PROCESO DEL PARTO CLASES DE PREPARACIÓN AL NACIMIENTO
CLASES DE PREPARACIÓN AL NACIMIENTO Los días previos al parto. El parto: Síntomas de inici
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Adaptación Cardiorespiratoria al Nacimiento R.E. Alvaro, MD, FAAP Jefe de Neonatología St. Boniface General Hospital Profesor de Pediatría Universidad de Manitoba, Canada
¿Como llegamos de ésto…
…a ésto?
Adaptación Cardiorespiratoria al Nacimiento (Bosquejo) Adaptación Pulmonar ¾ Secreción del líquido pulmonar ¾ Reabsorción del líquido pulmonar Adaptación Respiratoria Adaptación Circulatoria ¾ Circulación fetal ¾ Circulación postnatal
Adaptación Cardiorespiratoria al Nacimiento Historia: ¾ 1628 - Harvey W. - Primera descripción detallada de la circulación fetal en mamíferos ¾ 1876 – Zweifel P - Primera descripción categórica de que la placenta es el pulmón fetal ¾ 1900’s Descubrimiento de que el flujo sanguíneo pulmonar aumenta bruscamente con el inicio de la respiración postnatal Descubrimiento de la respiración fetal
Adaptación Pulmonar Secreción del Líquido Pulmonar Fetal ¾ Esencial para el desarrollo y el crecimiento pulmonar ¾ Producido en forma activa por el epitelio alveolar y su composición es diferente a la del plasma y a la del líquido ammiótico ¾ Proviene de la circulación pulmonar y su producción depende principalmente del movimiento transepitelial del cloro ¾ Su tasa de producción es ∼ 5 ml/kg/hr y su volumen total a término es ∼ 30ml/kg/hr
Secreción del Líquido Pulmonar Fetal Alvéolo
Cl-
Na++ H22O
Na++ H22O
Epitelio Secretorio
Cl-
Na++ H22O K++ Na++
K++
Na++ H22O Na++
2Cl--
K++ Na++ 2Cl--
Adaptado de O’Brodovich HM, Proc Assoc Am Physician 1996
Intersticio
Adaptación Pulmonar Reabsorción del Líquido Pulmonar Fetal ¾ Esencial para la transición a la ventilación pulmonar ¾ Mas del 75% es reabsorbido antes y durante el trabajo de parto a traves del cambio de la secreción de cloro por la reabsorción de sodio ¾ Una pequeña cantidad es exprimida de los pulmones durante el parto vaginal y el resto reabsorbido despues del nacimiento a traves de la expansión pulmonar y el drenaje linfático ¾ La reabsorción se completa, normalmente, alrededor de la seis horas de vida
Reabsorción del líquido pulmonar ↑↑↑ cathecolamines
Alvéolo
Na+
Na+
Na+
Epitelio Secretorio
Na+
Cl-H22O
Cl-H22O
K++
↑PaO2 & ↑ glucocorticoids
Na++
K++ Na++ 2Cl--
Intersticio
Adaptado de O’Brodovich HM, Proc Assoc Am Physician 1996
Adaptación Respiratoria Dawes G et al (J. Physiol 1972) “El feto presenta respiratorios rápidos e irregulares hasta en un 40% del tiempo” “Estos movimientos respiratorios fetales son independientes de los niveles de gases sanguíneos” “La respiración fetal esta asociada con el sueño REM”
Adaptación Respiratoria Respiración Fetal Normal
Adaptación Respiratoria
¿Porqué la respiración se transforma en continua al nacimiento? O ¿Porqué la respiración fetal es irregular y se observa solamente durante el sueño REM?
Modulación de la Respiración Fetal 1. Expansión Pulmonar Cuando no se acompaña de cambios en los gases sanguíneos, no modifica la respiración fetal
2. Hypoxemia Elimina la respiración fetal y disminuye los movimientos fetales Disminuye la cantidad de sueño REM
Modulación de la Respiración Fetal 3. Hyperoxemia Aumenta la respiración fetal e induce respiración contínua en un 30% de los casos
4. Oclusión del cordón umbilical Aumenta la intensidad de la respiración inducida por la hyperoxemia Induce respiración contínua y despierta al feto si se acompaña de un pequeño aumento de la PO2 arterial Esta respiración contínua cesa a los pocos minutos de descomprimir el cordón umbilical
Placental Extract Modulación de la Respiración Fetal Control Infusion 50 40 % of Time
Fetal Breathing Movements
Infusion
30
Infusion
20 10
*
Baseline
PostInfusion
*
*
0 -2
-1
0
1
2
TIME (hours)
3
4
5
Indomethacin/ASA Placental Extract
50 40 % of Time
Fetal Breathing Movements
Regular Placental Extract
30
Placental Extract Infusion
20
*
10
*
Baseline
PostInfusion
*
0 -2
-1
0
1
2
TIME (hours)
3
4
5
Respiración Contínua al Nacimiento Muchos estímulos como la luz, el sonido, el aire, la gravedad, la temperatura y el tacto, interactúan para desencadenar la primera inspiración forzosa Los cambios fisiológicos responsables del establecimiento de la respiración contínua al nacimiento son probablemente: ¾ La eliminación de las prostaglandinas placentarias ¾ El aumento de la PO2 arterial
Adaptación Circulatoria Circulación Fetal 1. Flujo sanguíneo pulmonar bajo debido a una alta resistencia vascular pulmonar 2. Resistencia vascular sistémica relativamente baja debido a la placenta 3. Desvíos (shunts) de derecha a izquierda a través del forámen oval y el ductus arterioso
Adaptación Circulatoria Regulación del flujo sanguíneo pulmonar Endothelin Recién Nacido Feto NO Endothelin NO Leukotrienes PGI Leukotrienes PGI 222 NO Endothelin PGI22 Vasoconstricción Leukotrienes Vasodilatación Pulmonar Vasodilatación Vasoconstricción Pulmonar Pulmonar Pulmonar Vasodilatación Vasoconstricción Pulmonar Expansión Pulmonar Pulmonar Hypoxemia Nivel y ↑ Ode2 oxygenación pulmonar Pulmón lleno de líquido Shearvolume Stress
Placenta
Pulmón
1. Comienzo de la ventilación
↓ RVP 2. Aumento de la PO22 3. Eliminación de la placenta
Cierre de los canales vasculares fetales (DV, FO, DA)
↑ RVS
Ayudando a la Adaptación Oxigenación 100
SpO2
80 60 40 20 0 Kamlin et al (J of Peds 2006 – adaptado)
1
2
3
4
5
Tiempo (minutos)
Ayudando a la Adaptación Ventilación 1. El uso de PEEP disminuye el daño pulmonar y mejora los volúmens pulmonares 2. En prematuros pequeños, el uso de NCPAP temprano disminuiría la incidencia de intubación y la necesidades de surfactante
¡Muchas Gracias!
Ayudando a la Adaptación Oxigenación 1. En la mayoría de los recién nacidos la oxigenación mejora con una adecuada ventilación en aire ambiente 2. La mayoría de los recién nacidos NO necesitan oxígeno extra en los primeros minutos de vida 3. La FiO2 debería ajustarse de acuerdo a la SpO2 preductal teniendo en cuenta los valores normales en los primeros minutos de vida