TRAUMA

CRANEO ENCEFALICO DR. HUMBERTO EFFIO IMAN JEFE DEL SERVICIO DE NEUROCIRUGIA HNDAC Universidad Nacional Mayor de San Marcos

TEC DEFINICION:  Es toda injuria causada a la cabeza: partes blandas, cráneo, encefalo, por vectores de fuerza que inciden sobre ella. 

Volumen Craneal y PIC 10% sangre 10% FSC 10% Extracelular Isquemia Herniación

http://www.fsm.ac.fj/sms/anaesthesia/WFSA/html/u09/u09_019.htm

70% Intracelular (35% Neuronal - 35% glial)

EPIDEMIOLOGÍA    

 

175 – 300 / 100.000 por año. Mortalidad: 30 – 50%. H : M → 1:2 – 1:3 Afección otros órganos: 30% SEVERO: 10%. → 25–45% CX Mortalidad CX: 5-60% HAF, 22%

Anesthasiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39 Neurosurgery 2006; 58 (S2): 1-66

Caidas, 28%

Accidente transito, 49%

TEC en niños 

Tipo de trauma según edad  

  

2 años accidentes.

Mortalidad  9-38% Glasgow < 7  HSAE 70 % > edema cerebral difuso que los adultos

Current Opinion in Critical Care 2007, 13:143–152

TEC • ETIOLOGIA: • Accidentes de tránsito • Caídas y/o precipitaciones • Asaltos y/o agresiones • TEC penetrantes:

PAF

TEC x

MECANISMOS DE LESION DEL TEC

FUERZAS Impacto Aceleración desaceleración rotación

CRANEO Fractura Lineal Deprimida Basilar

TEJIDO NEURAL Contusión cerebral Laceración cerebral Lesión axonal difusa

VASOS CEREBRALES Hemorr. petequial Hemorr. subaracnoidea Hemat. Intraparenquimal Hematoma subdural Hematoma epidural

FISIOPATOLOGÍA

Anesthasiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39

Hipotensión Hipoxia/Hipoxemia

Glutamato

Liberación Ca+ Radicales libres

Activación proteasas

MUERTE CELULAR

LESION POR GOLPE Y CONTRAGOLPE

TEC • FISIOPATOLOGIA: 

INJURIA PRIMARIA: Es la disrupción física o funcional del tejido cerebral debido a las fuerzas mecánicas aplicadas sobre el cráneo y el cerebro.



INJURIA SECUNDARIA: Es causada por una serie de factores bioquímicos y moleculares que tienen un efecto adverso en el tejido cerebral traumatizado.

FISIOPATOLOGÍA Injuria Primaria

Injuria Secundaria

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• INJURIA PRIMARIA:



INJURIA FOCAL: – Contusiones – Hemorragias – Laceraciones – Fistula de LCR



INJURIA DIFUSA: – LESION AXONAL DIFUSA – Contusiones hemorragicas – Hemorragia Subaracnoidea

TEC • INJURIA SECUNDARIA Causa más importante de muerte en TEC.  Se desarrolla en horas y días siguientes a la injuria primaria. 



Hipoxemia e Hipotensión aumentan el riesgo de injuria secundaria. – Hipoxemia:

27 – 55% de TEC (Sat < 90%) – Hipotensión: P.Sistólica < 90mmHg  Al llegar al hospital 16%  Durante la Cirujía 32%

TEC • INJURIA SECUNDARIA: ISQUEMIA / INFARTO CEREBRAL: – FSC  tempranamente después del trauma – Desacoplamiento con el metabolismo lleva a hiperemia.  HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (40%) – Vasoespasmo arterial cerebral postraumático.  EDEMA CEREBRAL  HERNIACION CEREBRAL 

SP Goripnath, CS Robertson: Manegement of Severe Head Injury, Anesthesia and Neurosurgery: Third Edition: 661 - 84

Déficit Neurológico

Edema

Trauma cerebral

Lesión estructural

Falla Energética

PIC Isquemia

UMBRALES DE ISQUEMIA

FSC (CC/100 gr/min)

Estado Funcional

Normal

50 Falla eléctrica

18 12

Penumbra Isquémica Falla Metabólica

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COMPLICACIONES INMEDIATAS         

Contusiones HEMORRAGICAS Hematomas: epidural subdural Agudo subdural Subagudo Fistula de LCR Fistula Carotido cavernosa Lesiones de pares craneales Edema cerebral Hipertension Endocraneana

COMPLICACIONES TARDIAS Hematoma subdural cronico  Aneurismas post traumaticos  Encefalomalacia  Higroma subdural  Sindrome post contusional  Epilepsia 

COMPROMISO DE OTROS APARATOS Y SISTEMAS TVM Cervical  Trauma toracico  Trauma abdominal  Fractura de huesos largos  Sindrome compartamental  Shock hipovolemico 

EVALUACION Y MANEJO DEL TEC

EVALUACION Y MANEJO INICIAL DEL TEC 1. En el Lugar del Accidente o en el primer centro medico asistencial 2. Durante su Transporte 3. En sala de Emergencia 4. Durante Hospitalización en Neurocirugía

MANEJO INICIAL DEL TEC Transporte al Hospital 

Pacientes con trauma severo deben ser transportados directamente a una unidad de trauma – TAC disponible 24 horas – Sala de cirugía disponible 24 horas

– Equipo de neurocirujanos – Monitor de PIC

NOTA IMPORTANTE: “ El paciente con TEC no debe ser movilizado sin antes haberse estabilizado la dinámica circulatoria asi como la permeabilidad de las vías respiratorias ”

EVALUACION Y MANEJO INICIAL EN EL CENTRO MEDICO ASISTENCIAL Identificación y tratamiento simultáneo de las injurias que atenten contra la vida

A T

L S

EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN

 ABC

primario  Evaluación Neurológica  Lesiones coexistentes  Evitar Hipoxemia Hipotensión

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• Posición apropiada • Monitorice y registre signos vitales A. PERMEABILIDAD DE LAS VIAS AEREAS RESPIRATORIAS SUPERIORES. Inmovilización de la columna cervical B. ASEGURAR UNA ADECUADA OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN C. ESTABILIDAD HEMODINAMICA. Corregir Insuficiencia Circulatoria Objetivo: restaurar la normotensión, el mantenimiento y la perfusión cerebral sin una sobre-reposición hídrica D. CONTROLAR EL SANGRADO EXTERNO INMEDIATAMENTE E. Control y tratamiento del dolor

Una vez logrado la ESTABILIZACIÓN RESPIRATORIA Y CARDIOVASCULAR se hará la Valoración Neurológica:

® Inspeccion ® Nivel de conciencia inicial ® Tamaño Pupilar y respuesta a la luz ® Movimientos oculares ® Funcion Motora y sensitiva ® Patron respiratorio ® Escala de Coma de Glasgow

TEC • CLASIFICACION: ESCALA DE GLASGOW 

Leve: 14 - 15 ( 80% )



Moderado: 9 - 13



Severo: 3 - 8 ( 5 - 10% )

Severidad del trauma Glasgow coma score: Mortalidad relacionada con GCS postreanimación •

•

•

14 a 15: trauma leve

9 a 13 : trauma moderado 20 mmHg

Anormal

severa > 40 mmHg Petrozza PH, Prough DS.Postoperative and Intensive Care Anesthesia and NeurosurgeryChapter 30. pag 625 - 66

MEDIDAS DE PROTECCIÓN CEREBRAL



Conjunto de intervenciones farmacológicas que intentan interrumpir la lesión secundaria ante una injuria cerebral

Current Opinion in Critical Care 2007, 13:134–142

MANEJO DEL TEC GRAVE 

POLITRAUMATIZADO

A. Vía aérea con control de columna cervical  B. Ventilación y Oxigenación  C. Estabilización Cardiovascular  Sonda NG, Sonda Foley  Historia Clinica y examen neurológico  Solicitar Examenes Auxiliares 

MANEJO DEL TEC GRAVE • Examen Clinico: RECABAR INFORMACION DE LOS MECANISMOS DE TRAUMA 

Inspección : Escala de Coma de Glasgow  Hemorragias  Signos de Fracturas de la bóveda y base craneal 

   

PA / FC / FR Estado de conciencia y pupilas Pares craneales y vías largas Déficit neurológico

Registrar datos basales

QUE HACER EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGENES

TEC Grave

(GCS 8 o menos)

Evaluación Sí

¿Herniación?

Inmovilización cervical

Manitol (1g/kg)

¿Deterioro?

Intubación Resucitación con fluidos Ventilación (PCO2 = 35)

Sí No

Oxigenación

Sedación

¿Resolución?

TAC Sí

¿Lesión quirúrgica? UTI Monitoreo PIC

Cirugía

MANEJO DEL TEC GRAVE • EXAMENES AUXILIARES:  Grupos sanguíneo, factor Rh  Hb – hto  Glucosa – Urea – Creatinina  Gases arteriales y electrolitos  Rx de columna cervical, tórax, abdomen, pelvis  TAC  Examen de orina  ECO abdominal

MANEJO DEL TEC GRAVE • TAC CEREBRAL:

• Hemorragias intracraneales • Edema cerebral • Signos de herniación • Hidrocefalia • Estado de las cisternas de la base • Fracturas craneales

FRACTURAS DE BASE DE CRANEO

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA SUBDURAL

MANEJO DEL TEC GRAVE OBJETIVOS PaO2: > 100mmhg o Sao2 > 96%  PaCO2: 30 – 35mmhg  PAM: > 90 mmHg  Natremia: 140 – 145 mEq/l  Normo glicemia  Hemoglobina: > 10g/dl  Normocoagulabilidad  Normotermia  Normovolemia 

TRATAMIENTO ESPECIFICO   

  



Soluciones salinas isotonicas Analgesicos Anticonvulsivantes Antitermicos Antibioticos (de ser necesario) Protectores gastricos SOLUCIONES HIPERTONICAS

 Cirugia

MANEJO DEL TEC GRAVE

Manitol Inicial

1 - 2 g/kg en sol. al 20% por 5-20 min.   

DOSIS

Sostén

0.25-0.50 g/kg

Su excreción es renal. Furosemida incrementa su efecto por eso administrarse 15 minutos antes que éste. Vida Media = 3.5 - 4 horas

Manitol VENTAJAS

   



Desplaza H2O cerebral al vascular. Incrementa FSC por hipervolemia transitoria. Hemodilución y disminución de la viscosidad sanguínea. Mayor trasporte de O2 por cambios de la plasticidad celular y velocidad circulatoria. Incrementa velocidad de absorción del LCR.

DESVENTAJAS      

Aparición de PIC por mecanismo de rebote. Osmolaridad mayor 320 mOsm/L provoca daño renal. Edema pulmonar por atrapamiento de la macromolécula. Hiperpotasemia. Disbalance HE y acidosis. Flebitis química en zona de aplicación (por eso usar vena profunda)

SOLUCION SALINA HIPERTONICA



SSH  Mejora

el FSC  Restaura más rápidamente oxigenación cerebral  Limita efecto inflamatorio local Aumenta diámetro de los vasos  Disminuye adhesión endotelial de leucocitos  Disminuye lesión secundaria 

Anesth Analg 2006;102:1836 –46

MEDIDAS DE PROTECCIÓN CEREBRAL

SS HIPERTÓNICA EXPANSOR PLASMÁTICO

VASORREGULACIÓN

EDEMA CEREBRAL

MODULACIÓN CELULAR

AUMENTA PRESIÓN DE PERFUSIÓN

DISMINUYE PIC

DISMINUCIÓN INJURIA SECUNDARIA

Anesthesiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39

SSH-Estudios en animales

SSH vs. Manitol 

Disminución de PIC  SSH

53.9% vs. Manitol 35%

Duración del efecto Más efectiva que manitol.  SSH 500 min. vs. Manitol 120 min. Mayor duración de acción.  Manitol Mejora el pronóstico? 

 Menor



PAM, pH, PaO2, mayor PCO2

SSH 3%  Estabilidad

PAM Anesth Analg 2006;102:1836 –46

MEDIDAS DE PROTECCIÓN CEREBRAL

SEDACIÓN Y ANALGESIA  

El dolor aumenta PIC: Los narcóticos son la primera línea Otros:  





BARBITÚRICOS Dosis: 



Propofol, Etomidato, Ketamina Benzodiacepinas

10 – 15 mg/Kg

Objetivos de la terapia: 



Disminuir al máximo actividad cerebral con EEG plano Mantener Volemia, PAM, PPC

Anesthesiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39

MEDIDAS DE PROTECCIÓN CEREBRAL

ANTICONVULSIVANTES

  



Actúa en canales de Na/K Disminuye FSC Estabiliza la membrana ↓ liberación de K de las neuronas isquémicas  Fenitoína en niños: toxicidad relacionada con la

edad, deterioro cognitivo.

El rol de los glucocorticoides No se recomienda el uso de glucocorticoides para mejorar la sobrevida o reducir la PIC en los pacientes con TEC grave.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

ROL DE LA CIRUGIA Hematomas que requieren evacuación:   

 

Extradurales: >30 cm3 / 15mm y > 5mm DLM. Subdurales: >10mm y > 5mm DLM. Intra-parenquimatosos > 50 cm3 (frontal/temporal > 20 cm3 + DLM ) Síntomas: Glasgow < 8, deterioro neurológico. Coma: PIC

Crecimiento: 5-8 horas → 36 horas. Observación: TAC control 6 horas.

Current Opinion in Critical Care 2007, 13:163–168 Neurosurgery 2006; 58 (S2): 1-66

CRANEOTOMÍA DESCOMPRESIVA





The Cochrane Database of Systematic Reviews 

1 solo estudio aleatorizado en población pediátrica: Beneficio



No hay evidencia de su beneficio en la población adulta

Guías BTF 2003 Recomendación:

Cualquier evidencia de deterioro neurológico en pacientes con lesiones ocupantes de espacio obliga al manejo quirúrgico

ATENCION DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EN LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL DANIEL A CARRION DURANTE EL PERIODO 2002-2006

.

Dr. V Erland Cespedes Ravines Dr. Humberto Effio Imán HNDAC-UNMSM 

CONGRESO PERUANO DE NEUROCIRUGIA NOVIEMBRE 2007

Procedencia de pacientes: 877 poli contusos Lugar Iniciativa propia

Casos 3938

% 70.0

Hosp. San José Centros de Salud Callao

562 450

10.0 8.0

Hosp. Sta. Rosa

225

4.0

Hosp. FF AA EsSalud Otros Hosp. Provincias Totales

148 138 50 116 5627

2.63 2.45 0.88 2.06 100

Atención por Genero: TEC

Adultos

Niños

Genero

%

Masculino

74.5

Femenino

25.5

Masculino

61.57

Femenino

38.43

Causas de TEC Causa Accidente de transito

% 56.0

Accidentes deportivos y laborales

16.0

Caídas

Accidente de transito

%

Atropellos

40.0

15.0

Choques

28.0

Agresiones

11.0

Motociclistas

18.0

Desconocida

2.0

Ciclistas

14.0

Pacientes hospitalizados de acuerdo a tratamiento: Adultos Tratamiento

Casos

%

Quirúrgico

460

40.8

Medico

482

59.2

Totales

942

100

Pacientes con patología quirúrgica: Operados Patologia

Casos

%

Hematoma epidural

190

40.92

Hematona subdural

188

38.48

Hematoma Intra parenquimal

9

2.4

Fractura con hundimiento

33

7.4

TEC abierto

22

5.9

TEC por PAF

12

3.3

Contusion cerebral

6

1.6

460

100

Totales

Variación de ECG Adultos ECG

ingreso

Preoperatorio

postoperatorio

13-15

43%

41%

75%

8-12

37%

33%

19%