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Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil MAYO 2007
Actualización del Tratamiento Dietético de la Diarrea Aguda. Avances en su Prevención. Dr. Dámaso Infante Pina Unidad de Gastroenterología Infantil y Nutrición. Hospital Materno-Infantil “Vall d’Hebron” Universidad Autónoma de Barcelona Jefe de la Unidad de Gastroenterología y Desarrollo. Policlínica del Tibidabo. Barcelona
DEFINICIÓN DE DIARREA AGUDA Y ETIOLOGÍA La diarrea aguda puede definirse como un aumento del
DIAPOSITIVA 1
contenido en agua de las deposiciones( > 10 ml/ Kg/día),
Epidemiología de la diarrea aguda en nuestro medio
con al menos tres deposiciones en 24 horas. Así pues vemos como es importante no solo la consistencia sino
EPIDEMIOLOGÍA GASTROENTERITIS
también la frecuencia. Si bien en el adulto es un proceso
ESPGHAN - 2003
benigno en el niño es más peligrosa por causa de la
> VIRUS
amenaza vital que representa el riesgo de deshidratación. •
Podemos considerar que en nuestro medio hay tres tipos de agentes patógenos: los virus, las bacterias enterotoxigénicas y las bacterias invasivas. Como podemos comprobar en la Diapositiva 1, los virus representan en nuestro medio
• • • •
70%
Rotavirus 50% Adenovirus 8-12% Astrovirus 2-11% Calicivirus 8-14% Otros: - Coronavirus - Torovirus - Picobirnavirus
> BACTERIAS
30%
Salmonella Shigella Campylobacter Yersinia E. Coli Aeromonas
3-7% 1-3% 6-8% 1-2% 2-5% 0-2%
• • • • • •
la etiología predominante (1). Se estima que en nuestro ambiente cada niño experimenta una media de unos 510 episodios en los primeros 5 años de vida.
FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA DE ORIGEN VIRAL Las partículas víricas (el virus más estudiado ha sido el
dichas partículas, que aparecen posteriormente en las
Rotavirus, pero el mecanismo puede ser extrapolado a
heces, haciendo factible el diagnóstico por la identificación
los otros tipos de virus) invaden las células absorbentes
viral. Estudios practicados en la mucosa yeyunal han
maduras del duodeno e ileon que al ser afectadas se
demostrado que no sobreviene la diarrea cuando las
descaman en la luz y al lisarse liberan, en la luz intestinal,
vellosidades se hallan recubiertas por enterocitos infecta-
Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil
Nutrición Infantil
1
dos, sino cuando las células desca-
DIAPOSITIVA 2
madas son sustituidas por células
Descamación de los enterocitos funcionalmente “maduros” que son sustituidos precozmente por enterocitos “inmaduros”, los cuales recubren nuevamente el ápice de la vellosidad
inmaduras que han emigrado desde las criptas a una velocidad acelerada para reemplazar a las células descamadas (Diapositiva 2). El estudio de estos enterocitos ha mostrado que al ser inmaduras presentan una disminución de su actividad de transporte de sodio acoplado a la glucosa y una disminución de la actividad Na-K-ATPasa. Las consecuencias son una diarrea secretora, típica de las diarreas víricas, por disminución de la absorción y aumento de secreción de agua y electrolitos por parte del intestino. Estos enterocitos inmaduros presentan así mismo a nivel del “ borde en cepillo” una disminu-
ción de su actividad lactásica, un aumento de los recep-
de la realimentación. A la dieta astringente recomendada
tores de membrana para la fijación de microorganismos
habitualmente se le atribuían efectos curativos pero en
y una disminución de la capa de moco protector de la
realidad tenía dos efectos: mejorar el aspecto de las
célula (2). Estas particularidades son importantes a la
heces y en segundo lugar, aunque no se supiera, eliminar
hora de comprender el porque del efecto nocivo sobrea-
una serie de alimentos que podían mantener unos efectos
ñadido que determinados nutrientes ejercen durante la
adversos de mantenimiento de la diarrea, lo cual se
diarrea.
consigue por los mecanismos siguientes:
Es obvio que el primer escalón en el tratamiento de la
•
Disminuir la cantidad de agua en las heces.
diarrea aguda es una pauta correcta de rehidratación
•
Mejorar la absorción.
mediante las SRO, actualmente disponibles. Posterior-
•
Disminuir el peristaltismo.
mente se debe proceder a un adecuado manejo dietético
•
Evitar alimentos que pueden perpetuar la diarrea.
REINTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS El mantenimiento del ayuno prolongado en niños con
contribuye al restablecimiento de los enterocitos y favorece
diarrea aguda bajo la opinión de que disminuirá la duración
la actividad de las disacaridasas, mejorando así mismo
y gravedad de la misma, es un error. Diferentes trabajos
el estado nutricional del niño. Tendremos que tener en
han comprobado que en diarreas no complicadas lo cual
cuenta: edad del paciente, microorganismo, gravedad y
es la mayoría de los casos en nuestro medio, la alimen-
estado nutricional. No obstante lo beneficioso de dicha
tación precoz disminuye los cambios en la permeabilidad
realimentación precoz, es necesario conocer los efectos
intestinal, reduce la duración y el volumen de la diarrea,
adversos que determinados nutrientes pueden desenca-
2
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BIBLIOGRAFÍA
denar en una fase inmediata postdiarrea. En una reciente
a etiología vírica, en aproximadamente 1 de cada 5
publicación (3) se hace referencia a la presencia de diarrea
individuos que enferman. Los autores atribuyen a factores
persistente (definida como > 15 días), benigna, secundaria
dietéticos la perpetuación de dicha diarrea.
1.
Hoekstra JH. Acute gastroenteritis in industrialized countries: Compliance with guidelines for treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33 ( suppl 2) s31-s36.
2.
The treatment od diarrhoea: a manual for physicians and other senior healht workers. Geneva: World Health Organization, 2005.
3.
Vernacchio l, Vezina RM, Mitchell AA, Lesko SM, Plaut AG, Acheson DW. Characteristics of persistent darrhea in a community-based cohort of young US children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:52-58.
LACTOSA
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4.
Desjeux JF., Can Malabsorbed Carbohydrates be Useful in the Treatment of Acute Diarrhea. J. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;31;499-502.
Cuando la diarrea es causada por
Consecuencias fisiopatológicas de la malabsorción de lactosa por el déficit de lactasa en los enterocitos inmaduros
Comisión de las Comunidades Europeas. Directiva 96/4/CEE, de 16 de febrero de 1996, por la que se modifica la Directiva 91/321/CEE relativa a los preparados para lactantes y preparados de continuación. Diario Oficial de las Comunidades Europeas, 28-2-1996.
citopático, puede producirse un
5.
ALIMENTOS QUE PUEDEN ESTAR IMPLICADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LA DIARREA. MANEJO DIETÉTICO ADECUADO
virus, existiendo un mecanismo déficit transitorio de lactasa. En estos casos al trastorno secretor se unirá
6.
D. Infante, R. Tormo, B. Martín. ¿Ha pasado de moda el agua?. Los hábitos de bebida de la edad pediátrica: su repercusión nutricional. Premios Nutrición Infantil 2001. Publicado por Nestlé España, S.A. Esplugues de Llobregat ( Barcelona).
una sobrecarga osmótica por la lactosa no absorbida (Diapositiva 3). Son niños en los cuales la diarrea
7.
Inmunología intestinal y alergia a los alimentos. Resumen 34º Seminario Nestlé Nutrición 1995. ( Nestlé edd Vevey). Suiza.
estaba desapareciendo y al tomar fórmula a concentración normal las
8.
9.
D’Souza AL Rajkumar C, Cooke J Bulpistt CJ. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: meta-analysis. BMJ.2002;324:1361.
heces empeoran, son más ácidas
Kanyshkova TG, Buneva VN, Nevisky GA. Lactoferrin and its biological funtions. Biochemistry,. 2001;66:1721.
perineal. Estas recaídas o
y con frecuencia producen lesión prolongación de la diarrea son particularmente peligrosas en lactantes menores de 6 meses y en pacientes mal nutridos o inmuno-
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deprimidos, o bien con una carga muy importante de
También puede no ser válida en pacientes que estén
partículas virales. La lactasa es muy sensible y es la
tomando antibióticos orales, ya que pueden eliminar la
primera en disminuir y la última en recuperarse. La
flora responsable de la fermentación de lactosa en el
duración de dicho déficit es por lo general transitorio
colon y la producción de ácidos orgánicos. Hemos de
entre 7-15 días, no obstante en lactantes malnutridos
tener en cuenta que estas pruebas son cualitativas, ya
o con una grave lesión intestinal se ha descrito
que la concentración de hidrogeniones y azúcares mal
persistencia del déficit de 18-24 meses. Posiblemente
absorbidos dependerá de la cantidad de agua de las
se trata de individuos con predisposición genética a un
heces que los diluyen. El test de oro para el diagnostico,
déficit inducido genéticamente y que ante la agresión
pero que indudablemente no está al alcance de la
se precipita su manifestación. La presencia de un pH
practica rutinaria primaria, es el test de aliento espirado,
en las heces de estos pacientes inferior a 5.5 y /o la
por el cual se determina la cantidad de hidrógeno que
existencia de cuerpos reductores, mediante tiras de
se produce en el intestino grueso al fermentar el azúcar
Clinitix o Destrostix, nos confirmará la sospecha clínica
no hidrolizado, el cual pasa a través de la mucosa del
de malabsorción de azúcares. Para que esta prueba
colon, difunde en sangre venosa y es posteriormente
tenga valor debe efectuarse en heces recién emitidas.
eliminado con la respiración. En la literatura internacional
Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil
3
CONCLUSIÓN
se ha establecido una auténtica ba-
DIAPOSITIVA 4
talla epistolar acerca de sí debe o no
Acción beneficiosa de la peptina en el colon
excluirse la lactosa de la dieta en
La enfermedad diarréica es tan común, breve y aparen-
aportar los más recientes conocimientos sobre los
pacientes con gastroenteritis. Mi
temente benigna que en ocasiones ni los padres ni los
nutrientes que pueden mantener un efecto nocivo en
opinión es que no se debe ser tajante
facultativos le prestan la atención que merece. Habitual-
caso de una gastroenteritis y que por tanto deberán ser
y que debe ser el clínico el que esta-
mente suele ser bien controlada con unas simples
eliminados en determinados casos de las dietas
blezca una pauta individualizada. En
medidas de rehidratación y dieta de exclusión transitoria
“astringentes”. Los prebióticos, probioticos y lactoferrina
la mayoría de los casos, en los que
de lácteos. Sin embargo en ocasiones la diarrea se
son considerados en la actualidad, dentro del nuevo
es necesario, suele ser suficiente 2
prolonga, siendo generalmente la causa un inadecuado
arsenal terapéutico “natural” (complemento alimenticio),
semanas de exclusión, posterior-
manejo dietético. El motivo de esta breve actualización
factores para la recuperación y prevención de las
mente se reintroduce lentamente la
sobre “tratamiento dietético de la diarrea aguda“, es
gastroenteritis.
fórmula habitual comprobando la tolerancia.
Novedades en las fórmulas para el tratamiento de
FRUCTOSA Y SORBITOL
la diarrea aguda
En la década de lo 80, se publicaron sendos artículos
Las más recientes novedades apuestan por la incorpora-
en los que se empezó a intuir la implicación de los
ción de fibra soluble. El empleo de carbohidratos resistentes
componentes de los zumos de frutas en las alteraciones
a la amilasa es una innovación que se basa en aprovechar
digestivas. Los zumos de frutas y néctares son soluciones
las propiedades funcionales del colon: la actividad meta-
complejas que contienen diversos azúcares (glucosa,
bólica de la flora anaerobia y la capacidad absortiva de
sacarosa, fructosa, sorbitol), y a diferentes concentracio-
la mucosa del epitelio colónico. La hipótesis se apoya
nes. Se ha descrito malabsorción de fructosa con dosis
en que los ácidos grasos de cadena corta (propionato,
de 1g/kg y aumenta en un 50% la proporción cuando se
acetato y butirato) producidos por el metabolismo bacte-
emplean dosis de 2 g/kg (6). El mecanismo fisiopatológico
riano de los carbohidratos no absorbidos, pueden ser
es similar al ya explicado con respecto a la lactosa no
utilizados por la mucosa del colon para favorecer la
absorbida. Asimismo, un grupo de los alcoholes del
absorción del agua y electrolitos. En la mucosa dichos
azúcar, los hexasoles (sorbitol) son capaces también
ácidos grasos estimulan la absorción de agua y electrolitos
de producir diarrea osmótica. Cantidades de 0,5 g/kg
por un mecanismo (puerto-antipuerto) que se ha estudiado
de sorbitol pueden condicionar episodios de diarrea
ampliamente en el colon del conejo (4) (Diapositiva 4). Por
(ejemplo: Broncodilatadores, Expectorantes, gomas de
eso también se están empezando a añadir a las SRO.
mascar, zumos de frutas). En la Diapositiva 5 se expone
Asimismo la concentración de electrolitos dentro de lo
la composición en hidratos de carbono (se destaca el
máximo permitido por la legislación vigente (5), 31 mg de
zumo de manzana dado que es el más empleado en
Na/100 ml, 83 mg de K /100 ml y 49 mg de Cl/100 ml,
caso de gastroenteritis) y el aporte calórico de algunos
conlleva que se siga aportando una mayor cantidad de
de los refrescos y tipos de zumos de frutas de mayor
minerales en pacientes que una vez abandonada la SRO,
consumo en el mercado nacional. La diferente composición
pueden seguir con pérdidas excesivas. La fórmula Novalac
explica la diferente implicación en la malabsorción,
Anti Diarrea, aparte de no contener lactosa, incorpora
dependiendo de sus componentes y proporciones.
dichas novedades en su diseño.
La posible malabsorción de fructosa fue estudiada en
4
Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil
Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil
9
organismos internacionales. Los
DIAPOSITIVA 10
nuestra Unidad, en 20 niños de eda-
DIAPOSITIVA 5
probióticos que se ha demostrado
Lesión de la membrana exterior de las bacterias gram negativas por la acción del péptido Lactoferricina B, de la Lactoferrina
des entre 5-14 años (media 9 años),
Composición en hidratos de carbono en refrescos y zumos de frutas más habituales (media)
cumplen los criterios anteriormente
mediante un test de hidrógeno en
Sucrosa g/l
Glucosa g/l
Fructosa g/l
Sorbitol g/l
Total HC g/l
Energía Kcal/l
Cola
40
35
35
0
110
440
Limonada
30
15
15
0
60
240
Naranjada
40
20
20
0
80
320
por considerarlo, según nuestras
Zumo manzana
10
30
70
5
110
440
encuestas, el zumo y sabor más
Zumo naranja
35
30
30
0
95
380
Bifidobacterias: infantis, bifidum,
representativo de consumo en nues-
Zumo piña
55
30
30
0
115
460
longum, breve, animalis.
tro medio. En la Diapositiva 6 se
Zumo uva
Trazas
75
85
0
160
640
Levaduras: Sacharomices
puede apreciar las medias de los
Zumo pomelo
80
70
70
0
220
880
Bulardii.
valores de las determinaciones, a las
Zumo pera
10
23
64
20
97
388
distintas horas. La respuesta media
Zumo melocotón
40
50
50
0
140
560
mencio-nados y que han sido ya
aire espirado tras la administración
empleados y documentado su
de 250 g de zumo de melocotón (Azúcares totales: 14,4 g., Fructosa 5 g., Glucosa 5 g., Sacarosa 4 g.)
acción beneficiosa son: •
Lactoferricina B
Lactobacillus: casei rhamnosus GG, acidophilus, caseii, bulgáricus, plantorum, reuteri.
•
•
LF LF
Existe hoy en día una profusa infor-
máxima de aire espirado fue de
mación sobre la indicación y efectos
27 ppm (normal hasta 10 ppm) y el
DIAPOSITIVA 6
beneficiosos. Con respecto a mu-
tiempo para la respuesta máxima de
Resultado (medias) del test de hidrógeno espirado de la sobrecarga con 250 cc de néctar de melocotón en 20 niños
4 horas tras la ingesta (6).
chas de sus indicaciones y resultados todavía son
membranas del espacio periplásmico, permitiendo el
necesarios estudios más amplios. Sin embargo con
posterior paso de Lactoferricina B (Diapositiva 10). La
respecto a la prevención de la diarrea aguda su eficacia
Lactoferricina B es un potente bactericida que al entrar
GRASAS
ha sido comprobada (8).
dentro de la célula microbiana inhibe los mecanismos
El aporte de grasa conlleva un au-
esenciales de trasporte de aminoácidos, inhibe la síntesis
mento de secreción de Colecistoki-
LACTOFERRINA
de proteínas, inhibe los enzimas metabólicos vitales del
nina en circunstancias de normalidad.
La lactoferrina (LF) descubierta en 1939 y aislada en la
patógeno y su respiración, conduciendo todo ello a la
En una situación en la cual el peris-
leche humana en 1960, es una de las principales proteínas
lisis del microorganismo. La LF posee así mismo efecto
taltismo está aumentado, es conve-
de la leche de los mamíferos. Se trata de una glicoproteína
antiviral y antimicótico. Se ha demostrado que la LF
niente disminuir el efecto de dicha
de la familia de la transferrina, encargada de la unión
impide la penetración del virus en la célula diana gracias
hormona, lo cual lo conseguiremos
y trasporte del hierro. Las cantidades de LF en la leche
a su unión preferencial y bloqueo de los receptores
disminuyendo el aporte de grasas.
humana oscilan entre 2-3 mg/ml en el calostro y de 1-
glicosaminoglicanos de la membrana de los enterocitos
A su vez en caso de irritación gástrica
1,5 mg/ml en la leche madura. La LF tiene actividad
impidiendo la fijación del virus en los osmoreceptores,
concomitante, la grasa no deja de
antimicrobiana, tanto bacteriostática (capacidad de
lo que impide la penetración del virus, con su consiguiente
ser un irritante que puede aumentar los vómitos y el
labil y más susceptibles a las lectinas y además tienen
impedir el crecimiento), como bactericida (destruir las
desactivación. También se ha demostrado el efecto
enlentecimiento del vaciado gástrico. Deben pues ser
más cantidad de lugares de unión para dichas aglutininas.
bacterias) ante un amplio espectro de bacterias Gram
bactericida por la interferencia en la síntesis antigénica.
evitadas al menos durante 48 horas.
Son capaces de activar inespecíficamente los T-linfocitos,
+ y Gram -, y está considerada como uno de los princi-
El efecto antimicótico de la LF es por mecanismos
pales mecanismos del sistema de defensa del huésped
similares a los ya descritos con las bacterias (9). Por
ALIMENTOS CON LECTINAS
lugar a reacciones inflamatorias en la mucosa intestinal.
ante la infección. Ha sido demostrado que la LF posee
todo ello su incorporación a las fórmulas infantiles se
Algunos alimentos contienen lectinas con aglutininas
También pueden dar lugar a liberación de histamina por
una acción bactericida directa siendo capaz de destruir
encuentra en estudio.
(Concanavalina, Aglutinina, Ricina) que se unen por un
mastocitos y basófilos, y son inhibidores de las proteasas.
diferentes microorganismos por un mecanismo distinto
mecanismo similar al de los receptores de membrana
Todo ello contribuye a una perpetuación de los mecanis-
del secuestro de hierro, produciendo alteraciones en la
bacteriana a las glicoproteinas de la superficie de los
mos de diarrea. Primeramente fueron descritas en las
permeabilidad de la membrana bacteriana que conducen
enterocitos (7). Ya se ha comentado que las células
legumbres y luego, en huevo, trigo, soja, guisantes, judí-
a la perdida de su integridad. La LF es capaz de liberar
inmaduras tienen una estructura de la membrana de su
as verdes, tomates, y patata. Necesitan de 15-20 minutos
los lipopolisacáridos de la parte superficial de las
superficie formada por glicoproteinas/glicolípidos más
para actuar y no necesariamente producirán patología
8
Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil
con liberación subsiguiente de linfokinas cuya acción da
Actualizaciones en Nutrición y Gastroenterología Infantil
5
en todos los casos, pues su
DIAPOSITIVA 7
DIAPOSITIVA 9
mimetismo está también ligado a
Acción patológica de las lectinas (por acción de las aglutininas) en el intestino
Mecanismo fisiopatológico de diarrea por histamina
los antígenos de histocompabilidad específicos del sujeto. El mecanismo fisiopatológico se expone en la Diapositiva 7. ALIMENTOS RICOS EN HISTAMINA En condiciones normales, la histamina es neutralizada (unos 2 mg/Kg) por una serie de mecanismos a escala intestinal (7). Primariamente es fijada e inactivada en parte por los mucopolisacaridos de la mucina, y la que no se fija a este nivel, es destruida en la mucosa por la acción enzimática de la monoaminooxidasa y acetilasa, o bien posteriormente
DIAPOSITIVA 8
es fagocitada por los eosinófilos y
Microscopia electrónica que muestra la ausencia de moco protector (neutralizante de histamina) en los enterocitos tras una gastroenteritis vírica
las plaquetas. En caso de diarrea la
NUEVOS CONCEPTOS TERAPÉUTICOS PARA LA PREVENCIÓN DE LAS GASTROENTERITIS POR REPETICIÓN
capa de moco protectora puede desaparecer y en los enterocitos
PREBIÓTICOS
la absorción de agua y sodio como ya hemos comentado.
inmaduros dichos mecanismos de
El término prebiótico fue introducido por Gibson y
Por dicha razón beneficiosa estos prebióticos están
neutralización no funcionan adecua-
Roberfroid, quienes definieron a los prebióticos como
siendo incorporadas en las fórmulas infantiles y en otros
damente por lo cual aparece histami-
ingredientes no digeribles de los alimentos que afectan
alimentos infantiles.
na en mayores cantidades circulantes
beneficiosamente al huésped por una estimulación
pudiendo producir mecanismos
selectiva del crecimiento y/o actividad de una o un grupo
PROBIÓTICOS
alérgicos, aumento del peristaltismo
limitado de bacterias del colon. Los prebióticos son
El término probiótico define aquellos microorganismos
y diarrea (Diapositivas 8 y 9). Alimen-
generalmente hidratos de carbono (azúcares) de cadena
vivos (bacterias o levaduras) que producen un efecto
tos ricos en histamina como quesos,
corta que pueden ser fermentados a lo largo del tracto
beneficioso en la salud al ser ingeridos. Se pueden
salchichas, crustáceos, gambas,
gastrointestinal, aunque no absorbidos y estimular, al
administrar de forma individualizada (existen numerosos
hígado, tomate o atún que pueden
llegar al colon, el crecimiento de bífidobacterias,
preparados en el mercado) o bien en los distintos prepa-
contener hasta 400 mg/100 g son
potencialmente beneficiosas: Bífidobacterias y Lactoba-
rados dietéticos infantiles (fórmulas, papillas). De estos
alimentos potenciales de riesgo de
cillus, disminuyendo el Clostridium Dificile (microorganismo
últimos los más preconizados son los lácteos fermentados
la perpetuación de la diarrea.
responsable de las diarreas post-antibióticos). Dentro
(yogur). Los probióticos tienen distintos efectos inmunoes-
de estos carbohidratos nos interesa un grupo de
timulantes que han sido ampliamente estudiados por la
fructanos, especialmente la inulina y los fructooligosa-
ciencia médica e industrial. Asimismo se ha demostrado
cáridos (FOS). Ambos son resistentes a la hidrólisis de
una mejora del balance microbiano intestinal (aumento
las enzimas digestivas, y fermentan completamente en
de la flora beneficiosa). Los criterios para considerar a
el colon por las bífidobacterias. Son grandes productoras
un probiótico adecuado como suplemento funcional ha
de butirato que disminuyen el pH intraluminal y estimulan
sido estrictamente estudiado y establecido por los
6
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