Abordaje Institucional de la patología grave

Autora: Dra. Hebe Abrines de Sanvittori Introducción La experiencia clínica personal me ha llevado en el contacto diario con las patologías llamadas graves a la difícil y enriquecedora tarea de cambio dentro de una institución psiquiátrica a trasformarla desde una estructura de asistencia tradicional

a una

institución

con

trabajo en equipo multidisciplinario.

Curiosamente las bases estaban desde ya echadas cuando su fundador decía: “esta institución debe ser para los pacientes y los médicos que en ella trabajen, una gran familia”. Esto hoy coincide con el concepto del Dr. García Badaracco de “Comunidad terapéutica psicoanalítica de estructura multifamiliar”, tema del cual tomé conceptos que me ayudaron a pensar psicoanalíticamente aquello que la clínica con patologías severas me mostraba y me fue llevando a las modificaciones pertinentes. El concepto de trabajo multidisciplinario como plataforma psicoterapéutica de abordaje no es una simple enumeración de tareas, pues su articulación y conceptualización al ser pensada y puesta en marcha con un sustento psicoanalítico, permite acceder al tratamiento de aquellos pacientes que dada la severidad de su patología, no pueden ser tratados desde un abordaje tradicional, y al ser incorporados en un equipo multidisciplinario se les brinda un continente ampliado donde sus contenidos inconcientes encuentran un espacio particular. El abordaje desde este campo, que necesariamente debe ser en equipo, es a mi entender la modificación del encuadre que requiere el tratamiento que en caso de internación necesita la patología grave.

Desarrollo Para Freud, en los trastornos narcisistas, la transferencia estaría cargada de angustia, de pérdida de objeto, angustia automática y sensación de desvalimiento, por lo que consideró muy difícil el tratamiento de estos pacientes, en los que el vínculo con los objetos aparece como desdeñable.

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M. Klein puso énfasis sobre elementos de la teoría psicoanalítica (disociación, proyección, identificación, ansiedades, defensas) que participan de una manera fundamental en los fenómenos transferenciales, haciendo especial hincapié en la importancia de la transferencia negativa; motivo por el cual fue una de las primeras autoras post-freudianas que “nos abrió las puertas” a la comprensión y posible abordaje terapéutico a la patología grave. Pero para ello se nos plantea la problemática del encuadre. Al hablar de encuadre, dice Bleger J. (1967) que ningún proceso analítico puede darse si no hay algo dentro de lo cual pueda transcurrir; y esos carriles por donde se desplaza el proceso, son “el encuadre”. Al respecto el mismo Bleger postula que si bien las alteraciones del encuadre nos dan acceso a problemas que podrían pasar inadvertidos, no se justifica modificarlo, sería un artificio, y por ello nunca podría ser analizado limpiamente. Esto cierra en el tratamiento de las neurosis pero aquí se plantea cómo abordar las psicosis en momentos de descompensación aguda o en reactivaciones de psicosis crónicas, o bien en los frecuentes estallidos de la patología narcisista en general, donde el abordaje debe modificarse. Ahora bien, si esa modificación es llevaba a acabo con una base analítica tendrá por sustento una apoyatura diferente. Según Bleger, el terapeuta analista no tiene la libertad técnica ni ética de modificar el encuadre en busca de determinadas respuestas. Pero por otro lado, el mismo autor nos abre el camino para pensar en el abordaje de la psicosis cuando, a mi entender, postula que en la tradicional inmovilidad del encuadre se depositan las ansiedades psicóticas (entre ellas la simbiosis). Allí entonces, recuperamos la libertad de pensar en la necesidad de prestar un encuadre diferente, ampliado, para el tratamiento de estas patologías graves. No se trata entonces de una manipulación activa del encuadre, sino del planteo de una estructura diferente que la mantendremos estable para que en él se desarrollen todas las variables que el proceso terapéutico vaya aportando. En los tratamientos con equipos multidisciplinarios, los cambios del encuadre tienden a ser pautados para la consecución del tratamiento. Aquí me apoyo en las palabras del Dr. Etchegoyen H., cuando dice que: “El encuadre debe ser firme pero también elástico, y que esta condescendencia tendrá que ser mínima, consultando la realidad no menos que nuestra contratransferencia.” Propongo entonces que para el tratamiento en medios institucionales, contamos 2

con una realidad que golpea, que nos inspira al establecimiento de una modalidad particular donde la consulta, será no sólo a nuestra contratransferencia sino a nuestro “ser analítico”.

Función terapéutica:

el “plan de tratamiento” es variado y está pautado en

etapas que básicamente son tres: 1) Etapa de ingreso: Es donde el paciente se incluye en la institución y ésta “se hace cargo” del enfermo. Se lo ubica así en una zona de terapia controlada y es ésta una fase diagnóstica, pronóstica y de orientación terapéutica. El cuidado del paciente comprende no sólo las condiciones de vida del mismo, sino también el funcionamiento de su cuerpo. Es por ello que este período incluye el control clínico general y específico si fuere necesario; así como la instauración del plan terapéutico a seguir. En esta etapa, la función terapéutica apunta sobre todo a los cuidados que se brindan al Yo del paciente, que requieren una presencia terapéutica estable disponible, pero no limitante.

Ya que todo paciente psicótico necesita su

terapeuta, pero teme ser destruido en su necesidad de dependencia absoluta. Durante este período ya se presentan ciertos miembros de equipo que ofician de contenedores del Yo sufriente, brindando presencia y un trasfondo estable y tranquilizador. En este punto se estaría poniendo en práctica el concepto de rêverie de Bion de prestar un continente al inconciente del paciente, donde puedan comenzar D PHWDEROL]DUVH ORV HOHPHQWRV  GLVRFLDGRV HQ HOHPHQWRV . que puedan ser pensados e integrados como propios. Se harán cargo de la asistencia directa del paciente dos terapeutas: un médico administrador de medicación y uno encargado de la pricoterapia individual; a ellos se sumarán paulatinamente el resto de los miembros del equipo, conformando así una familia sustitutiva transicional, que le dará la oportunidad de realizar su crecimiento y maduración. 2) Etapa de inclusión en actividades terapéuticas institucionales: En cuanto al mecanismo psíquico en el que se apoya la terapéutica, el Dr. Badaracco refiere que los pacientes, catectizando a aquellos que se interesan en su actividad de enfermos, a su vez se catectizan ellos mismos.

Coincidiendo con esto,

apoyándome en los conceptos de Serge Levocibi sobre Vínculos tempranos, propongo brindar durante esta etapa del tratamiento, donde la internación nos

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proporciona la suficiente regresión, un nuevo vínculo que le ofrezca al paciente la narcisisación de la que careció durante su etapa

evolutiva, donde no se

constituyó su narcisismo trófico, tan fundante y necesario. Hablo de equipo terapéutico ya que hacerse cargo de tamaña tarea no será función sólo de un terapeuta, aunque sí será uno quien se coloque en ese rol ya que para el paciente es necesario y tranquilizador. Los elementos no verbales juegan un papel muy importante en las comunicaciones interpersonales. Así, la persona se ensimisma y aísla, sobrestimando sus aptitudes positivas y sus poderes negativos. La transferencia narcisista que existe en la patología grave se expresa, en tanto no cuentan los objetos sino que reproduce a través de las palabras y las acciones, lo que a veces serían sensaciones, experiencias que como hechos son imposibles de evocar,

y que se manifiestan en algunos casos en palabras

provocadoras y sobre todo en actos. En nuestra experiencia vemos que cada miembro del equipo puede poner palabras, comprensión y contención allí donde aparecen los actos ya que suelen ser depositarios de los objetos internos parciales escindidos del paciente.

Y la tarea de intercomunicación entre los

diferentes miembros oficiará como integradora de estos objetos internos, logrando así una armonización del mundo interno del paciente. El equipo acompañará al paciente en su progresiones y regresiones, estableciendo con él un vínculo que sea para él una nueva experiencia donde encontrar un modo diferente de funcionamiento mental. Esto se hace desde la terapia individual, grupal, asambleas comunitarias, trabajo con maestros, operadores terapéuticos (actividad física, granja, cocina), talleres de teatro, terapia ocupacional y artes plásticas, así como también se incluye a la familia en las terapias multifamiliares. La psicoterapia que pretende elaborar los núcleos psicóticos y reconstruir la personalidad, favoreciendo el crecimiento y la individuación de los pacientes, se beneficia mucho de la inclusión de la familia en el proceso terapéutico; para que el paciente pueda desprenderse de los objetos internos patógenos, a través de la elaboración de sus relaciones de objeto con sus familiares. Como vemos hay actividades dirigidas al Yo, que le servirán para la reinserción en el medio social, y otras dirigidas a los mecanismos inconcientes brindándole identificaciones, interpretaciones y señalamientos de sus procesos psíquicos inconcientes, a partir de sus proyecciones e identificaciones 4

proyectivas. Los estados narcisistas han sido estudiados por Kohut como estados transicionales y aconseja como premisa técnica que el paciente necesita esta vivencia de unidad, y que el terapeuta no debe apresurarse a devolver las catexias

narcisistas

mediante

interpretaciones

que

intenten

integrar

prematuramente esas cargas en el yo. Sostiene que la capacidad creciente para mantener esta situación analizándola, abre las puertas al paciente, preparándolo para su gradual abandono y elaboración. Lo

que

Kohut

(1971)

conceptualizó,

cuando

dejó

de

imponer

interpretaciones edípicas, fue que el desarrollo psicosexual constituía sólo un aspecto del desarrollo; y priorizó los aspectos, vinculados con el apego que habían sido traumáticos en la infancia del paciente con trastornos narcisistas. 3) Etapa de Reinserción Social:

Si bien durante el período anterior existen

salidas comunitarias asistidas, en esta etapa comienzan las salidas individuales, acompañados por familiares y/o por operadores terapéuticos. Aunque el período de internación es breve, suelen aparecer en esta etapa temores por las nuevas experiencias que le tocarán vivir en su futuro próximo. Temen no poder desempeñarse fuera del ambiente institucional luego de su externación. Es por ello que ya en la fase previa se le van brindando actividades que le permitan la máxima independencia posible. Se intensificarán el desempeño de las actividades de la vida diaria, actividades de productividad y de esparcimiento.

Nuestro fin es que logren desarrollar las

destrezas y habilidades necesarias para retomar los roles sociales, logrando que se reinserten en la sociedad y en el ámbito domiciliario evitando así las reinternaciones. La carencia sistemática de experiencias enriquecedoras en el desarrollo de los pacientes con patologías graves, es lo que genera la intensa dependencia y el vínculo simbiótico. También aparece con claridad la existencia del conflicto y la carencia de recursos para resolver el mismo. Durante la internación, se brinda al paciente la posibilidad de resolver el conflicto, abordando etapas de su vida con real tristeza, y con elementos de superación.

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Conclusión Dado que estos pacientes tienden a funcionar en estructuras diádicas, la propuesta terapéutica es que dos terapeutas trabajen en forma combinada y así brindar una estructura triangular. Pero como mencioné con anterioridad el equipo lo conforman mucho miembros con funciones que los hace depositarios de objetos internos del paciente, y son estimuladoras de recursos yoicos. Pero por otro lado son integradoras de un eje conductor de los distintos tratamientos y en especial del proceso terapéutico básicamente. Durante la segunda etapa, será la relación interpersonal, el contexto donde se dé el proceso que me gusta denominar de “reestructuración del aparato psíquico” a través de la experiencia vincular. En ella tomaremos en cuenta los particulares aspectos de transferencia narcisista, que tienen que ver con la escisión, con la indiscriminación yo-no yo, la idealización. Indiscriminaciones no tan claras como en las neurosis y sí sumamente abruptas, que manifiestan contenidos diferentes a las frustraciones psicosexuales y que corresponden a las que Kohut considera basadas en el self grandioso y así ser admirado, derivada del vínculo materno y la imago parental idealizada, que expresa la necesidad de admirar a una figura incondicionalmente, ligada generalmente al vínculo paterno. El psicoanálisis individual no es más que uno de los tantos recursos terapéuticos con los que contamos.

Pero el establecer el funcionamiento

multidisciplinario, de nada sirve si no estamos atentos a cada paciente en particular, ya que puede estar sumándose a las actividades y no estar realmente conectado con ellas.

O bien, puede no querer participar.

No obstante, la

dependencia es intensa , y su hipersensibilidad la utiliza como un modo de orientarse respecto al terapeuta, sufren por la tensión entre sus necesidades de tenaz dependencia, el anhelo de libertad y la hostilidad. Su intolerancia a la frustración con respecto a otro tipo de pacientes hace que el monto de ansiedad acumulada sea insoportable y se descargaría mediante síntomas que son la expresión de la defensa contra esa ansiedad. Esta estaría creada por su gran dependencia, su temor al abandono, su hostilidad y sus fantasías de destrucción dirigidas contra sí mismo y los demás. Muchos pacientes tendrán la tendencia a pasar desapercibidos y en ese silencio se esconderá lo disociado y lo más primitivo. Será por ello que todos los miembros de equipo intentarán establecer

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un vínculo estructurante que los rescate de ese funcionamiento mental y emocional en el que se encuentran atrapados. Un paciente que no concurre a las actividades al ser convocado con un interés genuino en su persona, suele ser muy positivo pues tal vez sea para él una experiencia nunca vivida y sabrá que su terapeuta lo piensa, lo extraña, lo recuerda, es decir, lo lleva dentro de él. En otras oportunidades nos encontramos con pacientes sumamente agresivos, actitud que puede deberse a querer librarse de una alucinación o de un pensamiento enloquecedor o porque se está defendiendo de aquel profundo sentimiento de vacío interno donde su ser siente que se desmorona. Intentaremos en su terapéutica contenerlo, mostrarle nuestra preocupación y calmarles la culpa que dicha agresión les genera. El paciente provocará en el terapeuta respuestas emocionales directas, para comprobar la fortaleza del mismo. La angustia de separación impulsa a diferentes tipos de realizaciones simbólicas en los terapeutas promoviendo conductas seductoras e incluso crueles, donde la contratranferencia no puede escapar al destino de reflejar la problemática del sujeto como un espejo (Green), donde el analista sucumbe muy fácilmente a lo que Winnicott llamó odio en la contratranferencia. La propuesta de Rolla es la de ligar el acting out, la reacción terapéutica negativa y la compulsión repetitiva a las pulsiones libidinales y su organización en funcionalidad narcisista. En tanto producción de emergentes agresivos en procura de la separación e individuación, y no tomar esos fenómenos sólo en relación con el instinto o pulsión de muerte. Constituirían una defensa contra la experiencia del dolor psíquico asociado con un trauma temprano, inaccesible como recuerdo. Es por ello que el poder demostrarles nuestra preocupación en entender qué hay detrás de esa actitud hostil, les permitirá acceder a la experiencia de dolor psíquico vivenciada y disminuir el pánico que las propias pulsiones agresivas le generan. En las etapas finales del tratamiento, creo de valor el trabajo en las reuniones multifamiliares.

Evidentemente trabajar con la familia será fundamental para

disolver la simbiosis y con ella los sentimientos de soledad y vacío que invaden al paciente. Sólo el crecimiento y la individuación cobran coherencia y sentido en el tratamiento que proponemos. El proceso terapéutico que apunta a estos dos conceptos permitirá el crecimiento y desarrollo del paciente y su grupo familiar con miras a una vida auténtica y sana para todos. 7

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Bibliografía •

Abrines de Sanvittori Hebe, Catz de Katz Hilda, “Acerca de la función mental del analista, la transferencia y la contratransferencia narcisista”, Encuentro APA-SPI, 1999.

•

Bion, Wilfred:”Aprendiendo de la experiencia”. Paidos. Buenos Aires, 1966.

•

Bleger José, “Psicoanálisis del Encuadre Psicoanalítico”, Revista de Psicoanálisis, Vol. 24, Pags. 241-258; 1967.

•

Etchegoyen Horacio, “Los fundamentos de la técnica psicoanalítica”, Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1993.

•

Freud Sigmund: “Más allá del principio del placer” (1920) Tomo XVIII. Obras Completas. Amorrortu Editorial, Buenos Aires, 1990.

•

Freud, Sigmund: “Introducción al narcisismo” (1914) Tomo XIV. Obras Completas, Amorrortu Editorial, Buenos Aires 1990.

•

Freud, Sigmund: “Sobre la dinámica de la transferencia” (1912) “Puntualizaciones sobre el amor de transferencia (1915 (1914)- Tomo XII. Obras Completas. Amorrortu Editorial, Buenos Aires, 1990.

•

García Badaracco Jorge, “Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar”, Tecnipublicaciones S.A. Editorial Julian Yebenes, Madrid, 1989.

•

Green, Andrè: “La nueva clínica psicoanalítica y la teoría de Freud” Aspectos fundamentales de la locura privada. Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1990.

•

Green, Andrè: “El trabajo de lo negativo”. Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1993.

•

Kohut, Heinz: “Transferencia y contratransferencia en el análisis de personalidades narcisistas”.

•

Lebovici Serge: “El lactante, su madre y el psicoanalista” - Las interacciones precoces. Amorrortu Editores, Buenos Aires 1988.

•

Rolla, Edgardo: “Transferencia y contratransferencia narcisistas”, Revista de Psicoanálisis, A.P.A. Tomo XXXIX, Nº 2/3, Buenos Aires, 1982.

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Resumen Abordaje Institucional de la patología grave Autora: Dra. Hebe Abrines de Sanvittori En la patología grave el trabajo multidisciplinario como plataforma psicoterapéutica de abordaje no será una simple enumeración de tareas, pues su articulación y conceptualización al ser pensada y puesta en marcha con un sustento psicoanalítico, permite acceder al tratamiento de aquellos pacientes que dada la severidad de su patología, no pueden ser tratados desde un abordaje tradicional, y al ser incorporados en un equipo multidisciplinario se les brinda un continente ampliado donde sus contenidos inconcientes encuentran un espacio particular. En la patología grave Freud consideró muy difícil el tratamiento de estos pacientes , en los que el vínculo con los objetos aparece como desdeñable. Según Bleger, el terapeuta analista no tiene la libertad técnica ni ética de modificar el encuadre en busca de determinadas respuestas. Esto cierra en el tratamiento de las neurosis pero aquí se plantea cómo abordar las psicosis en momentos de descompensación aguda o en reactivaciones de psicosis crónicas, o bien en los frecuentes estallidos de la patología narcisista en general, donde el abordaje debe modificarse.

Función terapéutica: el plan de tratamiento es variado y está pautado en etapas que básicamente son tres: Etapa de ingreso: fase diagnóstica, pronóstica y de orientación

terapéutica. Etapa

institucionales:

de inclusión

en

actividades terapéuticas

El equipo acompañará al paciente en su progresiones y

regresiones, estableciendo con él un vínculo que sea para él una nueva experiencia donde encontrar un modo diferente de funcionamiento mental. Etapa de Reinserción Social. En la elaboración de las etapas finales del tratamiento, creo oportuno recalcar el valor del trabajo en las reuniones multifamiliares.

El proceso

terapéutico que apunta a estos dos conceptos permitirá el crecimiento y desarrollo del paciente y su grupo familiar con miras a una vida auténtica y sana para todos.

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