimos medicamentos recetados por su neurólogo, las que en el

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70% de los casos se manifiestan durante la noche, y en el 30% restante en situaciones de estrés laboral. El primer episodio de dolor ocurrió luego de una extracción de un tercer molar hace cinco años, por lo cual su médico clínico le indicó una reevaluación odontológica. El odontólogo le realizó un tratamiento de conducto en una pieza cercana. A los tres días se exacerbaron los cuadros paroxísticos. Fue en esa oportunidad que se le pidió que consultase a un neurólogo, quien le diagnosticó una neuralgia del trigémino y le indicó carbamacepina. La respuesta fue parcial, pero alentadora. Sin embargo, a los seis meses de iniciado el tratamiento, recomenzó con ataques paulatinamente más intensos que requirieron aumentos paulatinos de la dosis de carbamacepina. Llegado a una dosis de 1800 mg/día, comenzó a sufrir episodios de vértigo y ataxia, en tanto sus hepatogramas demostraron alteración de las transaminasas. Su neurólogo le indicó cambiar la carbamacepina por la gabapentina, medicamento que fue mejor tolerado, pero con respuesta también parcial. Coincidiendo con el primer período de remisión, que duró aproximadamente un año, el paciente suspendió toda medicación anticonvulsivante y sus visitas al neurólogo. Transcurrido este período, recomenzaron las crisis con intensa agresividad, decidiendo entonces consultar a otro neurólogo, quien al sospechar que pudiera tratarse de una cefalea en racimos, le indicó medicación preventiva con gabapentina. Análogamente a lo ocurrido con la carbamacepina, notó mayores requerimientos progresivos de dosis para lograr una analgesia eficaz. Llegado a un régimen de 3600 mg/día, sus hijos comenzaron a colaborar económicamente en la adquisición del medicamento. Hace un año tuvo

un nuevo episodio de remisión que duró casi seis meses. Cuando las crisis reaparecieron con un carácter paroxístico de gran intensidad, el paciente entró en un cuadro depresivo que jamás había experimentado. Fue entonces necesario aumentar las dosis de los fármacos, notándose que el cuadro comenzaba con trastornos de la acomodación visual y mareos recurrentes que le impedían leer. Por otra parte, la medicación recibida le afectaba su libido y potencia sexual, y se aislaba cada vez más de sus seres queridos y amigos. Hace tres meses comenzó a hacer psicoterapia por consejo de su neurólogo y de su familia. Su terapeuta le sugirió que consultase a un equipo interdisciplinario de dolor que tuviese un abordaje neuroquirúrgico mínimamente invasivo pero definitivo para este tipo de cuadros. Sin embargo, nos confiesa que tiene miedo a una neurocirugía y a la anestesia, que nunca lo operaron, que es hipertenso y que su clínico le dijo que la hipertensión y todos los medicamentos que toma aumentan el riesgo quirúrgico. Por momentos se ilusiona en que quizás pueda tener otro período más prolongado de alivio espontáneo, como aquellos dos que tuvo hace cuatro años y un año, respectivamente. Inmediatamente se repone, y refiere que es fuerte y que desea reponerse para volver a dedicarse de lleno a su profesión, que considera abandonada.

Árbol de decisión del caso clínico presentado (Gráficos 1 y 2)

Las conductas posibles: • Seguimiento (mirar y esperar): la mayoría de las cefaleas en racimo se manifiestan como cuadros con remisiones de diversa duración y posteriores recidivas y sus características varían de paciente a paciente. Por otra parte, la neuralgia es episódica: no hay dolor si no hay factor gatillante, por lo que existe la posibilidad de una conducta expectante de “seguimiento”, que a rigor de verdad

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Gráfico 1

utilidades - expectativa de vida

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Gráfico 2

utilidades y qalys

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contempla la indicación de que el paciente lleve consigo comprimidos de ketorolac sublingual y tramadol en gotas. El primero es un antiinflamatorio no esteroideo de acción periférica y central, parcialmente eficaz al inicio de algunas crisis leves (definidas operacionalmente por la escala verbal análoga como un dolor de 1 a 3 en 10) y de rápida liberación con excelente biodisponibilidad debido a su formulación sublingual); y el tramadol se toma ante la eventualidad del desencadenamiento de una crisis de intensidad moderada (definida operacionalmente por la escala verbal análoga como un dolor de 4 a 7 en 10). En el caso de un acceso de dolor intenso (dolor de 8 a 10 en 10), se combinarían ambos analgésicos. Es decir, esta conducta se ajusta a un esquema de tratamiento analgésico de rescate inespecífico no antineuropático cuando el paciente sufre un acceso de dolor (en el árbol de decisión, lo llamaremos “tratamiento farmacológico sintomático”). Test diagnóstico (TEST DG), propósitos: 1) Diagnóstico propiamente dicho: la mayor probabilidad de identificar una cefalea en racimo real es solicitar una RMN y verificar la presencia de zonas de desmielinización y su magnitud, la ubicación del ganglio esfenopalatino y del ganglio de Gasser, y descartar la existencia de una masa ocupante. Se considera también como prueba diagnóstica a la respuesta a la inhalación de oxígeno 100%. 2) Intervencionista y/o quirúrgico: el bloqueo del ganglio esfenopalatino con anestésicos locales tiene valor diagnóstico-pronóstico si con él se alivia el dolor, o se disminuye la severidad o el número de las crisis, y se logra espaciarlas.

Cuando se opta por una denervación por radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino o una gangliectomía esfenopalatina quirúrgica, se realiza una angiorresonancia para clarificar el estado de la vasculatura cerebral y ayudar a decidir el mejor abordaje quirúrgico. Por convención, en el árbol nos referiremos a la RMN y al bloqueo diagnóstico-pronóstico con anestésicos locales del ganglio esfenopalatino, con resultado positivo para una toma de decisiones hacia la conducta intervencionista/quirúrgica. La RMN tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 95%. Hacer un TEST DG es la conducta que se plantea cuando: · Se trata de un paciente virgen de edad avanzada (cercana a los 70 años), sin diagnóstico de certeza, para el cual se propone inicialmente una conducta intervencionista-quirúrgica · Se trata de un paciente con dolor intenso típicamente idiopático y patologías agregadas, en cuyo caso se podrían esperar interacciones medicamentosas con los anticonvulsivantes; se propone inicialmente una conducta intervencionista/quirúrgica. · Cuando se decidió hacer un tratamiento empírico (gabapentina o pregabalina) a un paciente respondedor y se presentan efectos adversos intolerables o tolerancia. · Cuando se decidió hacer un tratamiento empírico (gabapentina o pregabalina) y el paciente es no respondedor.

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Tratamiento farmacológico empírico: casi siempre se inicia el tratamiento con pregabalina o gabapentina, fármacos más indicados ante este cuadro, junto con la inhalación de oxígeno al 100%, 7-10 litros por 15 minutos, en pacientes que no tengan contraindicaciones para esta estrategia. Las dificultades comienzan cuando debe titularse la dosis, cuando se presenta el fenómeno de tolerancia farmacodinámica, cuando se producen interacciones medicamentosas con otros fármacos que toma el paciente,

Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache). Aplicación de un modelo de análisis de decisión cuando aparecen efectos colaterales y tóxicos, y debe rotarse el anticonvulsivante (generalmente a topiramato y/o lamotrigina) o decidirse una politerapia con distintos mecanismos de acción en una suerte de mecanismo sinérgico aditivo o supraaditivo.

Definiciones operativas y asunciones para el árbol de decisión • Tratamiento farmacológico sintomático: al tratamiento basado en analgésicos inespecíficos (no antineuropáticos), como el ketorolac o el tramadol, indicados a un paciente en el caso de una crisis dolorosa, a modo de rescate analgésico. • Tratamiento farmacológico empírico: tratamiento anticonvulsivante clásico que consiste en la asociación de medicamentos (gabapentina) y pregabalina, con o sin lamotrigina-topiramato, inhalación de oxígeno intracrisis. En caso de agregarse anticonvulsivantes, se le indicará al paciente que los tome en horarios fijos, tenga o no crisis dolorosas, y se halle o no ante períodos de remisión. • Tratamiento intervencionista/quirúrgico: se opta por la intervención que demuestra mejor evidencia de efectividad clínica, la denervación por radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino, una vez realizado con éxito el bloqueo diagnóstico-pronóstico con anestésicos locales. • Curación: sólo hablaremos de curación cuando el resultado de la intervención soluciona definitivamente el cuadro de dolor, con desaparición de las crisis. • Paciente asintomático: diremos que el paciente se mantiene asintomático cuando no tiene crisis, ya sea estando bajo tratamiento sintomático o empírico, sea inicial o rotado por otro anticonvulsivante. Se llama paciente respondedor al paciente asintomático que responde satisfactoriamente a una asociación de medicamentos (gabapentina), pregabalina con o sin lamotrigina-topiramato, e inhalación de oxígeno intracrisis, siempre que no haya recibido tratamiento farmacológico previo. La inhalación de oxígeno al

•

100% es considerada una prueba diagnóstico-terapéutica de la práctica clínica diaria. Efectos adversos: son todos aquellos efectos colaterales y adversos informados por la literatura, incluida la toxicidad producida por los fármacos indicados en este cuadro y la afectación de la libido. La probabilidad para cada rama de chance (con efectos colaterales/sin efectos colaterales) se ha simplificado con un valor de 0,5 para todos los fármacos (tratamiento sintomático o rotación), salvo para gabapentina-pregabalinalamotrigina-topiramato en régimen de dosis máxima (p = 0,7 para efectos colaterales).

Las expectativas de vida (EV) De la literatura consultada se extraen los siguientes principios que fundamentan las distintas EV precisadas en la Tabla I: EV y QALY (expectativa de vida ajustada por calidad)35-37: • EV en estado de salud: 20 años. • Con tratamiento sintomático, la EV desciende por el deterioro de la calidad de vida y los efectos colaterales de los tratamientos farmacológicos. • En el caso de fracaso de los tratamientos farmacológicos, la EV desciende por el crecimiento de los efectos nocivos debido al aumento de las dosis y la dependencia al intentar alcanzar el efecto esperado. • El tratamiento intervencionista reduce levemente la expectativa de vida en el caso en que no haya muerte perioperatoria. • El tratamiento farmacológico empírico a lo largo de unos 15 años reduce la EV, en promedio, entre cuatro y cinco años, debido a su toxicidad. • Sin alternativa intervencionista se acorta aun más por la potencial incidencia de suicidios, entre otros factores.

Probabilidades y resultados 1. Riesgos • Riesgos del tratamiento farmacológico sintomático: 50% de probabilidad de efectos colaterales (náuseas y vómitos, somnolencia, constipación, toxicidad).

RAA 141

Artículo de casos clínicos

Tabla I EV y QUALY Test

Tto 1

RESULTADO

Asintomático Farm. sintomático

NO

Sintomático Muerte Test DG/ RMN/ INH O2/ BLOQ. DG. PRON

NO

•

•

•

+

–

Interv Qx

Farm. empírico

Farm. empírico

Sobrevida

Asintomático

Sintomático Asintomático (Pac. respondedor) Sintomático (Pac. No respondedor)

EV * QALYS Indiferencia QALY

Tto 2

RESULTADO

EA

EV

SÍ

 

 

 

20

18,5

0,93

18,5

20

19,5

0,98

19,5

14

8,5

0,61

8,5

15

10,5

0,70

10,5

NO SÍ

 

 

 

NO  

 

 

 

0

 

 

0

cura

 

 

 

18

17,5

0,97

17,5

SÍ

12

10,5

0,88

10,5

NO

13

11,5

0,88

11,5

no cura

Tto empírico

Asintomático

Sintomático

SÍ

8

3,5

0,44

3,5

NO

10

5,5

0,55

5,5

SÍ

 

 

 

14

11,5

0,82

11,5

NO

 

 

 

15

13,5

0,90

13,5

SÍ

 

 

 

10

5,5

0,55

5,5

NO

 

 

 

12

7,5

0,63

7,5

15

13,5

0,90

13,5

SÍ NO

 

 

 

16

14,5

0,91

14,5

SÍ

 

 

 

12

8,5

0,71

8,5

NO

 

 

 

14

11,5

0,82

11,5

Riesgos del tratamiento farmacológico empírico: 70% de probabilidad de efectos colaterales tóxicos, disminución de la libido o desarrollo de tolerancia a los anticonvulsivantes. Riesgos de la intervención: es una radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino, con un 1% de mortalidad, relacionada con el desarrollo de arritmias o reflejos cardiovasculares de carácter autonómico por la vía de abordaje. A mediano o largo plazo existe 1% de probabilidad de riesgo similar de morbilidad o secuela (anestesia dolorosa o desarrollo de dolor por desaferentación); dicho riesgo no será tenido en cuenta en los cálculos del árbol, para no aumentar su complejidad. El test DG no conlleva riesgos.

142 Volumen 67 · Nº 2 · Abril · Junio 2009

Qalys

EA

2. Probabilidad de éxito • Tratamiento sintomático, 30%. • Tratamiento intervencionista-quirúrgico, 90%. • Tratamiento empírico, 90% (en pacientes con tratamientos previos, 80%).

Umbral de tratamiento intervencionista/quirúrgico Valor esperado para la rama “test dg”: se busca la mejor imagen RMN para elegir la mejor estrategia intervencionista/quirúrgica en las neuralgias idiopáticas (confirmar el diagnóstico clínico y descartar las neuralgias secundarias) la respuesta al bloqueo diagnósticopronóstico.

Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache). Aplicación de un modelo de análisis de decisión

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

UMBRAL DE TEST 0 0,35

TEST

TRATAMIENTO INT/QX

UMBRAL TEST-TTO

0,85

en definitiva que: P* =

Generaría una ganancia = en EV ajustada por Costo + beneficio calidad de 3 años costo

Análisis de sensibilidad para el tratamiento intervencionista/quirúrgico (ver más adelante método gráfico) Tratar/no tratar de forma intervencionista o quirúrgica = (VE × p) + [ VE × (1 – p)] Cálculo de expectativa de vida ajustada por calidad (qalys) Método elegido: TTO (Time Trade-Off), por ser fácilmente comprensible para todo tipo de pacientes. De los diálogos que siguen se desprendieron los valores de los QALYs registrados en la Tabla I, de EV y QALY.

A. Rama seguimiento (TTO farmacológico sintomático) y respectivos escenarios 1) Paciente asintomático, con efectos colaterales Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Puede recibir tratamiento farmacológico sintomático, que aunque no le cura la enfermedad, calma el dolor en casos de crisis, pero con efectos adversos (puede causarle molestias estomacales, somnolencia, toxicidad o constipación). ¿Qué preferiría? · ¿Vivir 15 años en estado de perfecta salud o vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor y con efectos adversos? Rta: Vivir 20 años medicado ante la aparición

del dolor y con efectos adversos. · ¿Vivir 17 años en estado de perfecta salud o vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor y con efectos adversos? Rta: Vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor y con efectos adversos. · ¿Vivir 18 años en estado de perfecta salud o vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor y con efectos adversos? Rta: Vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor y con efectos adversos. · ¿Vivir 19 años en estado de perfecta salud o vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor y con efectos adversos? Rta: Vivir 19 años en estado de perfecta salud. Cálculo del QALY 1 año = 0,93 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 18,5 QALYs 2) Paciente asintomático sin efectos colaterales Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Puede recibir tratamiento farmacológico sintomático, que no le cura la enfermedad, pero le calma el dolor en casos de crisis. ¿Qué preferiría? · ¿Vivir 16 años en estado de perfecta salud o vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor? Rta: Vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor. · ¿Vivir 17 años en estado de perfecta salud o vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor? Rta: Vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor. · ¿Vivir 18 años en estado de perfecta salud o vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor? Rta: Vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor. · ¿Vivir 19 años en estado de perfecta salud o vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor? Rta: Vivir 20 años medicado ante la aparición del dolor.

RAA 143

Artículo de casos clínicos

Cálculo del QALY 1 año = 0,98 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 19,5 QALYs 3) Paciente sintomático, con efectos colaterales Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. El tratamiento farmacológico sintomático no le cura la enfermedad, le calma el dolor sólo parcialmente ante las crisis y le causa efectos adversos (molestias estomacales, somnolencia, constipación o toxicidad).

·



·



·



·



¿Qué preferiría? ¿Vivir 6 años en estado de perfecta salud o vivir 14 años medicado ante la aparición del dolor, con mejoría parcial y efectos adversos? Rta: Vivir 14 años medicado ante la aparición del dolor, con mejoría parcial y efectos adversos. ¿Vivir 7 años en estado de perfecta salud o vivir 14 años medicado ante la aparición del dolor, con mejoría parcial y efectos adversos? Rta: Vivir 14 años medicado ante la aparición del dolor, con mejoría parcial y efectos adversos. ¿Vivir 8 años en estado de perfecta salud o vivir 14 años medicado ante la aparición del dolor, con mejoría parcial y efectos adversos? Rta: Vivir 14 años medicado ante la aparición del dolor, con mejoría parcial y efectos adversos. ¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud o vivir 14 años medicado ante la aparición del dolor, con mejoría parcial y efectos adversos? Rta: Vivir 9 años en estado de perfecta salud. Cálculo del QALY 1 año = 0,61 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 8,5 QALYs

4) Paciente sintomático sin efectos colaterales Ud. tiene 50 años y padece de una cefalea en racimos. Puede recibir tratamiento farmacológico sin-

144 Volumen 67 · Nº 2 · Abril · Junio 2009

tomático, que no le cura la enfermedad, y le calma parcialmente el dolor en caso de crisis. ¿Qué preferiría? · ¿Vivir 8 años en estado de perfecta salud o vivir 15 años medicado ante la aparición del dolor? Rta: Vivir 15 años medicado ante la aparición del dolor. · ¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud o vivir 15 años medicado ante la aparición del dolor? Rta: Vivir 15 años medicado ante la aparición del dolor. · ¿Vivir 10 años en estado de perfecta salud o vivir 15 años medicado ante la aparición del dolor? Rta: Vivir 15 años medicado ante la aparición del dolor. · ¿Vivir 11 años en estado de perfecta salud o vivir 15 años medicado ante la aparición del dolor? Rta: Vivir 11 años en estado de perfecta salud. Cálculo del QALY 1 año = 0,70 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 10,5 QALYs

B. Rama test dg con resultado positivo tratamiento intervencionista/quirúrgico 1) Paciente que sobrevive a la intervención y se cura Si el paciente sobrevive y se cura, su expectativa de vida es de 18 años en perfecta salud. En este caso, se asume que la “perfecta salud” requiere controles periódicos. Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. La RMN y el resultado del bloqueo con anestésicos locales nos llevan a ofrecerle una resolución intervencionista/quirúrgica definitiva que consiste en la termolesión por radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino (en palabras simples, es como quemarle el ganglio que genera su dolor). La intervención es poco invasiva: una punción en la cara muy

Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache). Aplicación de un modelo de análisis de decisión

parecida al bloqueo que ya le hicimos cuando encontramos la estructura nerviosa que debíamos tratar; Ud. se duerme unos minutos y luego se despierta, esperamos, sin dolor. En el 90% de las veces la intervención es exitosa (se le irían los dolores para siempre). De cualquier manera, como toda intervención quirúrgica, hay un riesgo de muerte, que en este caso es muy bajo: 1%. Ud. salió bien del procedimiento, se suprimió el dolor, pero debe hacer controles periódicos de por vida, al principio cada tres meses y luego en forma anual. Incluso, es posible tener que repetir todo el procedimiento dentro de uno o más años si el dolor reaparece. ¿Qué preferiría? · ¿Vivir 14 años en estado de perfecta salud sin intervención, o vivir 20 después de la intervención, sin dolor y con los controles periódicos? Rta: Vivir 20 después de la intervención. Pero la intervención me da mucho miedo, más siendo en la cabeza, eso que me explicó que me quema un ganglio… · Entiendo su temor, pero también piense en los dolores. Le voy a hacer otra pregunta ¿qué elegiría: vivir 15 años en estado de perfecta salud o vivir 20 después de la intervención y con los controles periódicos? Rta: Vivir 20 después de la intervención. · Le voy a hacer otra pregunta ¿qué elegiría: vivir 16 años en estado de perfecta salud, o vivir 20 después de la intervención y con los controles periódicos? Rta: Vivir 20 después de la intervención. · Le sigo preguntando ¿qué elegiría: vivir 17 años en estado de perfecta salud, o vivir 20 después de la intervención y con los controles periódicos?

Rta: Vivir 20 después de la intervención. · Le sigo preguntando ¿qué elegiría: vivir 18 años en estado de perfecta salud o vivir 20 después de la intervención y con los controles periódicos? Rta: No, me quedo con vivir 18 años en estado de perfecta salud. Cálculo del QALY 1 año = 0,97 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 17,5 QALYs 2) Paciente que sobrevive a la intervención y no se cura a) Tratamiento farmacológico empírico – paciente asintomático, con efectos colaterales Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Fue sometido a un tratamiento intervencionista/quirúrgico, pero lamentablemente no se curó. Puede recibir un tratamiento farmacológico empírico con una asociación de medicamentos –gabapentina-pregabalina, con o sin lamotrigina-topiramato– e inhalación de oxígeno intracrisis, que no le cura la enfermedad, pero le disminuye la frecuencia y severidad de las crisis. Sin embargo, ese tratamiento puede producirle efectos adversos como toxicidad hepática, vértigo, reacciones alérgicas en la piel y disminución de la libido. ¿Qué preferiría? · ¿Vivir 8 años en estado de perfecta salud o vivir 12 años medicado, con alivio del dolor pero con efectos adversos? Rta: Vivir 12 años medicado, con alivio del dolor pero con efectos adversos. · ¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud o

RAA 145

Artículo de casos clínicos

vivir 12 años medicado, con alivio del dolor pero con efectos adversos? Rta: Vivir 12 años medicado, con alivio del dolor pero con efectos adversos. · ¿Vivir 10 años en estado de perfecta salud o vivir 12 años medicado, con alivio del dolor pero con efectos adversos? Rta: Vivir 12 años medicado, con alivio del dolor pero con efectos adversos. · ¿Vivir 11 años en estado de perfecta salud o vivir 12 años medicado, con alivio del dolor pero con efectos adversos? Rta: Vivir 11 años en estado de perfecta salud. Cálculo del QALY 1 año = 0,88 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 10,5 QALYs b) Tratamiento farmacológico empírico – paciente asintomático, sin efectos colaterales Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Fue sometido a un tratamiento intervencionista/quirúrgico, pero lamentablemente no se curó. Puede recibir un tratamiento farmacológico empírico con una asociación de medicamentos –gabapentina-pregabalina, con o sin lamotrigina-topiramato– e inhalación de oxígeno intracrisis, que aunque no le cura la enfermedad, le disminuye la frecuencia y severidad de las crisis. Diferentemente de otros pacientes, la probabilidad de que padezca efectos colaterales es baja. ¿Qué preferiría? · ¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud o vivir 13 años medicado, con alivio del dolor? Rta: Vivir 13 años medicado, con alivio del dolor. · ¿Vivir 10 años en estado de perfecta salud o vivir 13 años medicado, con alivio del dolor? Rta: Vivir 13 años medicado, con alivio del dolor. · ¿Vivir 11 años en estado de perfecta salud o vivir 13 años medicado, con alivio del dolor? Rta: Vivir 13 años medicado, con alivio del dolor. · ¿Vivir 12 años en estado de perfecta salud o

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vivir 13 años medicado, con alivio del dolor? Rta: Vivir 12 años en estado de perfecta salud. Cálculo del QALY 1 año = 0,88 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 11,5 QALYs

c) Tratamiento farmacológico empírico – paciente sintomático, con efectos colaterales Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Fue sometido a un tratamiento intervencionista/quirúrgico, pero lamentablemente no se curó. Ahora, puede recibir un tratamiento farmacológico empírico con una asociación de medicamentos –gabapentina-pragabalina, con o sin lamotrigina-topiramato– e inhalación de oxígeno intracrisis, que no le cura la enfermedad, pero puede disminuirle la frecuencia o intensidad de las crisis, aunque creemos que con una respuesta parcial. Además, puede provocarle efectos adversos, como toxicidad hepática, vértigo, reacciones alérgicas en la piel y disminución de la libido. ¿Qué preferiría? · ¿Vivir 1 año en estado de perfecta salud o vivir 8 años medicado, con alivio parcial del dolor y efectos adversos? Rta: Vivir 8 años medicado. · ¿Vivir 2 años en estado de perfecta salud o vivir 8 años medicado, con alivio parcial del dolor y efectos adversos? Rta: Vivir 8 años medicado. · ¿Vivir 3 años en estado de perfecta salud o vivir 8 años medicado, con alivio parcial del dolor y efectos adversos? Rta: Vivir 8 años medicado. · ¿Vivir 4 años en estado de perfecta salud o vivir 8 años medicado, con alivio parcial del dolor y efectos adversos? Rta: Vivir 4 años en estado de perfecta salud. Cálculo del QALY 1 año = 0,44 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 3,5 QALYs

Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache). Aplicación de un modelo de análisis de decisión d) Tratamiento farmacológico empírico – paciente sintomático, sin efectos colaterales Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Fue sometido a un tratamiento intervencionista/quirúrgico pero lamentablemente no se curó. Ahora, puede recibir un tratamiento farmacológico empírico con una asociación de medicamentos –gabapentina – pragabalina, con o sin lamotrigina-topiramato– e inhalación de oxígeno intracrisis, que no le cura la enfermedad, pero puede disminuirle la frecuencia o intensidad de las crisis, aunque creemos que con una respuesta parcial. Diferentemente de otros pacientes, la probabilidad de que padezca efectos colaterales es baja.

·

·

·

·



¿Qué preferiría? ¿Vivir 3 años en estado de perfecta salud o vivir 10 años medicado, con alivio parcial del dolor y sin efectos colaterales? Rta: Vivir 10 años medicado. ¿Vivir 4 años en estado de perfecta salud o vivir 10 años medicado, con alivio parcial del dolor y sin efectos colaterales? Rta: Vivir 10 años medicado. ¿Vivir 5 años en estado de perfecta salud o vivir 10 años medicado, con alivio parcial del dolor y sin efectos colaterales? Rta: Vivir 10 años medicado. ¿Vivir 6 años en estado de perfecta salud o vivir 10 años medicado, con alivio parcial del dolor y sin efectos colaterales? Rta: Vivir 6 años en estado de perfecta salud. Cálculo del QALY 1 año = 0,55 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 5,5 QALYs

queo con anestésicos locales no nos da un patrón compatible con una resolución intervencionista/quirúrgica. Entonces le proponemos un tratamiento que consiste en la administración de los medicamentos gabapentina-pragabalina, con o sin lamotriginatopiramato, inhalación de oxígeno intracrisis, con el cual tiene un 90% de probabilidad de aliviarse. Sin embargo, también pueden presentarse efectos adversos bastante molestos, como toxicidad hepática, vértigos, reacciones alérgicas en la piel y disminución de la libido, en cuyo caso tal vez tengamos que cambiar la medicación.

·

·

·

· C. Rama test dg con resultado negativo tratamiento empírico 1) Tratamiento farmacológico empírico - paciente asintomático, con efectos colaterales Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. La prueba diagnóstico-pronóstica del blo-



¿Qué preferiría? ¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud, o vivir 14 años medicado con alivio del dolor y con efectos colaterales? Rta: Vivir 14 años medicado. ¿Vivir 10 años en estado de perfecta salud, o vivir 14 años medicado, con alivio del dolor y con efectos colaterales? Rta: Vivir 14 años medicado. ¿Vivir 11 años en estado de perfecta salud, o vivir 14 años medicado, con alivio del dolor y con efectos colaterales? Rta: Vivir 14 años medicado. ¿Vivir 12 años en estado de perfecta salud, o vivir 14 años medicado, con alivio del dolor y con efectos colaterales? Rta: Vivir 12 años en estado de perfecta salud. Cálculo del QALY 1 año = 0,82 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 11,5 QALYs

RAA 147

Artículo de casos clínicos

2) Tratamiento farmacológico empírico - paciente asintomático, sin efectos colaterales Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. La prueba diagnóstico-pronóstica del bloqueo con anestésicos locales no nos da un patrón compatible con una resolución intervencionista/quirúrgica. Entonces le proponemos un tratamiento que consiste en la administración de los medicamentos gabapentina-pragabalina, con o sin lamotrigina-topiramato, inhalación y oxígeno intracrisis, con el cual tiene un 90% de probabilidad de aliviarse, sin que aparentemente se produzcan efectos colaterales molestos. ¿Qué preferiría? · ¿Vivir 11 años en estado de perfecta salud o vivir 15 años medicado con alivio del dolor? Rta: Vivir 15 años medicado. · ¿Vivir 12 años en estado de perfecta salud o vivir 15 años medicado, con alivio del dolor? Rta: Vivir 15 años medicado. · ¿Vivir 13 años en estado de perfecta salud o vivir 15 años medicado, con alivio del dolor? Rta: Vivir 15 años medicado. · ¿Vivir 14 años en estado de perfecta salud o vivir 15 años medicado, con alivio del dolor? Rta: Vivir 14 años en estado de perfecta salud. Cálculo del QALY 1 año = 0,90 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 13,5 QALYs 3) Tratamiento farmacológico empírico - paciente sintomático, con efectos colaterales Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. La prueba diagnóstico-pronóstica del bloqueo con anestésicos locales no nos da un patrón compatible con una resolución intervencionista/quirúrgica. Entonces le proponemos un tratamiento que consiste en la administración de los medicamentos gabapentina-pragabalina, con o sin lamotrigina-topiramato, inhalación y oxígeno intracrisis. Sin embargo, lo más probable es

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que el alivio del dolor sea parcial y puedan aparecer efectos colaterales molestos (vértigo, toxicidad hepática, disminución de la libido, alergias en la piel). ¿Qué preferiría? · ¿Vivir 3 años en estado de perfecta salud o vivir 10 años medicado con alivio parcial del dolor y efectos colaterales? Rta: Vivir 10 años medicado. · ¿Vivir 4 años en estado de perfecta salud o vivir 10 años medicado con alivio parcial del dolor y efectos colaterales? Rta: Vivir 10 años medicado. · ¿Vivir 5 años en estado de perfecta salud o vivir 10 años medicado con alivio parcial del dolor y efectos colaterales? Rta: Vivir 10 años medicado. · ¿Vivir 6 años en estado de perfecta salud o vivir 10 años medicado con alivio parcial del dolor y efectos colaterales? Rta: Vivir 6 años en estado de perfecta salud. Cálculo del QALY 1 año = 0,55 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 5,5 QALYs 4) Tratamiento farmacológico empírico - paciente sintomático, sin efectos colaterales Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. La prueba diagnóstico-pronóstica del bloqueo con anestésicos locales no nos da un patrón compatible con una resolución intervencionista/quirúrgica. Entonces le proponemos un tratamiento que consiste en la administración de los medicamentos gabapentina-pragabalina, con o sin lamotriginatopiramato, inhalación de oxígeno intracrisis. Sin embargo, lo más probable es que el alivio del dolor sea parcial, aunque sin efectos colaterales. ¿Qué preferiría? · ¿Vivir 5 años en estado de perfecta salud o vivir 12 años medicado con alivio parcial del dolor? Rta: Vivir 12 años medicado. · ¿Vivir 6 años en estado de perfecta salud

Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache). Aplicación de un modelo de análisis de decisión o vivir 12 años medicado con alivio parcial del dolor? Rta: Vivir 12 años medicado. · ¿Vivir 7 años en estado de perfecta salud o vivir 12 años medicado con alivio parcial del dolor? Rta: Vivir 12 años medicado. · ¿Vivir 8 años en estado de perfecta salud o vivir 12 años medicado con alivio parcial del dolor? Rta: Vivir 8 años en estado de perfecta salud. Cálculo del QALY 1 año = 0,63 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 7,5 QALYs

D. Cálculo de qalys para la rama tratamiento empírico (asociación gabapentina/pregabalina/lamotrigina/ topiramato más oxígeno inhalado como tratamiento inicial y prueba diagnósticoterapéutica y pronóstica) Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Como nunca recibió un tratamiento específico para su dolor, ahora le proponemos uno que consiste en la toma de los medicamentos gabapentina-pragabalina, con o sin lamotrigina-topiramato, inhalación de oxígeno intracrisis, con el cual tiene un 90% de probabilidad de aliviarse. Sin embargo, puede ocurrir que con el tiempo estos medicamentos pierdan efecto y tengamos que aumentar la dosis, o que aparezcan efectos adversos bastante molestos, como toxicidad hepática, vértigos, reacciones alérgicas en la piel y disminución de la libido. En tal caso, tal vez tengamos que cambiar la medicación, o hacerle un estudio para determinar si podríamos realizarle un procedimiento intervencionista que le explicaríamos eventualmente más adelante. 1) Paciente asintomático (respondedor) con efectos colaterales ¿Qué preferiría? · ¿Vivir 11 años en estado de perfecta salud o vivir 15 años medicado con alivio del do-

lor y con efectos colaterales? Rta: Vivir 15 años medicado. · ¿Vivir 12 años en estado de perfecta salud o vivir 15 años medicado con alivio del dolor y con efectos colaterales? Rta: Vivir 15 años medicado. · ¿Vivir 13 años en estado de perfecta salud o vivir 15 años medicado, con alivio del dolor y con efectos colaterales? Rta: Vivir 15 años medicado. · ¿Vivir 14 años en estado de perfecta salud o vivir 15 años medicado, con alivio del dolor y con efectos colaterales? Rta: Vivir 14 años en estado de perfecta salud. Cálculo del QALY 1 año = 0,90 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 13,5 QALYs 2) Paciente asintomático (respondedor) sin efectos colaterales ¿Qué preferiría? · ¿Vivir 12 años en estado de perfecta salud o vivir 16 años medicado, con alivio del dolor? Rta: Vivir 16 años medicado. · ¿Vivir 13 años en estado de perfecta salud o vivir 16 años medicado, con alivio del dolor? Rta: Vivir 16 años medicado. · ¿Vivir 14 años en estado de perfecta salud o vivir 16 años medicado, con alivio del dolor? Rta: Vivir 16 años medicado. · ¿Vivir 15 años en estado de perfecta salud o vivir 16 años medicado, con alivio del dolor? Rta: Vivir 15 años en estado de perfecta salud. Cálculo del QALY 1 año = 0,91 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 14,5 QALYs 3) Paciente sintomático (no respondedor), con efectos colaterales Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Por el tipo de cuadro, es muy probable que sea parcial su respuesta a la prueba terapéutica de asociación de medicamentos –gabapentina-pragabalina, con o sin

RAA 149

Artículo de casos clínicos

lamotrigina-topiramato– e inhalación de oxígeno intracrisis, y que padezca efectos colaterales con este tratamiento. Hasta tanto podamos ofrecerle una mejor opción, le preguntamos… ¿Qué preferiría? · ¿Vivir 6 años en estado de perfecta salud o vivir 12 años medicado, con alivio parcial del dolor y con algunos efectos colaterales? Rta: Vivir 12 años medicado. · ¿Vivir 7 años en estado de perfecta salud o vivir 12 años medicado, con alivio parcial del dolor y con algunos efectos colaterales? Rta: Vivir 12 años medicado. · ¿Vivir 8 años en estado de perfecta salud o vivir 12 años medicado, con alivio parcial del dolor y con algunos efectos colaterales? Rta: Vivir 12 años medicado. · ¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud o vivir 12 años medicado, con alivio parcial del dolor y con algunos efectos colaterales? Rta: Vivir 9 años en estado de perfecta salud. Cálculo del QALY 1 año = 0,71 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 8,5 QALYs 4) Paciente sintomático (no respondedor), sin efectos colaterales Ud. tiene 50 años y padece de cefalea en racimos. Por el tipo de cuadro, es muy probable que sea parcial su respuesta a la prueba terapéutica de asociación de medicamentos –gabapentina-pragabalina, con o sin lamotrigina-topiramato– e inhalación de oxígeno intracrisis. Sin embargo, creemos que las probabilidades de desarrollo de efectos colaterales son pocas. Hasta tanto podamos ofrecerle una mejor opción, le preguntamos... ¿Qué preferiría? · ¿Vivir 9 años en estado de perfecta salud o vivir 14 años medicado, con alivio parcial del dolor y sin efectos colaterales? Rta: Vivir 14 años medicado. · ¿Vivir 10 años en estado de perfecta salud

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o vivir 14 años medicado, con alivio parcial del dolor y sin efectos colaterales? Rta: Vivir 14 años medicado. · ¿Vivir 11 años en estado de perfecta salud o vivir 14 años medicado, con alivio parcial del dolor y sin efectos colaterales? Rta: Vivir 14 años medicado. · ¿Vivir 12 años en estado de perfecta salud o vivir 14 años medicado, con alivio parcial del dolor y sin efectos colaterales? Rta: Vivir 12 años en estado de perfecta salud. Cálculo del QALY 1 año = 0,82 (valor del QALY) = EV ajustada por calidad: 11,5 QALYs

Recomendaciones que surgen del análisis de decisión A la vista del árbol de decisión resultante de la aplicación de los valores esperados más probables cuando la expectativa de vida se ajusta por calidad de vida medida en QALYs, el ranking de opciones es, como muestra el Gráfico 1: 1. Hacer el test diagnóstico en vistas a la intervención 2. Pasar al tratamiento farmacológico empírico 3. Mantener el tratamiento sintomático Si en cambio se atiende sólo a la expectativa de vida más probable, cosa poco recomendable dada la naturaleza de la dolencia, el ranking de opciones sería el que se muestra en el Gráfico 2… ¡que es idéntico al anterior!: 1. Hacer el test diagnóstico en vistas a la intervención 2. Pasar al tratamiento farmacológico empírico 3. Mantener el tratamiento sintomático

Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache). Aplicación de un modelo de análisis de decisión

Si el interés del análisis no estuviera puesto exclusivamente en la calidad de vida, se podrían tomar otros valores esperados, como costos brutos o costo/beneficio.

Análisis de sensibilidad* Como el planteo de los árboles fue hecho para un test perfecto, no hay una forma directa de hacer un análisis de sensibilidad derivado de la prevalencia. Éste sería posible si para cada resultado del test diagnóstico se considerara la eventualidad de acierto y error. Buscamos simplificar el árbol descartando, en nuestro caso, la alternativa de diseño más realista de los “árboles frondosos” que surgirían considerando todas las opciones de combinaciones diagnósticas y terapéuticas posibles. En su lugar, se podría disminuir la sensibilidad del test, por ejemplo, desde su 0,9 inicial hasta un 0,5 (sensibilidad nula). Este escenario es representado en el Gráfico 3:

Como se ve, desde la perspectiva de sensibilidad, en este modelo la decisión prácticamente se mantiene con prescindencia del test diagnóstico. Está claro que aquí no entró en consideración la especificidad que, por lo dicho, debería ser la característica más deseada del test. Se recuerda además que el test sirve para evaluar la viabilidad de la intervención. Si el paciente presenta cierto tiempo de riesgo quirúrgico adicional, sería interesante ver qué sucede al aumentar el riesgo quirúrgico, dejando estables las otras alternativas de tratamiento. Este escenario es representado en el Gráfico 4. Gráfico 4 Análisis de sensibilidad de EV ajustada por QALYs a la variable riesgo quirúrgico (0,01-0,2) Expected Value 16.30 15.90 15.50 15.10 14.70

Gráfico 3

14.30 13.90

Análisis de sensibilidad de EV ajustada por QALYs a la variable sensibilidad test Dg - RMN/Bloqueo - (0,01-0,2)

13.50 13.10 12.70

Expected Value

12.30

16.30

0,010

15.80

0,038

0,066

0,094

0,122

0,150

Riesgo Qx

15.30

Tto Farm. sintomático

14.80 14.30

Test DG (RMN)

Tto Farm. empírico

El gráfico muestra que la decisión de tratamiento intervencionista se mantiene aun cuando su riesgo alcance un 15%.

13.80 13.30 12.80 12.30

0,500

0,590

0,680

0,770

0,860

0,950

Sensibilidad RMN

Tto Farm. sintomático

Test DG (RMN)

Tto Farm. empírico

La decisión, desde el punto de vista de la prolongación de la vida y su calidad, es, por lo tanto, muy robusta.

* En ambos análisis el valor esperado fue en calidad de vida operacionalizada por el método TTO y expresada en QALYs.

RAA 151

Artículo de casos clínicos

Conclusiones Respaldada por la bibliografía consultada, el intervencionismo antálgico, como opción diagnóstica y terapéutica aplicable a un caso clínico puntual de dolor severo (cefalea en racimos), es la alternativa más efectiva para la toma de decisiones, que comprende una metodología explícita (el árbol de decisión) y tiene en cuenta la preferencia de los pacientes y la calidad de vida.

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Aunque por diseño estos resultados no pueden extrapolarse a la población blanco, sería deseable que las tomas de decisiones en medicina se hiciesen en forma cada vez más racional y que fuesen explícita y metodológicamente validadas, considerando aspectos tales como la mejor evidencia científica disponible, las preferencias de los pacientes, la expectativa de vida ajustada por calidad y la efectividad clínica.

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