ABORDAJES EXTRA-RAQUIDEOS

TERAPIA NEURAL Parte 2 MEDICINA INTEGRAL DE EXCELENCIA RENOVADORA CONCEPCIÓN TEÓRICO-PRÁCTICA Y METODOLÓGICA DE LA MEDICINA ASISTENCIAL PROCEDIMIENTOS

MÉDICOS

NEURALTERAPÉUTICOS - ANATOMIA - TÉCNICAS -

ABORDAJES - USOS - COMPLICACIONES – OBSERVACIONES y COMENTARIOS RICARDO H. MACHIAVELLI Médico Buenos Aires – ARGENTINA www.salud-sin-dolor.com

Este trabajo es el producto de una intenso trabajo, investigación, recopilación y, muy especialmente, de una recuperación bibliográfica de los anaqueles de la Biblioteca del Congreso Nacional de autores pioneros como el Prof. Alfonso Albanese y de mi propia experiencia hospitalaria(*), sobre procedimientos técnicos originales y posteriores modificaciones, ideas, reglas, conceptos, comentarios, observaciones e indicaciones ejemplificadoras dentro de lo que es nuestra concepción metodológica de la Terapia Neural. Con ser muy importantes las teorías disciplinarias y transdisciplinarias, algunas nociones filosóficas y la concepción que respalda nuestra Práctica, debemos tener en claro que la Terapia Neural es una Medicina Asistencia Integral de Excelencia, es esencialmente una Práxis. Es y ha sido –principalmente- el contundente diálogo no verbal que emerge de la práctica real utilizando la Terapia Neural y, no tanto las elaboraciones teóricas, lo que hizo posible que esta renovadora metodología médica y este criterio médico asistencial sea respetado, esté en pleno desarrollo, en consolidación y que haya sido aceptado por el Consejo Directivo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, como posgrado, a través de un Curso de Actualización para Graduados denominado “Introducción a la Terapia Neural” y; anteriormente, había sido convalidado por los Directores, la comunidad médica y, los enfermos y enfermas que hicieron posible la existencia de la Terapia Neural en nuestro Hospital. En este apunte se pone especial énfasis en la transcripción literal de técnicas -o párrafos en algunos casosde varios autores todavía no debidamente reconocidos que veían a ciertos lugares específicos del Neurovegetativo (Simpático, Parasimpático y Esplácnico) participando fuertemente en la patogenia de síntomas, síndromes o enfermedades y, simultáneamente, se dieron cuenta que ese mismo lugar neuroirritado daba la inmensa posibilidad para tratar e impulsar procesos de reversión de dichos procesos con solo inyectar en esa zona neuroirritada un anestésico muy diluido con una técnica correctamente realizada. Es necesario decir que muchos de ellos, a su modo, actuaban con un criterio neuralterapéutico desde antes que los Huneke, más aún sería bueno saber cuantas de sus ideas fueron motivadas por el impresionante trabajo experimental que estaban realizando sus vecinos, los Rusos, de la gran Escuela de Neurofisiopatología Rusa comandados y coordinados por el Prof. Speransky, en lo fisiológico por el académico Bykov y en el ámbito clínico quirúrgico por el Prof. A.D. Vischñevsky. No obstante la genialidad de Ferdinand y Walter Huneke estuvo en haber estado alertas ante el portentoso fluir de ciertos fenómenos energético-biológicos, descubrir y describir el Fenómeno en Segundos impulsado por un Campo Interferente (a distancia, extra-segmental))

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Lo cierto es, que muchos médicos de la época (1920 a 1940) –especialmente cirujanos de distintas partes del mundo- tenían en claro que acercando un anestésico local (Procaína en una concentración del 0,25%) a ciertas ‘áreas específicas del Sistema Nervioso irritado’ (más precisamente el Neurovegetativo) se le inducía o facilitaba al organismo del enfermo la realización de su propio proceso de curación, sanación o alivio. Hoy en día a eso lo visualizamos y lo entendemos diciendo que se le inducía a la realización de mejores procesos Auto-Eco-Re-Organizativos en comparación a los que el organismo de un Enfermo singular y concreto venía elaborando; es decir, que a un organismo que no podía salir de su laberinto repitiendo circuitos viciosos patogénicos o enfermantes, se le facilitaba el arranque con mejores procesos Auto-Eco-ReOrganizativos que le permiten al organismo enfermo (como totalidad) reelaborar mejores Engramas Neurales gracias a la plasticidad neuronal, reprogramarse e ingresar en circuitos virtuosos y de ese modo poder autogestionar sus propios procesos de curación, sanación o alivio. Reitero, esta contribución al fortalecimiento y desarrollo de la Terapia Neural fue posible no solo a la laboriosa búsqueda bibliográfica, sino al haber logrado ingresar e integrar la Terapia Neural dentro del Hospital Público(*), ámbito en donde naturalmente consolidamos nuestra formación médica asistencial de grado y, en donde habitualmente se convalidan socialmente, científicamente y

oficialmente los

conocimientos, las teorías, prácticas y metodologías que se ventilan en la Academia y se enseñan en la Universidad dentro de sus Facultades de Medicina (Humana y Veterinaria) y Odontología. Por supuesto que el desarrollo de este proyecto dentro del Hospital Público no estuvo exento de dificultades, pero con naturalidad, con humildad y firmeza, con tolerancia, sin soberbia y, con mucho trabajo duro y silencioso, fuimos (los Directores de nuestro Hospital y algunos jefes de servicio) haciendo posible la inserción, desarrollo e integración de la Terapia Neural dentro de las prácticas médicas del Hospital Público. En este último sentido, es bueno que quede claro que no es nuestro criterio el introducir la Terapia Neural o Neuralterapia dentro del sistema de obras sociales o de la medicina prepagada, en donde se corre el riesgo de bastardearla. Quedó dicho que la Terapia Neural es una eficaz y renovadora concepción médico-social y metodológica que desde el año 1996 está al servicio de nuestra comunidad que hace uso de nuestro Hospital Público (totalmente gratuito) , en particular, dentro de los sectores más desprotegidos, postergado o excluidos de nuestro pueblo; este ámbito nos permite sacar del medio de la interrelación terapeuta–enfermo/a al vínculo económico, y además, incorporar e integrar a la Terapia Neural en la defensa de las mejores tradiciones y valores de la Salud Pública que durante los primeros 10 años liderados por Juan Perón y Eva Perón, nos legó nuestro primer gran ministro de Salud Pública el Prof. Dr. Ramón Carrillo, verdadero ejemplo a ser tenido muy en cuenta por los pueblos de nuestra Patria Grande ubicados al sur del Río Grande. (*) En el Hospital Interzonal General de Agudos Eva Perón (ex Castex) he fundado en 1996 y todavía sigue en pleno desarrollo y a mi cargo la “Unidad de Terapia Neural para el Tratamiento Integral de Enfermos con Dolor”. Esta primera experiencia internacional donde de manera formal y explicita se realiza la Terapia Neural en un Hospital Público que cuenta con una Unidad Docente Hospitalaria donde se cursan materias de la carrera de Medicina ya que este es un Hospital Asociado a la (FM-UBA) Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. En la FM-UBA además del Curso postgrado para la Actualización de Graduados, estamos gestionando, también en la FM-UBA, un ‘Curso Complementario’ dirigido a alumnos del Pre-Grado; son cursos gratuitos que se dictan de modo presencial en el Hospital para los alumn@s de Medicina que están en los últimos años de la carrera.

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Temas en esta Parte 2: •

Abordaje zonal al Ganglio Estrellado TÉCNICA “PARATRAQUEAL” ANTERIOR (03)

•

ABORDAJE AL ÁREA DEL ESTRELLADO POR VÍA LATERAL DE LERICHE Y FONTAINE (12)

•

Otros Procedimientos Técnicos para acceder al área del Ganglio Estrellado Herget y Leriche modificada por Dosch, según Peter Dosch. El método según Herget (Vía Anterior) (13) El método según LERICHE –FONTAINE (DE ISEZE) modificado según DOSCH (16)

•

BOQUEO VAGO-SIMPATICO CERVICAL Escuela Neurofisiológica y Clínico-Quirúrgica Rusa (19)

***

Abordaje zonal al Ganglio Estrellado TÉCNICA “PARATRAQUEAL” ANTERIOR Inicialmente la técnica estándar de Herget con referencias anatómicas sobre el borde inferior del cartílago cricoides y la zona articular esternoclavicular y que sitúa el cuerpo de la segunda vértebra dorsal fue una de las más popularizadas. Hoy en día las modificaciones técnicas realizadas por Nolte son las que aluden a un bloqueo cervicotorácico más empleado y que a continuación describiremos. Técnica: palparemos entre el músculo esternocleidomastoideo (ECM) y la tráquea buscando la presencia de pulso carotídeo entre los dedos índice y medio de la mano. Encontraremos la apófisis transversa cervical más prominente, C6 (tubérculo de Chaussignac), situada a la altura del cartílago cricoides. Esperaremos localizar este tubérculo en la cara medial del ECM y en la mayoría de los pacientes aproximadamente a 1,5 cm de la línea media del cuello. Rechazaremos detrás de las yemas de ambos dedos la arteria carótida y la vena yugular interna. De esta manera, lateralizando los vasos, dejaremos entre nuestros dedos el tubérculo de C6. Realizaremos una fuerte presión con ambos dedos y con una aguja de calibre 22, 23 ó 25, de bisel corto y 4-5 cm de longitud, recorreremos una mínima distancia al atravesar la piel dirigiéndonos a la punta del tubérculo de C6. Después de contactar con él (sin penetrar en el periostio), aspiraremos repetidamente. Curso de Terapia Neural On-Line por Internet 2 www.salud-sin-dolor.com Página 3 de 22

Retiraremos la presión del dedo más caudal de los dos dedos que empleamos en la localización del punto superior.

mientras mantenemos la presión del dedo

Retirando de 1 a 2 (2-5) mm la aguja buscaremos que el

anestésico local inyectado difunda hacia el GE. Posteriormente a la realización del bloqueo colocaremos al paciente en posición semisentado, esto hará que el anestésico local difunda caudalmente hacia el GE simpático torácico superior. El volumen total de la solución dependerá del bloqueo deseado. Si se coloca adecuadamente, con 5 ml de solución bloquearán correctamente el GE. Este volumen no bloqueará las posibles contribuciones de D2 y D3. La inyección de hasta 10 ml de solución bloqueará completamente toda la inervación simpática de la extremidad superior, incluso en

pacientes con vías anómalas de Kuntz.

En caso de que la

administración de solución anestésica tenga como objetivo el bloqueo de vísceras torácicas mediadas por el simpático, incluido el corazón, se deben administrar de 15 a 20 ml de solución anestésica.

En raras ocasiones es

necesario un habón anestésico en el punto de entrada si bien es aconsejable excepcionalmente cuando la técnica se prevé complicada, en pacientes con cuellos cortos obesos o la realización se lleva a cabo por médicos inexpertos que requerirá de varias punciones. Por supuesto la preparación de la piel se hará con soluciones antisépticas y la preparación de un campo quirúrgico adecuado.

El bloqueo puede realizarse de manera “ciega” pero se ha

documentado un incremento de los porcentajes de éxito de la técnica desde un 27-70% hasta un 90% al incorporar la utilización de la radioscopia portátil para la realización de la técnica.

Deben practicarse varias aspiraciones

antes y después de variar el posicionamiento de la aguja 90º. Si no aparece sangre, se deben inyectar 1-2 ml de anestésico local (p.e. Procaína o Lidocaína) como dosis prueba en todos los casos. Esta pequeña dosis inyectada en arteria podría desencadenar la pérdida de conciencia y una actividad comicial. Una resistencia elevada a la inyección del anestésico podría indicar una administración perióstica, mientras que una inyección fácil puede indicar la localización intramuscular en la zona paravertebral. Un dolor irradiado indicaría la excesiva introducción de la aguja que podría haber penetrado

en una raíz nerviosa. Una inyección intradural accidental se

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manifestaría como anestesia raquídea alta con dificultad ventilatoria del paciente. Confirmación de buen abordaje al GE La interrupción de la inervación simpática de la cabeza, a cargo del GE se comprueba fácilmente por presencia de un síndrome de Claude Bernard Horner caracterizado por: ptosis (leve caída del párpado superior), miosis (achicamiento pupilar) y enoftalmo (hundimiento del globo ocular; todo del lado del GE anestesiado), indica un bloqueo simpático de la cara pero no necesariamente de la extremidad superior, que en algún caso podrían recibir aferencias simpáticas de zonas medulares más inferiores, por ejemplo desde D9.

Malmqvist encontró que el 50% de pacientes presentaron

aumento de 2º C o más en la temperatura veinte minutos después del ‘bloqueo’, mientras que el 90% desarrolló síndrome de Horner. Es deseable un aumento térmico, vasodilatación y anhidrosis para confirmar la buena técnica.

La ingurgitación de

las venas del dorso de la mano y del

antebrazo, el reflejo psicogalvánico, la termografía y la prueba del sudor, son otras posibilidades.

Otros signos asociados como bloqueo unilateral de la

nariz, posterior a la congestión de la mucosa nasal, enrojecimiento o inyección conjuntival, anhidrosis facial. Estos signos que podrían estar presentes sin una interrupción completa

de los nervios simpáticos de la

extremidad superior. Secundarísmos y/o complicaciones Difusión del anestésico local en la proximidad de estructuras nerviosas cercanas a los nervios recurrente, laríngeo y frénico pueden ser bloqueados si la posición de la aguja no es la deseable. Debe advertirse sobre la posibilidad de la sensación de un nudo o hinchazón en la garganta, disnea, leve ronquera. Mientras estén alterados los reflejos laríngeos, debe desaconsejarse la ingesta líquida y sólida.

El abordaje bilateral simultáneo del GE raras

veces está indicado, dado que provoca un serio compromiso respiratorio y la pérdida de los reflejos laríngeos. El bloqueo del nervio frénico provoca una parálisis temporal del diafragma y puede llegar a producir cierto compromiso respiratorio en los pacientes cuya reserva respiratoria esté gravemente comprometida.

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Las dos complicaciones más importantes pueden ser la inyección intramedular y las convulsiones secundarias a la inyección intravascular. El compromiso ventilatorio y la necesidad de ventilación mecánica pueden ser resultado de la inyección en el espacio epidural (si se utilizan altas concentraciones de anestésico local) o en el espacio intratecal; (todo esto es absolutamente rarísimo con nuestras inyecciones y criterio neuralterapéuticas). No se necesitarán fármacos para la intubación orotraqueal por la profunda anestesia de la laringe.

En muchas ocasiones ocurre la inyección

intravascular en la arteria vertebral. Pequeñas cantidades de anestésico local pueden provocar pérdida de consciencia, parálisis respiratoria, convulsiones, y en ocasiones, hipotensión arterial intensa, coma. Puede ser necesaria la utilización de abundantes líquidos intravenosos, vasopresores, oxígeno e intubación orotraqueal.

Si el volumen de A L es pequeño en episodio se

resolverá con brevedad. Otras complicaciones a tener en cuenta podrían ser el riesgo de neumotórax especialmente al utilizar el abordaje anterior, la localización de estructuras en base al tubérculo de C7 y la inserción caudal de la aguja, incrementará los riesgos de penetrar en el vértice pulmonar; suele ocurrir en sujetos altos, delgados cuyo vértice pulmonar se encuentra algo más arriba que en el resto de paciente. Ronquera temporal y sensación de cuerpo extraño en la garganta por bloqueo del nervio laríngeo recurrente. Hematomas. Neuralgia en la caja torácica y la zona interior del brazo y en la escapula cuando se pincha el cuerpo de la 5ª o 6ª vértebra cervical. Dolor fulgurante en área del plexo braquial por roce de filetes nerviosos. Bloqueo del nervio frénico. La inyección en la fascia paravertebral podría difundir el anestésico local hacia el plexo braquial y producir un bloqueo de la extremidad superior. La pérdida de la actividad cardioaceleradora en algunos casos (no siempre) puede favorecer la aparición de bradicardias e hipotensión arterial.

Cuando

se produce hematoma puede ser necesario inyectar por debajo de C6. Esto se consigue habitualmente ya que es posible advertir la perforación de la fascia prevertebral y de los ligamentos sobre C7; la aguja debe retirarse luego unos milímetros antes de practicar el bloqueo en la forma descrita; no obstante, el riesgo de neumotórax aumenta.

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Abordaje a nivel de C7. Respecto al abordaje de C6, necesitaría menos anestésico para provocar la interrupción total de la inervación simpática de la extremidad superior. La aparición del bloqueo del nervio laríngeo recurrente es menos frecuente. Pero la técnica presenta un par de inconvenientes: la colocación de la aguja es más complicada por las referencias anatómicas menos marcadas y es riesgo de provocar neumotórax es mayor.

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ABORDAJE AL ÁREA DEL ESTRELLADO POR VÍA LATERAL DE LERICHE Y FONTAINE El paciente se posiciona horizontalmente con la cabeza a medias hacia el lado sano. La inyección se realiza en el borde posterior del ECM, exactamente a 2 cm por encima de la clavícula y en dirección a la apófisis espinosa de D1. A una profundidad de 6-8 cm, se alcanza hueso, es decir la 1ª costilla, delante de la cual se encuentra el GE. Puede elegirse como “blanco óseo” la apófisis espinosa de C7 pero es necesario modificar la dirección una vez realizado el contacto óseo, más profundo y más lateralmente.

A. Lateral de

Pitkin: Se intenta alcanzar el GE por vía lateral, entrando por el borde anterior del trapecio a media altura del triángulo supraclavicular y siguiendo entonces el contacto óseo de la cánula con la 1ª costilla hasta llegar al GE. Es un método no generalizado ya que no protege de los potenciales riesgos de lesión pleural. A. Vía Posterior: Reservado para pacientes que no han desarrollado un síndrome de Horner por vía anterior, no manifiestan otros signos de denervación de la extremidad superior. Ocurre en pacientes en los que a pesar de bloqueos repetidos y bien localizados, exista una barrera fascial que evite la difusión caudal del fármaco.

Igualmente en pacientes con dificultades

anatómicas por heridas en el esternón, cicatrices, enfermedades de la piel, etc.

El abordaje a nivel D2-D3 producirá una irrupción simpática de la

extremidad superior. El principal inconveniente es el alto riesgo de provocar un neumotórax. El ápex del pulmón se encuentra muy cercano a la cadena simpática a nivel de D2 y es muy difícil evitarlo incluso para los médicos más experimentados. CONTRAINDICACIONES

Relativas: El tratamiento con anticoagulantes, al

igual que para otras técnicas loco-regionales.

La existencia de neumotórax o

una resección pulmonar en el lado contralateral, debido al peligro potencial del mismo. En los infartos cardiacos recientes, el bloqueo del GE puede tener consecuencias fatales, debido a la desconexión de las fibras simpáticas del corazón (nervios aceleradores). También los trastornos intensos de la

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conducción del estímulo cardiaco (bloqueo A-V), ya que el bloqueo del GE se interrumpen los ganglios simpáticos torácicos superiores (fibras del corazón).

Otros Procedimientos Técnicos para acceder al área del

Ganglio Estrellado

Herget y Leriche modificada por Dosch. Según Peter Dosch

a) El método según Herget

(Vía Anterior)

“Este es el método preferido en Alemania. Puesto que es el más conocido, lo describimos primero: El paciente se acuesta sobre una mesa plana, bajo los hombros se coloca un cojín firme, esto flexiona la cabeza fuertemente hacia atrás y le hace sobre tracción también hacia atrás a la columna cervical (Nota del Editor: esto se llama extensión del cuello) . Buscamos entonces el sitio de punción. Se halla a la altura de la mitad entre el 1er.cartílago anular de la tráquea (cartílago cricoides) y el borde superior del esternón, pero dos o tres centímetros hacia lateral en el borde interno del músculo esternocleidomastoideo, es decir: 2 o 3 traveces de dedo por encima de la clavícula. También se encuentra este sitio cuando se divide en tres el trayecto que va del proceso mastoideo al lugar de inserción del músculo esternocleidomastoideo en el esternón. El punto de entrada está en el límite del tercio y el tercio medio. Una vez obtenido este obligamos al paciente a expirar y no respirar para con ello impulsar el pulmón lo más posible hacia abajo. La introducción de la aguja de 8 cm. se hace repetidamente (sin previa anestesia del sitio de entrada) en dirección al proceso prominente de la 7ª vértebra cervical, el que se puede marcar con un dedo de la mano libre para no perder la correcta dirección del empuje.

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A 4 o 5 cm. de profundidad topamos con una resistencia ósea, es la cabecita de la primera costilla. Delante de ella está el ganglio estrellado. Se retrocede solo 1 mm. con la aguja para no inyectar en el periostio, cosa que pudiese traer trastornos y dolores muy desagradables. Al punzar e inyectar el ganglio siente el paciente un dolor que irradia a la región del hombro. Entonces tiene que retroceder 1mm más con la aguja y de nuevo inyectar. Si el paciente tiene una estruma (Nota del Editor: Bocio o tiroides aberrante) hay que desplazarla hacia un lado. La punción de tiroides es inofensiva. Si se quiere aun repolarizar el simpático cervical hay que inclinar la aguja y penetrar con ella un poco más hacia abajo.

Desde el punto de vista terapéutico no ofrece esta Inyección ventaja alguna frente a la del ganglio, pero si es más peligrosa y por ello poco recomendable. La más importante medida precautelar, vaya la conocemos: antes de cada Inyección que quede por encima del corazón debe aspirarse. La Inyección en un vaso que conduzca al cerebro o al terreno del líquido en encéfalo raquídeo puede conducir a complicaciones alarmantes e inesperadas.

Si la aguja esta bien colocado se pone 2 o 3 c.c. de procaína en 2 o 3 porciones, cada vez previa aspiración. Después de la Inyección de las primeras gotas hacemos una pequeña pausa durante la cual observamos cualquier posible reacción de intolerancia. La anestesia del ganglio estrellado produce un complejo sintomático o, síndrome de HORNER, que dura de pocos minutos hasta media hora: después de 10 minutos se angosta la pupila y el espacio inter-palpebral, el globo ocular cae hacia atrás y la conjuntiva se enrojece. El lado tratado de la cabeza se pone rojo y caliente, también en el brazo aparece una hiperemia activa. Con ella desaparecen incluso dolores eventualmente preexistentes en las articulaciones de ese brazo.

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Figuras de arriba a) Se divide el músculo esternocleidomastoideo en 3 partes. El punto de entrada se encuentra en el borde anterior del músculo en el límite entre el tercio inferior y el tercio medio. Figura 26 b) Se penetra a la altura de la mitad entre el primer cartílago anular de la traquea (cartílago cricoides) y el borde superior del esternón hasta el borde anterior del músculo ECM. Figura 26 En vista de la cantidad reducida de procaína que utilizamos para el estrellado (2 a 3 c.c.) el Horner- aunque deseado no siempre aparece. Es deseable porque convence de inmediato acerca de la correcta colocación de la aguja pero no es condición indispensable, su ausencia de ninguna manera significa que no se ha logrado efecto terapéutico. El efecto terapéutico no va paralelo con la plena aparición del síndrome de Horner. El “impulso en el sistema y en el sitio preciso” con solo 2 o 3 c.c. de procaína al 1 % o cualquier otro anestésico local apropiado basta para darle inicio a la reacción curativa perseguida así sea que no se logre efecto anestésico. (La Terapia Neural no es anestesia sino impulsos repolarizantes, facilitadores de mejores procesos AERO auto-eco-re-organizativos y la puesta en valor a los impulsos bioenergéticos revitalizantes) (Nota del editor)

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Después de esta Inyección permanece el paciente media hora bajo observación, para entonces habrá recuperado totalmente sus sentidos y podemos colegir que su comportamiento en el transito callejero será normal.

B) El método según LERICHE –FONTAINE (DE ISEZE) modificado según DOSCH Este método se recomienda mucho para la consulta práctica ambulante. Se aprende fácil y no es peligroso. El paciente se sienta sobre una silla que tenga soporte craneal o cabezal. Si no lo tiene recuesta su cabeza contra la pared previa colocación de un cojín detrás de la nuca. El paciente tiene que echar la cabeza tanto como pueda hacia atrás y luego rotarla totalmente hacia el lado opuesto de la Inyección. Hemos de evitar a toda costa que el paciente al tomar esta posición eche el hombro hacia delante o encoja temeroso su cuello. Ahora se colocan –según la longitud del cuello- 2 o 3 dedos de la mano izquierda (las puntas del índice y del dedo medio) de tal manera sobre el borde externo del músculo esternocleidomastoideo que el índice que queda por debajo (caudal) esté sobre la inserción del músculo, es decir sobre el borde superior de la articulación esternoclavicular. Los dedos se presionan cuidadosamente hacia la profundidad para que el paquete de vasos y nervios y la cúpula pleural se desplacen hacia abajo. Esto no se debe hacer ni brusca ni prolongadamente. Recordemos no más que un golpe de boxeo en esta región desencadena un reflejo del seno carotídeo y con ello un K.O. La aguja de solo 4 cm. de longitud se introduce inmediatamente por encima del dedo que yace arriba (hacia craneal) y se lleva hacia dentro en dirección a los procesos espinosos. La buscada cabecita de la primera costilla a cuyo frente se halla el ganglio yace casi subcutánea. La aguja tiene que toparse con hueso aproximadamente a 1 cm (en adiposos, máximo 2 cm.) de lo contrario ha de corregirse su colocación El contacto permanente con la cabecita de la costilla nos da la seguridad de no caer en un vaso o en la pleura. En los agujeros intervertebrales no es posible caer debido a la dirección de la aguja. . Muy pronto se obtiene el sentido o sensación necesaria de la profundidad y de las correspondientes capas titulares, con ello viene la seguridad y la confianza en el método. Antes de la Curso de Terapia Neural On-Line por Internet 2 www.salud-sin-dolor.com Página 15 de 22

inyección retrocedemos con la aguja 1 mm para no inyectar subperiosticamente, pues esto puede traer en el hombro por 2 o3 días. Tenemos pues que permanecer en suave y holgado contacto con el hueso. Si al aspirar no entran a la jeringuilla ni sangre, ni aire ni liquor (LCR) inyectamos 1 a 2 décimas de prueba y esperamos unos cuantos segundos. Si el paciente no presenta reacción alguna vaciamos allí fuerte y rápidamente(previa y renovada aspiración) nuestros 2 o 3 cc de Procaína. Se puede después de inyectada la mitad de la dosis – girar la aguja 180º- (aspirar e inyectar el resto) para que la solución procaínica se reparta hacia ambos lados. Después de media hora de recuperación y observación en un cuarto de reposo puede partir el paciente a su casita. Si el paciente a la punción siente un golpe electrizante que le baja hasta la punta de los dedos es porque la aguja está demasiado lateral en redes del plejo (plexo) braquial. A veces lo buscamos con toda intensión por motivos terapéuticos pero nos servimos mejor de otro método que abarca todas las partes constitutivas del plejo. (véase nervios aferentes).

Las 2 figuras superiores corresponden a P. Dosch Técnica de Ganglio Estrellado según Leriche, modificada por Dosch. Esquema para buscar y localizar el sitio de inyección en el ganglio estrellado según

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Leriche y modificado por Dosch. La cabeza del paciente sentado se gira hacia el lado opuesto de la inyección y se flexiona hacia atrás (nota del editor: se extiende). Dos o tres dedos de la mano izquierda se presionan por encima del

esternón en el borde externo del músculo ECM. La cabecita de la primera costilla se presenta entonces casi subcutánea por encima del dedo superior. LAS VENTAJAS DEL METODO LERICHE–FONTAINE-DOSCH, frente al de HERGET saltan a la vista. 1) La colocación del paciente no requiere maniobras dispendiosas. La sobre tracción del cuello es desagradable y fácilmente produce sensación de miedo. En cambio en la posición de sentado el paciente recibe su inyección con más agrado. 2) La rotación de la cabeza desplaza la arteria Carótida y la vena Yugular de la dirección que traza la punta de la aguja y por la presión de los dedos se hace completo este desplazamiento. Casi siempre se palpa claramente la cabecita de la primera costilla de tal modo que no es menester penetrar con la aguja “en lo incierto”. Contra el único peligro vital que vemos: el de una caída en el espacio endodural nos protege junto a la aspiración ( por ello no se debe trabajar con aguja demasiado delgada) el principio cardinal de seguridad de inyectar solamente cuando se tenga holgado contacto con la cabecita del 1ª costilla y poner estricto cuidado en no deslizarnos con la punta de la aguja hacia dorsal. Es un hecho que estas dos cosas no son difíciles de controlar. 3) Ni siquiera en asmáticos ni enfisematosos se presenta el peligro de chuzar la cúpula pleural siempre inflada pues los dedos la presionan y empujan hacia abajo. 4) No se necesita ninguna aguja especial y la técnica en sí hace posible de aplicación en visitas a domicilios, en casos necesarios, incluso en pacientes que no pueden pararse de la cama. 5) Si se observan estas pocas cautelas se eliminan prácticamente todas las posibles complicaciones. 6) La inyección no viene a ser más peligrosa que una intravenosa. He puesto más de 20.000 estrellados, sin accidente alguno y es incontable el número de pacientes que le agradecen este famoso recurso terapéutico. El radio de acción del Estrellado es tan inmenso que cada

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médico práctico debiera dominarlo y aplicarlo diariamente.

DITTMAR,

es de la opinión que una repolarización o hiperpolarización perivasal de la arteria subclavia con procaína al 2% representa un sustituto de la inyección Estelar (del Estrellado). A pesar de que esto nos parece teóricamente improbable y, debido a nuestra experiencia de decenios no compartimos sus advertencias precautelativas contra el Estrellado llamamos la atención sobre esta tesis pues puede sacar de un callejón sin salida a más de un colega miedoso.”

BOQUEO VAGO-SIMPATICO CERVICAL Escuela Neurofisiológica y Clínico-Quirúrgica Rusa Esta es una acotación válida para el aprendizaje y aplicación de toda la gran variedad de procedimientos técnicos que utilizamos en Terapia Neural. Siempre debe quedar en claro que se utiliza la palabra ‘Bloqueo Anestésico’ pues respetamos la forma original del autor para expresar su procedimiento. En Terapia Neural no realizamos Bloqueos anestésicos del Sistema Nervioso, nosotros procuráramos dar sutiles (precisos, suaves, delicados, adecuados) estímulos en áreas precisas del Sistema Nervioso –especialmente el neurovegetativo- con la finalidad de impulsar las potencialidades metabólicas, homeostáticas o la fuerza biológicaenergética-vital del organismo enfermo. Esto significa facilitar mejores condiciones en el organismo del enfermo o de la enferma con la finalidad de que sus procesos eco-auto-re-organizativos tengan un mejor fluir, sin las interferencias neuro-patogénicas, en la re-organización o re-construcción de Engramas Neurales favorecedores de los naturales procesos de curación, sanación o alivio que el enfermo/a todavía sea capaz de procesar o autogestionar. Lo que sigue resume la experiencia de la Escuela Fisiológica de Bykov, de la Escuela Fisiopatológica de Speransky y la frondosa aplicación clínica en humanos realizada por la Escuela Clínico Quirúrgica de los Vishñevsky. Respecto al Abordaje al 1° Ganglio Simpático Cervical - Superior o Supremo dice lo siguiente:

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“El enfermo se acuesta sobre una camilla con la cabeza fuertemente lateralizada hacia el lado opuesto del cirujano. Se coloca un pequeño rollo debajo de los hombros. El brazo del lado operatorio se lleva hacia abajo, gracias a lo cual se desciende el hombro. Comprimiendo fuertemente con el índice, a nivel del borde posterior del músculo EsternoCleidoMastoideo (ECM) mas arriba del sitio en que se entrecruza con la vena yugular externa, se trata de desplazar hacia adentro los órganos del cuello. La aguja se clava sobre el extremo del dedo donde previamente con una aguja fina se ha practicado un habón dérmico y se introduce hacia la profundidad en dirección hacia adentro y ligeramente hacia arriba, orientándose permanentemente hacia la superficie anterior de la columna vertebral. La solución se inyecta en pequeñas cantidades: 2 a 3 ml. Durante la inyección se separa la aguja de la jeringa varias veces para controlar la corrección de su ubicación (sangre). La aguja se lleva a través de la solución inyectada adelante de ella, con

lo cual se consigue garantizar la inocuidad del

procedimiento. La solución al 0,25 % de novocaína se inyecta en cantidades que oscilan entre 30 y 50 ml. El método descriptivo nos asegura bastante bien contra la herida del los órganos del cuello, fundamentalmente de los vasos. El músculo ECM, al ser desplazado por el dedo hacia la línea media separa los vasos, que transcurren sobre la superficie anterior de la columna vertebral. De esta manera, bajo el dedo de la mano izquierda se palpa un espacio libre. Aquí justamente se inyecta la solución, la cual indefectiblemente impregnara el paquete vasculo-nervioso, ya que la aguja pasando a través de la hoja posterior de la aponeurosis del ECM guiará a la solución por detrás de la hoja media de la aponeurosis del cuello. La ejecución exacta de esta técnica excluye absolutamente cualquier tipo de complicaciones. En muchos Curso de Terapia Neural On-Line por Internet 2 www.salud-sin-dolor.com Página 19 de 22

centenares de casos de bloqueo vago-simpático no tuvimos afonía ni parálisis intestinal, lo cual evidentemente debe ser explicado, por un lado por la técnica basada en datos anatómicos precisos, por otro lado por las amplias posibilidades de compensación funcional que permite nuestro procedimiento. La dilución débil y su acción progresiva a través del contacto perineural con los nervios produce su acción sin provocar trastornos groseros. El bloqueo Vago-Simpático resultó ser un procedimiento poderoso en la profilaxis y terapéutica del Shock pleuropulmonar. El creciente interés en gran cantidad de médicos hizo que algunos colegas introdujeran sus propias modificaciones. Por ejemplo Alexandrin (abordaje trans-oral-retrofaringeo) inyectaba la solución de novocaína a través de la boca abierta a nivel del paladar blando, entre la pared posterolateral de la faringe, dirigiendo la aguja horizontalmente. Ajutin (abordaje anterior) dice llevar la inyección siguiendo el borde anterior del músculo ECM en dirección al paquete vasculonervioso. Sin embargo consideramos estas modificaciones no del todo felices, ya que en la primera de ellas no se excluye la posibilidad de producir infección, lo que ya se ha observado en la práctica (abscesos retrofaringeos), en el 2da es posible lesionar los vasos.

El Bloqueo Vago-Simpático Cervical debe ser

diferenciado del bloqueo periférico del nervio Vago y del Simpático que puede ser llevado a cabo por vía extra pleural, o bien, en las aperturas amplias de las cavidad pleural. Este método fue desarrollado por nosotros en intervenciones sobre esófago mucho antes del bloqueo cervical vagosimpático. En 1925 Morrison observó que la sección del nervio Vago en cuello previene la producción de manifestaciones reflejas graves de la respiración y de la actividad cardiaca, que habitualmente se producen en las neumonectomías en perros. Manifestaciones análogas fueron señaladas al ejecutar los bloqueos con novocaína de dicho nervio. Aplicando esta medida profiláctica en intervenciones sobre pulmones, en perros, el autor observó la desaparición del mortalidad, y sobre esta base propuso introducir en la práctica quirúrgica el bloqueo del nervio vago. Nuestra proposición de prevenir y eliminar el Shock pleuro-pulmonar se concretaba en la interrupción de la irritación a través de

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los conductores tronculares en el cuello, no solamente en el sistema del nervio Vago, sino también del Simpático. Considerábamos que cuando los nervios Vagos desempeñan un papel fundamental en el shock en el mecanismo de transición de la irritación desde las regiones pleuropulmonares existen otras secciones del Sistema Nervioso que también participan en este complejo mecanismo y consecuentemente también deben ser bloqueados de la manera correspondiente. Nuestro método consiste en la introducción cerrada sin incisión de una gran cantidad de solución débil de novocaína en el espacio correspondiente al mediastino cervical, donde la solución difundiéndose por el mecanismo del ‘infiltrado reptante’ sobre la aponeurosis prevertebral, baña ambos nervios (vago-simpático). A menudo aquí se produce un conatazo con el nervio frénico. De esta manera se bloquean 3 nervios: Vago/Simpático/Frénico. Además el bloqueo por el infiltrado reptante es un procedimiento mucho mas fisiológico que consiste en el empleo de una solución débil de novocaína buscando el contacto perineural con los troncos nerviosos. A esta circunstancia se le debe dar especial importancia en la exclusión de nervios tan importantes. En los últimos años llevamos a cabo como regla el bloqueo vago-simpático cervical bilateral, que como lo ha señalado la experiencia, resultó mas efectivo que el unilateral, tanto a los fines profilácticos de la lucha contra el shock como en el aspecto terapéutico.”

Teniendo en consideración la influencia jurisdiccional Simpática del Ganglio Cervical Superior homolateral y heterolateral, los estímulos e impulsos neuralterapéuticos pueden actuar sobre elementos biológicos irritados con localización en el cuello cara y en el endocraneo. Y si inyectamos mayor volumen de anestésico diluido, por medio de la acción del infiltrado reptante se pueden alcanzar e impulsar procesos terapéuticos en vísceras intra-torácicas intra-abdominales, cuello, tórax y miembros superiores. De este conocimiento algunos sugieren indicaciones como por ejemplo: Cefaleas; Oftalmopatías; Otitis y/o Rinitis Crónicas; Sinusitis; Mareos o Vértigos, Ménière; Vómitos; Tinitus; Apoplejía o accidente cerebro vascular (por derrame o embolia) Agudo y Crónico (tenerlo presente ante secuelas Curso de Terapia Neural On-Line por Internet 2 www.salud-sin-dolor.com Página 21 de 22

dolorosas por ejemplo, luego de un accidente cerebro-vascular, como una posible irritación cicatrizal encefálica); Meningitis aguda o antecedentes; Síntomas de Edema Cerebral de cualquier procedencia; Convulsiones / Antecedentes de Traumatismos Craneoencefálicos / Shock / Epilepsias intratables (en estos últimos 2 ejemplos agregar 1 ml intracarotideo de Procaína al 1%); Embolia Pulmonar; Síndrome cervicobraquial y Céfalocervical; Pleuritis y Pericarditis; Síndrome Simpático Regional Complejo; Ceguera Súbita; Hiper o Hipotiroidismo (con o sin asociación a otras técnicas: Tiroides, Plexo Útero Vaginal); en Miembros Superiores: (dolores, infecciones, traumatismos, neurodistrofias e inflamaciones agudas o crónicas; Escalenopatías; neuralgias paratraumáticas de Finochietto o Südeck; Fenómeno de Raynaud; Síndrome doloroso del Miembro Fantasma amputado; Congelaciones); Dolores post-cirugía de mama; Precordialgias, Angor Pectoris e infarto cardíaco agudo y crónico (tener en cuenta su cicatriz); Asma Bronquial y Bronco-espasmos; Taquicardias Paroxísticas; Disritmias cardiacas; Dolores torácicos de la pared por motivos traumáticos, neoplásicos o cicatrízales. SI NO SE PUDIERA ABORDAR EL GANGLIO SUPREMO O PRIMER GANGLIO SIMPATICO CERVICAL (por presencia de cicatrices retractiles, dolores, quemaduras, algunas cirugías de cuello o columna cervical con implantes metálicos que lo impiden, artropatías graves, tumores, etc.) INTENTARLO POR LA VIA TRANSORAL RETROFARINGEA, o también, PUEDE IR AL ESTRELLADO, ESTELAR O GANGLIO SIMPÁTICO CERVICOTORACICO e inyectar lentamente 10 ml de procaína al 0,50% y dejar al enfermo en posición de Trendelemburg. Contraindicaciones Relativas: Enfermos Anticoagulados / Insuficiencia cardiaca Grave / Bloqueos auriculoventricular de grado II y III / Enfisema Pulmonar pues la cúpula pleural va muy arriba dentro del cuello.

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