Rev. Med. Hosp. Nal. Nlnos Costa Rica 19 (Número Extraordinario): 115-128.1984.

TRAUMA CRANEO ENCEFALlCO Dr. Eduardo Guev3ra * Se cita que desde los tiempos primitivos 105 InÓivldQos que combadan como guerreros mano a mano usaban indumentarias protegiendo sus cabezas. Desde entonces la cabeza era reconocida corno una área vulnera~le y objetivo letal. Así, aunque los estilos de los uniformes han cambiado el casco persiste como símbolo de la profesión militar. Aun cuando las armas de fuego se Introducen en la historia y el resto del cuerpo es un blanco fácil para los proyectiles mortales, la cabeza sigue siendo protegida por un casco de metal. La atención que se le ha dado a las heridas en la cabeza desde la antigüedad, según consta de los manuscritos médicos y quirúrgicos, ponen de manifiesto su importancia (39). En las prácticas quirúrgicas, la primera descripción que se conoce escrita por el hombm, nos narra cómo debían ser tratadas las heridas del cuero cabelludo, cráneo y cerebro. Y es así como en los papiros de Edwin Smith se cita que los egipcios aproximaban los bordes de las heridas del cuero cabelludo y que tenían algún conocimiento de los signos y síntomas de lesiones cerebrales. No fue sino hasta algunos siglos después que la Escuela Hipocrática de· talló el manejo de las heridas crdneo-i!ncefálicas. Ellos le daban gran significado a las fracturas de cráneo atribuyéndoles la causa de la fiebre, de la supuración de la herida, de las convulsiones y de la muerte. Para prevenir esta secuencia y dejar la supuración, la cual ellos consideraban como un proceso esencial de la cicatrización, los primeros cirujanos trepanaban cuidadosamente el cráneo hasta su tabla interna (12, 39). Desafortunadamente estos conceptos de "trepanación profiláctica" no son claros. Aun así debió ser exitosa en algunos casos, ya que se practicó hasta la declinación del Imperio Romano, cuando las enseñanzas griegas y romanas fueron olvidadas y la medicina comenzó a entrar en la edad del oscurantismo. Los cirujanos árabes del siglo X preconizaban que toda fractura con hundimiento debía ser trepanada para aliviar la presión que ejercía sobre el cerebro, pero ellos admitían que pocos cirujanos árabes sabían hacerlo, aunque los libros Hipocráticos y roma· nos describían la técnica con gran detalle. No fue sino hasta el siglo XIII que un nuevo concepto se introdujo en el tratamiento de las heridas craneoencefálicas; éste proviene de las enseñanzas de Hugo de luca que hacIa énfasis en que la supuración no era un estadio natural en la cicatrización de la herida, sino más bien una complicación d21 proceso de cicatrización. No obstante, el primer conocimiento dentro de la naturaleza de los traumas crá· neo-encefálicos, proviene de los cirujanos militares norteamericanos y europaos quienes durante la primera guerra mundial desarrollaron el moderno enfoque de su tratamiento. Y es cuando Harvey Cushing demuestra que debridar meticulosamente .. Servicio Neuroclrug ja. Oepto. Cltug ía.Hospltal Nacional de Nif\os ··Ot. Carlos Sáenz Herrera" C.C.S.S. San José - Costa R iCil. 115

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los bordes sucios de la herida, remover 10$ fragmentos libres óseos y eliminar las áreas de tejido cerebral necr6tlco con hemostasia perfecta. y manejar con cuidado 10$ tejidos. reduce la mortalidad en este tipo de heridas de 50 % a 28,8 % (39. 40). Si ayer los TCE eran el resultado de caídas. accidentes de cacería. operaciones bélico-militares. hay. con"el cambio de las actividades de la vida actual. los accidentes son de todo tipo 'Y aunque relativamente no más frecuentes. sí son más serios y en la actualidad constituyen una de las causas más importantes de mortalidad en la edad temprana, adolescencia y adulta. Es ast como en los accidentes de vehículos automotores el TCE está Implicado en más de dos tercios de los casos y el daño ce· rebral es la causa de muerte en cerca del 70% de 10$ casos fatales. Se podría estimar que una de cada 200 personas va a requerir atención médica por TCE cada año (16, 17). Para considerar las causas del TCE debemos discutir los factores relacionados con los accidentes en general, Estos emanan de tres fuentes principales: 1) el húesped, el medio ambiente. Muchas Influencias juegan un papel 2) el agente causante y ene' huésped para modificar su suceptibilidad. vulnerabilidad y reacción a eventos Inesperados que ponen en peligro la integridad de su persona. La infancia y pre-adolescencia son Indudablemente los períodos más peligrosos para el cerebro. Prácttcamente todos los individuos han tenido algún tipo de TCE. Va desde su Ingreso a la vida el cerebro está expuesto 8 diversos grados de compresión en la labor de parTO Se considera que aproximadamente 33 % de los infantes al nacer sufren algún Qrado de hemorragia subaracnoldea. Afortunadamente el grao do de daño es mínimo 'i no llega a producir serias secuelas. Caso contrario es el ca· SO del cerebro del niño prematuro en GI cual dicho stress puede llegar a producir una lesión permanente (2) Cuando el Infante comienza a caminar por sf solo, sufre constantes caldas. aforo tunadamente en la mayoría de los casos sin serlo daño (30.34). Y es asi como los pequeños encierros. sillas altas, camitas sin barandas. son un reto para la ingenuidad de estos pequeños "prisioneros" que por conquistar su libertad sufren frecuentes caídu. En esta época de la vida los TCE suman el 50% de los accidentes. En la época de la pre y adolescencia las caídas disminuyen pero los leE en los deportes y otros tipos de recreacIones aumenta (4). Los TCE en la niñel pueden ser producidos por varias causas; las más frecuentes son: 1) durante los eventos del parto; 2) ca idas por sí solos o de la madre que lo Ile· va en brazos; 3) accidente automotor, ya sea como pasajero o como peatón; 4) accl· dentes en varios tipos de deportes; 5} misceláneos, v. gr. juguetes; 6) el síndrome del nifto ffslcamente agredido. al que se debe dar especial énfasis (10). Esta somera Introducción no quisiéramos dejarla sin concluir con una palabra que serta la mltjor forma de tratamiento: PREVENCION.

3.

CLA81FICACJON DE TRAUMA CRANEO-ENCEFALlCO La nosología neurológica es uno de los más Importantes factores históricos en el desarrollo de la neuroloqía V neurocirugía. Sin una clasificación de las enfermeda· des del IIst6ma nervioso v de lal alteraciones que las acompatlan en los procesos bíológicos. un orden razonable debe establecerse; sin él no se puede seguir un tratamiento adecuado. Oe ah f que 'Ial definiciones sean esenciales para lograr una claslfi·

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cación y un ordenamiento que permitan el diagnóstico correcto y el tratamiento adecuado. Podemos enfocarlo desde dos puntos diferentes: 1) de acuerdo al tratamiento y 2) de acuerdo a la progresión de los síntomas. 1)

No quirúrgico conmoción cerebral contusión cerebral edema cerebral laceración cerebral fractura linear

Ouirúrgico Hematomas:

Fracturas:

subdural epidural intraparenqu imatoso Con hundimiento, compuestas, con laceración

2) Lesión estática Lesión progresiva ~c---Fracturas----,,~ hundimiento simple compuesta conmoción ~ersonalidad, irritabilidad y agresividad, por semanas posteriores al trauma. Se pueC:en ver pequeñas dificultades en el aprendizaje en la escuela. De ahí que estos pacientes deben tener controles por un período no menor de un año. El cuadro cHnico que se observa en nlilos mayores, posterior a un TCE sin evidencia de masa Intracraneal. es el de un coma Inmediato al trauma, con atteraciones pupifares 8 la respuesta a la luz, con posturas de descerebraclón o decorticación vio posturas de flacidez. Estos niños no presentan un cuadro lúcido post-traumático inmediato y tienen un grado severo de daño cerebral. La T AC nos demuestra serio edema cerebral, sub cortical V hemorragias en tallo cerebral, lo que nos confirma la magnitud del daño en el parénquima cerebral (36). Estos pacientes requieren terapia especial en Cuidado Intensivo (30) Aunque muchos se recuperan, un 50';'1 de ellos queda con secuelas neurológicas e intelectuales, lo que nos indica importante daño estructural irreversible en el SNC. Aparentemente el enfoque clínico más funcional del problema de la conmoción

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cerebral, es considerarlo como una constelación de cambios patológicos y funciona· les en el parénquima cerebral, en los cuales el síntoma lT\enor es una breve amnesia y el más severo el coma prolongado. Aunque hay varias teorías fisiológicas y anatómicas para eXjJllcar la conmoción cerebral, hasta el presente son poco claras. Pero lo que sí queda claro es que los ni· ños pueden morir como consecuencia de un trauma craneal y como resultado de un edema cerebral agudo, con poca o no evidencia patológica de cambios en el parén· quima cerebral y pueden morir como resultado de una conmoción cerebral (4). Todo lo anterior nos hace pensar en la necesidad de que los médicos que se dedi· can al manejo y tratamIento de los niños, tengan conocimientos para reconocer y manejar inicialmente a los pacientes con leE; conocimientos generales [lara la valoración neurológlca de los signos y para el tratamiento inicial de un niño inconsciente, porque las decisiones que se tomen en esas primeras horas van a hacer la diferen· cla entre: la vida, secuelas permanentes o la muerte. En la mayoría de las situaciones, cuando se llama al especialista en neurocir:J9 ía a valorar al paciente ya la situación está decidida. Es importante evitar el pánico, y el "exceso" de tratamiento en un niño. Es más importante en estos casos posponer una radiografía de cráneo y asegurarse primero que existe una vía respiratoria libre. que el estado de shock es adecuadamente tratado, o reconocer rápidamente una complicación intracraneana, v. gr. hemorragia intracraneana (que se presenta en aproximad~mente 50% de los paCientes que han permanecido largos períodos de tiempo Incoscientes). Es necesaria una valoración Inmediata de la condición general del niño, incluyendo estudios completos para descartar una lesión en otra parte del organismo y no limitarse exclusivamente al examen del SNe (40). Establecer y mantener una adecuada vía respiratoria toma prioridad sobre cualquier otro medio de diagnóstico o tratamiento. En pacientes comatosos los refJejos para tos, far'íngeo y_ d~glución és~án ausentes o a tal grado deprimidos que las secreslones normales se acumulan rápidamente obstruyendo la vía respiratoria. Vómito es frecuente posterior a un TCE por lo que una succión gástrica previene una bronco aspiración. Aspiración bron· cóspica deberá emplearse si fuere necesario. En algunos casos traqueostomía o intu· baclón endotraqueal será necesario, ya no solamente para mantener una vía respiratoria permeable sino en términos generales para una adecuada ventilación (17,19). La administración de oxígeno puede tanto salvar una vida como preservar al cerebro de la anoxla. El shock es raro en los traumas cerrados de cráneo, en ausencia de hemorragia o severo trauma en otra parte del organismo. El shock neurogénico en el niño con TCE, responde bien manteniendo una temperatura adecuada, reposo, medicación para dolor e infusión intravenosa de líquidos. OespHés de mémtener una via respiratoria libre. lo prioritario es tratar el shock por pérdida de volumen sanguíneo. La etapa más significativa en el manejo de estos pacientes, una vez Qua las dos anteriores se han cumplido, es el control de los signos vitales como temperatura, presión arterial. pulso, respiración, estado de lucidez tamaño pupilar y su reacción a la luz. Si los signos vitales permanecen estables, se continuará con tratamiento conservador pero si se presentan variaciones o cambios en ellos, esto sugiere aumento de presión endocraneana (28). Estas variaciones por lo general preceden a los síntomas detectables en el examen neurológico. El advenimiento de la T AC ha venido a simplificar .enormemente el diagnóstico precoz de lesiones quirúrgicas y no quirúrgi·

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cas y a permitir instaurar un tratamiento adecuado al tipo de patologCa, en forma Inmediata al Ingreso del paciente al hospital. HEMATOMAS INTRACRANEALES POST·TRAUMATICOS

La hemorragia intracraneal post-traumática es una lesión corregible quirúrglcamente, que debe ser reconocida tempranamente y tratada de emergencia. Una minoría de niños que se admiten en un centro hospitalario, con un trauma de cráneo, serán candidatos a ser sometidos a tratamiento quirúrgico por un hematoma Intracraneal. De ah r que faflar en el reconocimiento de esta entidad puede transformar un trauma craneal benigno Inicialmente en una entidad fatal. Afortunadamente el advenimiento de la T AC ha venido a simplificar el diagnóstico de esta entidad, así como a permitir controlar ulteriormente la evolución del paciente (9,20,43). HEMATOMA EPIDURAl

El mecanismo por el cual se producen los hematomas epldurales ha sido tema de mucha Investigación y también de especulación. Es de Interés histórico el trabajo de BeU en 1816 cuando experimentalmente en un cadáver demostró que un golpe con un martillo en el cráneo era capaz de separar la duramadre de la tabla interna sin haber sufrido una fractura. Desde entonces se ha debatido en la literatura si la causa es sangrado venoso o arterial por ruptura de la meningea media. Sin embargo, se acepta, que el hematoma es de origen arterial por fractura de la fosa temporal $Obre el trayecto de la arteria menlngea media y acompañado por un rápido y progre· slvo deterioro neurológlco (14). Fracturas con esquirlas sobre los senos venoSOs dan lugar a hematomas epldurales que son de origen de sangrado venoso. La clásica representación cllnlca del hematoma epldural se refiere al niño que sufre trauma craneal de escasa importancia con un breve lapso de pérdida del sensorio, seguido de un período de lucidez, durante el cual el niño se ve aparentemente bien, luego entra en un cuadro de deterioro neurológico, que se caracteriza por toda la slntomatofogía de una masa expansiva Intracransal: cefalea: vómito. rigidez de nu· ca, paresia contralateral de extremidades acompañada de Dablnski, anisocoria con midriasis y respuesta ausente a la luz de la pupila, pérdida progresiva del estado del sensorio, seguido de coma y muerte (9, 20, 27). El diagnóstico radiológico se basa en la actualidad en la TAC; en algunas oportunidades, se procede a hacer angiografías cerebrales. El tratamiento es específicamente neuroquirúrgico y no es nuestra intención entrar en detalles de su técnica. HEMATOMA SUBDURAl

Es la colección de sangre en el espacio subdural. el cual es un espacio virtual que se encuentra entre la duramadre y leptomenlnge. Este tipo de hematoma esunll complicación de un trauma craneal (28). Es más frecuente en los infantes que en los niños y es mejor tolerado por los primeros por la elasticidad de su cráneo. Podemos clasificarlos en agudos, subagudos V crónicos, dependiendo de su tamaño, rapidez de crecimiento y la severidad y forma de manifestarse los signos y dntomas que produce. Esta forma arbitraria de clasificación se basa en la premisa de que:

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cuando el sangrado es tan severo como para producir signos y síntomas inmediatamente después del trauma (hasta 3 días), el proceso es agudo; 2) cuando el sangrado es menos severo y es tolerado por espacio de una semana, el proceso es sub-flgudo y 3) cuando el sangrado inicial no va asociado con un trauma cerebral obvio y por lo tanto no produce síntomas por algunas semanas, la lesión es crónica (5). El origen del sangrado puede ser venoso o arterial. Si el sangrado se manifiesta con síntomas en las primeras 12 horas su origen es arterial. El origen venoso proviene de las venas corticales que drenan al seno longitudinal y su ruptura es la consecuencia de los movimientos de aceleración y desaceleración del contenido enrlocraneal en relación al continente. En el recién nacido la sintomatologfa se manifiesta en las primeras 12 horas, con dilatación unilateral de la pupila, asOciada a trastornos respiratorios; la fontanela es tensa y en el fondo de ojo podemos observar hemorragias subhialoideas, colapso vasomotor e hipotonía y convulsiones. En el niño mayor, el hematoma subdural agudo se acompaña de contusión cerebral, esto asocia un factor adicional hacia el edema cerebral, aumento de la presión íntracraneana, y la misma galaxia de síntomas pueden presentarse como fueron descritos en el hematoma epidural (1). Se puede presentar una gran variedad de síntomas. Es característico la irritabilidad hlperreflexia, fontanela tensa, aumento del perímetro cefálico en los niños menores de un año. El tratamiento en los niños menores se suele llevar a cabo con punciones subdurales repetidas, en días alternos, hasta la evacuación de la colección subdural la cual en una mayoría de pacientes no da resultado por la reacumulación de líquido en una cavidad subdural aumentada de tamaño, lo que obliga a una deri· vación sub-dural-peritoneal, dando así lugar a una re-expansión del parénquima cerebral, siempre V cuando no se hayan formado membranas subdurales las que inhiben la re-expansión de la masa cerebral, obligando esto a tratamiento quirúrgico para resecar dichas membranas (35,37). En los casos de hematomas subdurales sub-agudos y crónicos en los que no hay de por medio un trauma craneal obvio, la sintomatolog(a clínica no es específica y las manifestaciones son de una f;lpertensión endocraneal en aproximadamente 60% de los casos; el 40 % restante presenta crisis convulsivas generalizadas o focallzadas. Aumento del perímetro cefálico, fontanela tensa, y algunos pacientes presentan "ojos en sol poniente", lo que obliga a hacer diagnóstico diferencial con hidrocefalia. Sin embargo, la macrocrania que presentan estos niños no es mayor a 2 cm arriba del 90 percentile. La transiluminaclón ha sido en el pasado un medio de diagnóstico para estas colecciones subdurales. El estudio con rayos X convencionales puede ayudar en el diagnóstico, por signos de hipertensión endocraneal. Sin embargo la TAe es el medio de diagnóstico no invasivo con el que podemos contar para un diagnóstico preciso (8,43). Los resultados en el tratamiento de los hematomas sub~urales crónicos en los infantes han demostrado que aproximadamente el 75 % llegan a hacer una vida nor· mal y un 25 % Quedan con menor o mayor grado de retardo psicomotor. HIGROMA SUBDURAl

El higroma subdural es una colección clara o xantocrómlca de Hquido en el espacio subdural, la cual puede ser el resultado de un trauma craneal o resultado de un

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desarrollo anómalo del cerebro. Los signos, diagnóstico y tratamiento son similares al hematoma subdural crónico. El higroma subdural es una entidad definida y suele ser bilateral. La atrofia cereo bral para diagnóstico diferencial es una entidad diferente, caracterizada por un exce' so de LeR en el espacio sub-aracnoideo (8). Desde luego que ambas pueden co· existir, ya que el hlgroma subdural se puede formar más fácilmente sobre un cereo bro atrófico, aunque científicamente no tenemos prueba de esto. La localización de la colección Hqulda COftflrma el diagnóstico y de nuevo dlre· mos que la TAC nos hace el diagnóstico, y afortunadamente en nuestro medio hoy d ra podemos contar con ella para ~neflclo de nu~strol peq~ftos pacientes. NUBvamente quisiéramos hacer énfasis, como lo expusimos al comienzo, en lo relativo a los traumas cráneo encefálicos, que la mejor forma de IU tratamiento el la PREVENCION. 81BlIOGRAFIA 1.- Abroms I.F.: Acute neonatal subdural hematoma following breech delivery. Amer. J. Dls. Child. 131: 192, 1977.

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