Accidente cerebrovascular agudo (ACVA) Accidente Cerebrovacular En España se estima una incidencia de más de 200 casos por cada 100.000 habitantes al año, con una prevalencia situada en torno a los 50-60 casos por 1.000 habitantes entre 65- 74 años y por encima de los 100 casos por 1000 en mayores de 75 años. Según datos del Instituto Nacional de Estadística la enfermedad cerebrovascular aguda o ictus es la segunda causa de muerte global y la primera en la mujer en la población española. El ictus es la principal causa de incapacidad en las personas adultas; además, es el responsable de 1 de cada 10 muertes en todo el mundo. Se define accidente cerebrovascular (ACV), como la aparición repentina de un déficit neurológico encefálico, de manera focalizada, desarrollado por una enfermedad vascular. El símil Ictus Cerebral (de ictus, golpe) deriva del homónimo utilizado en lengua inglesa Stroke. La enfermedad cerebrovascular o ictus está causada por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. Existen varios tipos de ictus, que, según la naturaleza de la lesión producida, puede causar isquemia cerebral o hemorragia cerebral. La enfermedad cerebrovascular aguda se clasifica en dos grandes grupos: isquémica y hemorrágica. La enfermedad cerebrovascular isquémica puede ser global o focal; dentro de esta última, a su vez, destacan dos grandes grupos: el accidente isquémico transitorio (AIT) y el infarto cerebral. Las estrategias de tratamiento y prevención (primaria y secundaria) y el pronóstico dependerán de la causa y de la localización de éstos (los factores de riesgo y la prevención se escapan al objetivo de estos fascículos de urgencias). Clasificación de los Ictus según su localización son: • Ictus isquémico establecido o infarto cerebral: Se produce cuando la isquemia cerebral es lo suficientemente prolongada en el tiempo como para producir un área de necrosis tisular. Se considera que ha sido prolongado cuando el déficit neurológico tiene una duración superior a 24 horas. • AIT: Es un episodio breve de isquemia cerebral focal que se produce como consecuencia del déficit de aporte sanguíneo en una zona irrigada por un sistema arterial. Es reversible y no existe déficit neurológico tras su finalización. Dentro de los isquémicos podemos diferenciar: Ictus isquémico cardioembólico: generalmente es de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente cortical, para el que existe evidencia (en ausencia de otra etiología alternativa) de alguna cardiopatía embolígena (presencia de un trombo o un tumor intracardiaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral, etc.).

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Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial (infarto lacunar): es un infarto pequeño (diámetro menor de 1,5 cm) en la zona de una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona un síndrome clínico lacunar (hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivomotor, hemiparesiaataxia o disartria-mano torpe) en un paciente con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) u otros factores de riesgo vascular, en ausencia de otra etiología que lo explique. Ictus isquémico de etiología inhabitual: es un infarto de tamaño pequeño, mediano o grande, de localización cortical o subcortical, en territorio carotídeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Puede ser causado por enfermedades sistémicas o por otras causas como la trombosis venosa cerebral, migraña, aneurisma del septo, etc. Ictus isquémico de etiología indeterminada: es un infarto de tamaño medio o grande, de localización cortical o subcortical, en territorio carotídeo o vertebrobasilar, en el que, tras un exhaustivo estudio diagnóstico, se han descartado los subtipos aterotrombótico, cardioembólico, lacunar y de causa inhabitual. • Ictus hemorrágico: es la extravasación de sangre dentro del encéfalo como consecuencia de la rotura de un vaso. Según su localización puede ser cerebral (intraparenquimatosa o ventricular) o subaracnoidea. Síntomas según el territorio vascular afectado

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En cuanto a la Hemorragia subaracnoidea, supone entre el 4-7% de todos los ictus y tiene alta mortalidad: 45% de pacientes en el primer mes y a la mitad de los supervivientes le queda alguna secuela. La presentación clínica suele ser dramática con: - Cefalea intensa, insoportable a menudo de localización occipital que puede irradiarse a espalda y extremidades inferiores. - Síntomas vegetativos: vómitos, sudoración profusa, a veces taquiarritmias. - Alteraciones de la conciencia: en momentos iniciales que puede recuperase para empeorar de nuevo. - Meningismo. - Síntomas focales: derivados de la isquemia por vasoespasmo, hemorragias intraparenquimatosas o comprensión de estructuras vecinas. - Crisis convulsivas, en ocasiones, generalizadas o focales. En referencia a la Hemorragia intracerebral, se define como la extravasación de sangre en el interior del tejido encefálico que puede comunicar con los ventrículos o con el espacio subaracnoideo y que se presenta como un déficit neurológico focal, según la localización del sangrado de inicio rápido y progresivo (por crecimiento del hematoma) acompañado de cefalea, náuseas, vómitos y disminución del nivel de conciencia que puede llegar a coma sobre todo si el sangrado se extiende a los ventrículos. La hipertensión arterial (HTA) es su principal factor de riesgo. Representa el 15% de la ECV y su mortalidad al mes es del 32 al 52%. Según la causa se clasifican en primarias y secundarias. Las primarias son las más frecuentes (78%88%) y se relacionan con la HTA o con la angiopatía amiloide cerebral. Las secundarias se asocian a tumores, malformaciones vasculares, coagulopatías, fármacos y tóxicos, vasculitis, etc. Diagnóstico Diferencial del AIT y del Ictus

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Tomado de Documento de Consenso SEMERGEN-SEN. Atención conjunta al paciente neurológico. Disponible en: http://www.semergen.es/semergen/contentFiles/13760/es/SEMERGEN-SEN.pdf

¿Cuándo derivar a los pacientes? Será remitidos todos los pacientes con AIT y todos los pacientes con ictus, exceptuando aquellos que por su situación clínica previa no van a beneficiarse de las medidas diagnosticas y/o terapéuticas en el nivel especializado. Estos serán los que presentan neoplasias muy evolucionadas, deterioro cognitivo o motor grave, o marcada incapacitación por infartos cerebrales múltiples previos. Código ICTUS. Se ha definido un código de actuación prehospitalario de reconocimiento precoz de síntomas y signos de naturaleza isquémica, priorizando los cuidados y el traslado inmediato del paciente a un centro hospitalario preparado para la recepción y tratamiento, beneficiándose de un terapia de reperfusión, denominándose a ello CÓDIGO ICTUS. En dicho código queda establecidos unos objetivos bien definidos: 1. Disminuir el tiempo desde el inicio de los síntomas, hasta el acceso a un diagnóstico y tratamiento rápidos. 2. Incrementar el número de pacientes con ictus isquémico a los que se les realiza trombolisis. 3. Reducir la dependencia de los pacientes para realizar vida diaria, cuidadores e incluso mortalidad tras ictus. La asistencia organizada, con el tratamiento especifico, va enlazada con un diagnóstico rápido y preciso, una corrección de las complicaciones neurológicas mediante fibrinolisis cuando exista indicación y finalmente una rehabilitación precoz, terminan por mejorar el resultado funcional. Se recomienda que la puerta de entrada de todos los pacientes que sufren un Ictus sea a través del contacto con el sistema de emergencias extrahospitalatarias (Centro Coordinador). Por ello, desde el primer escalón asistencial que representa la Atención primaria, se contactará con el Centro Coordinador, que priorizará la asistencia del paciente y asignará los recursos sanitarios más adecuados para su traslado a un centro hospitalario.

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Accidente cerebrovascular agudo (ACVA) El personal de Atención Primaria o el Servicio de urgencias prehospitalario es el primer evaluador del paciente y el que comprueba los criterios de inclusión con ausencia de algún factor excluyente. Son criterios de activación del código Ictus : Edad

> 18 años / < 80 años

Situación previa al episodio

Autosuficiente en actividades de la vida diaria. Ausencia de demencia. Ausencia de ictus isquémico o hemorrágicos previos, invalidantes. Ausencia de enfermedad con riesgo de hemorragia (hepatopatia severa, malfomaciones arteriovenosas, hemopatias,a neurismas, etc). Ausencia de otras enfermedades terminales de cualquier origen

Tratamiento y medicación previa

Clarificar la toma de anticoagulantes orales, AAS u otros antiagregantes plaquetarios, aunque este apartado o invalida la activación del Código Ictus.

Tiempo de evolución

Menos de 4 horas, documentado por testigos. Cuando se autorice tratamiento intervencionista se ampliará a menos de 6 horas, para hospitales que dispongan del mismo.

Déficit motor

Paciente con algún grado de paresia, que se mantiene durante la fase extrahospitalaria, incluyendo parálisis facial, así como trastornos del lenguaje y trastornos visuales (hemianopsia)

Nivel de conciencia

La situación de coma no invalida el código ictus, y éstos pacientes a través de la prioridad 2 deben trasladarse al hospital con los medios de soporte vital necesario. La situación de coma en el ictus agudo isquémico desaconseja la indicación de fibrinolisis (mayor riesgo de sangrado y menor beneficio sobre el déficit motor)

Otros criterios

El embarazo contraindica la fibrinolisis, aunque no otros tratamiento intervencionistas.

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Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)

Tras la llamada al centro coordinador, el médico de dicho centro se pondrá en contacto con el servicio de urgencias del hospital correspondiente, con el médico de urgencias responsable, llamando a un teléfono específico para trombolisis / código Ictus, el cual está disponible las 24 horas del día, comunicando la asistencia y posterior traslado de un paciente con ictus y candidato a trombolisis. Derivación hospitalaria en Ictus (se debe intentar que el paciente llegue al hospital en < 45 minutos). El criterio y modo de traslado del paciente será decisión del médico que ha atendido al paciente in situ. En ausencia de este facultativo en el lugar, el criterio para el traslado será asumido por el médico coordinador. El traslado se ejecutará en función de las siguientes prioridades: •

PRIORIDAD 1 Ictus (sala de coordinación): se asistirá y trasladará con el recurso que nos asegure la llegada al hospital en menos de 45 minutos, recomendándose el medicalizado.

•

PRIORIDAD 1 Ictus con activación de código ictus in situ por personal sanitario: lo trasladará el equipo que lo activa en el menor tiempo posible. El equipo aéreo prestará cobertura en los casos en que la corona aérea hasta el hospital de referencia, con respecto a la terrestre, así lo indiquen.

•

PRIORIDADES 1 y 2 Ictus con signos de gravedad (coma o bajo nivel de conciencia, instabilidad hemodinámica y/o respiratoria, crisis convulsivas presenciales y vómitos con trastorno deglutorios): serán trasladador por equipos de urgencias y emergencias, o por los médicos de atención primaria si los primeros no están disponibles. Si se tratan de zonas de no cobertura, lo realizarán estos últimos con el apoyo de los equipos aéreos si está indicado.

•

Paciente queda en casa: aquellos pacientes que no precisan ser trasladados, ya que por su situación clínica previa, no van a beneficiarse de medidas diagnósticas y/o terapéuticas a nivel hospitalario. Las situaciones, son fundamentalmente: neoplasias muy evolucionadas, deterioro motor o cognitivo grave y marcada incapacidad por infartos cerebrales múltiples previos. En este caso actuaremos de la siguiente manera: o Información básica y clara para el paciente y sus familiares y/o cuidadores o Información escrita y completa para el médico de familia del paciente con identificación clara del facultativo que realiza el informe, con aportación del registro de enfermería siempre que sea posible. o Tratamiento sintomático, paliativo y de complicaciones hasta reevaluación de su médico de familia. Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo

Accidente cerebrovascular agudo (ACVA) Procedimiento Operativo Hospitalario La acogida inicial del paciente se realiza por el personal de enfermería encargado de clasificación, se usará la Escala de Cincinnati para diagnóstico de sospecha de ictus y la priorización en la consulta de enfermería será la misma que hemos visto en el escalón prehospitalario: •

PRIORIDAD 1: 1. Pacientes de edades comprendidas entre 18-80 años 2. Autosuficiente (Rankin 30 minutos Déficit neurológico (escala de NIHSS >5 y < 25) Inicio de los síntomas dentro de las 4 horas previas (si ha pasado ese tiempo y nos encontramos antes de las 6 horas se valorará disponiilidad de trombolisis intrarterial) Edades comprendidas entre 18-80 años Aceptación de consentimiento informado

CRITERIOS ABSOLUTOS DE EXLUSIÓN Criterios de exclusión por antecedentes personales • • • • • • • • • • • •

Ictus en los 3 meses previos Historia de hemorragia intracraneal Antecedentes de hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismática Historia de lesión del SNC (aneurismas, neoplasias, cirugía intracraneal o espinal) Antecedentes de masaje cardiaco, parto o punción en vaso sanguíneo no accesible en los 10 días previos Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 21 días previos Neoplasia con aumento del riesgo de hemorragias Infarto agudo de miocardio en los 3 meses previos Enfermedad hepática grave (insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa) Cirugía mayor o traumatismo significativo en los 3 meses previos previos Diátesis hemorrágica conocida Embarazo, lactancia, o parto durante los últimos 30 días

Criterios de exclusión por aspectos clínicos • • • • • • • • •

Hemorragia intracraneal en TAC Evolución de los síntomas superior a 4 horas o desconocimiento de la hora de inicio Síntomas menores (NIHSS < 5) o mejoría franca antes del inicio de la infusión Ictus grave según criterios clínicos (NIHSS >25) o neuroimagen (borramiento de > 1/3 del territorio de la arteria cerebral media en el TAC Síntomas indicativos de hemorragia subaracnoidea aunque el TAC sea normal Tratamiento con heparina en las 48 horas previas TTPa elevado PAS>185 mmHg, PAD>110 mmHg o necesidad de medidas drásticas para bajar la PA a esos límites Hemorragia grave reciente o manifiesta durante la exploración o traumatismo agudo con fractura Pericarditis, Pancreatitis aguda

Criterios de exclusión por datos de laboratorio • • • •

Plaquetas 1.7 si toma anticoagulantes orales Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) elevado si se ha administrado previamente heparina.

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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE EXCLUSIÓN • • • • • •

Crisis al comienzo del Ictus (si estamos seguros de que se trata un ictus, y que el déficit es debido al mismo y no al cuadro ictal (S. Todd), se puede realizar trombolisis) Glucemia >400. Diabetes Mellitus Hemorragia ocular y otros procesos que puedan causar cierta discapacidad si la hemorragia ocurre Embolismo séptico o endocarditis infecciosa conocida Ictus previo en cualquier momento y diabetes mellitus para tratamiento fibrinolítico en rango temporal entre 3 y 4,5 horas Tratamiento con anticoagulantes orales independientemente del INR para tratamiento fibrinolítico en rango temporal entre 3 y 4,5 horas

Se administra rtPA (activador tisular recombinante del plasminógeno) a dosis de 0,9 mg/kg peso en dos fases: el 10% del total se inyecta e bolo intravenoso en 1 minuto y tras un tiempo de espera de 5 minutos, se procede a conectar bomba de perfusión con el 90% restante de la dosis a pasar en 60 minutos, no superando en ningún caso la dosis máxima de 90 mgr.

Tomado de protocolo conjunto de actuación ante el Ictus en la provincia de Córdoba. Código ICTUS. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.

Todos los pacientes que reciben tratamiento trombolítico, deben de recibir los siguientes cuidados: - Reposo en cama con cabecero elevado a 30º - Oxigenoterapia cuando presente hipoxemia o saturación de oxigeno menor del 92% - Se mantendrá la dieta absoluta las primeras 36 horas en todos los casos. Después se seguirá el protocolo de cuidados generales - Se cogerán dos vías periféricas de 18G. en las primeras 24-36 horas los pacientes estarán con sueroterapia intravenosa, utilizando suero salino 15002000 ml cada 24 horas + 1 ampolla de cloruro potásico en cada uno de ellos. - Control de constantes, se monitoriza de forma continua y no invasiva la tensión arterial, ECG, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno. La tensión arterial será anotada cada 15 minutos durante el procedimiento y las dos horas siguientes, posteriormente cada 30

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Accidente cerebrovascular agudo (ACVA) minutos las siguientes 6 horas y horaria hasta que se cumplan 24 horas desde el inicio de la infusión. - Glucemia capilar cada 8 horas el primer día. Si la persona es diabética y está mal controlada será preciso un control más estricto. - Control de temperatura cada 4 horas durante las primeras 24 horas. Si temperatura > 37.5ºC extraer hemocultivos, urocultivo y administrar antipirético junto a medidas físicas. - Controles clínicos de la función neurológica: la escala NIH se aplicará por el médico de guardia al inicio de la infusión, y cada 4 horas durante las primeras 24 horas y siempre que exista deterioro clínico objetivado por enfermería en sus controles. - Las primeras 24 horas no recibirán profilaxis contra la enfermedad tromboembólica venosa ni tratamiento antitrombótico. - Se empleará de forma profiláctica tratamiento con inhibidores de la bomba de protones desde el ingreso en la unidad de ictus. - No colocar sonda nasogástrica ni urinaria en las 12 primeras horas, sobre todo durante la infusión y en los 30 minutos siguientes, salvo que sea absolutamente necesario. Respecto al control de la presión arterial, en el paciente con terapia trombolítica debe de ser la anteriormente vista en este capítulo. Si se debe de hacer hincapié, en que ante toda determinación que superen los rangos establecidos, se repetirán en 5-10 minutos. Además se debe de monitorizar la tensión arterial durante las primeras 24 horas: cada 15 minutos las 2 primeras horas, cada 30 minutos las 6 horas siguientes, cada hora las 16 horas posteriores y monitorizar según protocolo de unidad de ictus después de las primeras 24 horas. Como reacción adversa se puede sospechar Hemorragia Intracraneal , siempre que exista deterioro neurológico, con aparición de cefalea, nauseas, vómitos o hipertensión arterial aguda. Ante esto la actitud es detener la infusión de rt-PA, a menos que exista otra causa evidente del deterioro neurológico, solicitar TAC craneal, hemograma, coagulación (TTPA, TP, INR y fibrinógeno) y pruebas cruzadas sanguíneas. Cuando se confirma la hemorragia intracraneal: - Administrar inmediatamente plasma fresco congelado a 15 mg/kg y fibrinógeno: 1-2 gramos - Consultar a un hematólogo y/o un neurocirujano considerar cualquier otra medida terapéutica médica o quirúrgica necesaria. Considerar la realización de un nuevo TAC craneal para valorar si hay progresión de la hemorragia intracraneal. Otra complicación frecuente y temida es la posible aparición de angioedema orofaringeo, suele aparecer al final de la infusión con rtPA. Por ello es necesario valorar de forma periódica ya que puede comenzar de forma sutil con inflamación de labios o lengua de forma asimétrica. Se suele asociar a pacientes que estaban en tratamiento previo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Se administra icatibant jeringas precargas de 3 ml con 30 mg en dosis de 30 mg (una jeringa precargada) por vía subcutánea, preferiblemente en región abdominal. La dosis puede Dr. Francisco Javier Fonseca del Pozo

Accidente cerebrovascular agudo (ACVA) repetirse cada 6 horas, en caso de recurrencia o persistencia de los síntomas, sin sobrepasar los 90 mg (3 inyecciones). Bibiografia. 1. Jiménez Murillo L; Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía Tepeútica 45: 244-57. 3ª Ed. Elservier. 2010. 2. Martinez Ramirez S; Martí-Fábregas J. Tratamiento del Ictus en la fase Aguda. www.sietediasmedicos.com 3. Procedimiento de actuación conjunta ante el ictus en la fase aguda en la provincia de Córdoba: CÓDIGO ICTUS. 2011. 4. Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. 2008. 5. Documento de Consenso SEMERGEN-SEN. Atención conjunta al paciente neurológico. Disponible en: http://www.semergen.es/semergen/contentFiles/13760/es/SEMERGEN-SEN.pdf 6. Protocolo conjunto de actuación ante el Ictus en la provincia de Córdoba. Código ICTUS. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 7. Guidelines for the management of atrial fibrillation.The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq278

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