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No 20.
ACTUALIZACIÓN EN LA HIDRATACIÓN DE LA GESTANTE Dra. Carmen Luisa Rodriguez. Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Sant Joan de Déu, Sant Boi. Barcelona.
1.- BASES FISIOLÓGICAS��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������3 1.1.- Cambios en el volumen y composición del líquido intravascular������������������������������������������� 3 Plasma y Eritrocitos����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3 Proteínas Plasmáticas�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3 2.- Importancia de la Hidratación Durante el Trabajo de Parto��������������������������4 Cambios en la Presión Arterial, Resistencias Vasculares Sistémicas y Permeabilidad Capilar�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4 3.- H idratación endovenosa previa a la analgesia durante el trabajo de parto y a la anestesia para cesáreas, con bloqueos centrales���������������������������������������������������������������������������������������������������������������5 3.1.- Prehidratación en analgesia para el trabajo de parto eutócico��������������������������������������������� 6 3.2.- Pre-carga y/o Co-carga previa a la anestesia intradural para cesáreas����������������������������� 9 Uso de vasopresores.���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9 Fluidoterapia precarga y/o cocarga con soluciones cristaloides o coloides����������������10 3.3.- Controversias sobre el uso de Hidroxietilalmidones�������������������������������������������������������������� 13 4.- Conclusiones��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16 5.- BIBLIOGRAFÍA������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 18
Fresenius Kabi España, S.A.U. Torre Mapfre - Vila Olímpica Marina, 16-18 - 08005 Barcelona Tel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75 www.fresenius-kabi.es Depósito legal: B-2111-2008 ISSN: 1888-3761
InfoCOLLOIDS no 20: ACTUALIZACIÓN EN LA HIDRATACIÓN DE LA GESTANTE
ACTUALIZACIÓN EN LA HIDRATACIÓN DE LA GESTANTE Dra. Carmen Luisa Rodriguez.
Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Sant Joan de Déu, Sant Boi. Barcelona.
“El embarazo es el único estado fisiológico donde la mayoría de los parámetros fisiológicos están alterados” Theodore G Cheek.
1.- BASES FISIOLÓGICAS 1.1.- C ambios en el volumen y composición del líquido intravascular Plasma y Eritrocitos La expansión del volumen plasmático comienza a las 6 semanas de gestación y continúa hasta alcanzar un incremento del 50% aproximadamente a las 34 semanas. La expansión del volumen plasmático excede al de la masa eritrocitaria lo que se conoce como anemia fisiológica del embarazo. La hipervolemia fisiológica facilita la entrega de nutrientes al feto, protege a la madre de Tabla 1. Parámetros hematológicos al término de la gestación Parámetro
Cambios o Medida al término de la gestación
Volumen Sanguíneo
+ 45%*
Volumen Plasmático
+ 55%*
Volumen Eritrocitario
+ 30%*
Hemoglobina
11,6 g/dL
Hematocrito
35,5%
Conklin KA. Maternal physiologicla adaptations during gestation, labor, and the puerperium. Semin Anesth 1991; 10: 221-34.
desarrollar hipotensión y reduce el riesgo asociado a la hemorragia durante el parto (Tabla 1). La menor viscosidad por la disminución del hematocrito reduce la resistencia al flujo sanguíneo, factor esencial para mantener la permeabilidad de los lechos vasculares uteroplacentarios. El aumento del volumen plasmático es secundario a la producción materna y fetal de hormonas; varios sistemas hormonales intervienen en este proceso. La expansión del volumen plasmático podría ser una respuesta fisiológica adaptativa que permita mantener la presión sanguínea en presencia de un tono vascular disminuido [1]. Los estrógenos, que durante el embarazo están aumentados unas 100 veces potencian la actividad de la renina plasmática, incrementando la reabsorción renal de sodio y agua. La progesterona también aumenta la producción de aldosterona. Esto lleva a la retención de aproximadamente 900 mEq de Na+ y 7L de agua corporal total.
Proteínas Plasmáticas La concentración de albúmina pasa de 4,5 a 3,3 mg/dl al término del embarazo. La relación albúmina/globulinas baja de 1,4 a 0,9; la concentración total de proteínas cae de 7,8 a 7g/dl y la 3
3
Tabla 2. Valores de las proteínas plasmáticas durante el embarazo Proteínas
Trimestre
No Gestantes
Proteínas totales (g/dL)
7,8
Primer
Segundo
Tercer
6,9
6,9
7,0
Albúmina (g/dL)
4,5
3,9
3,6
3,3
Globulinas (g/dL)
3,3
3,0
3,3
3,7
Relación Albúmina/Globulina
1,4
1,3
1,1
0,9
Colinesterasa plasmática
-
-25%
-25%
-25%
Presión Oncótica (mmHg)
27
25
23
22
Adaptado de Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 4th Edition. Philadelphia, PA: Mosby Elservier, 2009. Chapter 2 – Physiologic Changes of Pregnancy.
presión coloidosmótica 5 mmHg [2] (Tabla2).
materna
disminuye
Cambios en la Presión Arterial, Resistencias Vasculares Sistémicas y Permeabilidad Capilar Las presiones sistólica (PAS), diastólica (PAD) y media (PAM) descienden hacia el segundo trimestre. La PAD lo hace en mayor medida que la sistólica, aproximadamente un 20%. Los cambios en la presión arterial son concordantes con los cambios en las resistencias vasculares sistémicas, las cuales merman desde el inicio de la gestación hasta alcanzar un nadir del 35% a las 20 semanas. A diferencia de los valores de la presión sanguínea, las resistencias vasculares sistémicas (RVS) permanecen por debajo del 20% con respecto a los valores preconcepcionales hasta el término del embarazo como consecuencia del desarrollo de un lecho vascular de baja resistencia (el espacio intervelloso),
así como de la vasodilatación causada por la prostaciclina, los estrógenos y la progesterona [2]. El aumento de la permeabilidad capilar viene dado por la presencia en los tejidos ováricos y trofoblásticos del Factor de Permeabilidad Vascular/Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VPF/VEGF), una potente glicoproteína de 42kDa capaz de incrementar la permeabilidad capilar y estimular la mitosis en cultivos de células endoteliales. Como consecuencia del aumento de la permeabilidad en la microvasculatura, el fibrinógeno plasmático se extravasa y coagula formando una matriz extracelular provisional que hace de soporte para el crecimiento de nuevos vasos y fibroblastos, los cuales a su vez, organizan una matriz de fibrina avascular en el estroma del tejido conectivo perivascular. La expresión de este factor ha sido demostrada en el citotrofoblasto humano, en sincitiotrofoblasto in vitro y en tejido placentario y condicionan la gran permeabilidad vascular durante el embarazo [3, 4] .
2.- I mportancia de la Hidratación Durante el Trabajo de Parto La literatura en medicina deportiva establece que una adecuada hidratación es crucial para el desempeño atlético. El trabajo de parto y el parto pueden interpretarse como un ejercicio físico de alta resistencia. Es lógico por tanto que la hidratación apropiada contribuya a mejorar la función del músculo uterino. Un ensayo [5] en el que 4
se enrolaron 195 primíparas en trabajo de parto, demostró que el incremento en la administración
Una adecuada hidratación es crucial en el trabajo de parto.
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de fluidos intravenosos (250 ml/h de Ringer Lactato) reduce la incidencia de partos prolongados. Es importante enfatizar que los fluidos intravenosos, aunque sean soluciones cristaloides no dejan de ser drogas y como tales tienen una limitación en dosis y por supuesto no carecen de efectos secundarios. Un trabajo dedicado a medir los efectos de las soluciones cristaloides y coloides en la precarga y en el volumen sanguíneo determinó por el método de medición con indocaína verde y espectrofotometría de pulso, que sólo el 28% del Ringer Lactato (RL) infundido permanece en el espacio intravascular después de 30 minutos. Considerando el aumento de la permeabilidad capilar durante el embarazo y el tiempo limitado que los cristaloides permanecen en este espacio algunos especialistas han sugerido que la hidratación debería mantenerse por vía
oral y el volumen administrado debe ser dictado por la sed materna [6] . En nuestros días las muertes maternas por Síndrome de Mendelson son extremadamente raras, esta disminución de la morbimortalidad por broncoaspiración se debe más a la expansión del uso de bloqueos centrales que a la instauración de políticas de NPO (nil per os). Esas políticas rígidas ya no se consideran apropiadas una vez demostrados los beneficios de la hidratación oral. Durante el trabajo de parto normal, el consumo de líquidos claros (agua, zumos sin pulpa, café, te, bebidas deportivas, etc) mejoran el confort y la satisfacción materna, reducen el riesgos de acidosis y sobrecarga hídrica, sin incrementar el riesgo materno. A las mujeres con embarazos no complicados planificadas para cesárea electiva, se les debería permitir beber pequeñas cantidades de líquidos claros hasta 2 horas antes de la inducción anestésica [7] .
3.- H idratación endovenosa previa a la analgesia durante el trabajo de parto y a la anestesia para cesáreas, con bloqueos centrales Dos de las situaciones más frecuentes en las que el anestesiólogo es requerido en el área obstétrica son en primer lugar la analgesia para el trabajo de parto y en segundo la anestesia para la cesárea. En estos dos escenarios, la práctica clínica habitual suele ser la prehidratación con cristaloides y/o coloides antes de realizar la técnica anestésica regional. Conviene diferenciar en ambas circunstancias, el tipo; la cantidad de fluidos a utilizar y cuándo deben administrarse. El fin último de la prehidratación antes de estos procedimientos es evitar la hipotensión materna, definida como una caída de la presión arterial sistólica (PAS) materna por debajo del 80% de los registros iniciales o un valor absoluto