7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular

Actividad física y factores de riesgo en patologías cardíacas y metabólicas Lic. Marcelo Altamirano Kinesiólogo de Planta Hospital Municipal de Vicente López. Encargado de Enseñanza, Evaluaciones Kinefisiátricas, Escuela de Kinisiología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Subdirector Especialidad en Rehabilitación en Ortopedia y Traumatología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

Lic. Romina F. Díaz Docente titular de la Cátedra Técnica Dietoterápica y de la Cátedra Dietoterapia del Adulto I. Fundación ISALUD. Buenos Aires, Argentina. Ex-Becaria FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica.

Objetivos •

• • • • • • • •

Orientar su propia profundización en una eventual capacitación a fin de conducir en forma idónea la prescripción del ejercicio como programa preventivo de factores de riesgo metabólicos y cardíacos Comprender la diferencia entre “actividad física”, “ejercicio físico” y “entrenamiento” Recordar los tipos de actividad física según el tipo de movimiento realizado y el tipo de metabolismo requerido Repasar la fisiología básica del ejercicio Recordar en particular, las nociones básicas del metabolismo energético durante el ejercicio Conocer y comprender los componentes del ejercicio físico Tener en cuenta la influencia del ejercicio sobre la hipertensión y el endotelio, la diabetes, la obesidad y la dislipemia Valorar las características del paciente a la hora de prescribir ejercicios físicos Adquirir la capacidad de recomendar en general o prescribir específicamente el tipo de ejercicio físico para las patologías antes mencionadas

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Contenidos Introducción ................................................................................... 3 Algunas definiciones ......................................................................... 3 Tipos de actividad física .................................................................... 3 Estructura Muscular. Contracción muscular ............................................ 5 Metabolismo energético durante el ejercicio .......................................... 7 Conclusión ............................................................................................. 8

Componentes del ejercicio físico ......................................................... 8 Ejercicio y gasto energético diario total ............................................... 13 Cálculo del gasto energético ..................................................................... 14

Influencia del ejercicio sobre la hipertensión, el endotelio, la diabetes y la dislipemia ..................................................................................... 14 Ejercicio físico e hipertensión................................................................... 14 Actividad física y endotelio ...................................................................... 15 Ejercicio, fibrinólisis y función plaquetaria .................................................. 16 Ejercicio y Diabetes ............................................................................... 16 Riesgos cardíacos del entrenamiento físico en pacientes con diabetes tipo 2 ..........17 Riesgos no cardíacos del entrenamiento físico en pacientes con diabetes tipo 2 .......17 Enfermedad arterial periférica y cuidado de pies ...........................................18 Ejercicio y dislipemia ............................................................................. 18 Efectos sobre las lipoproteínas: ................................................................. 18

Recomendaciones generales de ejercicio físico ...................................... 19 Prescripción del ejercicio ........................................................................ 20 Programas de ejercicio físico .................................................................... 22

Conclusiones ................................................................................. 23 Bibliografía ................................................................................... 24

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Introducción La inactividad física o sedentarismo ha sido identificada como uno de los factores de riesgo asociado a una mayor incidencia de aterosclerosis y enfermedad cardiovascular. El nivel global de inactividad física es responsable del 5,5% del total de muertes, con mayor impacto en el género femenino y en adultos mayores. La asociación Americana de Cardiología (AHA por sus siglas en inglés) considera al sedentarismo como un factor de riesgo cardiovascular, ya que aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, diabetes, hipertensión arterial y cáncer colorectal y de mama. De acuerdo al estudio State Behavioral Risk Factor Surveillance System realizado en Estados Unidos, la prevalencia de sedentarismo alcanza al 70% de la población adulta y al 50% en el rango de 12 a 21 años. Bernstein M y col. (Suiza 1999) observaron que en una muestra de 919 individuos de 35 a 74 años el 79,5 % de los hombres y el 87,2% de las mujeres eran sedentarias. Según datos de la Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2009) realizada en Argentina, la actividad física baja fue del 54,9%, (50,8% en los varones y el 58,5% % en las mujeres), con mayor prevalencia en personas con nivel de ingresos y educación menores.

Algunas definiciones Actividad física (AF): cualquier movimiento corporal producido por contracción de los músculos esqueléticos, el cual determina un aumento del gasto energético por encima del valor basal. A partir de esta definición, deberíamos considerar cuatro conceptos: • AF no estructurada • ejercicio físico • entrenamiento • sedentarismo o inactividad física Actividad física no estructurada también llamada cotidiana o habitual, que incluye muchas de las actividades de la vida cotidiana, entre ellas caminar, subir escaleras, andar en bicicleta, bailar, realizar quehaceres domésticos y laborales. Ejercicio físico o actividad física estructurada es la actividad física recreativa, planeada, estructurada y repetitiva que se realiza con el objetivo de mantener o mejorar uno o varios aspectos del Estado Físico o Condición física o Aptitud física. Implica la realización de movimientos corporales planificados y diseñados específicamente para estar en forma física adecuada y gozar de buena salud. Entrenamiento es la actividad compuesta por ejercicios dosificados en cantidad e intensidad, permitiendo mejorar los niveles de capacidad funcional del individuo. Sedentarismo o inactividad física se refiere a cuando el gasto energético en actividad física es menor al 10 % de la energía total diaria.

Tipos de actividad física a) Según el tipo de movimiento puede ser:  

predominantemente isométrica predominantemente isotónica

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4  En la AF isométrica casi no hay variación de la longitud del músculo que se contrae. Al no haber desplazamiento, la resistencia es mayor a la fuerza que se puede aplicar. Ejemplo: al empujar o levantar objetos muy pesados.

Está contraindicada en la mayoría de los pacientes con factores de riesgo coronarios ya que aumenta significativamente la presión arterial.  En la AF isotónica más conocida por dinámica, se produce desplazamiento con variación en la longitud del músculo, el cual se acorta en el momento de la contracción. Son ejemplos el caminar, trotar o correr. Habitualmente son el tipo de actividad física de elección (Tabla 1). Tabla 1 Acción muscular: El estado de la acción muscular

Ejercicio

Acción Muscular

Largo muscular

Relación FI-FE

Estático

Isométrica

Constante

FI = FE

Dinámico

Concéntrica

Acortamiento

FI > FE

Dinámico

Excéntrica

Elongación

FI < FE

Dinámico isocinético

Concéntrica o excéntrica

Acortamientoo elongación

FI = FE

Fi = Fuerza interna desarrollada por el músculo FE= Fuerza externa desarrollada por el músculo

Las contracciones excéntricas son más riesgosas a la hora de exigir al tejido conectivo muscular (fascia, perimisio, endomisio, etc).

b) Según el tipo de metabolismo: Los distintos procesos de utilización de energía que se producen en el músculo se refieren al consumo de oxígeno como metabolismo aeróbico y anaeróbico.  El metabolismo aeróbico Comprende la serie de reacciones químicas que conducen a la degradación completa de hidratos de carbono y grasas en dióxido de carbono, agua y energía, en presencia de oxígeno, este proceso se denomina oxidación y tiene lugar en las mitocondrias. Puede emplear diferentes fuentes de energía, entre ellos proteínas, aunque los hidratos de carbono y las grasas son las fuentes de preferencia. Como se desarrollará más adelante, la intensidad y duración del ejercicio determinará el tipo de fuente energética a utilizar. Cuando se realiza un ejercicio de intensidad moderada se utilizan menos hidratos de carbono y más grasas. A medida que se aumenta la intensidad los hidratos de carbono pasan a ser la fuente energética de preferencia. Este sistema tiene un ritmo menor de producción de ATP que el anaerobio, sin embargo, su capacidad de producción total de ATP es mayor.

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5  El metabolismo anaeróbico Se refiere a la serie de reacciones químicas cuyo resultado es la degradación parcial de hidratos de carbono a un compuesto intermedio y pequeñas cantidades de energía en ausencia de oxígeno. Las fuentes anaeróbicas son tanto el sistema ATP-PC como el ácido láctico. Son capaces de producir ATP rápidamente y se utilizan en los ejercicios de intensidad alta que se realizan en cortos períodos de tiempo, ya que la capacidad para producir ATP es limitada. Los 3 sistemas de energía (ATP, ácido láctico y aeróbico) se utilizan simultáneamente durante la mayoría de las actividades. Sin embargo, en general predomina un sistema, dependiendo principalmente de la intensidad de la actividad (Tabla 2). Tabla 2 Características principales de los sistemas de energía Sistemas energéticos Fuente principal de energía Intensidad Producción de ATP Producción de potencia Producción total de ATP Capacidad de resistencia Necesidad de oxígeno Tipo de metabolismo Deporte característico Tiempo

ATPfosfocreatina ATP, fosfocreatina Máxima Máxima

Ácido láctico

Oxígeno

Hidratos de carbono Alto Alto

Hidratos de carbono Bajo Bajo

Mínima Mínima

Máxima

Alta

Baja

Mínima

Mínima

Baja

Alta

Máxima

Mínima

Baja

Alta

Máxima

No Anaeróbico

No Anaeróbico

100 m llanos

400-800 m

Si Aeróbico Gran distancia

1-10 segundos

10-120 segundos

Si Aeróbico Carrera 5 Km 5 minutos o más

Grasa

Horas

Editorial Mc Graw Hill William M. Nutrición para la salud, la condición física y el deporte. 7º edición, 3:88. Buenos Aires 2005

Estructura Muscular. Contracción muscular Los músculos se encuentran estructurados, desde lo superficial hasta la profundo de la siguiente manera: • • • • •

Generalmente envueltos por una fascia y una capa de tejido conectivo (epimisio) Fascículo, constituido por fibras musculares envueltas por una capa de tejido conectivo no especializado (perimisio) Miofibrilas, envueltas por el citoplasma de las células musculares (sarcoplasma) Fibra muscular (50 mm diámetro, 10 cm largo), es una célula muscular individual envuelta por una capa de tejido conectivo (endomisio) ubicada dentro del fascículo Miofibrilas, formadas por los sarcómeros, que constituyen las unidades contráctiles del músculo (miosina: filamento grueso, actina: filamento fino)

Ciclo de los puentes cruzados Los músculos esquelético y cardíaco son músculos estriados, formados por bandas A y bandas I (estructura observada bajo el microscópio). En estado de relajación las fibras de miosina y actina, presentes en las bandas A, apenas se superponen entre si, en tanto que en estado de

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6 contracción, la actina se superpone casi de manera completa sobre la miosina; los filamentos de actina se desplazan sobre los de miosina y sobre ellos mismos, entrelazándose entre si. Los filamentos de actina se deslizan hacia adentro entre los filamentos de miosina debido a fuerzas de atracción resultantes de fuerzas mecánicas, químicas y electrostáticas generadas por la interacción de los puentes cruzados de los filamentos de actina (Figura 1). Figura 1 Desplazamiento de los filamentos de actina y miosina durante la contracción muscular

Músculo como generador de tensión • • • • •

La contracción muscular es unidirecional. La extensión del músculo debe ser realizada por una fuerza externa. Todo músculo debe ser acompañado por otro que regula su acción: antagonista. Los músculos esqueléticos trabajan con el principio agonista-antagonista. En algunos casos, la función del antagonista la puede cumplir la fuerza de la gravedad.

Unidad motora La coordinación de la contracción de las fibras se efectúa a través de una subdivisión funcional, las unidades motoras. Estas unidades motoras se encuentran formadas por un nervio motor, con su cuerpo nervioso y su núcleo localizado en la medula espinal con un largo axón que llega hasta los músculos, donde se ramifica e inerva muchas fibras. Cuando una unidad motora se activa, los impulsos (potenciales de acción) viajan por el axón y son distribuidos al mismo tiempo por todas las fibras de la unidad motora. La excitación del nervio es transferida por sinapsis a la membrana de la fibra muscular. La unión neuromuscular o placa motora es la unión del nervio motor con la fibra muscular. En la Tabla 3 se describen los tipos de fibras musculares y los tipos de contracción de las mismas.

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7 Tabla 3 Fibras musculares: tipos de contracción Contracción lenta

Contracción rápida a

Contracción rápida b

Tipo de fibra

I o ST

IIa o FTa

IIb o FTb

Velocidad de contracción

Lenta

Rápida

Rápida

Resistencia a la fatiga

Alta

Moderada

Baja

Fuerza de la unidad

Baja

Alta

Alta

Capacidad oxidativa

Alta

Media

Baja

Capacidad glicolítica

Baja

Alta

Media alta

La regulación de la fuerza muscular depende de:  Número de unidades motoras reclutadas (relacionada con las sinergias o coordinación intra e intermuscular, ligada a la correcta técnica de ejecución)  Frecuencia de impulsos (relacionada con la voluntad)

Una correcta técnica (para correr, nadar, saltar, etc) ahorra hasta un 700% de gasto energético; por los tanto, ante una misma actividad, una persona que coordine eficientemente los movimientos involucrados en dicha actividad requerirá mucha menos energía para realizarla y su consumo energético será mucho menor.

Metabolismo energético durante el ejercicio Cualquier actividad metabólica por encima del gasto energético en reposo, aumentará el gasto energético total. El índice metabólico del ejercicio (IME) representa el incremento del metabolismo producido por una actividad física moderada o muy intensa como caminar deprisa, subir escaleras, ciclismo, correr, nadar. Se lo conoce más correctamente como efecto metabólico del ejercicio (EME). El factor más importante que afecta EME es la intensidad o velocidad del ejercicio. Para conseguir un movimiento más rápido, los músculos tienen que contraerse más rápidamente, consumiendo, en proporción, una mayor cantidad de energía. El gasto energético se aprecia en la Tabla 4. Tabla 4 Gasto energético según nivel de actividad física Nivel de intensidad Índice metabólico en reposo Sentarse o escribir Caminar 3 Km/h Caminar 5 km/h Correr 8 km/h Correr 16 Km/h Correr 24 Km/h Levantamiento de peso de máxima potencia

Gasto energético (cal/min) 1.0 2.0 3.3 4.2 9.4 18.8 29.3 > 90.0

William M. Nutrición para la salud, la condición física y el deporte. 2002

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8 Si bien la intensidad del ejercicio es el factor más importante del gasto energético, existen otras consideraciones que se deben tener en cuenta. En determinados ejercicios el aumento del gasto energético no es directamente proporcional a la intensidad, dado que la eficiencia del movimiento influirá en el gasto calórico. Por ejemplo:   

Un nadador principiante quema más calorías que otro con más experiencia, porque éste último puede nadar con menor esfuerzo y ahorrar calorías Andar en bicicleta a alta velocidad hace que la resistencia del aire aumente de forma exponencial con lo que el gasto calórico se eleva de la misma forma Un individuo con mayor peso corporal quemará más calorías para desarrollar un ejercicio en que el cuerpo tenga que moverse, simplemente por tener una carga más pesada

Conclusión •

• •

•

Actividad física no estructurada, ejercicio físico y entrenamiento son graduaciones (de menor a mayor en cuanto a exigencia y estructura) que es conveniente considerar a la hora de elegir tal o cual de ellas según el tipo de paciente al que va dirigida la prescripción física. Los ejercicios isotónicos concéntricos son de elección en una rutina de ejercicios, al igual que aquellos que conlleven un metabolismo predominantemente aeróbico. Tener en cuenta las estructuras conectivas densas modeladas (fascias intra e intermusculares) al momento de plantear tipos de elongaciones, ya que la elongación de un músculo debe llevarse a cabo a través del estiramiento de su conectivo en serie (tendón) y en paralelo (fascias) pero sin olvidarse que los puentes de actina y miosina deben separarse, a través de la inervación recíproca de Sherrington lo que implica un costo energético. Nunca soslayar la experiencia motriz del paciente a la hora de prescribir ejercicios, ya que ella está íntimamente ligada a su metabolismo energético durante el ejercicio.

Componentes del ejercicio físico Los 1. 2. 3. 4. 5.

componentes esenciales para prescribir ejercicio incluyen: Tipo de ejercicio Intensidad Duración o volumen Frecuencia Densidad

1- Tipos de ejercicio   

Ejercicio dosificado: de intensidad leve. Corresponde a actividades por debajo del 35% de capacidad aeróbica máxima (VO2 máx.). Ejercicio moderado: se encuentra entre el 35 y 75% de la capacidad aeróbica máxima. Ejercicio de alta intensidad: supera el 75% de la capacidad aeróbica máxima.

2- Intensidad Se entiende por intensidad a la exigencia o magnitud mediante la cual se realiza un ejercicio o estímulo en la unidad de tiempo. Es un grado de la carga a la que se realiza una sesión de entrenamiento.

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La intensidad es un componente muy importante del período de estímulo; para que el ejercicio sea beneficioso se debe alcanzar cierto estímulo denominado umbral. Se define umbral como la intensidad de estímulo mínima que producirá un efecto de entrenamiento. La intensidad del ejercicio se puede medir de varias formas. Una de ellas es medir el gasto de trabajo total o potencia de la actividad como:   

Kilogramo-metros por segundo Kilojules por segundo Vatios

En algunos casos, los cálculos se realizan fácilmente mediante máquinas diseñadas para proporcionar dicha medición como bicicletas ergométricas. Sin embargo, el trabajo real realizado por un jugador de fútbol durante un partido es muy difícil de estimar. Otra forma y una de las más empleadas, es la medición del consumo máximo de oxígeno, que representa la capacidad del organismo para absorber, transportar y utilizar oxígeno (en los distintos tejidos) durante el ejercicio. Es la manera más eficaz de medir la capacidad aeróbica de un individuo: cuanto mayor sea el consumo máximo de oxígeno, mayor será la capacidad cardiovascular. Se expresa habitualmente como el porcentaje de VO2 máx., siendo la unidad de medida los litros por minuto o mililitros por kilogramo de peso corporal y por minuto. Habitualmente es expresado en litros. También puede estar representada como porcentaje del VO2 máx., por ejemplo el 50% o 75%. Para calcularlo se utiliza la espirometría o bien se pueden utilizar tests indirectos. El más común es el test de Cooper, que es la mayor distancia posible a recorrer en 12 minutos; una vez ejecutado el protocolo se utiliza la siguiente fórmula: VO2 máxima (ml.Kg.min) = (Distancia recorrida en metros - 504,9) / 44,73 Ejemplo: Una persona realiza la prueba y obtiene 51,01 ml/kg/min Multiplicado por el peso  51,01 ml x 60 kg = 3060,6 mililitros que equivalen a 3,06 litros de consumo de oxígeno por minuto Los atletas y corredores de maratón son los que registran los niveles más altos de VO2 máx., algunos de ellos alcanzan los 6 litros, por lo tanto una persona sin entrenamiento alcanza una VO2 máx. de aproximadamente unos 2 litros. La frecuencia cardíaca representa otra forma para expresar la intensidad del ejercicio. Refleja un nivel determinado de consumo de oxígeno o gasto calórico. Se obtiene de forma sencilla y por eso es una de las variables que se utiliza normalmente para determinar el nivel umbral de la intensidad del ejercicio. El umbral mínimo de intensidad para obtener beneficios es del 60 % de la frecuencia cardíaca máxima (FCM). Fórmula para el cálculo de la frecuencia cardíaca máxima FCM= 220 – edad  En hombres y mujeres no entrenados FCM= 205 – ½ edad  En hombres y mujeres entrenados FCM= 200 - ½ edad  En pacientes con obesidad William McArdle del Queen College recomienda el uso de FCM = 205 – edad en Natación. Dado que en este deporte la FC máx. es de 10 a 15 latidos/minuto más baja.

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10 Ejemplo: Un hombre de 40 años no entrenado tendría una posible FCM de 180 (220 – 40 = 180) En general, para que el entrenamiento sea efectivo se debe iniciar la actividad con una intensidad del ejercicio al 50 o 55% de los 180 latidos: aproximadamente 90 latidos por minuto. Se debe aumentar la intensidad el 5% cada 15 a 20 días. Una de las técnicas más utilizadas para determinar el estímulo umbral, se basa en la reserva de frecuencia cardíaca máxima. La reserva de la FC máx. es la diferencia entre la FC en reposo y la FCM. La FC en reposo (FCR) se puede determinar cuando el individuo se despierta por la mañana. En general, para que el entrenamiento sea efectivo, la FC debe aumentar por encima del nivel de reposo aproximadamente entre un 50 y 85% de la reserva de la FC máx. Por otra parte, se puede calcular el intervalo de la FC necesaria para conseguir que el ejercicio haga su efecto. Es el llamado intervalo de la frecuencia cardíaca objetivo o FC objetivo. Para realizar dicho cálculo se necesita conocer la FC máx. según edad y la FCR.

Ejemplo del caso anterior. Suponiendo una FCR de 70 y una FC máx. de 180, la FC objetivo será: FC objetivo: X% x (FC máx. – FCR) + FCR Siendo X% la tasa porcentual deseada Si el paciente tuviera un nivel umbral del 50%, la FC objetivo será: FC objetivo = 50 x (180 – 70) + 70= 125 Si el nivel umbral fuera del 85%, la FC objetivo será: FC objetivo = 85 x (180 – 70) + 70 = 163 Por lo tanto, para que este paciente pudiera obtener beneficios de su entrenamiento, su rango de FC objetivo oscilaría entre 125 y 163 latidos/minuto.

Las primeras semanas de inicio del entrenamiento debe ejercitarse hasta llegar al rango de FC objetivo del 50 al 60%. En caso que esta intensidad represente demasiado esfuerzo, será mejor reducirla hasta el 40% de la FC calculada. En la medida que la condición física mejore, se aumentará gradualmente la FC objetivo hasta el nivel del 50 al 85%. Otra forma de estimar la intensidad durante el ejercicio físico es el MET. Representa la cantidad de energía necesaria para que 1 persona permanezca sentada y despierta. 1 MET o equivalente metabólico equivale a 3,5 ml O2/Kg peso corporal / minuto. El MET es habitualmente utilizado como indicador de medida de esfuerzo. Adicionalmente a partir de dicho valor se puede obtener el gasto energético del ejercicio realizado. Ejemplo: Partiremos de la consideración que 1 MET = 3.5 ml O2/Kg peso corporal/min. Por otra parte debemos tener en cuenta que  

1kcal = 4.20 kjouls 1 litros de O2(lO2)= 5 Kcal

Si deseara saber el gasto energético para un hombre de 70 kg al realizar una actividad de 5 METs entonces:

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11 5 x 3,5 ml O2/Kg peso corporal/min = 17,5 ml O2/Kg peso corporal/min Multiplicar por el peso corporal del individuo 70 kg x 17,5 ml O2 /min =1225 ml O2/min Convertir los ml a l: 1225 ml O2/min = 1,225 lO2/min Multiplicar los litros de O2 x las calorías por litro (1 lO2= 5 Kcal) Gasto en calorías = 6,12 Kcal/min En la Tabla 5 se detallan los equivalentes de energía en consumo de oxígeno, calorías, kilojoules y METs. Tabla 5 Equivalentes de energía en consumo de oxígeno, calorías, kilojules y METs Nivel de actividad Litros de oxígeno/ minuto Calorías/minuto Kilojouls/minuto METs

Reposo

Caminar despacio 3 km/h

Caminar rápido 8 Km/h

Correr 13 km/h

0,25

0,5–0,75

1,5–1,75

2,5–3,0

1,25 5 1

2,5–3,75 10–15 2–3

7,5–8,75 30–35 6–7

12,5–15,0 50-60 10-12

William M. Nutrición para la salud, la condición física y el deporte. 2002

Para evitar todas estas variaciones se puede clasificar la intensidad de la actividad física teniendo en cuenta las siguientes medidas (Tabla 6): Tabla 6 Nivel de intensidad Intensidad Muy liviana a liviana Moderada Intensa y muy intensa Máxima

Características consumo de oxígeno máximo: 25-44% FCM: 30-49% METs: < 3 consumo de oxígeno máximo: 45-59% FCM: 50-69% METs: 3,0-6,0 consumo de oxígeno máximo: 60-85% FCM: 70-90% 70-90% METs:> 6,0-9,0 consumo de oxígeno máximo:100% FCM:100% METs: > 9,0

El tipo de intensidad a utilizar deberá adecuarse a las necesidades y características del individuo y del objetivo que se intenta alcanzar, conjuntamente con otros factores que se analizarán más adelante. Sugerimos comenzar con intensidad confortable dentro de la capacidad actual del individuo para favorecer la adhesión y la continuidad de la actividad. Inicialmente no más de 15 minutos por sesión a intensidad moderada. Una vez que se logró la duración deseada se comienza a aumentar la intensidad. Una de las formas más prácticas de medir la intensidad de un ejercicio es la utilización de las escalas de percepción subjetiva del esfuerzo. La más conocida es la escala de Borg, con índices

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12 que van de 6 a 20 o bien 0 a 10. Para un real aprovechamiento de esta escala es necesario instruir al sujeto sobre su utilización. Cuando se indiquen caminatas, ciclismo o natación, se recomienda llevar una intensidad de ejercicio en 3-4 en la escala de 0-10, o 12 a 13 de la escala 6-20. Corresponden a esfuerzos leves a moderados, constituyendo un límite superior adecuado para pacientes que comienzan con baja aptitud física, y a niveles de VO2 aproximados al 60-80% del máximo. Los rangos 14-15 (o 4-5 en la escala 0-10) pueden aplicarse en la progresión del ejercicio o en personas con mejor aptitud. Tienen relación aproximada con la zona de umbral anaeróbico (Tabla 7).

6 nada 7 extremadamente liviano 8 9 muy liviano 10 11 liviano 12 moderado 13 algo pesado 14 15 pesado 16 17 muy pesado 18 19 extremadamente pesado 20 esfuerzo máximo

Tabla 7 Escala de Borg 0 nada 0,5 muy liviano 1

muy liviano

2 3 4

liviano moderado algo pesado

60-80% del VO2 máximo Umbral anaeróbico

5 6 7 8 9 10

pesado muy pesado muy, muy pesado intolerable

3- Duración o volumen Se entiende por volumen al tiempo durante el cual se realizan actividades isotónicas como correr, o bien al número de repeticiones en los ejercicios con cargas. Puede considerarse una o más sesiones de entrenamiento en el día. El volumen es sinónimo de cantidad y se expresa por sesión o por cantidad de trabajo en la semana en:   

kilogramos de peso horas de entrenamiento número de estímulos técnicos

El volumen y la intensidad se relacionan generalmente en forma inversa. Podemos decir que cuando la intensidad es elevada, el volumen es bajo y viceversa.

Jakicic y col. han observado que ejercitarse varias veces al día durante períodos cortos de 10 minutos resultaba tan eficaz para perder peso y mejorar el estado cardiovascular a lo largo de 20 semanas como hacerlo una sola vez al día durante 40 minutos.

4- Frecuencia La frecuencia o periodicidad complementa la duración y la intensidad. Nos indica la cantidad de veces que aplicamos un estímulo en la sesión, semana o años de entrenamiento. La

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13 frecuencia diaria varía de acuerdo al nivel de los individuos y la actividad que estos practican. Para quienes se inician se sugiere una periodicidad de tres a cuatro veces por semana, mientras que aquellos que son avanzados pueden trabajar todos los días, teniendo siempre en cuenta la relación intensidad/duración. 5- Densidad Denominamos densidad de un estímulo a los tiempos de recuperación que deben estar de acuerdo con el tipo de entrenamiento. Es un factor que relaciona la recuperación en función de la intensidad y el volumen con que le fue aplicada la carga. Cuando sometemos al organismo a un esfuerzo estimulamos sus sistemas energéticos y provocamos el consumo de los mismos. Es imprescindible que al finalizar cada sesión siga un período de recuperación. La duración del mismo debe ser suficiente para dar lugar a que la recuperación sea completa e incluso alcance un estado de aptitud algo mayor al previo; a esta situación se la denomina sobre-compensación. En caso de pacientes novicios la densidad suele ser 1:1. Esto significa que por cada sesión pesada o severa seguirá una sesión liviana o regenerativa. En los casos de deportistas de mediano nivel la densidad puede ser mayor 2:1, 3:1 y hasta 4:1.

Actividades 1- Nombre las formas para medir la intensidad de un ejercicio

Ejercicio y gasto energético diario total El gasto energético total (GET) es la suma del gasto energético en reposo (GER), la termogénesis inducida por los alimentos (ETA) y el efecto térmico del ejercicio (ETE). El ETE puede representar desde 0 en un individuo muy sedentario a un 50% o más en deportistas de resistencia (Tabla 8). Tabla 8 Sistemas de clasificación del factor actividad física Tipo de actividad Descanso Muy ligero Ligero Moderada Fuerte

Ejemplo Dormir, mirar TV, sentado en un sofá Actividades de estar sentado o de pie, conducir, escribir Caminar muy despacio, tareas del hogar ligeras, golf, bolos, tiro al arco Caminar a 5-6 Km/hora, bicicleta, jardinería activa, tenis, baile Caminar muy rápido, subir escaleras y cuestas, básquet, fútbol

Múltiplo del GER 1,0 1,5

Recommended Dietary Allowances: 10°edición. 1989. National Academy of Sciences

El múltiplo del GER representa la cantidad de energía respecto al reposo.

2,5 5,0 7,0

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Cálculo del gasto energético A continuación se calculará el gasto energético de 2 mujeres de 32 años con el mismo peso corporal 58 Kg; sin embargo, una de ellas es sedentaria y la otra realiza entrenamiento 3 veces por semana. Para el cálculo del Requerimiento calórico basal (RCB) se utilizó el método FAO/OMS (disponible en http://fto.fao.org/docrep/fao/007/y5686e/y5686e00.pdf)   En el caso de ambas mujeres arrojó un valor de: 1333,6 Kcal Caso 1 Duerme 8 hs y mira la TV y navega por internet 3 hs = Realiza 11 horas de actividades muy ligeras = Realiza 2 horas de actividad ligera = total Totales Valor medio de actividad física = 31/24 = 1,29 GET = 1,29 x 1333,6 Kcal = 1722, 56 Kcal Caso 2 Duerme 6 hs y mira la TV y navega por internet 1 h = Realiza 10 horas de actividades muy ligeras = Realiza 4 horas de actividad ligera = total Realiza 3 horas de actividad moderada = total Totales Valor medio de actividad física = 47/24 = 1,95 GET = 1,95 x 1333,6 Kcal = 2611,6 Kcal

total 11 horas x 1,0 = 11,00 total 11 horas x 1,5 = 15,00 2 horas x 2,5 = 5,00 24 horas 31,00

total 7 horas x 1,0 = 7,00 total 10 horas x 1,5 = 15,00 4 horas x 2,5 = 10,00 3 horas x 5,0 = 15,00 24 horas 47,00

La diferencia calórica ente ambas mujeres es de aproximadamente 900 Kcal.

Actividades 2- Calcular el GET de un paciente de 42 años. Peso actual: 78 Kg, Talla: 172 cm. Duerme 8 horas diarias, es oficinista 9 horas al día y al llegar a la casa está 1 hora adicional frente a la computadora, mira televisión diariamente 2 horas antes de ir a dormir y realiza 1 hora de actividades ligeras.

Influencia del ejercicio sobre la hipertensión, el endotelio, la diabetes y la dislipemia Ejercicio físico e hipertensión La práctica regular de ejercicio produce un aumento en el flujo sanguíneo que incrementa las fuerzas de cizallamiento, dando respuesta a una vasodilatación que es la reacción normal de las arterias al incremento del flujo. Esta vasodilatación requiere de un endotelio intacto y está medida principalmente por la liberación endotelial de óxido nítrico. Estudios epidemiológicos en grandes poblaciones sugieren que el ejercicio físico regular: • Reduce el riesgo para hipertensión arterial (HTA) entre un 35 y 70% en hombres y mujeres • Genera menor reactividad vascular al estrés mental y físico Esto se exacerba si se asocia a planes alimentarios para control de peso.

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El Joint National Committee on Prevention Detection and Treatment of High Blood Pressure y la OMS sugieren: 30 minutos de actividad física moderada diaria, tipo aeróbica – dinámica para reducir la hipertensión arterial La aplicación del entrenamiento físico como único factor terapéutico no tiene resultados satisfactorios. El tratamiento de la hipertensión es multifactorial y la iniciación del tratamiento farmacológico depende del grado de hipertensión y el nivel de riesgo asociado. En individuos con HTA leve es posible obtener beneficios al asociar el ejercicio a otros cambios en el estilo de vida, aunque el tratamiento con drogas debería iniciarse ante la falta de respuesta. En todos los grados de hipertensión está recomendada la actividad física y estilos de vida saludables como parte importante del tratamiento.

Actividad física y endotelio La actividad física interviene en la reducción de la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares a través de sus efectos sobre los factores de riesgo aterogénicos, las funciones endotelial, plaquetaria y fibrinolíticas, y los mecanismos involucrados en las modificaciones del sistema nervioso autónomo. Los cambios generados en los perfiles hormonales y en los parámetros inflamatorios e inmunitarios, así como las modificaciones intrínsecas de los músculos esquelético y cardíaco, contribuyen a potenciar los efectos del ejercicio en la prevención. El ejercicio físico ejerce efectos beneficiosos sobre el endotelio y promueve el fenotipo ateroprotector. Hambrecht atribuyó estos efectos a cambios en el estrés hemodinámico generado por los incrementos de flujo (Tabla 9). Tabla 9 Ejercicio y endotelio • Aumento de la presión de rozamiento (shear stress) • Aumento de la óxido nítrico sintetasa • Aumento de la liberación de óxido nítrico

• Inhibición del crecimiento de la íntima • Inhibición de la agregación plaquetaria

El vector de fricción de las fuerzas hemodinámicas o presión de rozamiento, paralelo al eje longitudinal del vaso (“shear stress”), es uno de los mayores efectores de la vasodilatación mediada por el flujo sanguíneo. El nivel de shear stress arterial mayor de 15 dinas/cm2 genera un fenotipo ateroprotector mientras que valores inferiores a 4 dinas/cm2 estimulan un fenotipo aterogénico en el endotelio Smith y col. observaron que en sujetos sometidos a entrenamiento con ejercicios de intensidad moderada/alta se produjo una reducción del 58% en la producción de citoquinas aterogénicas IFN-γ, TNF-α y un 35,9% de intremento en la producción de citoquinas ateroprotectoras interleuquinas 4 y 10 y factor transformador de crecimiento beta (TGF-β). A estos resultados, altamente significativos, se agregó una reducción del 35% en los niveles séricos de proteína C reactiva. Este estudio sugiere que el ejercicio durante tiempos prolongados incrementa las células T con propiedades ateroprotectoras y la probabilidad que cambios fenotípicos similares ocurran en las células mononucleares que infiltran las lesiones ateroescleróticas. El incremento del flujo que provoca el ejercicio podría ser de estímulo para que el endotelio incremente la capacidad de transporte de L-arginina (precursor molecular del óxido nítrico) y

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16 aumente la actividad de la óxido nítrico sintetasa. Por otra parte, al incrementar la producción de superóxido dismutasa extracelular previene la ruptura precoz del óxido nítrico. La acción del entrenamiento sobre la microcirculación aumenta la respuesta vasodilatadora del lecho vascular a través de una sensibilización de las resistencias arteriolares a los efectos de la adenosina.

Ejercicio, fibrinólisis y función plaquetaria Las personas entrenadas tienen mayor actividad fibrinolítica en reposo que los sedentarios, habiéndose observado incrementos de hasta 10 veces con respecto a los valores de sujetos sedentarios. Esta característica se atribuyó a elevados niveles del activador tisular del plasminógeno (t-PA) con valores inferiores de su factor inhibidor (PAI) (Tabla 10). Sin embargo, el aumento de la capacidad fibrinolítica ya ocurre con cargas de trabajo del 50 al 60% del VO2 máximo, mientras que el aumento del t-PA aparece por encima del umbral anaeróbico Tabla 10 Ejercicio y parámetros trombóticos • • • •

Reducción de niveles plasmáticos de fibrinógeno Reducción del PAI (inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno) Disminución de la agregación plaquetaria Incremento de la actividad de t-PA

Se han descripto aumentos en el número y la actividad de las plaquetas en el momento de la realización de ejercicios intensos. El entrenamiento genera un proceso inverso durante el reposo y en ejercicios submáximos. En pacientes con enfermedad coronaria sometidos a programas prolongados de rehabilitación se han observado disminuciones en la agregación plaquetaria inducida por la adrenalina. El entrenamiento de resistencia aeróbica aumenta la sensibilidad de las plaquetas a la prostaglandina I2 (PGI2), inhibidor de la actividad plaquetaria, a la vez que los ejercicios realizados por encima del 85% de la frecuencia cardíaca máxima teórica podrían también elevar los niveles plasmáticos de esta molécula. Sin embargo los ejercicios intensos, que se realizan por encima del umbral anaeróbico, podrían descender la sensibilidad de las plaquetas a la PGI2 en el post esfuerzo inmediato.

En otras palabras, el ejercicio intenso, anaeróbico, podría generar aumentos momentáneos de la activación plaquetaria, aunque este efecto estaría limitado en el individuo entrenado. Por otra parte, el ejercicio físico regular provocaría beneficios adicionales, en términos de activación plaquetaria, en los períodos de reposo.

Ejercicio y Diabetes Un estudio randomizado realizado en 251 pacientes con diabetes tipo 2, reportó mejoras en el valor de HbA1c en un rango de -0,38 a -0,97% a partir de un entrenamiento semanal de 135 a 270 minutos durante 6 meses. Si bien el efecto beneficioso del ejercicio en los niveles de HbA1c es modesto (reducción promedio 0.8%, IC90% -1,3% a 0,2%), esta pequeña mejora ha sido reportada como clínicamente significativa en lo referente al efecto sobre las complicaciones macro y microvascularas y los puntos de corte no vasculares, similares a los producidos a partir de intervenciones farmacológicas intensivas. Otro mecanismo potencial que favorece un mejor control glucémico incluye mejoras en la sensibilidad a la insulina y los efectos sobre el trasportador de glucosa (GLUT 4). A partir de las

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17 contracciones musculares pueden provocar el movimiento de los trasportadores de glucosa (GLUT 4) a la membrana plasmática independientemente de la insulina. Por otra parte, se especula que la hipertrofia muscular y el flujo sanguíneo también contribuyen con dicho mecanismo.

Riesgos cardíacos del entrenamiento físico en pacientes con diabetes tipo 2 Riesgos cardíacos genéricos El riesgo de un evento cardíaco mayor durante el ejercicio es pequeño, e incluso en pacientes con alto riesgo, como pacientes con falla cardíaca, no se han reportado muertes durante el ejercicio en el trascurso del estudio de entrenamiento físico realizado por Marwich S. (Am J Med 2004; 116:693-706).

Screening para Enfermedad arterial coronaria Los resultados de varios estudios no han determinado una forma definitiva para evaluar pacientes diabéticos asintomáticos para Enfermedad Coronaria (EC), por este motivo, publicaciones del Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación Americana del Corazón (AHA) y la Asociación Americana de Diabetes (ADA) han establecido lineamientos para la detección de pacientes con diabetes asintomáticos para EC antes de iniciar un programa de ejercicio físico (Tabla 11). Tabla 11 Lineamientos para prueba de estrés antes del entrenamiento físico en pacientes con diabetes tipo 2 asintomáticos Prueba necesaria Si presenta 1 o más de los siguientes criterios

Prueba no necesaria (si tiene todos los criterios presentes) No presentar historia clínica de EC

Historia clínica de EC: sin test de estrés en los últimos 2 años

Asintomático

Síntomas de dolor de pecho o disnea

Sin evidencia de enfermedad arterial periférica o enfermedad cardiovascular

Evidencia clínica o de estudios complementarios de enfermedad arterial periférica o enfermedad cardiovascular

ECG normal

ECG con evidencia de infarto o isquemia

Programa de ejercicio de intensidad liviana o moderada

Programa de ejercicio de intensidad vigorosa

EC: enfermedad coronaria

Riesgos no cardíacos del entrenamiento físico en pacientes con diabetes tipo 2 Hipoglucemia Los • • • • •

pacientes con mayor riesgo son los que presentan: Mediciones bajas y variables de glucemia Diabetes tipo 2 de larga duración Índice de masa corporal bajo Tratamiento con insulina Tratamiento con sulfunilureas y meglitinidas

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18 Para evitar los episodios de hipoglucemia durante el ejercicio la forma más efectiva es a partir del auto monitoreo de glucemia. En el caso de pacientes insulinizados se podrá prevenir con un aumento en la ingesta de hidratos de carbono, reducción en la dosis de insulina o ambos.

Enfermedad arterial periférica y cuidado de pies La caminata expone al pie al impacto, y si bien la presión plantar es variable entre individuos, contribuye al desarrollo y mantenimiento de ulceras en el pie, preferentemente en pacientes con enfermedades neurovasculares.

Aunque parezca paradójico, los individuos más activos son menos propensos al desarrollo de úlceras en el pie, probablemente por un mejor control glucémico y vascular. Sin embargo, cuando la ulceración ocurre, se deben elegir actividades de bajo impacto, reducir la velocidad de las caminatas o actividades donde el peso se vea reducido como: ejercicios acuáticos y bicicleta. Por otra parte se deberá elegir un calzado apropiado. En la Tabla 12 se describe la prescripción de ejercicio en pacientes con DBT 2.

Tabla 12 Prescripción de ejercicio para pacientes con diabetes tipo 2 Tipo de ejercicio

Frecuencia Intensidad Duración Pacientes sedentarios con diabetes tipo 2 5 veces por Cardiorrespiratorio Moderada 30 minutos semana Pacientes no sedentarios con diabetes tipo 2 3-7 veces por 150 minutos/ Moderada semana semana Cardiorrespiratorio 3 veces por Vigorosa 90 minutos /semana semana Moderada a alta intensidad: 2-4 series de 8-10 repeticiones con una carga que 3 veces por Resistencia no puede ser levantado más de esa semana cantidad de repeticiones con 1 a 2 minutos de descanso entre cada serie Circulation 2009;119:3244-3262

Ejercicio y dislipemia La respuesta en el perfil lipídico después de una sesión de ejercicio físico va a depender de la intensidad, frecuencia, duración y tiempo del programa de entrenamiento.

Efectos sobre las lipoproteínas: • Descenso en los niveles plasmáticos de colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos • Incremento de la fracción de colesterol HDL a expensas de las subfracciones HDL2 y HDL3. La fracción colesterol HDL aumenta después de 8 semanas a 2 años de entrenamiento sistemático • Disminución en la actividad de la lipasa hepática, resultando en una reducción del pasaje de HDL2 a HDL3 lo que aumenta la masa de HDL2 (Thompson PD) • Aumento en la actividad de la lipoproteínlipasa (LPL) por disminución de la estimulación simpática en reposo y aumento de la sensibilidad a la insulina

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19 La reducción de los niveles de colesterol total y LDL se mantuvieron durante las 24 horas posteriores al ejercicio, mientras que el descenso de la concentración sérica de triglicéridos y el incremento de las fracciones HDL y HDL3, se mantuvieron durante al menos 24 horas. Recomendaciones • Tipo de ejercicio: aeróbico (caminata, trote, ciclismo, natación). Incluir ejercicios de fuerza muscular y de flexibilidad • Intensidad: moderada a vigorosa • Volumen: puede variar de 30 a 60 minutos • Frecuencia: 5 días a la semana

Para mejorar los parámetros lipídicos parece tener mejores resultados el mayor número de sesiones semanales (volumen) sobre la intensidad. Teniendo en cuenta que la respuesta de los lípidos a un ejercicio se prolonga hasta 48 horas posteriores al cese, en el momento de prescribir un programa de ejercicio, una frecuencia de al menos 1 sesión cada 2 días parece adecuada para mantener en el tiempo las respuestas y obtener en el trascurso de los meses las adaptaciones metabólicas necesarias.

Actividades 3- ¿Cuánto ejercicio es necesario para disminuir la hipertensión arterial en un paciente? a) 60 minutos de actividad física moderada diaria, aeróbica - dinámica b) 30 minutos de actividad física moderada diaria, aeróbica – dinámica c) 30 minutos de actividad física moderada diaria, aeróbica y 30 minutos de actividad física diaria, anaeróbica d) 30 minutos de actividad física moderada diaria, aeróbica y 15 minutos de actividad física diaria, anaeróbica 4- Nombre 5 efectos del ejercicio sobre el endotelio

5- Nombre 4 efectos del ejercicio sobre los parámetros trombóticos

Recomendaciones generales de ejercicio físico El Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) publicaron en 2007 las recomendaciones de actividad física para promover la salud en población adulta (Circulation 2007;116:1081-1093) (Tablas 13 y 14).

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20 Tabla 13 Recomendaciones de actividad física para promover la salud en la población adulta Actividad física aeróbica de intensidad moderada, al menos 30 minutos diarios, al menos 5 días a la semana o Actividad física vigorosa, al menos 20 minutos diarios, en al menos 3 días a la semana o Combinación de actividad de intensidad moderada y vigorosa para cumplir con esta recomendación Adicionalmente se recomienda que cada adulto realice actividades que favorezcan el fortalecimiento muscular, con el objeto de obtener ganancia de fuerza y mantener o incrementar lentamente la masa muscular, al menos 2 veces por semana Tabla 14 Recomendaciones de actividad física incluidas en la Guía dietética para Americanos 2005 (US Deparment of health and Human Services, 2005) Para reducir los riesgos para enfermedades crónicas del adulto realizar al menos 30 minutos de actividad física de moderada intensidad sobre las actividades cotidianas del trabajo y casa, la mayor parte de los días de la semana Para obtener mejores beneficios para la salud realizar actividad física de vigorosa intensidad o mayor duración Para prevenir el aumento gradual del peso corporal realizar 60 minutos de actividad física moderada a vigorosa intensidad la mayor parte de los días de la semana sin excederse en la ingesta calórica Para mantener el peso reducido realizar al menos 60 a 90 minutos diarios de actividad física de moderada intensidad sin excederse en la ingesta calórica

Prescripción del ejercicio Es fundamental tener en cuenta las preferencias individuales y la capacidad de cada paciente. El principal objetivo al inicio del plan de actividad física es incorporar nuevos hábitos más saludables.

¿Cómo incentivar cambios de hábitos en la actividad física? Una manera es presentar la siguiente pirámide al paciente (Figura 2) como un gran organizador de sus posibilidades de movimiento al servicio de su aumento de gasto calórico y futura condición física. Podríamos clasificar las actividades propuestas para el paciente en livianas, moderadas y vigorosas (Tabla 15).

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21 Tabla 15 Tipos de actividades LIVIANAS Caminatas lentas Bicicleta fija Natación suave Stretching Golf recreativo Bowling Pesca desde sentado Navegación a motor Tareas hogareñas como barrer o pasar la aspiradora Reparaciones caseras (carpintería)

MODERADAS Caminatas rápidas Paseos en bicicleta Natación moderada Gimnasia suave Deportes de raqueta (recreativo) Pesca desde parado o en bote Canotaje de paseo Mover muebles pequeños Reparaciones caseras (pintar)

VIGOROSAS Caminatas rápidas cuesta arriba Bicicleta rápido Natación exigida Aerobics Deportes de raqueta (competitivo) Canotaje en rápidos Mover muebles pesados

Figura 2 Pirámide de actividad física

EVITAR Ver TV Juegos de PC Permanecer sentado

2-3 veces por semana Juegos de pelota Bowling Golf

Ejercicios de fuerza Abdominales Flexión de brazos Levantar pesas

3-5 veces por semana Actividades aeróbicas Caminatas largas Bicicleta

Disfrutar deportes: tenis/fútbol/voleibol/ basquet/hockey/natación

Todos los días Subir por las escaleras en lugar del ascensor Caminar hasta el trabajo Bajar antes del colectivo Estacionar el auto más lejos Movimientos de elongación en el trabajo

Adaptado de: "The Activity Pyramid: A New Easy-to-Follow Physical Activity Guide to Help you get Fit & Stay Healthy", 1996 por: Institute for Reasearch and Education HealthSystem Minnesota)

El siguiente algoritmo nos puede ser útil a la hora de discernir cuál de estos tres grupos de actividades podemos sugerir a nuestros pacientes (Figura 3).

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Programas de ejercicio físico El programa global busca el equilibrio entre la intensidad, la duración y la frecuencia del ejercicio. Cada sesión diaria “idealmente” consta normalmente de 5 fases: • Acondicionamiento (calentamiento) • Estimulos:  Resistencia aeróbica muscular  Fuerza muscular  Actividad recreacional • Vuelta a la calma (enfriamiento) A continuación presentamos dos planes (uno de caminata y otro de trote), proveniente del equipo de Rehabilitación y Prevención de Patologías Cardíacas de la Fundación Favaloro. Un plan de caminatas para una persona sedentaria puede comenzar con un tiempo diario de 15 minutos la primera semana. La progresión será semanal y estará referida a tiempo y velocidad de caminata. Un ejemplo práctico se detalla a continuación (Tabla 16). Figura 3 Algoritmo para sugerir actividad física a los pacientes Exámen clínico

si

Patología cardíaca* pulmonar o metabólica no

si

Sintomatología cardíaca** no Ergometría o apto cardiológico

Más de un factor de riesgo***

si

Actividad VIGOROSA segura

no

* Excepto HTA controlada

Mujer > 50 años Hombre > 40 años

Actividad MODERADA segura Actividad VIGOROSA requiere ergometría y/o apto cardiológico si

** Síntomatología cardíaca 1.

Dolor, disconfort (anginoso) en pecho, mandíbula o brazo u otras áreas que pueden estar isquémicas

2.

Dificultad para respirar en el descanso o ante un esfuerzo leve

3.

Mareos o síncope

*** Factores de riesgo

4.

Ortopnea o disnea paroxística nocturna

-Historia familar

5.

Edema de tobillo

-Tabaquismo

6.

Palpitaciones o taquicardia inexplicable

-HTA

7.

Claudicación intermitente

-Dislipemia

8.

Soplo cardíaco

-Diabetes mellitus

9.

Fatiga inusual o dificultad para respirar en las actividades de la vida diaria

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23 Tabla 16

Semana 1 2 3 4 5 6

Acondicionamiento “calentamiento” Caminata lenta (paseo) En minutos 5 5 5 5 5 5

Ejercicio Caminata rápida (50-70% FC máxima o Borg 3-4) En minutos 5 8 11 15 20 25

“Vuelta a la calma” Caminata lenta (paseo) En minutos

Tiempo total En minutos

5 5 5 5 5 5

15 18 21 25 30 35

Para continuar con ejercicios de mayor intensidad es conveniente intercalar períodos de trote entre las caminatas. La progresión podría ser semanal teniendo en cuenta los períodos de acondicionamiento y vuelta a la calma con caminatas lentas y movimientos de elongación. Durante la primera semana el ejercicio a intervalos consiste en períodos de 5 minutos de caminatas seguidos de 1 minuto de trote, repitiendo la serie 2 veces. Cada semana se aumenta el tiempo de trote (Tabla 17). Tabla 17

Semana 1 2 3 4 5 6

Acondicionamiento “calentamiento” Caminata lenta (paseo) En minutos 5 5 5 5 5 5

Ejercicio Caminata (minutos) X trote (minutos) 2 series En minutos

“Vuelta a la calma” Caminata lenta (paseo) En minutos

Tiempo total En minutos

5x1 5x2 5x4 4x6 4x7 4x8

5 5 5 5 5 5

22 24 28 30 32 34

Conclusiones El enfoque de la prescripción de ejercicio desde el punto de vista de la actividad física enfatiza estilos de vida activos a través de la acumulación de actividades físicas diarias. El total de las actividades físicas deben sumar 30 minutos o más por día. Lo más importante del mensaje es que las personas se mantengan activas la mayoría de los días de la semana.

Actividades. Claves de Respuesta 3- b 4• • • • •

Aumento de la presión de rozamiento Aumento de la óxido nítrico sintetasa Aumento de la liberación de óxido nítrico Inhibición del crecimiento de la íntima Agregación plaquetaria

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24

5• • • •

Disminución del fibrinógeno Disminución del PAI 1 Disminución de la agregación plaquetaria Aumento de la actividad del t-PA

Bibliografía Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. Ministerio de Salud de la Nación. Disponible en www.msal.gov.ar/fesp/descargas_home/seg_encuesta_nac_factores_riesgo_2011.pdf Último acceso: 18 de septiembre de 2012 Frontera W, Herring S, Micheli L, Silver J. Medicina deportiva clínica. rehabilitación. Ed Elsevier 2008

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