Acupuntura como tratamiento médico complementario a las Técnicas de Reproducción Asistida

Dr. Fco. Javier Espinosa de los Monteros

Secretario de la Sociedad de Acupuntura Médica de España (SAME). Profesor del Máster en Acupuntura Médica de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla Delegado de AENOR en el Comité Técnico de Normalización de la Medicina Tradicional China (ISO/TC) __________ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Especialista en Acupuntura Tradicional China y Moxibustión por la Universidad de Ciencias Médicas de Beijing, (University Third Hospital, Sanyuan Hospital). Máster en Neurociencias y Biología del Comportamiento. Máster en Sueño: Fisiología y Medicina. www.acupuntura-sevilla.net

ACUPUNTURA (Zhēn jiǔ, 針灸, 针灸) —

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Es una técnica terapéutica médica, de carácter complementario a otros procedimientos médicos convencionales, que requiere diagnóstico, pronóstico y prescripción médica. Consiste en la aplicación de agujas metálicas en puntos especiales, y que se acompaña de técnicas como la moxibustión, masaje y otros procedimientos propios. Originariamente procede de la Medicina Tradicional China (Zhōng yī, 中醫). Por su mecanismo de acción forma parte de las técnicas neuroestimulativas.

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Acupuntura y Medicina Tradicional China —

Medicina Tradicional China, Zhōng yī, 中醫, abarca un completo arsenal de: ◦ Teorías ◦ Experiencias prácticas ◦ Técnicas únicas de tratamiento – – – – – – –

Acupuntura y moxibustión (zhēn jiǔ, 針灸, 针灸) Acupuntura (zhēn,针) Moxibustión (jiǔ,灸) Ventosas calientes (bá huǒ guàn fǎ, 拔火罐法) Ventosas frías (bá guàn fǎ,拔罐法) Electro-acupuntura (diàn zhēn, 电针) Auriculoterapia (ěr zhēn liáo fǎ, 耳针疗法)

– Auriculopresión: – Semillas de vacaria (semen vaccariae segetalis, wáng bù liú xíng, 王不留行) – Bolitas metálicas (pellets) – Auriculopuntura: – Aguja – Pyonex

– Masaje Terapéutico Chino (tuī ná àn mó, 推拿 按摩) – Farmacopea Tradicional China (zhōng cǎo yào, 中草药) – Dietoterapia Tradicional China (shí liáo, 食疗)

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ACUPUNTURA —

Ha sido objeto de estudio como técnica de utilidad terapéutica por la OMS y por el NIH. ◦ NIH Consensus Development Conference on Acupuncture. William H. Natcher Conference Center National Institutes of Health. Bethesda, Maryland. November 3-5, 1997. ◦ World Health Organization. Acupuncture: Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trial. June, 2002.

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Además, actualmente, se encuentran numerosas publicaciones en Medline y Cochrane Database.

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2002. Aplicaciones de la acupuntura según la OMS para enfermedades, síntomas o situaciones . — —

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La acupuntura ha demostrado ser un tratamiento efectivo mediante ensayos controlados. El efecto terapéutico de la acupuntura se ha demostrado, pero en las cuales son necesarias más pruebas. A demostrado efectos terapéuticos en sólo algunos ensayos controlados, pero en los que vale la pena utilizar acupuntura, porque el tratamiento convencional y con otras terapias es difícil. La acupuntura puede ser utilizada siempre que quien la realice tenga conocimientos médicos especiales y actuales, y además, cuente con un adecuado equipamiento de seguimiento y monitorización. Dr. Espinosa de los Monteros

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La acupuntura ha demostrado ser un tratamiento efectivo mediante ensayos controlados (OMS, 2002). — — —

Dismenorrea primaria Inducción al parto Corrección de la malposición fetal

El efecto terapéutico de la acupuntura se ha demostrado, pero en las cuales son necesarias más pruebas (OMS, 2002). — Dolor ◦ Dolor post-endoscopia —

Psiquiatría y neurología ◦ Situaciones de estrés Dr. Espinosa de los Monteros

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El efecto terapéutico de la acupuntura se ha demostrado, pero en las cuales son necesarias más pruebas (OMS, 2002). — Ginecología y Obstetricia ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ —

Síndrome uretral femenino Síndrome premenstrual Hipofunción ovárica Síndrome de ovario poliquístico (síndrome de Stein–Leventhal) Infertilidad femenina Dolor de parto Hipogalactia

Urología ◦ Infección urinaria recurrente del tracto inferior

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Andrología ◦ Prostatitis crónica ◦ Disfunción eréctil no orgánica Dr. Espinosa de los Monteros

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INDICACIONES DE LA ACUPUNTURA 2/3 Según criterios de la OMS (2002) —

Patología ginecológica: ◦ Infertilidad, dismenorrea, menorragias, amenorrea primaria, ovario poliquístico, endometriosis grados I-III, trastornos postmenopáusicos, mastopatía fibroquística, hipogalactia, candidiasis genital recidivante, prurito vulvar.

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Patología andrológica: ◦ Prostatitis crónica, disfunción eréctil funcional, eyaculación precoz.

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Neurología - Psiquiatría: ◦ Insomnio, sueño no reparador, estrés, trastornos depresivoansioso, TOC.

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Acupuntura en la Biblioteca Cochrane Plus en español (marzo, 2016) —

Existen actualmente un total de: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

81 Revisones (1 retirada) 8 Informes Kovacs 3 Informes de Agencias de Evaluacion (AETS) 1 Estudio de Gestión Clínica y Sanitaria (GCS) En general, sin llegar a descartar la utilidad, indica en las revisiones que son precisos más ECA para demostrar su validez porque suelen carecer de calidad metodológica o son pocos los ensayos existente. ◦ Sin embargo hay patologías en las que se sugiere la necesidad urgente de más estudios porque parece haber resultados pero tienen escasa evidencia.

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Acupuntura en la Biblioteca Cochrane Plus en español (marzo, 2016). 1 —

Aparece citada en: ◦ 2015. Intervenciones para la pirosis en el embarazo. ◦ 2015. Intervenciones para la prevención del estreñimiento posparto. ◦ 2015. Estimulación del punto de acupuntura PC6 de la muñeca para la prevención de náuseas y vómitos en el período posoperatorio. ◦ 2014. Endometriosis: un resumen de revisiones Cochrane. ◦ 2013. Acupuntura para la incontinencia urinaria de esfuerzo en adultos. ◦ 2013. Acupuntura para la inducción del trabajo de parto. ◦ 2013. Acupuntura para los sofocos asociados con la menopausia. ◦ 2013. Analgesia para mujeres sometidas a extracción de ovocitos para la reproducción asistida. ◦ 2012. Tratamiento del dolor para las mujeres en trabajo de parto: un resumen de revisiones sistemáticas. ◦ 2012. Acupuntura para los miomas uterinos. ◦ 2012. Versión cefálica con moxibustión para la presentación podálica. ◦ 2011. Acupuntura o acupresión para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto.

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Acupuntura en la Biblioteca Cochrane Plus en español (marzo, 2016). 2 —

Aparece citada en: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

2011. Acupuntura para el tratamiento del dolor en la endometriosis. 2011. Acupuntura para el síndrome del ovario poliquístico. 2011. Acupuntura para la dismenorrea primaria. 2010. Diferentes métodos para la inducción del trabajo de parto ambulatorio 2010. Intervenciones para las náuseas y los vómitos en la fase temprana del embarazo. 2010. Tratamientos para la ingurgitación mamaria durante la lactancia. 2009. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) para el alivio del dolor durante el trabajo de parto. 2008. Acupuntura y concepción asistida. 2008. Intervenciones (aparte de las farmacológicas, psicosociales o psicológicas) para el tratamiento de la depresión prenatal. 2007. Intervenciones para la prevención y el tratamiento del dolor pélvico y lumbar durante el embarazo. 2006. Tratamientos complementarios y alternativos para el manejo del dolor durante el trabajo de parto. 2001. Neuroestimulación eléctrica transcutánea y acupuntura para la dismenorrea primaria. Dr. Espinosa de los Monteros

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Acupuntura en la Biblioteca Cochrane Plus en español (marzo, 2016). TRA —

Acupuntura y TRA: ◦ 2013. Analgesia para mujeres sometidas a extracción de ovocitos para la reproducción asistida. – 1) sedación consciente y analgesia versus placebo; – 2) sedación consciente y analgesia versus otras intervenciones activas como anestesia general y acupuntura; – 3) sedación consciente y analgesia más bloqueo paracervical versus otras intervenciones activas como anestesia general, espinal y acupuntura; – 4) sedación consciente y analgesia controlada por el paciente versus sedación consciente y analgesia administrada por el médico; y – 5) sedación consciente y analgesia con diferentes agentes o dosificación. – Las pruebas en general fueron de baja calidad, principalmente debido al informe deficiente de los métodos, los tamaños de la muestra pequeños y la inconsistencia entre los ensayos. Dr. Espinosa de los Monteros

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Acupuntura en la Biblioteca Cochrane Plus en español (marzo, 2016). TRA —

2008. Acupuntura y concepción asistida. ◦ 17 Ensayos controlados con asignación al azar sobre la acupuntura para parejas con TRA que compararon el tratamiento con – acupuntura sola. – acupuntura con TRA concurrente versus ningún tratamiento. – acupuntura placebo o simulada más TRA para el tratamiento de la infertilidad primaria y secundaria. – Se excluyeron las mujeres con enfermedades médicas para las cuales el TRA o la acupuntura estaban contraindicados.

◦ La acupuntura realizada el día de la TE muestra un efecto beneficioso sobre la tasa de nacidos vivos; sin embargo, según las pruebas actuales este beneficio se pudiera atribuir al efecto placebo y al escaso número de mujeres incluidas en los ensayos. ◦ No se debe ofrecer la acupuntura durante la fase lútea en la práctica clínica habitual hasta que se obtengan pruebas adicionales a partir de ECAs con suficiente poder estadístico. Dr. Espinosa de los Monteros

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Acupuntura en la Biblioteca Cochrane Plus (marzo, 2016). ART —

2013. Acupuncture and assisted reproductive technology (Review). ◦ ◦ ◦

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20 Ensayos controlados con asignación al azar sobre la acupuntura para parejas con TRA Esta revisión actualizada reporta ninguna evidencia de beneficio general de la acupuntura en la mejora de la tasa de nacidos vivos (LBR) cuando la acupuntura se realizó en la época de la recuperación de oocitos o/en/y alrededor del día de la TE. Las mujeres que recibieron acupuntura en/y alrededor del día de la TE tenían una LBR mayor que los controles. Sin embargo, esta evidencia de beneficio no estaba presente en los estudios donde el grupo control tuvo la acupuntura simulada. La diferencia en los resultados entre los dos subgrupos podría ser debido a la calidad del estudio: sólo dos ECA en el grupo de acupuntura simulada, informaron métodos satisfactorios de ocultación de la asignación. No hubo evidencia de que la acupuntura tiene un efecto sobre las tasas de aborto espontáneo u otros efectos secundarios del tratamiento. La mayoría de los autores asumen que es de suponer que la acupuntura tiene poco efecto perjudicial. En la revisión no hay datos de aumento de la tasa de aborto espontáneo entre los grupos de acupuntura y todos los controles, independientemente de la fecha de la intervención. Estos datos no prueban que la acupuntura está libre de daño en el embarazo temprano y uno debe ser cuidadoso a la hora de aconsejar a mujeres acerca de someterse a la acupuntura en el embarazo temprano. Tipos de resultados evaluados: –

Resultados primarios

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Resultados secundarios

– 1. Tasa de nacidos vivos, que se define como la entrega de un feto vivo después de 20 semanas completas de gestación – 1. tasa de embarazo en curso, que se define como evidencia de un saco gestacional con movimiento del corazón fetal al menos de 12 semanas (12 a 18 semanas), confirmado con ultrasonido – 2. Tasa de embarazo clínico, que se define como evidencia de un saco con movimiento del corazón fetal de siete a ocho semanas, confirmado con ultrasonido – 3. Los eventos adversos incluyendo aborto involuntario, embarazo ectópico, anormalidades fetales,y los efectos secundarios, el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) y la infección – Todas las tasas son por mujer aleatorizada

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¿Qué es la Acupuntura? —

La acupuntura consiste en la introducción de finas agujas en los puntos de acupuntura con el fin de poder manipular la energía. Se produce una sensación especial en la inserción, conocida como “de qi” o “sensación acupuntural propagada” (PAS, de sus siglas en inglés).

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¿Qué es la Moxibustión? —

La moxibustión consiste en aplicar calor a los puntos de acupuntura mediante la utilización de puros, conos, etc., de artemisa sinensis (ài, 艾) y otras plantas.

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¿Qué es la Moxibustión? —

Otra posibilidad más moderna son las Lámparas TDP ◦ Acrónimo de "Teding Diancibo Pu ” (espectro electromagnético especial) ◦ La premisa de la lámpara es que las emisiones del infrarrojo lejano (por debajo de la luz visible) aumentan la microcirculación y relajan la fascia para acelerar los procesos biológicos.

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¿Qué es la Auriculoterapia? —

La aurículoterapia consiste en la introducción de finas agujas y/o colocación de elementos de presión en los puntos auriculares.

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Origen y desarrollo de la medicina tradicional china —

Íntimamente relacionado con: ◦ Vida de trabajo, agricultura ◦ Prácticas productivas del pueblo Chino

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Datan desde la remota antigüedad hasta el siglo XXI antes de nuestra era. La cultura Yangshao, (Yǎngsháo wénhuà, 仰韶文化, 5.000 a.C.) se desarrolló a lo largo del curso del río Amarillo (Huáng Hé, 黃河) conocido como la cuna de la civilización China (Montes Kūn lún, 崑崙 – Mar Bó hǎi, 渤海). Se corresponde con el primer estadio del desarrollo en la historia humana (Edad de Piedra, 5.000 a.C.-2.000 a.C., Edad del Bronce). Dr. Espinosa de los Monteros

Origen y desarrollo de la acupuntura —

La primeras “agujas de acupuntura” que se conocen no son de metal, sino de: ◦ Piedra afilada, jade o sílex, “punzones de piedra”, biān shí (砭石) o biān zhēn (砭針). ◦ Bambú y de astillas de hueso. ◦ Biān jiǔ shù (砭灸腧, curación por punzones de piedra y cauterización)

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Origen y desarrollo de la acupuntura —

Agujas de metal (Ed. del Bronce, 2.000-771 a.C. ◦ Dinastía Shang (1.776− 1.027 a.C.), Edad del Bronce.

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¿Qué características tiene un punto de acupuntura? Desde hace más de un siglo se intentó buscar una correlación entre la localización de los puntos y estructuras anatómicas descritas, sobre todo ramas nerviosas y territorios vasculares. — Bossy J, Maurel JC, Godlewski G. Macroscopic substratum of acupuncture points. Bull Assoc Anat (Nancy). 1975 Jun;59(165):357-62. —

◦ Nervio cerebroespinal, 29% ◦ Elemento vascular (sobre todo venoso), 34% ◦ Pedículo vascular y nervioso, 37%.

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Bossy J. Bases neurobiológicas de las reflexoterapias. 1ª ed. Barcelona: Masson, 1985, p. 14-24. ◦ ◦ ◦ ◦

Complejos neuroepiteliales, neurovasculares, vasos precapilares. Nervio del Sistema nervioso cerebroespinal, 42% Plexo nervioso perivascular venoso, 40% Plexo nervioso periarterial, 18% Dr. Espinosa de los Monteros

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¿Qué características tiene un punto de acupuntura? —

Chan SH. What is being stimulated in acupuncture: evaluation of the existence of a specific substrate. Neurosci Biobehav Rev. 1984 Spring;8(1):25-33. ◦ Troncos nerviosos y vasos sanguíneos, pero de 309 puntos estudiados: – 152 muy cercanos y 157 en la vecindad de un tronco nervioso – 24 puntos muy cercanos y 262 adyacentes a una gran arteria y/o vena – Histológicamente los estudios revelan la presencia de estructuras normales de la piel: – – – –

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Epidermis Dermis Subdermis Si se cita una gran riqueza en terminaciones nerviosas y capilares en la vecindad de los puntos de acupuntura.

Heine H. Anatomical structure of acupoints. J Tradit Chin Med. 1988 Sep;8(3):207-12. Dr. Espinosa de los Monteros

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¿Qué características tiene un punto de acupuntura? —

Dung (1984, 85): ◦ Describía que los puntos de acupuntura se corresponden con peculiaridades anatomo-histológicas del tipo: – Nervios periféricos largos – Nervios perforantes desde profundidad a superficie (coincide con el hecho de que las inyecciones ocales de anestésicos inhiben la analgesia) – Zonas de entrada de nervios a masas musculares – Zonas de entrada de vasos a masas musculares – Bifurcaciones de nervios periféricos – Ligamentos, tendones y cápsulas con abundante inervación – Suturas craneales

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ACUPUNTURA TRADICIONAL CHINA Mecanismos neurobiológicos de actuación —

Finales de los 80: Stux, Pomeranz y Berman publican un libro donde recogen los mecanismos y vías propuestos para explicar los efectos de la acupuntura. (Stux G, Berman B, Pomeranz B. Basic of acupuncture. 5ª ed. Germany: Springer-Verlag, 2003, p. 7-27). ◦ Mecanismo neural (vías neuronales) –

Teoría de los circuitos neuronales

◦ Mecanismo humoral (endorfinas) –

Naloxona y la inhibición de la acción analgésica de la acupuntura.

◦ Mecanismo de las mono-aminas del mesencéfalo (serotonina y noradrenalina) y vías descendentes en zonas periacueductales: –

Con EA de 2Hz, se incrementa el umbral del dolor

◦ Mecanismo del sistema hipotálamo-pituitario –

A través de la POMC (beta-endorfina, ACTH)

◦ Mecanismo del control del dolor en el dolor inflamatorio persistente –

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La EA reduce la actividad de los linfocitos T y B en ganglios linfáticos de enfermos con artritis reumatoide.

En los 90 y siguientes, destacan la descripción de los sistemas de las endorfinas en el control del dolor ejercido por la electroacupuntura (EA) ◦ Han JS. Acupuncture and endorphins. Neuroscience Letters. 2004 May 6;361(1-3):258-61. Review.

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ACUPUNTURA TRADICIONAL CHINA Mecanismos neurobiológicos de actuación Imagen modificada de Stux G, Pomeranz B. Fundamentos de acupuntura. Springer-Verlag Ibérica. Barcelona, 2000.

Acción presináptica Encefalina Dinorfina Acción postsináptica

Sustancia Gris Periacueductal Núcleo del Rafe

β-endorfina Dr. Espinosa de los Monteros

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ACUPUNTURA TRADICIONAL CHINA Mecanismos neurobiológicos de actuación —

Desde los años 70 (y finales de los sesenta) se iniciaron estudios para conocer las vías y mecanismos de acción de la acupuntura. Se inicia el conocimiento de la modulación del dolor: ◦ Descubrimiento de los receptores opiáceos (1973): – 1975: Encefalinas (leu-encefalina, met-encefalina) – 1976: Beta-endorfina

◦ Desarrollo de los conocimientos sobre las vías de recepción, transmisión modulación e integración del dolor. – Nociceptores: Nocicepción y dolor. – Modulación local y modulación superior. – Percepción del dolor: Dolor Fisiológico (nociceptivo) versus Dolor Neuropático (Sensibilización Periférica y Sensibilización Central). – Sistemas de inhibición del dolor: Teoría de la compuerta de Ronald Melzack y Patrick Wall (1965). Dr. Espinosa de los Monteros

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Mecanismos neurobiológicos de actuación de la acción de la acupuntura. —

NIVEL MEDULAR ◦ Estímulos de BAJA frecuencia: – Encefalina y Dinorfina

◦ Estímulos de alta frecuencia: – GABA (?)

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NIVEL TRONCOENCEFÁLICO

Han JS et al. Central neurotransmitters and acupuncture analgesia. Am J Chin Med. 1980 Winter;8(4):331-48. … Han JS. Acupuncture and endorphins. Neurosci Lett. 2004 May 6;361(1-3):258-61. Review. … Han JS. Acupuncture and endorphins. Neurosci Lett. 2004 May 6;361(1-3):258-61. Review.

◦ Estímulos de BAJA frecuencia: – Encefalinas

◦ Estímulos de alta frecuencia:

– Encefalina: Monoaminas (serotonina, noradrenalina)

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NIVEL DIENCEFÁLICO ◦ Estímulos de BAJA frecuencia: – β-endorfina

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NIVEL TELENCEFÁLICO: ◦ Regiones asociadas a “dolor”: región izquierda anterior de Cíngulo, bilateralmente la Ínsula, el Cerebelo, la zona izquierda y superior izquierda e inferior derecha de la Circunvolución Frontal. – Biella G, Sotgiu ML, Pellegata G, Paulesu E, Castiglioni I, Fazio F. Acupuncture produces central activations in pain regions. Neuroimage. 2001 Jul;14(1 Pt 1):60-6. Dr. Espinosa de los Monteros

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Mecanismos neurobiológicos de actuación de la acción de la acupuntura. —

Estimulación de BAJA FRECUENCIA (2-4 Hz), alta intensidad: ◦ TIPO ACUPUNTURA o TENS TIPO ACUPUNTURA ◦ Endorfinas ◦ Actuación en los tres niveles (medular, troncoencefálico y diencefálico) ◦ Analgesia de inicio LENTO y LARGA DURACIÓN ◦ Efectos ACUMULATIVOS y no desarrolla tolerancia

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Estimulación de ALTA FRECUENCIA (50-200 Hz), baja intensidad:

◦ TIPO TENS CONVENCIONAL ◦ Otros mediadores distintos a endorfinas ◦ Actuación en sólo dos niveles (medular, troncoencefálico) ◦ Analgesia de inicio RÁPIDO y ESCASA DURACIÓN ◦ Efectos no acumulativos y desarrollo de TOLERANCIA (Andersson SA et al. 1979; Price DD et al. 1984;Martelete M et al. 1985) Dr. Espinosa de los Monteros

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Mecanismos neurobiológicos de actuación de la acción de la acupuntura. —

Han JS. Acupuncture and endorphins. Neuroscience Letters. 2004 May 6;361(1-3):258-61. Review.

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Mecanismos neurobiológicos de actuación de la acción de la acupuntura. —

Stener-Victorin E, Wu X. Effects and mechanisms of acupuncture in the reproductive system. Auton Neurosci. 2010 Oct 28;157(1-2):4651. ◦ Nivel local: – Liberación de neuropéptidos (incluido substancia P, péptido del gen relacionado con la calcitonina, péptido intestinal vasoactivo y neuropéptido Y) – Mejora de la microcirculación y de la captación de glucosa

◦ Nivel SNC: – Liberación de neuropéptidos, serotonina y opioides endógenos y oxitocina – β-endorfina se produce y libera desde el núcleo arcuato del hipotálamo (POMC), núcleo del tracto solitario y tronco del encéfalo. – β-endorfina disminuye en general el tono simpático, con reducción en la presión sanguínea y la disminución de la actividad nerviosa simpática – β-endorfina hipotalámica también interactúa con el eje hipotálamo-hipófisisovario, al ejercer un efecto inhibitorio tónico sobre la secreción de GnRH y la liberación de LH – A través de la β-endorfina también se libera CRF es secretada por el núcleo paraventricular del hipotálamo (Chan et al., 1982). CRF promueve la liberación de β-endorfina, ACTH y MSH en cantidades equimolares mediante la estimulación de la síntesis de su precursor, pro-opiomelanocortina. Dr. Espinosa de los Monteros

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Justificación —

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Coulson C, Jenkins J. Complementary and alternative medicine utilisation in NHS and private clinic settings: a United Kingdom survey of 400 infertility patients. J Exp Clin Assist Reprod. 2005 Apr 4;2(1):5. Rayner JA et al. Australian women's use of complementary and alternative medicines to enhance fertility: exploring the experiences of women and practitioners. BMC Complement Altern Med. 2009 Dec 15;9:52. Bovey M et al. Extent of acupuncture practice for infertility in the United Kingdom: experiences and perceptions of the practitioners. Fertil Steril. 2010 Dec;94(7):2569-73. Smith JF et al. The use of complementary and alternative fertility treatment in couples seeking fertility care: data from a prospective cohort in the United States. Fertil Steril. 2010 May 1;93(7):2169-74. Edirne T et al. Use of complementary and alternative medicines by a sample of Turkish women for infertility enhancement: a descriptive study. BMC Complement Altern Med. 2010 Mar 22;10:11. Cochrane S et al. Acupuncture and women's health: an overview of the role of acupuncture and its clinical management in women's reproductive health. Int J Womens Health. 2014 Mar 17;6:313-25. Read SC et al. Complementary and alternative medicine use in infertility: cultural and religious influences in a multicultural Canadian setting. J Altern Complement Med. 2014 Sep;20(9):686-92. O'Reilly E et al. Perspectives of complementary and alternative medicine (CAM) practitioners in the support and treatment of infertility. BMC Complement Altern Med. 2014 Oct 14;14:394. Dr. Espinosa de los Monteros

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Sociedades de TRA y Acupuntura —

ESHRE: European Society of Human Reproduction and Embryology ◦ 2012_Optimising the IVF protocol and the use of experimental and adjunctive therapies

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BFS: British Fertility Society ◦ British Fertility Society Issues New Guidelines On The Use Of Acupuncture And Chinese Herbal Medicine In Fertility Treatment, UK. 2010. ◦ House of Lords - Science and Technology - Sixth Report

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ASRM: American Society for Reproductive Medicine

Utilización de la acupuntura según criterios de MTC —

Durante la IVF ◦ Acción sobre el endometrio ◦ Trastornos psicoemocionales – Estrés – Insomnio – Trastornos del estado de ánimo (ansiedad/depresión)

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Como tratamiento del dolor durante la aspiración ovocitaria Con motivo de la transferencia del embrión ◦ Antes ◦ Antes y después

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Utilización de la acupuntura según criterios de MTC —

Trastornos previos de la mujer ◦ Síndrome de ovario poliquístico ◦ Endometriosis ◦ Dificultad en la ovulación

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Baja calidad seminal Tratamiento de la gestante ◦ Náuseas y vómitos del primer trimestre ◦ Trastornos de dolor (lumbalgias y ciatalgias)

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Acción sobre el endometrio —

Stener-Victorin E et al. Reduction of blood flow impedance in the uterine arteries of infertile women with electro-acupuncture. Hum Reprod. 1996 Jun;11(6):1314-7. ◦ 23V, 28V, 6B: EA de 100Hz. 57V: EA 2Hz. 2 veces/semana x 4 semanas (8 veces). ◦ Medidad de los resultados: antes de la EA, después, 10-14 días después. ◦ Reducción de la impedancia al flujo de sangre en arterias uterinas. ◦ Posible origen central por inhibición simpática (liberación de betaendorfinas a nivel hipotalámico y consecuente inhibición de la actividad simpática y sobre el centro vasomotor)

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Stener-Victorin E et al. Ovarian blood flow responses to electroacupuncture stimulation depend on estrous cycle and on site and frequency of stimulation in anesthetized rats. J Appl Physiol (1985). 2006 Jul;101(1):84-91. ◦ Acupuntura segmentaria. Abdominal y en MMII. EA: 2Hz, 10Hz, 80Hz. ◦ Utilización de modelo espinal. Control vías simpáticas y supraespinal Dr. Espinosa de los Monteros

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Acción sobre el endometrio —

Cakmak YO et al. Point- and frequency-specific response of the testicular artery to abdominal electroacupuncture in humans. Fertil Steril. 2008 Nov;90(5):1732-8. ◦ Hombre. 1ª Fase: 29E. Manual EA (2Hz, 10Hz). 2ª Fase: 25E con 10Hz.

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Ho M et al. Electroacupuncture reduces uterine artery blood flow impedance in infertile women. Taiwan J Obstet Gynecol. 2009 Jun;48(2):148-51. ◦ 3H, 6B, 28E, Zigong (EX-TA1), 6Ren, 4Ren. Deqi, EA: 10Hz ◦ 2 veces/semanas x 2: 4 veces, a partir del 2º día antes de la extracción de ovocitos. ◦ Sugieren que la acupuntura actúa como tratamiento complementario a la estimulación ovárica. Reducción de la impedancia al flujo de sangre en arterias uterinas (prevención pre-eclampsia??)

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Cakmak YO. Electroacupuncture reduces uterine artery blood flow impedance. Taiwan J Obstet Gynecol. 2010 Sep;49(3):390 ◦ Medida del endometrio el dia de la TE en el estudio anterior.

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Ho M. Reply to Dr Cakmak on the Electroacupuncture on IVF Outcome. Taiwan J Obstet Gynecol. 2010 Sep;49(3):391 Dr. Espinosa de los Monteros

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Dolor durante la extracción ovocitaria —

Humaidan P, Stener-Victorin E.Pain relief during oocyte retrieval with a new short duration electro-acupuncture technique: an alternative to conventional analgesic methods. Hum Reprod. 2004 Jun;19(6):1367-72 ◦ Grupo 1. ETC. 6B, 20Du (Manual) 29E, 4IG (EA 20Hz) + Bloqueo paracervical (Lidocaína) ◦ Grupo 2. Medicación analgésica convencional(premedicación con benzodiacepina + alfentanilo) + Bloqueo paracervical (Lidocaína) ◦ Al inicio, menos dolor en Grupo 2 (premedicación). A los 30 minutos no hay diferencia entre los grupos. ◦ Menos costes y menos duración de la hospitalización

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Dolor durante la extracción ovocitaria —

Gejervall AL, Stener-Victorin E et al. Electroacupuncture versus conventional analgesia: a comparison of pain levels during oocyte aspiration and patients’ experiences of well-being after surgery ◦ ETC, 30-45’ antes de la EO: 20Du (Manual), 11R, 29E, (80Hz), 4IG, 10IG,36E + BPC (Xilocaína) ◦ Analgesia Convencional: Premedicación (flunitracepam, paracetamol rectal) + Alfentanilo + BPC (Xilocaína) ◦ Más dolor en el grupo de ETC., menos confusión y abatimiento. Igualdad de costes y hospitalización ◦ No se puede recomendar como el procedimiento menos doloroso, pero sí puede ser una opción para aquellas mujeres que prefieran utilizar un método no farmacológico. Dr. Espinosa de los Monteros

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Dr. Espinosa de los Monteros

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Acupuntura y transferencia del embrión —

Resultados de la acupuntura superior al control ◦ Paulus WE et al. Influence of acupuncture on the pregnancy rate in patients who undergo assisted reproduction therapy. Fertil Steril. 2002 Apr;77(4):721-4. ◦ Westergaard LG et al. Acupuncture on the day of embryo transfer significantly improves the reproductive outcome in infertile women: a prospective, randomized trial. Fertil Steril. 2006 May;85(5):1341-6. ◦ Dieterle S et al. Effect of acupuncture on the outcome of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a randomized, prospective, controlled clinical study. Fertil Steril. 2006 May;85(5):1347-51. ◦ Zhang R et al. Increase of success rate for women undergoing embryo transfer by transcutaneous electrical acupoint stimulation: a prospective randomized placebo-controlled study. Fertil Steril. 2011 Oct;96(4):912-6. ◦ Zheng CH et al. Effects of acupuncture on pregnancy rates in women undergoing in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis.Fertil Steril. 2012 Mar;97(3):599-611. ◦ Shuai Z et al. Effect of transcutaneous electrical acupuncture point stimulation on endometrial receptivity in women undergoing frozen-thawed embryo transfer: a single-blind prospective randomised controlled trial. Acupunct Med. 2015 Feb;33(1):9-15. Dr. Espinosa de los Monteros

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Acupuntura y transferencia del embrión —

Resultados de la acupuntura sin diferencia respecto al control ◦ Johnson D. Acupuncture prior to and at embryo transfer in an assisted conception unit--a case series. Acupunct Med. 2006 Mar;24(1):23-8. ◦ Smith C et al. Influence of acupuncture stimulation on pregnancy rates for women undergoing embryo transfer. Fertil Steril. 2006 May;85(5):1352-8. ◦ Benson MR et al. P-18: Impact of acupuncture before and after embryo transfer on the outcome of in vitro fertilization cycles: A prospective single blind randomized study. Fertil Steril. 2006 Sep; 86(3), S135 ◦ Domar AD et al. The impact of acupuncture on in vitro fertilization outcome. Fertil Steril. 2009 Mar;91(3):723-6. ◦ Andersen D et al. Acupuncture on the day of embryo transfer: a randomized controlled trial of 635 patients. Reprod Biomed Online. 2010 Sep;21(3):366-72. ◦ Madaschi C et al. Effect of acupuncture on assisted reproduction treatment outcomes. Acupunct Med. 2010 Dec;28(4):180-4. ◦ Moy I et al. Randomized controlled trial: effects of acupuncture on pregnancy rates in women undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril. 2011 Feb;95(2):583-7.

—

Resultados de la acupuntura inferiores al control (placebo) ◦ So EW et al. A randomized double blind comparison of real and placebo acupuncture in IVF treatment. Hum Reprod. 2009 Feb;24(2):341-8. ◦ So EW et al. Acupuncture for frozen-thawed embryo transfer cycles: a double-blind randomized controlled trial. Reprod Biomed Online. 2010 Jun;20(6):814-21. ◦ Moy I et al. Randomized controlled trial: effects of acupuncture on pregnancy rates in women undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril. 2011 Feb;95(2):583-7. Dr. Espinosa de los Monteros

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Acupuntura y transferencia del embrión —

Paulus WE et al. Influence of acupuncture on the pregnancy rate in patients who undergo assisted reproduction therapy. Fertil Steril. 2002 Apr;77(4):7214. ◦ Grupo control: Sin ETC. ◦ Con ETC el día de la TE: 2 sesiones de 25 min, antes y después de la TE. Estimulación manual: deqi al comienzo y 10 min. después. – Antes: 6PC, 8B, 3H, 20Du, 29E – Después: 36E, 6B, 10B, 4IG – Auriculopuntura con pyonex, en Punto Tranquilizante (Shenmen), Utero (Zhigong), Endocrino (Neifenmi) y Cerebro (Naodian), durante 25 min., 2 en cada oreja y cambiadas antes y después de la TE.

◦ La acupuntura mejora la tasa de embarazo después de la TE. ◦ Es necesario realizar estudios para descartar efecto placebo. Dr. Espinosa de los Monteros

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Acupuntura y transferencia del embrión —

Westergaard LG et al. Acupuncture on the day of embryo transfer significantly improves the reproductive outcome in infertile women: a prospective, randomized trial. Fertil Steril. 2006 May;85(5):1341-6. ◦ Grupo control: Sin ETC ◦ Con ETC el día de la TE: 2 sesiones de 25 min, antes y después de la TE. Estimulación manual: deqi al comienzo y 10 min. después. – Antes: 20Du, 29E, 8B, 6PC, 3H – Después: 36E, 6B, 10B, 4IG

◦ Con ETC el día de la TE y 2 días después – ETC. el día de la TE, id anterior – ETC. dos días después: 20Du, 3Ren, 29E, 10B, 6B, 36E, 4IG

◦ Acupuntura el día de la TE, mejora significativamente los resultados de IVF/ICSI comparado con la ausencia de acupuntura. Repetir la acupuntura 2 días mas tarde no ofrece efectos beneficiosos Dr. Espinosa de los Monteros

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Acupuntura y transferencia del embrión —

Dieterle S et al. Effect of acupuncture on the outcome of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a randomized, prospective, controlled clinical study. Fertil Steril. 2006 May;85(5):1347-51. ◦ Grupo I: Acupuntura: 30 min antes TE y 3 días después. Deqi al comienzo y a los 15 min. – Antes TE: 4Ren, 6Ren, 29E, 6PC, 10B, 8B – ASP: Auriculoterapia con semillas de vacaria (Caryophyllaceae, semen vaccariae segetalis, wáng bù liú xíng): Punto tranquilizante (Shenmen), Útero (Zigong), Endocrino (Neifenmi), Subcortex (Pizhixia). 2 días, presionadas 2 veces/día – Después TE: 4IG, 6B, 36E, 3R, 3H – ASP id. anterior

◦ Grupo II: Acupuntura sham (placebo). Acupuntura: 30 min antes TE – 9SJ, 12SJ, 31VB, 32VB, 34VB – ASP: Auriculoterapia con semillas de vacaria (Caryophyllaceae, semen vaccariae segetalis, wáng bù liú xíng): punto auricular 17 (Shangzhi) punto auricular 14 (Feng si), punto auricular 8 (Sisheng), y punto auricular 53 (Jian).

◦ La acupuntura real tuvo un resultado superior a la placebo. Dr. Espinosa de los Monteros

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Acupuntura y transferencia del embrión —

Stener-Victorin E, Humaidan P. Use of acupuncture in female infertility and a summary of recent acupuncture studies related to embryo transfer. Acupunct Med. 2006 Dec;24(4):157-63. ◦ El uso de la acupuntura en infertilidad femenina ha incrementado su popularidad. ◦ La acupuntura parece tener algún efecto sobre el flujo sanguíneo uterino y ovárico. ◦ La acupuntura ha sido usada con buen resultado como método analgésico durante la extracción ovocitaria. ◦ La acupuntura puede modificar los trastornos endocrinos y metabólicos en el síndrome de ovario poliquístico. ◦ La acupuntura parece tener un efecto positivo y no hay efectos secundarios en el resultado del embarazo, aunque los datos son muy heterogéneos. ◦ La acupuntura es una intervención segura en manos de profesionales competentes, y los costes de material son bajos. Dr. Espinosa de los Monteros

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Acupuntura y transferencia del embrión —

Zhang R et al. Increase of success rate for women undergoing embryo transfer by transcutaneous electrical acupoint stimulation: a prospective randomized placebo-controlled study. Fertil Steril. 2011 Oct;96(4):912-6. ◦ TEAS: Estimulación eléctrica transcutánea de puntos de acupuntura. ◦ Tres grupos: – Simple TEAS: 30 minutos después de TE: 36E, 3R, 23V, 4Ren (2 Hz, 10-12 mA, 30 min) – Doble TEAS: 1º) 24 horas antes TE: 8B, 29E, Zigong (EXTA1), 10B (2Hz, 1520 mA, 30 min) y 2º) 30 minutos después de TE: 36E, 3R, 23V, 4Ren (2 Hz, 10-12 mA, 30 min) – Control: 30 minutos después de TE: 36E, 3R, 23V, 4Ren (2 Hz, 5mA, intermitente 10/20s, 30 min)

◦ TEAS, especialmente Doble TEAS (antes y depués de la TE), mejora los resultados de la misma. Dr. Espinosa de los Monteros

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Acupuntura y transferencia del embrión —

Villahermosa DI et al. Influence of acupuncture on the outcomes of in vitro fertilisation when embryo implantation has failed: a prospective randomised controlled clinical trial. Acupunct Med. 2013 Jun;31(2):157-61. ◦ Tres grupos: control, sham y con acupuntura ◦ Cuatro punturas: – – – –

1) Día de la inducción de la ovulación 2) A los 7 días de la inducción de la ovulación 3) El día antes de la extracción ovocitaria 4) El día después de la TE

◦ Con acupuntura:

– Unilateralmente moxibustión durante 5 minutos en 18V, 22V, 23V, 52V y 3Ren, 4Ren, 5Ren, 7Ren, y 4Du. – Unilateralmente puntura durante 20 minutos (deqi) en 6PC, 3R, 6R, 7R, 10R, 3H, 4B, 6B, 10B, 40E, 7P y bilateralmente Zigong.

◦ Acupuntura sham: Fuera de canal, sin deqi, 20 minutos. No moxa. ◦ La tasa de embarazo clínico se incrementó en comparación con la acupuntura sham y el grupo control. Dr. Espinosa de los Monteros

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Acupuntura y TRA —

Reducción del estrés ◦ El estrés induce una inhibición de las funciones reproductivas – Rivier C, Rivest S. Effect of stress on the activity of the hypothalamicpituitary-gonadal axis: peripheral and central mechanisms. Biol Reprod. 1991 Oct;45(4):523-32. – Chrousos GP et al. Interactions between the hypothalamic-pituitaryadrenal axis and the female reproductive system: clinical implications. Ann Intern Med. 1998 Aug 1;129(3):229-40. – El eje hipotálamo-hipófiso-adrenal ejerce un profundo efecto inhibitorio del sitema reproductor femenino. CRH y los péptidos derivados de la POMC por la acción de la CRH inhiben la liberación hipotalámica de GnRH, mientras que los glucocorticoides suprimen la LH hipofisaria y la secreción ovárica de estrógenos y progesterona. De igual modo hacen resistentes al estradiol a los tejidos diana.

– Tsigos C, Chrousos GP. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis, neuroendocrine factors and stress. J Psychosom Res. 2002 Oct;53(4):865-71. Dr. Espinosa de los Monteros

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Acupuntura y TRA —

En apoyo de la FIV ◦ ◦ ◦ ◦

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Con motivo de la TE Con motivo de la extracción ovocitaria En la fase lútea A lo largo de todo el ciclo y en los momentos anteriores

En mujeres con ciclo fallido ◦ Antes de la extracción ◦ Antes de la TE

—

En mujeres de más edad ◦ Durante el ciclo

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Para tratamiento del dolor durante la extracción ovocitaria Dr. Espinosa de los Monteros

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Acupuntura y TRA: búsqueda de consenso —

Cheong Y et al. Acupuncture and herbal medicine in in vitro fertilisation: a review of the evidence for clinical practice. Hum Fertil (Camb). 2010 Mar;13(1):3-12. ◦ Elementos esenciales para un ECA de calidad son el tamaño de la muestra, el uso de un método de acupuntura estandarizado (normalizado) y uso de agujas placebo

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Smith CA et al. Using a Delphi consensus process to develop an acupuncture treatment protocol by consensus for women undergoing Assisted Reproductive Technology (ART) treatment. BMC Complement Altern Med. 2012 Jul 7;12:88. ◦ Uso de acupuntura manual ◦ Sugieren tres actuaciones durante la FIV

– 1º Entre los 6º y 8º días de la hiperestimulación ovárica:

– 29E, 4Ren, 6Ren, 6B, 10B + otros 5 puntos según cada paciente

– 2º Día de la TE:

– 8B, 10B, 3H, 29E, 4Ren, y 7C/6PC/Yintang según paciente – Auriculoterapia: Sólo este día Shenmen y Zigong

– 3º Posterior a la TE y antes de los test de embarazo – 20Du, 3R, 36E, 6B, 6PC

◦ La homogeneidad en los tratamientos puede ser clave en los futuros ensayos Dr. Espinosa de los Monteros

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¿Cómo se aplica la acupuntura y sus técnicas afines? —

—

En estos procedimientos terapéuticos, la Historia Clínica del paciente adquiere un interés especial, motivo por el cual, no se realizan tratamientos hasta conocer a la perfección los diversos problemas médicos del enfermo. Se realiza una Medicina Integral, en la que sin olvidar ni rechazar los procedimientos terapéuticos clásicos de la Medicina Occidental convencional, se complementan con técnicas terapéuticas de la Medicina Tradicional China.

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¿Cómo se aplica la acupuntura? — —

— — —

En primer lugar, y como cualquier otra práctica médica, se realiza un estudio y diagnóstico del padecimiento. Tras conocer la enfermedad del paciente y realizar una exploración médica del mismo, se valora la indicación del tratamiento con acupuntura o técnicas afines. Se elabora un plan de tratamiento y se procede a realizarlo. Se aplican en ciclos de tratamiento. Cada ciclo consta de entre 6 y 10 sesiones, según la patología. Se suele comenzar aplicando 1 sesión semanal y según la evolución puede pasar a ser cada 2 semanas o 1 vez al mes. Dr. Espinosa de los Monteros

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¿Cómo se aplica la acupuntura? —

Características de las agujas ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

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Muy finas No se parten Son estériles Son de un solo uso No contienen ninguna sustancia o fármaco

Seguridad en la aplicación ◦ Colocación adecuada del enfermo ◦ Inmovilidad del enfermo ◦ Técnica correcta

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¿Quién no puede aplicarse acupuntura? — — — —

Enfermos con graves trastornos de la coagulación sanguínea. Enfermos muy agitados o con graves problemas mentales. Enfermos extremadamente debilitados. Es necesario realizar una valoración adecuada de estos puntos.

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¿Quién no puede aplicarse acupuntura? —

Embarazo: ◦ No hay puntos prohibidos en el embarazo, pero si hay técnicas de manipulación contraindicadas.

– Cummings M. 'Forbidden points' in pregnancy: no plausible mechanism for risk. Acupunct Med. 2011 Jun;29(2):140-2. – Puntos prohibidos: – ETC.: 31V, 32V, 60V, 67V, 3Ren, 4IG, 3H, 6B, 36E

– Auriculoterapia:

– Shenmen, Útero, Gentales externos, Recto, Simpático, Uretra

◦ Clásicos – – – – – – – – – –

1er mes: 2B, 2H 2º mes: 34VB 3er mes: 8PC 4º mes: 4SJ, 10SJ, 6PC 5º mes: 9H 6º mes: 40E, 45E, 10IG 7º mes: 7P, 11P 8º mes: 1IG, 2IG, 10IG, 11IG 9º mes: 4IG, 1R, 2R, 7R En general: 36E, 4IG, 6B Dr. Espinosa de los Monteros

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¿Qué contraindicaciones tiene la acupuntura? — —

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Falta de indicación de la técnica. Coexistencia de otros tratamientos que sean incompatibles con su aplicación o con su mecanismo de actuación. Otras causas.

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¿Qué efectos secundarios tiene la acupuntura? — —

En general ninguno, si la técnica es adecuada y su uso está indicado. Si los hay suelen ser poco graves y transitorios: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

—

Infección o sangrado del lugar de la punción Equimosis Calambres y hormigueos transitorios Desmayo, mareo, náuseas Somnolencia

En ocasiones muy poco frecuentes pueden ser más graves: ◦ ◦ ◦ ◦

Dolor post-puntura prolongado por afectación nerviosa Lesión vascular Hematoma Otras. Dr. Espinosa de los Monteros

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