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Actuacion de Enfermeria ante las complicaciones de la Nutricion enteral http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3166/1/Actuacion-de-Enfermeria-ante-lascomplicaciones-de-la-Nutricion-enteral.html Autor: Nuria Galán Burillo Publicado: 29/03/2011

La nutrición enteral representa una alternativa para muchos pacientes que presentan incapacidad de utilizar alimentos de consumo ordinario a causa de su situación clínica. El avance en las fórmulas, métodos y vías de administración la han convertido en una técnica sencilla y útil para tratar múltiples situaciones que cursan con alteraciones de la ingesta, digestión o absorción de nutrientes. La mayoría de las complicaciones derivadas de la utilización de la nutrición enteral son de índole mecánica (desplazamientos de las sondas, obstrucciones,...) o gastrointestinal (vómitos, diarrea, estreñimiento,...). La broncoaspiración es una de las complicaciones que puede revestir mayor trascendencia.

Actuacion de Enfermeria ante las complicaciones de la Nutricion enteral .1 Actuación de Enfermería ante las complicaciones de la Nutrición enteral Nuria Galán Burillo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. RESUMEN La nutrición enteral representa una alternativa para muchos pacientes que presentan incapacidad de utilizar alimentos de consumo ordinario a causa de su situación clínica. El avance en las fórmulas, métodos y vías de administración la han convertido en una técnica sencilla y útil para tratar múltiples situaciones que cursan con alteraciones de la ingesta, digestión o absorción de nutrientes. La mayoría de las complicaciones derivadas de la utilización de la nutrición enteral son de índole mecánica (desplazamientos de las sondas, obstrucciones,...) o gastrointestinal (vómitos, diarrea, estreñimiento,...). La broncoaspiración es una de las complicaciones que puede revestir mayor trascendencia. Es indispensable que el personal médico, de enfermería y de nutrición, posea conocimientos sólidos sobre los procesos de digestión y de absorción, sobre las vías de administración de los nutrientes y sobre la composición y características particulares de las diferentes fórmulas enterales disponibles. El éxito y seguridad de la alimentación enteral depende en gran parte de la adecuada atención a las normas de manejo por parte del personal de enfermería que tiene a cargo su administración. Palabras Clave: Nutrición enteral, Complicaciones. SUMMARY Enteral nutrition represents an alternative for many patients with inability to use ordinary foodstuffs due to their medical situation. Progress in the formulas, methods and routes of administration has become a simple and useful technique for treating multiple situations that have alterations of intake, digestion or absorption of nutrients. Most of the complications arising from the use of enteral nutrition mechanical in nature (displacement probes, obstrucciones,...) or gastrointestinal (vomiting, diarrhea, constipation,...). The breathing into the lungs is one of the complications that may be of greater significance. It is essential that the medical staff, nursing and nutrition has sound knowledge on the processes of digestion and absortion, on the routes of administration of nutrients and the composition and characteritics of the different available enteral formulas. The success and safety of the enteral feeding depends in large part of adequate attention to management rules for part of the staff nursing which is responsible for its administration. Key Words: Enteral nutrition, Complications.

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INTRODUCCIÓN La nutrición enteral consiste en la administración de nutrientes directamente al aparato digestivo. Permite sustituir o complementar la alimentación oral en pacientes que no son capaces de ingerir alimentos vía oral o si lo hacen, no pueden cubrir sus necesidades nutricionales a causa de su situación clínica. Habitualmente se realiza a través de una sondas, tanto nasoentéricas como a través de ostomías. Se administran fórmulas enterales constituidas por macro y micronutrientes en forma de preparados nutricionalmente completos o suplementos. Está indicada en pacientes con enfermedades neurológicas, pacientes oncológicos, intervenidos de cirugía maxilofacial y de otorrinolaringología, gastrectomizados y otras patologías digestivas, desnutriciones, estados hipercatabólicos, etc. La alimentación enteral tiene riesgos, aunque se considera un soporte nutricional eficaz y seguro. Para ello es necesario que el personal enfermero conozca sus complicaciones y la actuación a seguir para prevenirlas y/o tratarlas. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Aunque la nutrición enteral es un método seguro para proporcionar un soporte nutricional adecuado, en ocasiones surgen complicaciones que requieren una actuación por parte del personal sanitario. Existen una gran variedad de complicaciones que las resumimos en varios grupos: mecánicas, gastrointestinales, metabólicas e infecciosas. Las más habituales son las mecánicas y las gastrointestinales. COMPLICACIONES MECÁNICAS 1. LESIONES EN LA PIEL: se producen lesiones por contacto en las fosas nasales, boca, faringe, esófago, estómago, etc tanto en la introducción de la sonda como durante el tiempo que permanece colocada. Medidas: • Se deberán usar sondas más flexibles y finas, preferentemente de poliuretano o silicona frente a las de caucho. • Se deberá movilizar la sonda diariamente mediante rotación. • Cambio diario del apósito de sujeción de la sonda. • Limpieza del exterior de la sonda con agua tibia y jabón. • Limpieza de fosas nasales e higiene bucal diaria. • En el caso de producirse herida, realizar cura de la misma. 2. DISCONFORT NASOFARÍNGEO: Se produce por falta se salivación, respiración por boca o uso de sondas inadecuadas. Medidas: • Uso de sondas más finas y flexibles. • Permitir mascar chicle para aumentar la salivación. 3. SALIDA DE LA SONDA: Se produce por presencia de vómitos o en pacientes desorientados. Medidas: • Sujeción adecuada de la sonda. • Limpieza diaria del exterior de la sonda. 4. OBSTRUCCIÓN DE LA SONDA: Se puede producir por múltiples causas: administración de dietas de eleva densidad, administración de fármacos mal diluidos, limpieza interior de la sonda inadecuada, etc. Medidas: • Para prevenir una posible obstrucción, introducir 50ml de agua antes y después de cada toma y al finalizar la administración de fármacos. Entre un fármaco y otro introducir 20ml o 30ml de agua. Si la alimentación es continua se realizará cada 4-6 horas. • Se administrarán alimentos líquidos, de baja densidad. • Si la obstrucción se ha producido, intentar desobstruir con 50ml de agua templada o caliente. Si esto no fuese efectivo, se valorará la retirada de la sonda y la colocación de una nueva. Nunca usar un fiador. 5. PÉRDIDA DE CONTENIDO A TRAVÉS DEL ESTOMA: Se produce por agrandamiento del estoma, por gastrostomía implantada durante largo tiempo, desplazamiento de la sonda y/o balón, etc.

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Medidas: • Traccionar la sonda suavemente. • Colocar pastas especiales para sellar el orificio de la fuga. • Mantener la piel periestomal limpia y seca en todo momento para evitar irritaciones. • Comentar con médico para valoración. 6. OTRAS: Ruptura de varices esofágicas, perforación de esófago, etc.

Actuacion de Enfermeria ante las complicaciones de la Nutricion enteral .2 COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES 1. NÁUSEAS Y VÓMITOS: Es una complicación frecuente que se produce por múltiples causas: - posición incorrecta del paciente y/o de la sonda - velocidad de infusión alta - residuo gástrico excesivo - fórmula incorrecta - íleo paralítico - olor y/o sabor desagradable de la fórmula, sobre todo en las elementales. Medidas: • El paciente deberá permanecer incorporado (30º-40º) durante la alimentación y 1 hora después de ésta, si la alimentación es continua, permanecerá incorporado en todo momento. • Comprobación de la adecuada colocación de la sonda mediante las marcas de referencia existentes en ella. Si la sonda es nasogástrica podremos comprobar su adecuada colocación aspirando contenido gástrico. La salida de éste demuestra que la sonda está en el lugar adecuado. También se puede comprobar mediante una radiografía. • Si la causa es la velocidad de infusión, reduciremos ésta si es continua, incrementándolo poco a poco. Si la alimentación es mediante bolos, se realizará durante 20 o 30 minutos como mínimo. • Si no se ha realizado una comida, no se debe aumentar el ritmo del flujo o el volumen para recuperarla. • Uso de fórmulas isotónicas. • Comprobar el residuo gástrico antes de administrar la dieta. Si la alimentación es continua, se comprobará cada 4-6 horas. Si la sonda está en intestino no se realizará. • Si el contenido gástrico es superior a 150ml, se introducirá de nuevo y se suspenderá la dieta durante 6 horas, pasado este tiempo se volverá a comprobar el residuo. Si hay más de 150ml se suspenderá, pero esta vez durante 12 horas. Se comentará con el médico para valorar el uso de procinéticos, cambio de dieta o considerar otras vías de administración como la duodenal o yeyunal. • La presencia de lactosa, gluten, de proteínas completas, un excesivo aporte de grasas o una elevada densidad de la fórmula pueden provocar molestias gastrointestinales por lo que se deberá tener en cuenta a la hora de pautar una fórmula u otra, reduciendo el aporte de grasas a menos del 30-40% del aporte calórico total y eliminando nutrientes que no son tolerados por el paciente. • Para comprobar la existencia de íleo se deberá ver la existencia o no de ruidos intestinales. • Si el olor de la fórmula es desagradable para el paciente, se sustituirá por otra de olor neutro. • Si el sabor no es del agrado del paciente, se sustituirá la fórmula por otra. 2. DIARREA: se entiende por diarrea a más de 3 deposiciones al día o 2 o más deposiciones pero con un volumen superior a 1000ml. Es más frecuente en la primera semana de nutrición enteral y no debe confundirse con las deposiciones de un paciente con esta alimentación que son pastosas. Las causas de diarrea son diversas: velocidad excesiva, contaminación del preparado, determinados fármacos (antibióticos, suplementos de fósforo, magnesio, jarabes con sorbitol), fórmulas hiperosmolares, presencia de lactosa, malabsorción de grasas, alimentación muy fría, etc. Medidas: • Disminuir la velocidad de administración o pasar a alimentación continua si es mejor tolerada. • Lavado de manos, utensilios y superficies de preparación con agua y jabón. • Si el envase se ha abierto y no se ha terminado, se deberá guardar en nevera y rotular la hora y fecha de apertura. • No usar envases abiertos pasadas las 24 horas. • Si es posible cambiar la fórmula por otra que contenga fibra soluble.

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• Valorar la administración de regeneradores de la flora intestinal, antidiarreicos, etc. • Uso de fórmulas de menor osmolaridad. • Disminuir la grasa o bien emplear fórmulas con triglicéridos de cadena media. • Proporcionar dietas sin lactosa si es necesario. • Administrar la alimentación a temperatura ambiente. 3. ESTREÑIMIENTO: Las causas que lo provocan son: aporte de agua y/o fibra insuficiente, sedentarismo, pacientes encamados y efectos de fármacos. Medidas: • Aumentar el agua administrada. • Incrementar la fibra de la dieta. Mejor insoluble. • Valorar sustitución de medicación que provoque estreñimiento. • Aumentar la actividad si es posible. COMPLICACIONES METABÓLICAS 1. HIPERGLUCEMIA: Se produce en pacientes diabéticos y desnutridos. Medidas: • Control de glucemia • Dieta apropiada • Valorar hipoglucemiantes orales o insulina. 2. HIPOGLUCEMIA: surge por retirada brusca de la nutrición. Medida: • Control de glucemia y aporte de glucosa si se produce hipoglucemia. • Retirada progresiva 3. DESHIDRATACIÓN: Déficit de agua en el organismo que se produce por aporte insuficiente, fármacos diuréticos, pérdidas de líquidos en forma de vómitos, diarreas, sudor y dietas hipertónicas. Medidas: • Realizar balance hídrico. • Observar signos de signos de deshidratación. • Administración de agua suficiente. • Control de peso. • Valorar la medicación que se administra al paciente.

4. SOBREHIDRATACIÓN: por aporte excesivo de líquidos, realimentación rápida en pacientes desnutridos, etc. Medidas: • Balance hídrico diario • Peso diario • Si es posible, usar fórmulas concentradas • El médico valorará el uso de diuréticos y controlará los electrolitos 5. HIPOPOTASEMIA: Se produce por realimentación de pacientes desnutridos, pérdidas de líquidos mediante diarreas, y otros. Medidas: • Suplentes de cloruro potásico • Controles de potasio diarios • Si es producido por pérdida de líquidos, tratar la causa

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Actuacion de Enfermeria ante las complicaciones de la Nutricion enteral .3 6. HIPERPOTASEMIA: producida por insuficiencia renal o aporte excesivo de potasio. Medidas: • Dieta con bajo contenido en potasio • Tratar la causa • Control de cifras de potasio 7. HIPOFOSFATEMIA: causado por realimentación a pacientes desnutridos, tratamiento con antiácidos, etc. Medidas: • Si se produce por uso de antiácidos, retirarlos. • Dar suplementos de fósforo • Controles de fósforo 8. HIPERFOSFATEMIA: Se produce por insuficiencia renal y excesivo aporte de fósforo en la dieta. Medidas: • Reducir el fósforo de la nutrición • Valora quelantes del fósforo 9. HIPONATREMIA: Causada por dilución por excesivos líquidos, insuficiencia cardiaca, hepática, etc. Medidas: • Tratar la causa • Control de sodio • Valorar diuréticos y restricción líquidos si la causa es sobrecarga hídrica. 10. HIPERNATREMIA: se puede producir por deshidratación. Medidas: • Balance hídrico y peso diario. • Control de sodio e iones, urea, creatinina. • Reposición líquidos si es la causa 11. OTRAS: Hipercapnia, déficit de Zinc y déficit de ácidos grasos esenciales. COMPLICACIONES INFECCIOSAS 1. NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN: Lo más importante es la prevención. Causas: por desplazamiento de la sonda, inadecuada posición del paciente, por reflujo gastroesofágico ya que la sonda mantiene abierto cardias, vómitos, por presencia de excesivo residuo gástrico y atonía gástrica que pueden presentar los pacientes postquirúrgicos, comatosos o neurológicos. Factores de riesgo: disminución del nivel de conciencia, alteración del reflejo deglutorio y tusígeno, intubación endotraqueal entre otros. Medidas: • Para intentar prevenir una aspiración deberemos comprobar que la posición del paciente (30-40 grados) y la sonda es la correcta, tal y como se ha explicado anteriormente. • Valorar un posible cambio de vía o forma de administración. En pacientes con un Glasgow menor de 6 se recomienda el uso de nutrición parenteral por presentar un alto riesgo de broncoaspiración. • Evaluar el residuo gástrico. • Si se tienen dudas de si se ha producido una aspiración, se pueden usar tiras de detección de glucosa en secreciones pulmonares excepto si éstas últimas son hemáticas, ya que entonces daría un falso positivo. • Si se ha producido una neumonía, tratarla. 2. OTRAS INFECCIONES: sinusitis, otitis media, infección del estoma, peritonitis, etc.

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Se producen por insuficientes medidas higiénicas del material o de la nutrición, por uso prolongado del sistema de infusión, inadecuado almacenamiento y/o conservación de los preparados. Medidas: • Manipulación aséptica de la sonda. • Limpieza diaria del material tras su uso • Limpieza de la superficie de preparación de la nutrición • Cambio del equipo de infusión cada 24 horas. • No exponer los envases abiertos a temperatura ambiente más de 8 horas. Guardar en nevera máximo 24 horas. • Revisión diaria del estoma • Control de signos de infección. Si se produce, tratarla. BIBLIOGRAFÍA 1. Álvarez Vázquez P. Complicaciones de la nutrición enteral: manejo y prevención. [en línea] 2008.[citado el 4 de enero de 2011] Disponible en web: www.sonudiga.org 2. Sánchez Hilaron A. Complicaciones de la nutrición enteral. [en línea] 2010. [citado el 4 de enero de 2011] Disponible en web: www.medicosecuador.com 3. Alimentación Enteral. [en línea] 2005.[citado el 4 de enero de 2011] Disponible en web: http://www .em-consulta.com/es/ modula/ displayarticle/ article/221624 4. SENPE. Protocolos para la prescripción de Nutrición Parenteral y Enteral. Documento 2-C-EP-1998. 5. Montserrat C. Nutrición Enteral Domiciliaria: Preguntas y respuestas más frecuentes. Nestlé Nutrition. 2007. 6. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral. GRUPO NADYA_SENPE. Manual de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria: Procedimientos educativos y terapéuticos. 2000. 7. Clínica Universitaria de Navarra. Nutrición Enteral.[en línea]. 2008 [citado el 3 de enero de 2011] Disponible en web: www.cun.es 8. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Nutrición enteral domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud. 2008. 9. Sanahuja M.; Soler de Bièvre N.; Trallero Casañas R. Manual de nutrición enteral a domicilio. Ed. Novartis. 2003. 10. Alimentación enteral. 2003 [en línea] [citado el 3 de enero de 2011] Disponible en web: www.enfurg. com/protocolos/402.pdf/2003 11. Sandoz Nutritions.S.A. Manual de nutrición enteral a domicilio. 1994.

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