Adaptación Cardiorespiratoria al Nacimiento

Adaptación Cardiorespiratoria al Nacimiento R.E. Alvaro, MD, FAAP Jefe de Neonatología St. Boniface General Hospital Profesor de Pediatría Universidad

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Adaptación Cardiorespiratoria al Nacimiento R.E. Alvaro, MD, FAAP Jefe de Neonatología St. Boniface General Hospital Profesor de Pediatría Universidad de Manitoba, Canada

¿Como llegamos de ésto…

…a ésto?

Adaptación Cardiorespiratoria al Nacimiento (Bosquejo) Adaptación Pulmonar ¾ Secreción del líquido pulmonar ¾ Reabsorción del líquido pulmonar Adaptación Respiratoria Adaptación Circulatoria ¾ Circulación fetal ¾ Circulación postnatal

Adaptación Cardiorespiratoria al Nacimiento Historia: ¾ 1628 - Harvey W. - Primera descripción detallada de la circulación fetal en mamíferos ¾ 1876 – Zweifel P - Primera descripción categórica de que la placenta es el pulmón fetal ¾ 1900’s ™ Descubrimiento de que el flujo sanguíneo pulmonar aumenta bruscamente con el inicio de la respiración postnatal ™ Descubrimiento de la respiración fetal

Adaptación Pulmonar Secreción del Líquido Pulmonar Fetal ¾ Esencial para el desarrollo y el crecimiento pulmonar ¾ Producido en forma activa por el epitelio alveolar y su composición es diferente a la del plasma y a la del líquido ammiótico ¾ Proviene de la circulación pulmonar y su producción depende principalmente del movimiento transepitelial del cloro ¾ Su tasa de producción es ∼ 5 ml/kg/hr y su volumen total a término es ∼ 30ml/kg/hr

Secreción del Líquido Pulmonar Fetal Alvéolo

Cl-

Na++ H22O

Na++ H22O

Epitelio Secretorio

Cl-

Na++ H22O K++ Na++

K++

Na++ H22O Na++

2Cl--

K++ Na++ 2Cl--

Adaptado de O’Brodovich HM, Proc Assoc Am Physician 1996

Intersticio

Adaptación Pulmonar Reabsorción del Líquido Pulmonar Fetal ¾ Esencial para la transición a la ventilación pulmonar ¾ Mas del 75% es reabsorbido antes y durante el trabajo de parto a traves del cambio de la secreción de cloro por la reabsorción de sodio ¾ Una pequeña cantidad es exprimida de los pulmones durante el parto vaginal y el resto reabsorbido despues del nacimiento a traves de la expansión pulmonar y el drenaje linfático ¾ La reabsorción se completa, normalmente, alrededor de la seis horas de vida

Reabsorción del líquido pulmonar ↑↑↑ cathecolamines

Alvéolo

Na+

Na+

Na+

Epitelio Secretorio

Na+

Cl-H22O

Cl-H22O

K++

↑PaO2 & ↑ glucocorticoids

Na++

K++ Na++ 2Cl--

Intersticio

Adaptado de O’Brodovich HM, Proc Assoc Am Physician 1996

Adaptación Respiratoria Dawes G et al (J. Physiol 1972) “El feto presenta respiratorios rápidos e irregulares hasta en un 40% del tiempo” “Estos movimientos respiratorios fetales son independientes de los niveles de gases sanguíneos” “La respiración fetal esta asociada con el sueño REM”

Adaptación Respiratoria Respiración Fetal Normal

Adaptación Respiratoria

¿Porqué la respiración se transforma en continua al nacimiento? O ¿Porqué la respiración fetal es irregular y se observa solamente durante el sueño REM?

Modulación de la Respiración Fetal 1. Expansión Pulmonar Cuando no se acompaña de cambios en los gases sanguíneos, no modifica la respiración fetal

2. Hypoxemia Elimina la respiración fetal y disminuye los movimientos fetales Disminuye la cantidad de sueño REM

Modulación de la Respiración Fetal 3. Hyperoxemia Aumenta la respiración fetal e induce respiración contínua en un 30% de los casos

4. Oclusión del cordón umbilical Aumenta la intensidad de la respiración inducida por la hyperoxemia Induce respiración contínua y despierta al feto si se acompaña de un pequeño aumento de la PO2 arterial Esta respiración contínua cesa a los pocos minutos de descomprimir el cordón umbilical

Placental Extract Modulación de la Respiración Fetal Control Infusion 50 40 % of Time

Fetal Breathing Movements

Infusion

30

Infusion

20 10

*

Baseline

PostInfusion

*

*

0 -2

-1

0

1

2

TIME (hours)

3

4

5

Indomethacin/ASA Placental Extract

50 40 % of Time

Fetal Breathing Movements

Regular Placental Extract

30

Placental Extract Infusion

20

*

10

*

Baseline

PostInfusion

*

0 -2

-1

0

1

2

TIME (hours)

3

4

5

Respiración Contínua al Nacimiento Muchos estímulos como la luz, el sonido, el aire, la gravedad, la temperatura y el tacto, interactúan para desencadenar la primera inspiración forzosa Los cambios fisiológicos responsables del establecimiento de la respiración contínua al nacimiento son probablemente: ¾ La eliminación de las prostaglandinas placentarias ¾ El aumento de la PO2 arterial

Adaptación Circulatoria Circulación Fetal 1. Flujo sanguíneo pulmonar bajo debido a una alta resistencia vascular pulmonar 2. Resistencia vascular sistémica relativamente baja debido a la placenta 3. Desvíos (shunts) de derecha a izquierda a través del forámen oval y el ductus arterioso

Adaptación Circulatoria Regulación del flujo sanguíneo pulmonar Endothelin Leukotrienes Vasoconstricción Pulmonar

NO PGI22 Vasodilatación Pulmonar

Nivel de oxygenación y volume pulmonar

Adaptación Circulatoria Regulación del flujo sanguíneo pulmonar Endothelin Recién Nacido Feto NO Endothelin NO Leukotrienes PGI Leukotrienes PGI 222 NO Endothelin PGI22 Vasoconstricción Leukotrienes Vasodilatación Pulmonar Vasodilatación Vasoconstricción Pulmonar Pulmonar Pulmonar Vasodilatación Vasoconstricción Pulmonar Expansión Pulmonar Pulmonar Hypoxemia Nivel y ↑ Ode2 oxygenación pulmonar Pulmón lleno de líquido Shearvolume Stress

Placenta

Pulmón

1. Comienzo de la ventilación

↓ RVP 2. Aumento de la PO22 3. Eliminación de la placenta

Cierre de los canales vasculares fetales (DV, FO, DA)

↑ RVS

Ayudando a la Adaptación Oxigenación 100

SpO2

80 60 40 20 0 Kamlin et al (J of Peds 2006 – adaptado)

1

2

3

4

5

Tiempo (minutos)

Ayudando a la Adaptación Ventilación 1. El uso de PEEP disminuye el daño pulmonar y mejora los volúmens pulmonares 2. En prematuros pequeños, el uso de NCPAP temprano disminuiría la incidencia de intubación y la necesidades de surfactante

¡Muchas Gracias!

Ayudando a la Adaptación Oxigenación 1. En la mayoría de los recién nacidos la oxigenación mejora con una adecuada ventilación en aire ambiente 2. La mayoría de los recién nacidos NO necesitan oxígeno extra en los primeros minutos de vida 3. La FiO2 debería ajustarse de acuerdo a la SpO2 preductal teniendo en cuenta los valores normales en los primeros minutos de vida

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