256

E. DE DIEGO RODRÍGUEZ, B. MARTÍN GARCÍA, R. HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ Y COLS.

casos clínicos 13 Arch. Esp. de Urol., 54, 3 (256-260), 2001

Adenocarcinoma mucinoso de próstata. Aportación de un nuevo caso.

Fig. 3: Infiltración de la capa muscular. H&E, 200x.

ENRIQUE DE DIEGO RODRÍGUEZ, BERNARDO MARTÍN GARCÍA, RAFAEL HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ, JOSÉ ANTONIO PORTILLO MARTÍN, JOSÉ LUIS GUTIÉRREZ BAÑOS, MIGUEL ANGEL CORREAS GÓMEZ, JOSÉ IGNACIO DEL VALLE SCHAAN, ANTONIO ROCA EDREIRA, ANTONIO VILLANUEVA PEÑA, MIGUEL ANGEL RADO VELÁZQUEZ Y CRISTINA PASCUAL SORIA1.

Servicios de Urología y Oncología Médica1. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.

Fig. 4: Área de cistitis glandular. H&E, 100x.

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) **1. GRIGNON, D.J.; RO, J.Y.; AYALA, A.G. y cols.: "Primary adenocarcinoma of the urinary bladder: a clinicopathologic analysis of 72 cases." Cancer, 67: 2165, 1991. *2. VALERDIZ, S.; PARDO, F.J.: "Carcinoma de células en anillo de sello de la vejiga urinaria: estudio de 4 casos y revisión de la literatura." Arch. Esp. Urol., 42: 519, 1989. *3. TORENBEEK, R.; LAGENDIJK, J.H.; VAN DIEST, P.J. y cols.: "Value of a panel of antibodies to identify the primary origin of adenocarcinomas presenting as bladder carcinoma." Histopathology, 32: 20, 1998. *4. NEWBOULD, M.; McWILLIAM, L.J.: "A study of vesical adenocarcinoma, intestinal metaplasia and related lesions using mucin histochemistry." Histopathology, 17: 225, 1990.

Resumen.- OBJETIVO: Presentamos un nuevo caso de adenocarcinoma mucinoso de origen prostático, el cual constituye una infrecuente variedad de carcinoma de próstata, con muy pocos casos descritos, tanto en la literatura nacional como internacional. Realizamos una breve revisión del tema, reseñando ciertos puntos controvertidos, de dificil resolución debido a la escasa casuística existente sobre el mismo. MÉTODO/RESULTADOS: Se describe un caso de adenocarcinoma de próstata, variedad mucinoso, descartándose su origen extraprostático. El diagnóstico se realizó por tacto rectal, ecografia transrectal y confirmación histológica por biopsia transrectal. Los niveles de PSA eran normales El estudio de extensión puso de manifiesto una avanzada diseminación locoregional por lo que se desestimó la intervención quirúrgica, instaurándose tratamiento hormonal.

Correspondencia Enrique de Diego Rodríguez Avda. de los Castros 149C - 5º B 39005 Santander. España. Trabajo recibido el 3 de abril de 1999.

ADENOCARCINOMA MUCINOSO DE PRÓSTATA. APORTACIÓN DE UN NUEVO CASO

La evolución del paciente fue mala sin aparente respuesta clínica al bloqueo hormonal por lo que se intentó tratamiento radioterápico presentando un rápido deterioro de su estado general siendo finalmente éxitus. CONCLUSIONES: El adenocarcinoma mucinoso de próstata se caracteriza por la presencia de cantidades importantes de mucina, tanto extra como intracelularmente; no presenta diferencias respecto al adenocarcinoma clásico respecto a sus manifestaciones clínicas y en términos generales se les considera de peor pronóstico y hormonorefractarios. Palabras clave: Adenocarcinoma prostático. Carcinoma mucinoso. Hormonoresistencia. Summary.- OBJECTIVE: To describe a case of mucinous adenocarcinoma of the prostate, an uncommon variant of prostatic carcinoma of which few cases have been reported in the literature. This tumor type is briefly reviewed with special reference to the controversial issues that remain unresolved due to the small number of cases. METHODS/RESULTS: A case of mucinous adenocarcinoma of the prostate is presented. An extraprostatic origin had been discarded. The diagnosis was made by DRE, transrectal US and histological confirmation by transrectal biopsy. PSA values were normal. Studies to determine the extent of the lesion showed advanced locoregional dissemination. Surgery was therefore not indicated and hormonal therapy was administered. Patient outcome was poor with no apparent clinical response to hormone blockade. Radiotherapy was attempted. The patient rapidly became worse and died. CONCLUSIONS: Mucinous adenocarcinoma of the prostate is characterized by the presence of significant amounts of extra and intracellular mucin. Its clinical features are not unlike those of classical adenocarcinoma and in general terms, it is considered to carry a worse prognosis and refractory to hormone therapy.

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CASO CLÍNICO Paciente de 68 años, bronquitico crónico y diabético insulín-independiente, que consulta por cuadro de dolor en región hipogástrica, perimiccional, acompañándose de polaquiuria y nicturia de 2 años de evolución; asimismo refiere durante este periodo pérdida progresiva de peso de hasta 18 Kg. A la exploración física destacaba al tacto rectal una próstata irregular, heterogénea, de consistencia pétrea al tacto que impresionaba de extensión local. Analíticamente presentaba: PSA: 0,9 ng/ml; PAP: 0,3 ng/ml; CEA: 8,9 ng/ml. En la ecografía prostática transrectal se apreciaba una glándula asimétrica de peso 41 mg, con formación hipoecoica dependiente fundamentalmente del lóbulo izquierdo, que rompe cápsula prostática, y que parecía infiltrar vejiga (Fig. 1). Se realizó T.A.C. abdómino-pélvico observándose una hidronetrosis grado I-II del riñón derecho. Vejiga urinaria de paredes engrosadas, con una próstata heterogénea, con formación hipodensa en cara posterior que infiltra la pared vesical posterior hasta trígono (Fig. 2). Radiografia de tórax y gammagraffa ósea normales. El estudio de aparato digestivo (ecografía abdominal, colonoscopia y enema opaco) resultó sin hallazgos patológicos. Se practicó biopsia transrectal de próstata con informe anatomopatológico de adenocarcinoma mucinoso prostático. Microscópicamente se observaban nidos de células tumorales que flotaban sobre lagos de mucina, apareciendo dicho material también a nivel intracitoplásmico y tiñiéndose intensamente con Azúl Alcián (mucinas ácidas: sulfamucinas o sialomucinas) (Figs. 3 y 4).

Keywords: Prostate adenocarcinoma. Mucinous carcinoma. Hormone resistance.

INTRODUCCIÓN El adenocarcinoina mucinoso de próstata constituye una infrecuente variedad de carcinoma prostático, que viene a representar aproximadamente entre el 0,4-0,5% de los mismos. Para su correcto diagnóstico deben cumplirse unos criterios anatomopatológicos y es necesario descartar el origen extraprostático del tumor. En general se consideran como tumores agresivos y de mal pronóstico, con nula o escasa respuesta al tratamiento hormonal, siendo estos puntos controvertidos. Aportamos un nuevo caso más de adenocarcinoma mucinoso de origen prostático, en un paciente que presentó una mala evolución.

Fig. 1: Ecografía prostática transrectal: Próstata heterogénea con nódulo hipoecoico izquierdo.

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E. DE DIEGO RODRÍGUEZ, B. MARTÍN GARCÍA, R. HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ Y COLS.

Fig. 3: Nidos de células tumorales flotando en lagos de mucina. H.E. 100X.

Fig. 2: T.A.C. abdómino-pélvico: Neoformación prostática que infiltra vejiga.

Dada la extensión local del carcinoma se instauró bloqueo hormonal completo, sin respuesta clínica, por lo que se intentó tratamiento radioterápico, presentando el paciente un rápido deterioro de su estado general, entrando en insuficiencia renal (extensa infiltración vesical con marcada hidronefrosis bilateral en scanner) (Fig. 5) y fracaso multiorgánico siendo éxitus finalmente.

En 1979, Elbadawi (8) estableció una serie de criterios para el correcto diagnóstico de esta variedad de carcinoma prostático: - Histológicamente compuesto por nidos celulares en el seno de una abundante secreción mucinosa. - Producción de mucinas tanto ácidas como neutras en cantidades muy superiores a las normalmente producidas. - Al menos el 25% del tumor debe poseer lagos de mucina extracelular. - Descartar el origen extraprostático (9) (tracto digestivo, vejiga, glándulas de Cowper).

DlSCUSIÓN

Microscópicamente la tumoración consta de nidos celulares, a veces sólidos o remedando glándulas rodeados de lagos de material mucinoso, el cual se demuestra por tinciones especificas siendo positivo para PAS en caso de mucinas neutras o bien Azul Alcian o ácido mucicarmin para mucinas

El carcinoma mucinoso de próstata es descrito por primera vez por Boyd en 1882, (1) desde entonces pocos son los casos descritos como lo demuestran series tan amplias como la de Epstein y Ro (2, 3) con más de 4000 carcinomas prostáticos en 20 años sólo aportan unos 26 adenocarcinomas mucinosos; de forma que hasta el momento no llegan a 60 los casos recogidos en la literatura internacional. En nuestro país, revisando las publicaciones existentes sólo hemos encontrado unos 12 casos, siendo las series más amplias las de Rodríguez Martínes y cols. (4) con 3 adenocarcinomas mucinosos y la de Vilches y cols. (5) con 2, lo cual nos da idea de la rareza de esta variante de carcinoma prostático. Respecto a su origen durante años se aceptó la teoría de Lang y Schneider, según la cual el origen del tumor residiría en el componente medular de la próstata; actualmente se acepta su origen también en la zona cortical al igual que el adenocarcinoma acinar.

Fig. 4: Tinción Azul Alcián positiva (mucinas ácidas). A-A 100X.

ADENOCARCINOMA MUCINOSO DE PRÓSTATA. APORTACIÓN DE UN NUEVO CASO

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CONCLUSIONES

Fig. 5: T.A.C. abdómino-pélvico: Hidronefrosis bilateral.

ácidas (sulfomucinas o sialomucinas). En condiciones normales en la glándula prostática hay una producción normal de mucinas pero que supone menos del 25% de la neoformación (10). La configuración del resto del tumor puede adoptar cualquier patrón: microglandular, cribiforme, sólido. Las células tumorales pueden contener también mucina intracitoplásmica, la cual rechaza el núcleo hacia la periferia confiriéndola el típico aspecto en "anillo de sello", para algunos autores si se demuestra que más del 50% de la población celular es de este tipo nos encontraríamos entonces ante una variedad de marcada agresividad (11, 12). La demostración del origen prostático de la neoformación es sencilla por medio de marcadores inmunohistoquímicos tipo PSA o PAP (11). Si el tumor en el momento del diagnóstico es órganoconfinado el tratamiento es la prostatectomia radical, en caso contrario se han intentado múltiples opciones terapéuticas (hormono, radio y quimioterapia) con escasos resultados (4). Clásicamente existen una serie de características atribuidas a esta variedad de carcinoma prostático que en la actualidad no son tan claras; así se le atribuyen marcadores prostáticos normales, como ocurre en nuestro caso, si bien en tumores muy indeferenciados pueden estar elevados. Para algunos autores, inicialmente, este tumor era de mejor pronóstico que el adenocarcinoma clásico, siendo menos frecuente la presencia de metástasis óseas; no obstante en los pocos casos publicados en general se diagnostican en estadios avanzados siendo su pronóstico por tanto desfavorable. Por último también se citaba como característica su falta de respuesta al tratamiento hormonal, quizá por su no dependencia androgénica, existiendo casos documentados de lo contrario, presentando una buena respuesta al bloqueo androgénico (13, 14).

El adenocarcinoma mucinoso de próstata constituye una variedad de adenocarcinoma prostático de muy infrecuente aparición, siendo característica la presencia de cantidades muy importantes de material mucinoso extracelular que se puede demostrar con tinciones específicas (PAS, Azúl Alcian). Es necesario descartar el origen extraprostático del tumor para su correcto diagnóstico. Los niveles de PSA y PAP suelen ser normales aunque pueden estar elevados en casos muy indeferenciados. Suelen ser hormonorefractarios, aunque hay algún caso documentado con buena respuesta al tratamiento hormonal. En general se suelen diagnosticar en estadios avanzados siendo entonces su pronóstico bastante malo no respondiendo a otras modalidades terapéuticas. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) 1. BOYD, S.: "A case of colloid scirrhus of the prostate." Trans. Pathol. Soc. Lond., 33: 200, 1882. *2. EPSTEIN, J.I.; LIEBERMAN, P.H.: "Mucinous adenocarcinoma of the prostate gland." Am. J. Surg. Pathol., 9: 299, 1985. *3. RO, J.Y.; GRIGNON, D.J.; AYALA, A.G. y cols.: "Mucinous adenocarcinoma of the prostate: histochemical and immunohistochemical situdies." Hum. Pathol., 21: 593, 1990. **4. RODRÍGUEZ MARTÍNEZ, J.J.; MADRIGAL RUBIALES, B.; PÉREZ GARCÍA, F.J. y cols.: "Adenocarcinoma mucinoso de próstata. Presentación de 3 casos y revisión de la literatura." Arch. Esp. Urol., 50: 952, 1997. *5. VILCHES, A.; LOREZ, A.; CASTIÑEIRAS, J. y cols.: "Adenocarcinoma mucinoso de próstata. Presentación de 2 casos y revisión de la literatura." Arch. Esp. Urol., 41: 577, 1988. 6. GOMIZ LEON, J.J.; BURGOS LAZARO, F.; ORTIN GARCÍA-NIETO, M. y cols.: "Adenocarcinoma mucinoso prostático primario." Actas Urol. Esp., 19: 473, 1995. 7. GUTIÉRREZ MINGUEZ, E.; ESPIGA SANTAMARÍA, F.J.; SERRANO BARTOLOMÉ, J.M. y cols.: "Adenocarcinoma mucinoso de próstata. Una tumoración prostática poco frecuente." Actas Urol. Esp., 22: 868, 1998. **8. ELBADAWI, A.; GRAIG, W.; LINKE, C.A. y cols.: "Prostatic mucinous carcinoma." Urology, 13: 658, 1979. 9. TRAN, K.P.; EPSTEIN, J.I.: "Mucinous adenocarcinoma of urinary bladder type arising from the prostatic urethra. Distinction from mucinous adenocarinoma of the prostate." Am. J. Surg. Pathol., 20: 1346, 1996. 10. GAL, R.; KOREN, R.; NOFECH-MOZES, S. y cols.: "Evaluation of mucinous metaplasia of the prostate gland by mucin histochemistry." Br. J. Urol., 77: 113, 1996. 11. ALGABA, F.; MORENO, A.; TRIAS, I.: "Uropatología tumoral." Págs. 264. 1ª Edición. Barcelona. España. Pulso Ediciones S.A. 1996.

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J. GARCÍA-PENIT, J. RÍOS ORTIZ, P. GARCÍA HERRERA Y COLS.

12. SMITH, C.; FEDDERSEN, R.; DERSSLER, L. y cols.: "Signet ring cell adenocarcinoma of prostate." Urology, 43: 397, 1994. **13. TEICHMAN, J.M.H.; SHABAIK, A.; DEMBY, A.M.: "Mucinous adenocarcinoma of the prostate and hormone sensitivity." J. Urol., 151: 701, 1994. 14. ISHIZU, K.; YOSHIHORO, S.; JOKO, K. y cols.: "Mucinous adenocarcinoma of the prostate with good response to hormonal therapy. A case report." Acta Urol. Jpn., 37: 1057, 1991.

casos clínicos 13 Arch. Esp. de Urol., 54, 3 (260-262), 2001

Ureterocele gigante ortotópico. Diagnóstico por detección del jet ureteral mediante ecografía doppler color.

Se practicó resección transuretral del mismo con buen resultado funcional. CONCLUSIÓN: La ecografía doppler color permite el diagnóstico de ureteroceles, siendo especialmente útil en pacientes en los que debe evitarse el uso de contraste o radiación ionizante. Palabras clave: Ureterocele ortotópico. Jet ureteral. Ecografía doppler color. Summary.- OBJECTIVE: To present an additional case of orthotopic ureterocele in a patient that consulted for hematuria and outlet obstruction, with special reference to the utility of noninvasive color doppler ultrasound in the diagnosis of this condition. METHODS/RESULTS: This condition was suspected on detecting a ureteral jet inside a cystic lesion of the bladder. The diagnosis was confirmed by IVP and cystoscopy. Treatment was by transurethral resection with good functional results. CONCLUSION: Color doppler ultrasound is useful for the diagnosis of ureteroceles, particularly in patients in whom contrast or ionizing radiation must be avoided. Keywords: Orthotopic ureterocele. Ureteral jet. Color doppler ultrasound.

JAVIER GARCÍA-PENIT, JUAN RÍOS ORTIZ, PASCUAL GARCÍA HERRERA1 Y ENRIQUE REMARTÍNEZ1.

Servicio de Urología y Radiología1. Hospital Comarcal de Melilla. España.

Resumen.- OBJETIVOS: Presentamos un nuevo caso de ureterocele ortotópico en adulto que debutó con hematuria y obstrucción infravesical. Destacamos la utilización de un procedimiento no invasivo, ecografía doppler color, para su diagnóstico. MÉTODO Y RESULTADOS: El diagnóstico se sospechó tras la detección del jet ureteral por eco doppler color en el interior de una lesión quística endovesical a nivel de la base de la misma. El diagnóstico fue confirmado por urogafia endovenosa y cistoscopia.

Correspondencia F.Javier García Penit C/ Balcón, 33 Urbanización El Candado 29018 Málaga. España. e-mail: [email protected] Trabajo recibido el 20 de abril de 1999.

INTRODUCCIÓN El ureterocele es una dilatación quística de la parte terminal del uréter que se localiza en la vejiga, la uretra o en ambas. Se clasifican en simples u ortotópicos, cuando se localizan sobre el trígono a nivel del meato ureteral, a diferencia de los

Fig. 1: Ecografía doppler color: demostración del jet ureteral en el interior de lesión quística intravesical, ureterocele.