Abordaje Inicial del Paciente con Trauma

Craneoencefálico Leve y Moderado

Dr Víctor Olivar López

Caso Paciente femenino de 11 meses de edad, sana -Madre con crisis convulsivas

-Caída de los brazos de la madre por crisis convulsivas

Llanto profuso, irritabilidad en el momento

EF: Glasgow 15, hematoma en región occipital, pupilas de 2mm, isocóricas

Qué hacer ??

Objetivos Analizar los aspectos relevantes de paciente pediátrico con traumatismo creneoencefálico

- Leve - Moderado

Manejo inicial en la sala de Urgencias: Observación e Imagen

Guías de Práctica Clínica

Estándares

Guías Opciones

Guías de Práctica Clínica

J Neurotrauma, 2007, 24, S1

Guías de Práctica Clínica

Enero 2012

Guías de Práctica Clínica

2008

Guías de Práctica Clínica

Evidencias y Recomendaciones

Guía de Referencia

2009

2013

Rápida

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

Traumatismo Cráneo Encefálico Hechos:

600,000 vista a urgencias/año (EEUU) Edad: 0-4 años y 15-19 años Trauma leve TAC es el estudio de elección (20 a 50%)

1 c/1000 a 5000: cáncer asociado a radiación Por tanto: 24 a 120 nuevos casos / año Ayalin T: Pediatric Emergency Medicine Reports (Feb 2011).

Traumatismo Cráneo Encefálico

Meta en Urgencias

Detectar los casos con lesión cerebral en pacientes con traumatismo craneoencefálico leve o moderado

Proceso Dinámico de la Lesión Cerebral Lesión Primaria Liberación de neurotransmisores excitotóxicos Influjo masivo de Ca++ Difusión de agentes excitotóxicos

Reacciones Inflamatorias Distorsión cerebral global (estructura no rígida)

Lesión difusa, Edema cerebral, HIC Lesión Secundaria Emeriaud, Curr Opin Anesthesiol, 2011;24:307

Hipertensión Intra Craneana V. Sanguíneo

V. Sanguíneo

V. Cerebral

V. Cerebral

Presión (mmHg)

Otro

20

TCE

D Volumen V. Liq. CefaloRaquídeo

V. Liq. CefaloRaquídeo

Volumen Intracraneal = V. Sanguíneo + V. Cerebral + V. Liq. Cefalorraquídeo + Otro (Hematoma, edema, necrosis)

Objetivos de Atención Sitio/ Urgencias

UCIP

Rehabilitación

Isquemia Edema cerebral Excitotoxicidad Estrés oxidativo Hipertensión intracraneana Lesión mitocondrial Isquemia secundaria Inicio de apoptosis Insulto Secundario

Secuelas

OBJETIVO: Estabilización rápida Diagnóstico Identificación de la gravedad Evitar daño cerebral secundario

Abordaje de Paciente con TCE Evaluación: • Historia del traumatismo • Historia del evento postraumático • Exploración física

• Imagen

< 2 años (mayor susceptibilidad para fracturas) > 2 años

Historia

Historia: • 0-4 años: caídas > 90 cms: mayor riesgo • 5-14 años: golpes de objetos en movimiento deportes • 15-19 años: colisión de vehículos (>35mph)

Evaluación

Evaluación Postraumática: • Percepción de los padres: disminución de la actividad física, somnolencia, agitación pobre concentración, bradilalia, irritabilidad • Cambios en la visión, focalización, vértigo alteraciones en la marcha, vómito, amnesia, convulsiones.

Exploración Física • Signos vitales, evaluación neurológica

completa (normal), pupilas normales, no hay letargo o somnolencia, no alteración en la

marcha, pares craneales intactos.

• Fracturas, escalpes, otorrea, rinorrea, equimosis, hematomas

Valoración Neurológica Inicial Nivel de Conciencia Escala de Coma de Glasgow Apertura Ocular Respuesta Verbal

Respuesta Motora Puntos 3 a 15 Pediátrica (menores de 2 años) Puntos 3 a 11

Valoración Neurológica Inicial Amnesia Postraumática Retrógrada Anterógrada (pronóstico) Pupilas Focalización Lesiones periféricas

Tono Muscular

Valoración Neurológica Inicial CLASIFICACION

CASO CLINICO

Aspectos Relevantes •Pérdida de la conciencia •Nivel de conciencia (Escala de Coma de Glasgow) •Memoria (amnesia retrógrada/anterógrada) •Signos neurológicos (incapacidad para caminar)

•Presencia de fractura de cráneo •Crisis convulsivas •Amnesia postraumática •Náusea / vómito •Presencia e intensidad de cefalea

Trauma Leve Definición: •Pacientes con estado neurológico normal al

momento de la evaluación inicial, que no presentan hallazgos anormales o focales a la exploración, sin evidencia de fractura de cráneo. •Valoración neurológica normal, con ECGlasgow normal (14-15), sin secuela neurológica al

momento de la evaluación •Un porcentaje de pacientes con trauma leve

presenta una lesión cerebral oculta

Trauma Leve Definición: •Conmoción (concussion): pertenece a trauma leve •Se asocia a grado leve de secuela cognoscitiva (amnesia, confusión)

•Alteración mental producida por el traumatismo que puede o no estar asociada con pérdida de la

conciencia •Muy común: 1.6 a 3.8 millones por año (EEUU).

Trauma Leve • Bajo riesgo de complicaciones • No amerita manejo intrahospitalario • Vigilancia en casa a cargo de los padres (siempre y cuando sean confiables) • No impedir el sueño, despertar cada tres horas • Uso de analgésicos-antiinflamatorios (paracetamol)

Manejo: alta a casa con signos de alarma

Trauma Leve Sin embargo…….

• Observación horaria por cuatro horas posteriores

a la lesión y valorar egreso a domicilio

Factores de Alto Riesgo para Complicaciones •Persistencia de ECGlasgow < 15 a dos horas posteriores al trauma •Deterioro en la ECGlasgow •Déficit neurológico focal •Escalpe •Sospecha clínica de fractura de cráneo •Pérdida prolongada de la conciencia > 5 minutos •Amnesia retrógrada y anterógrada prolongada (>30 minutos) •Crisis convulsivas postraumáticas •Cefalea persistente •Coagulopatía •Trauma múltiple •Accidente por vehículos en movimiento (alta velocidad) •Intoxicaciones •Presentación tardía

Reevaluación Urgente Durante la observación y/o ingreso: • Agitación o comportamiento anormal • Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la ECGlasgow (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)

•Cualquier descenso, mayor de dos puntos en la ECG, independientemente de la duración o subescala •Incremento progresivo de la cefalea y/o vómitos persistentes •Aparición de nuevos signos o síntomas neurológicos, tales como: anisocoria o asimetría en movimiento facial o de extremidades

Imagen Radiografía Tomografía axial computarizada

?

Caso Clínico # 1 Caso S.D.: 2 meses de edad, previamente sana. Su madre refiere que estaba cambiándole el pañal en el baño, fue por la bolsa de pañales que olvidó en la recámara. Escuchó un ruido que provenía del baño; aparentemente su otro hijo de tres años la había empujado del cambiador, sufriendo caída de aproximadamente 90cm. SD lloró vigorosamente, se calmó 10 minutos después; no presentó pérdida de la conciencia, crisis convulsivas ni vómito, sin embargo refiere que se encontraba irritable, y presentó rechazo a la alimentación con seno materno en su horario habitual. A la EF se encuentra irritable pero fácilmente consolable, interactúa bien con el medio, normocéfala, no hundimientos, exploración neurológica normal. Le ordena Rx de cráneo Le ordena TAC de cráneo

Si_____, No_____ Si_____, No_____

Caso Clínico # 2 Caso E.J.: niño de 3 años de edad, previamente sano. Estaba sentado en una silla alta cuando se fue para atrás, golpeándose en la cabeza con el suelo. Se tornó sin respuesta por unos segundos. Los padres no saben decir si estaba “aturdido” o bien con pérdida de la conciencia. Posterior al evento ha estado aparentemente normal. No presentó crisis convulsivas ni vómito. Acuden a Urgencias por estar preocupados A la EF: se encuentra jugando, sonriente. Presenta un hematoma de 4cm, doloroso a la palpación. El examen neurológico es normal, no hay otras alteraciones.

Le ordena Rx de cráneo Le ordena TAC de cráneo

Si_____, No_____ Si_____, No_____

Caso Clínico # 3

Caso T.R.: niña de 13 años, previamente sana. Dos horas previas a su llegada a Urgencias se encontraba en una competencia ecuestre cuando cayó del caballo de una altura aproximada de 120cm. Ella no presentó pérdida del estado de conciencia, sin embargo no recuerda el evento. No hay vómito, sin embargo presenta cefalea (4/10) desde el incidente. A la EF: paciente que se queja de cefalea, no movimientos anormales, abrasiones en la frente, no hematomas. No hay otorrea, no hay hemotímpano o equimosis. Exploración neurológica normal .

Le ordena Rx de cráneo Le ordena TAC de cráneo

Si_____, No_____ Si_____, No_____

Tomografía Axial de Cráneo

-246 participantes -SI Caso # 1 70.3%

Caso # 2 62.2%

-Si a los tres casos: 78 -No a los tres casos: 7

Caso # 3 71.4%

Indicaciones para Radiografía de Cráneo Historia Edad: < 1 año Pérdida de la conciencia (documentada) Lesión en área temporal Lesión penetrante Craneotomía previa (válvula)

Examen Físico Hematoma palpable en región temporal Depresión palpable Fracturas expuestas Rinorrea u otorrea Hemotímpano Signo de Battle Signos focales Sospecha de abuso

Nota: Las radiografías de cráneo no deben ser usadas para diagnosticar lesión cerebral y no sustituyen la realización de Tomografía Axial Computarizada.

Tomografía Axial de Cráneo

Radiación Sedación Costo Baja incidencia

Lesión Cerebral Fractura Hemorragia No hablan

Indicaciones para Tomografía Axial de Cráneo • Pérdida de la conciencia con duración de más de 5 minutos (Presenciada) • Amnesia anterógrada o retrógrada que dure más de 5 minutos • Tres ó más episodios de vómito • Sospecha clínica de lesión no accidental • Convulsiones postraumáticas sin antecedentes de epilepsia • Escala de Coma de Glasgow menor de 15 para menores de 1 año y menor de 14 para los demás pacientes • Sospecha de lesión en cráneo abierta o deprimida (Fontanela tensa) • Cualquier signo de fractura en la base del cráneo (Hemotímpano, “ojos de mapache”, fuga de líquido cefalorraquídeo por nariz u oídos, signo de Battle) • Déficit neurológico focal • Si es menor de 1 año presencia de hematoma, edema o laceración de más de 5 cm en la cabeza • Mecanismo peligroso de daño (Ej. accidente de tráfico a alta velocidad, caída mayor de 3 metros, daño a alta velocidad con un proyectil u objeto) • Coagulopatía (antecedentes de sangrado), uso de anticoagulantes. www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

“Reglas” para Realización de TAC CHALICE: Children's Head injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events • Inglaterra, 10 hospitales: 22,772 pacientes, • 0 a 16 años • Reglas para determinar que pacientes presentan alto riesgo para desarrollar lesión cerebral • 14 factores de alto riesgo • Lesión clínica: muerte, intervención neuroquirúrgica, lesión intracraneana • Sensibilidad de 98%, especificidad de 87% Palchak MJ: Clinician judgement versus a decision rule for identifying children at risk of traumatic brain injury on computed tomography after blunt head trauma. Pediatr Emerg Care 2009;25:61-65

“Reglas” para Realización de TAC Historia: •Pérdida conciencia > 5 minutos •Amnesia > 5 minutos •Vómito > episodios •Sospecha de trauma no accidental •Crisis convulsivas postraumáticas Examen Físico: •ECGlasgow < 14 ó ECGlasgow < 15 en < 1 año •Sospecha de fractura de cráneo hundida o fontanela tensa •Signos de fractura de base de cráneo •Signo de Battle, hemotímpano, crepitación facial •Hallazgos neurológicos focales •Laceración > 5 cms en pacientes < 1 año Mecanismo: •Accidente de tráfico > 40mph •Caida de 3 mts o mas •Lesión de alta velocidad a partir de un proyectil Palchak MJ: Clinician judgement versus a decision rule for identifying children at risk of traumatic brain injury on computed tomography after blunt head trauma. Pediatr Emerg Care 2009;25:61-65

“Reglas” para Realización de TAC PECARN: Pediatric Emergency Care Research Network • Estados Unidos • 2004-2006, 42,412 pacientes • Factores de alto riesgo (< 2 años): ECGlasgow< 14 o estado mental alterado fractura de base de cráneo fractura occipital, parietal signos de focalización pérdida conciencia > 5’ mecanismo de lesión “grave” • Pacientes de bajo riesgo (0.9%) Kupperman N: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 2009;374:1160-1170

“Reglas” para Realización de TAC CATCH: Computed Tomography in Children with Minor Head Injury • Canadá • 2010, 10 hospitales: 3866 pacientes • < 16 años • Trauma cerrado, presenciado • Pérdida de la conciencia, amnesia, vómito • Intervención neuroquirúrgica • Factores de alto riesgo: 100% sensibilidad 70% epecificidad Osmond MH: CATCH: A clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. CMAJ 2010;182:341-348

“Reglas” para Realización de TAC CATCH: Computed Tomography in Children with Minor Head Injury Alto riesgo: • ECGlasgow 90 cms o 5 pisos Caída de bicicleta sin casco Osmond MH: CATCH: A clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. CMAJ 2010;182:341-348

“Reglas” para Realización de TAC < 2 años

Regla

Sugerencia

> 2 años

Regla

Sugerencia

“Reglas” para Realización de TAC

“Reglas” para Realización de TAC

Trauma Leve, Evaluación y Manejo Glasgow 14 a 15/15 al ingreso: ABCDE’s Evaluar factores de riesgo Factores de bajo riesgo: GCS 15/15 2 horas de la lesión No déficit focal Sin sospecha de fractura Pérdida de conciencia < 5´ Amnesia de corta duración ( 1mm Pérdida de reflejos de la vía aérea Arritmia respiratoria o apnea Frecuencia respiratoria < 10 ó > 35 Agitación Enfermedad asociada PaO2 < 60 mmHg con FiO2 50% PaCO2 < 25 o > 40 mmHg Convulsiones Lesión cervical que compromete la ventilación

Caso

Tratamiento General Evitar cualquier insulto adicional Guiado por metas Reanimación Inicial A + B: -Mantener Normocapnea (pCO2 30 a 35mmHg) -Evitar Hipoxia C: -Mantener TAS > percentil 5% (Ventaja con hipertensión¿?)

Neuromonitoreo -TAC -Mantener PPC 45-64mmHg (edad dependiente) -Mantener PIC < 20mmHg

Fallo para alcanzar metas

-Repletar volumen intravascular -Considerar uso temprano de vasopresores

Consideraciones Generales -Posición para facilitar flujo sanguíneo yugular -Asegurar analgesia y sedación -Mantener euglicemia -Evitar anemia -Corregir alteraciones de la coagulación -Evitar hipertermia -Evitar hiponatremia

Terapia de Primera Línea -Drenaje de LCR -Osmoterapia: Na hipertónico o manitol

Fallo para alcanzar metas Terapia de Segunda Línea -Hiperventilación -Hiperosmoterapia -Barbitúricos -Hipotermia -Craniectomía descompresiva Emeriaud, Curr Opin Anesthesiol, 2011;24:307

Manejo Avanzado VIA AEREA Secuencia Rápida Intubación

VENTILACION PaO2 > 80mmHg

CIRCULACION PAM > 80mmHg

Segundos Insultos Anemia Hipertermia Hipercapnea Hipocapnea Hipotensión Hipoxia

Deseq. electrolítico Deseq. ácido-base Hiperglicemia Hipoglicemia RSI

Pronóstico (%) Daño secundario

No

Bueno

Vegetativo

Muerte

Total Ninguno Hipoxia* Hipotensión Ambas

717 308 161 82 166

43.0 53.9 50.3 32.9 20.5

20.2 19.2 21.7 17.1 22.3

36.8 26.9 28.0 50.0 57.2

* Pediatría

27 - 55%

Tratamiento General Evitar cualquier insulto adicional Guiado por metas Reanimación Inicial A + B: -Mantener Normocapnea (pCO2 30 a 35mmHg) -Evitar Hipoxia C: -Mantener TAS > percentil 5% (Ventaja con hipertensión¿?)

Neuromonitoreo -TAC -Mantener PPC 45-64mmHg (edad dependiente) -Mantener PIC < 20mmHg

Fallo para alcanzar metas

-Repletar volumen intravascular -Considerar uso temprano de vasopresores

Consideraciones Generales -Posición para facilitar flujo sanguíneo yugular -Asegurar analgesia y sedación -Mantener euglicemia -Evitar anemia -Corregir alteraciones de la coagulación -Evitar hipertermia -Evitar hiponatremia

Terapia de Primera Línea -Drenaje de LCR -Osmoterapia: Na hipertónico o manitol

Fallo para alcanzar metas Terapia de Segunda Línea -Hiperventilación -Hiperosmoterapia -Barbitúricos -Hipotermia -Craniectomía descompresiva Emeriaud, Curr Opin Anesthesiol, 2011;24:307

Lesión Cervical Inmovilización de la Columna Cervical Niños < 7 años presentan angulación anterior de la columna cervical

8383 pacientes 169 lesión (2%)

Lesión Cervical Rx de Columna Cervical

Lesión Cervical EDAD

CONDICION

CRITERIO

< 2 años:

< fracturas > lesión medular

No Rx a menos que: EF evidencia de lesión ó mecanismo grave de lesión

2 a 8 años:

mayor lesión ósea pero menor que adultos

Rx AP y Lateral: EF evidencia de lesión

8 años:

mayor lesión ósea

Rx AP, lateral y odontoides: Aplicar criterio NEXUS

TAC: en caso de evidenciar lesión en la RX ó cuando Rx es Normal y lesión clínica evidente, ó lesión neurológica en la EF

Trauma de Cráneo

Ultima palabra

Trauma de Cráneo por Abuso (ABUSE HEAD TRAUMA) (INFLICTED TRAUMA BRIAN INJURY) 1946, John Caffey 6 pacientes con hemorragia subdural Ausencia de historia de lesión Hemorragias retinianas Fracturas inexplicables 1.3 a 15%, mortalidad 10%

Trauma de Cráneo por Abuso Alteración del estado de conciencia

Crisis convulsivas Vómito, irritabilidad Hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea Fracturas craneanas, Lesión axonal difusa Trauma por Abuso

Impacto Linear Posible lesión de tejidos Fracturas craneanas Hematoma epidural Hemorragia subaracnoidea

Fuerzas Rotatorias No lesión de tejidos Hematoma subdural Hemorragia de retina

Trauma de Cráneo por Abuso Abordaje:

Historia clínica detallada, historia social Exploración física completa Exploración oftalmológica Hemorragias retinianas (80%) Unilateral, en flama, se resuelve en 15 días menores, > 15 días mayores Imagen: huesos largos, costillas, cráneo

Trauma de Cráneo por Abuso

Fisiopatología: Ruptura de venas Lesión axonal difusa Lesión cervical “Resangrado”

Lesiones repetitivas

Puntos Relevantes • La piedra fundamental es realizar una exploración física completa y precisa • Evaluación constante de las condiciones

neurológicas del paciente • Optimizar estudios de imagen según criterios

(factores de riesgo) • Referencia temprana a centro de trauma • Seguimiento de los pacientes

Contusión: Recomendaciones REGRESO A LAS ACTIVIDADES Deportes/juego rudo:

Conmoción grado 1: confusión menor de 15 minutos, sin pérdida de la conciencia o amnesia -1ª Conmoción: reiniciar al regreso de actividades normales -2ª Conmoción de la temporada: reiniciar actividades en dos semanas Conmoción grado 2: confusión por mas de 15 minutos, con amnesia, sin pérdida de la conciencia -1ª Conmoción: reiniciar actividades en una semana -2ª Conmoción de la temporada: reiniciar actividades en cuatro semanas Conmoción grado 3: confusión con pérdida de la conciencia y amnesia -Pérdida de la conciencia pocos segundos: reiniciar actividades en dos semanas -Pérdida de la conciencia mas de pocos segundos: reiniciar actividades en cuatro semanas -2ª Conmoción grado 3: reiniciar actividades en 6 meses -Tres o mas conmociones (cualquier grado) dentro de un año: ninguna actividad en los siguientes seis meses

Contusión

Guías de Práctica Clínica

GRACIAS http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html