Rev. Chil. Anestesia, 36: 15-24 (Junio), 2007

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REVISIÓN

BLOQUEOS DEL PLEXO BRAQUIAL: ABORDAJES INFRACLAVICULARES

DRA. XIMENA CAMPOS BASTIDAS

INTRODUCCIÓN Para acceder al plexo braquial, se pueden utilizar diferentes abordajes dependiendo del lugar de la cirugía, las condiciones del paciente, y por supuesto la experiencia y preferencia del anestesiólogo. El abordaje infraclavicular del plexo braquial se describe desde inicio de los años 701,2. Ya desde ese momento se le atribuían ventajas con respecto a los abordajes supraclaviculares y axilares, no sólo en cuanto a la distribución analgésico-anestésica que se podía lograr con este abordaje, sino también en cuanto a las escasas complicaciones, a su reproducibilidad, a la poca exigencia en cuanto al posicionamiento del paciente y a la teoría anatómica que con una punción simple se aborda el plexo entero (porque a este nivel el plexo está muy compactado). Sin embargo, no fue un plexo popular sino hasta hace algunos años en que se ha intentado revalidar la técnica. Si bien aún no es tan usado, ya sea por poca familiaridad con la técnica, el hecho de tener que usar agujas más largas (lo que sería más incómodo y doloroso para el paciente), y el temor a complicaciones, su utilización ha ido en claro aumento. Desde la primera descripción del abordaje infraclavicular, se han publicado las más diversas técnicas para llegar al plexo a este nivel1-6,

Hospital Clínico Universidad de Chile.

se ha establecido que la teoría anatómica de una sola punción no sería lo ideal, se han descrito técnicas continuas y el apoyo del ultrasonido.

TÉCNICAS Recuerdo anatómico20,31 El plexo braquial nace de C5 a T1, dando origen a 3 troncos (Figura 1). Estos se dividen en una porción anterior y otra posterior denominadas divisiones, esto ocurre en el momento que el plexo pasa por detrás de la clavícula en el ápex de la axila. A nivel infraclavicular, la unión de las distintas divisiones dará origen a los cordones del plexo que finalmente formarán los nervios terminales. Los cordones adquieren su nombre de acuerdo a su relación con la arteria subclavia con la cual van en estrecho contacto: • Cordón Posterior: Formado por las tres ramas posteriores de los troncos primarios, que darán origen finalmente al nervio radial, nervio axilar, nervio subescapular y nervio toracodorsal. La inervación motora de este cordón es musculatura extensora del brazo, y contracción manguito rotador, principalmente. • Cordón Lateral: Formado por las ramas anteriores de los troncos superior y medio y da origen al nervio musculocutáneo, rama lateral del nervio mediano y los nervios pectorales laterales. La inervación motora de

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Figura 1. AC: Apófisis coracoides.

este cordón es la musculatura pronadora y flexora del brazo. • Cordón Medial: Formado por la rama anterior del tronco inferior da origen al nervio cubital, la rama interna del nervio mediano y el nervio cutáneo antebraquial. La inervación motora de este cordón es la musculatura flexora de la mano, y desviación cubital de ésta. Técnicas Para ordenarlas, podemos dividir las técnicas en: – En relación a la clavícula (medioclaviculares) a. Raj1 – En relación a la apófisis coracoides (vertical o sagital)

Figura 2.

a. b. c. d. e.

Sims2 Whiffler3 Salazar4 Wilson17 Klaastad12

El primer abordaje infraclavicular descrito fue por Raj1 en 1973. En este abordaje se instala el paciente en posición supina con la cabeza hacia el lado opuesto del lugar del bloqueo. El brazo abduce en 90 grados, se delimita la clavícula y se traza una línea entre el tubérculo de Chassaignac (apófisis transversa C6) y la arteria axilar en el vértice de la axila (línea de Raj, Figura 2). En el punto en que esta línea corta el borde inferior de la clavícula, se punciona en 45 grados hacia la arteria axilar en el vértice de la axila.

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Sims2 describió luego en 1977 una modificación a la técnica de Raj. Esta técnica se describió buscando mejores referencias anatómicas útiles, por ejemplo, en pacientes obesos. La técnica consiste en puncionar en el surco entre la apófisis coracoides y la clavícula, en dirección al ápex de la axila. Whiffler3 propuso en 1981 un abordaje en relación a la apófisis coracoides en dirección a la arteria axilar (Figura 4), no ganó popularidad, y además encontró la más alta incidencia de punción vascular descrita (50%). Con el advenimiento de las imágenes de Resonancia Nuclear Magnética (RNM), y luego de un primer estudio de imágenes, Klaastad12,22 propuso en 1999 un abordaje infraflavicular lateral sagital como se muestra en la Figura 3. En ese estudio, que luego se validó clínicamente19 en el que concluyó que el abordaje medio-clavicular de Raj podría estar peligrosamente cerca de la pleura, y además ser muy impreciso. Salazar4 en su estudio de 360 casos muestra un abordaje similar, pero con dirección posterior y medial, lo que en teoría tendría mayor incidencia de punción pleural, pero no

hubo neumotórax en los 3 años del estudio21. En forma contemporánea a Klaastad, Wilson17 también apoyado por imágenes de resonancia nuclear magnética propuso su abordaje 2 cm medial e inferior a apófisis coracoides como se muestra en la Figura 4. Estas últimas 2 técnicas (lateral sagital de Klaastad y Salazar, y técnica coracoidea de Wilson) son las más populares y aceptadas. Actualmente se habla de técnicas pericoracoideas, ya que por temor a la pleura, los plexos infraclaviculares se tienden a hacer laterales, ya no 2 cm medial e inferior a la apófisis coracoides como describió Wilson, sino que sólo 1 cm medial e inferior24. Esto, aunque se ha visto con estudios de RNM24 que la pleura se encuentra 3 a 5 cm medial a la apófisis coracoides (AC), y que el plexo en sujetos altos (1,80 cm o más) podría estar a más de 3 cm medial a la AC. Si bien no hay ningún estudio formal que muestre diferencia entre estatura y ubicación (en cm) del plexo desde la AC, parece lógico que a mayor estatura se aumente la distancia entre el plexo y la AC, por lo que en un país como el nuestro en que la estatura pro-

Figura 3.

Figura 4.

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medio no supera los 1,55 cm, probablemente no deberíamos buscar el plexo más allá de 1 cm medial e inferior a la AC. Ahora, esta medida de «seguridad» puede ser exagerada, si tomamos en cuenta que la incidencia de neumotórax en ninguna serie y con ninguna técnica descrita alcanza al 1% (Tabla 1) y los casos reportados son más bien anecdóticos28. Por otro lado, al hacer la punción hacia lateral y alejados del pulmón, podemos llegar a encontrar el plexo más allá del tendón del pectoral menor (Figura 1), nivel en el cual según estudios en cadáveres9, el nervio musculocutáneo y el nervio axilar abandonan el plexo (anestesia sería insuficiente si se usa manguito de isquemia) y además a este nivel el plexo tiende a proyectarse en forma de abanico y ya no se encuentra tan compacto y, por ende, no se lograría una anestesia de todo el brazo, sino parcelada9,18. En la Tabla 1 se resumen los diferentes estudios que analizan el éxito del plexo Infraclavicular. Los porcentajes encontrados son muy diversos, y van desde 40%14 hasta 100%. Esto probablemente se explica por las diferentes técnicas utilizadas (muy lateral, como explicamos anteriormente) y la definición de éxito de cada estudio. Si la definición de éxito es estricta (absoluto bloqueo sensitivo y motor de las 7 ramas terminales), el éxito es inferior al 70%14,15. Pero si el éxito está definido como anestesia quirúrgica, la mayoría de las series superan el 90%. ¿Qué mejora el éxito del bloqueo? La respuesta estaría dada por 2 factores 1. Multipunción de cordones. 2. No sobrepasar el tendón del pectoral mayor (no dirigirse muy lateral) (Figura 6). La distribución espacial de los cordones del plexo braquial a nivel de la AC es relativamente constante alrededor de la arteria23. De manera que el cordón que más frecuentemente se encuentra en la primera punción con la técnica vertical de Wilson es el cordón lateral (más externo y superficial), pero el mayor éxito se logra con el cordón posterior (el más profundo de todos)9,14,30. Si se bloquea más de un cordón, la combinación de los cordones lateral y posterior alcanza la más alta tasa de éxito8,9,30,14. No se ha demostrado que la tri punción, es decir sumar a las punciones de los

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2 cordones anteriores, la punción del cordón medial, aumente el éxito4,15, sino que la búsqueda de este cordón podría aumentar el tiempo del procedimiento (hacerlo menos confortable para el paciente) y aumentar las complicaciones, ya que este cordón se encuentra más cercano a los vasos y al pulmón4,14,15. La serie más grande y más reciente (Febrero 2007) publicada hasta el momento (Minville, 628 pacientes)8 estudia el bloqueo del nervio musculocutáneo a nivel infraclavicuar más otro cordón, y encuentra que la combinación nervio musculocutáneo y cordón posterior es la que alcanza el más alto éxito (96%).

RESPUESTAS A LA NEUROESTIMULACIÓN Con la evidencia actual, queda claro qué cordones son los que producen alta tasa de éxito, pero ¿cómo se valida con neuroestimulación cada cordón? Porque cada cordón da origen a nervios que tienen cierta inervación motora, pero ¿qué pasa cuando tenemos estimulación de nervio mediano... cordón lateral o cordón medial? Boreene y Boezart 31 plantean una forma muy simplificada de identificar cada cordón, ellos proponen que sólo observando el 5º dedo se identifica inmediatamente el cordón estimulado. De manera que, con el brazo en posición anatómica, al estimular: – Cordón posterior: se verá movimiento del 5º dedo hacia posterior (extensión). – Cordón lateral: se verá movimiento del 5º dedo hacia lateral y pronación del antebrazo. – Cordón medial: se verá movimiento del 5º dedo hacia ulnar y flexión de éste. Así expuesto parece sencillo, pero evidenciar el movimiento del 5º dedo en forma tan clara no siempre lo es. Además sugerir que al estimular el cordón lateral se verá desviación del 5º dedo hacia lateral y pronación del antebrazo es, al menos, ambicioso. Al estimular este cordón se produce flexión del codo45 (músculos bíceps braquial, coracobraquial) y la pronación que se debe producir (músculo pronador redondo) es en su mayoría contrarrestada por la supinación producida por el bíceps braquial. Si se estimularan sólo las fibras nerviosas que inervan el músculo pronador redondo podría producirse pronación efectiva del antebrazo, pero esto es muy difícil

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TABLA 1. Autor/año

N pctes/ Técnica

Salazar4 1999

360 Sagital lateral

Borgeat34 2001

Janrad39 2002

Volumen

40 mL G1 Lido 2% y Bupi 0,5 G2 Lido 1% y Bupi 0,25% G3 Lido 1,5% Bupi 0,37% 150 40 a 50 mL Medioclavicular Ropiv 0,6% hacia lateral

Gaertner14 2002

100 Coracoideo hacia lateral 80 Coracoidea

Deleuze35 2003

50 Coracoidea

Desroches28 2003

150 Coracoideo

40 mL Mepi 1,5% Epin 5 ug/mL

Rodríguez15 2004

75 Coracoideo

42 mL Mepi 1,5%

Rodriguez40 2004

130 Coracoidea

40 mL Mepi 1,5%

Koscielniak-Nielsen19 160 2005 Lateral sagital

40 mL Mepi 1,5% 30 mL Bupi 0,5% Lido 2% Epinefr 5 ug/mL 40 mL Ropiv 0,75%

0,5 mL/kg Mepiv 0,2% Ropi 0,75% Epinefr 5 ug/mL 30 mL Mepiv 1,5%

Bloc9 2006

500 Coracoideo

Lecamwasam30 2006

369 Coracoideo

Piangatelli38 2006

30 Mediocalvicula Vertical

Minville26 2006

52 Coracoideo

40 mL Lidoc 1,5% Epinefr 2,5 ug/mL

Minville8 2007

628 Coracoideo

Bloc41 2007

32 Coracoideo ultrasonido

10 mL MC 30 mL otro cordón Lidoc 1,5% Epinefr 2,5 ug/mL 30 mL Mepi 1,5%

40 mL Mepi 1,5% 30 ml y Bupi 0,75% 10 mL 30 mL Levo 0,5% o Ropi 0,75%

Respuesta buscada

Definición éxito

Éxito

Latencia

Complicaciones

Contracción distal