Advanced Skincare Surgery & MedCenter Registro del Paciente Por Favor Imprime APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO SEXO:

H

M

INICIAL

NOMBRE SEGURO SOCIAL

NUMERO DE LICENCIA

ESTADO CIVIL: Casado/a

Soltero/a

ESTADO

Divorciado/a

PADRE / NOMBRE DE TUTOR LEGAL

Viudo/a RELACION

SS#

FECHA DE NACIMIENTO Direcciones DOMICILIO

CIUDAD

TELEFONO

ESTADO

CODIGO POSTAL

CELLULAR

CORREO ELECTRONICO DOMICILIO DE EMPLEO OCCUPACION DOMICILIO DE EMPLEO TELEFONO DE EMPLEO

CORREO ELECTRONICO

CONTACTO DE EMERGENCIA

TELEFONO

Aseguranza Primaria ASEGURANZA

# DE TELEFONO

# DE POLIZA

# DE GRUPO

NOMBRE DE LA PERSONA ASEGURADA

RELACION

FECHA DE NACIMIENTO

SEXO

SEGURO SOCIAL TELEFONO EMPLEADOR

NOMBRE DEL EMPLEADOR Aseguranza Secundaria ASEGURANZA

# DE TELEFONO # DE GRUPO

# DE POLIZA NOMBRE DE LA PERSONA ASEGURADA FECHA DE NACIMIENTO

RELACION SEGURO SOCIAL TELEFONO DEL TRABAJO

LUGAR DEL EMPLEO

Consentimiento del Paciente al Tratamiento Por este medio doy mi consentimiento a cualquier tratamiento médico o quirúrgico, el cuál puede incluir medicamentos recetados por el médico. Yo entiendo que hasta los tratamientos o procedimientos sencillos traen consigo el riesgo de complicaciones. En tales casos, consultas subsecuentes con el medico pueden ser necesarias. Advanced Skincare Surgery & MedCenter puede hacer citas con especialistas para que estos me brinden servicios que no se pueden proveer aqui.

Firma Firma:

Fecha Fecha:

Si el paciente es menor de edad, se necesita la firma de su tutor legal o padre autorizado 1

SEXO

Advanced Skincare Surgery & MedCenter Questionario del Paciente Por Favor Imprime Nombre:

Fecha:

Cual es su origen etnico o cultural? Por favor marque uno o mas.

?

Caucasino Hispano o Latino Chino Indio Asiatico Samoa Africano

Japones Koreano Filipino Indio Americano Nativo de Alaska Nativo de Hawaii

Guamananian o Chamorro Vietnamita Otro origen etnico o cultural:

Cual es su lengua nativo?

?

Ingles

Otro:

Necesita un traductor?

?

Si

No

Como se entero de nuestro Centro? Marque uno.

?

Referencia de doctor: Nombre del doctor/a Empleado de Advanced Skincare Referencia de Paciente: Nombre del paciente He sido un paciente por ________ anos Internet Anuncio: Revista Correo Directo Otro

Para su conveniencia, nuestro sistema medico tiene la capacidad de mandar sus recetas a su farmacia para eficiencia y para ahorrar le tiempo. Necesitamos la siguiente informacion: Nombre de Farmacia: Direcciones (Calle y cuidad solamente):

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Advanced Skincare Surgery & MedCenter Registro de Boletín ADVANCED SKINCARE SURGERY & MEDCENTER es reconocido como uno de los centros mas innovadores y completos en el sur de California para el tratamiento del cuidado de la piel. Nuestros procedimientos son de la alta nivel diseñado para borrar las senas de la edad, remodelar los contornos de la cara y el cuerpo, y curar condiciones de la piel y las enfermedades. Nuestro Centro ofrece una amplia gama de dermatología clínica, cosmética dermatología, cirugía plástica y servicios de laboratorio de histopatología, tanto en nuestro Medcenter y centro acreditado de Association for Ambulatory Health Care para ayudar en cada etapa de su vida. Por más de 37 anos, hombres, mujeres y niños han confiado en nuestro equipo de doctores para el cuidado de la salud y la apariencia de su piel. Nuestro esfuerzos para educar y ofrecerle los ultimos avances y promociones, le pedimos su permiso para enviar nuestro boletín por correo electronico y promociones especiales. “Experience Advanced” contiene noticias de condiciones y enfermedades relacionado de la piel, laser y el mejoramiento cosmetico, tratamientos del cuidado de la piel, productos para el cuidado de la piel y cirugía plástica. Además, nuestro boletín informativo contendrá ofertas y descuentos especiales sólo para suscriptores, junto con las últimas noticias, seminarios y ofertas de nuestro producto y el tratamiento del mes. Por favor proveanos su correo electronico. Advanced Skincare no va revelar su informacion, excepto con su consentimiento por escrito. Si el paciente es menor de edad, el padre o tutor legal debe firmar la concesión de permiso para enviar por correo electronico el boletín.

Por Favor Imprime Claro. Nombre: Correo Electronico: Fecha:

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Advanced Skincare Surgery & MedCenter Historia de la Salud Por Favor Imprime Nombre del Paciente:

Fecha:

Alguna vez ha tomado alguna droga de la familia conocida como “fen-phen”? Esto incluye combinaciones de: Ionimin, Adipex, Fastin (Phentermine), Pondimin (Fenfluramine) y Redux (Dexfenfluramine). Si No ?

Por favor indica si ha tenido lo sigiuente: ANEMIA ARTRITIS, REUMATISMO VALVULAS CARDIACAS ARTIFICIALES ARTICULACIONES ARTIFICIALES ASMA PROBLEMAS DE ESPALDA SANGRADO ANORMALMENTE CON LAS EXTRACCIONES O CIRUGIA ENFERMEDAD DE LA SANGRE CANCER DEPENDENCIA QUIMICA QUIMIOTERAPIA PROBLEMAS DE CIRCULACION LESIONES CONGENITAS DEL CORAZON TRATAMIENTOS CORTISONA TOS, PERSISTENTE O SANGRIENTO DIABETES USA PUPILENTES? ?

Si

No

?

Mujeres Esta embarazada?

ERUPCION EN LA PIEL DIETA ESPECIAL EMBOLIA HINCHAZON DE LOS PIES O TOBILLOS GANGLIOS INFLAMADOS PROBLEMAS DE TIROIDES AMIGDALITIS TUBERCULOSIS TUMORES O CRECIMIENTO ULCERA ENFERMEDAD VENEREO PERDIDA DE PESO INEXPLICABLE DIFICULTAD RESPIRATORIA SINUSITIS ESCARLATINA EPILEPSIA ENFISIMA DESMAYO O MAREO

Cuando da alumbramiento?

?

Esta tomando piladoras anticonceptivas?

Si

?

Medicamientos / Medicina Alternativa (Hierbas) Por favor indique los medicamientos que esta tomando y el diagnosis:

?

GLAUCOMA DOLORES DE CABEZA SOPLO CARDIACO PROBLEMAS DE CORAZON HEPATITIS ___ HERPES PRESION ARTERIAL ALTA ICTERICIA DOLOR DE MANDIBULA ENFERMEDAD RENAL HEPATOPATIA PRESION ARTERIAL BAJA PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL PROBLEMAS NERVIOSOS MARCAPASOS ATENCION PSIQUIATRICA TRATAMIENTO DE RADIACION ENFERMEDAD RESPIRATORIA FIEBRE REUMATICA

SIDA / VIH

Esta lactando?

Si

No

No Alergias ASPIRINA PASTILLA PARA DORMIR CODEINA IODO ANESTESIA LOCAL PENICILINA SUFA LATEX OTRAS ALERGIAS

Historia de Su Piel Salie mucho al sol o hay tenido mucho exposicion al sol en el pasado? Si No Hay tenido cancer de la piel? Si No Hay algun miembro de su familia con historial de cancer de la piel? Si No Hay algun miembro de su familia con historial de melanoma? Si No Hay tenido tratamientos rayos-x (acne, tiroides, etc.)? Cuando se expone al sol, usted... Quemadura Quemadura luego bronceado Bronceado 4

? ? ? ? ? ?

Advanced Skincare Surgery & MedCenter HistoriaSocial Social y Familiar Historia Familiar PorFavor FavorImprime Imprime Por Historia Social

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Nombre: Name:

3/4/08 2:11:25 PM

Fecha:

Age

1.¿Toma cafeína? Sí No ¿Cuántas tazas por día toma? Circula uno: 1, 2, 3

Profession

How did you hear aboutSí the practice? tabacco? No (Check one) !2. ¿Usa !! Doctor Referral: Name of Doctor a) Circula uno: ! todo los días of Advanced Skincare ! EmployeeFumo Fumo en vez en cuando ! ! Patient Referral: Name of Patient Ex fumador Sun Exposure Fumo ! Ib) have beendesde a patient for

years

c) ¿Cuantos paquetes por día? ! Internet d) ¿Cuando dejo de fumar? ! Advertisement: Magazine

3. ¿Bebe alcohol? Sí No a) ¿Qué tanto toma? Circula uno: Dario, Mensual, Ocasionalmente, Semanal b) Numero de bebidas, circula uno: 1, 2, 3, 4, 5, más de 6 ! Other ! Direct Mail

Recreativas Sí No 4. Drogas For your convenience, our electronic medical system gives us the capability of electronically sending your prescriptions Por favor diganos cuales drogas recreativas:

directly to the pharmacy of your choice increasing e ciency and saving you time. We will need the following information: Pharmacy Name:

Historia Familiar Location (Street and City only): Díganos si están vivos/difunto(a)/edad/ Diagnosis si hay uno: 1. Madre !"#$%&'$(#)#'$*%&+$%,-$%#$%)./%0+1#234%.+5/%')./,%1/16/,*%'0%3' -,%0+1#23%6//$%),/+)/(%+)%)./%7/$)/,8 2. Padre 3. Hermano/a 4. Hijo/a Medicamientos Nuevos

Alergias y Reacciónes de Medicamientos

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Advanced Skincare Surgery & MedCenter Autorizacion Para Usar Informacion Sobre Su Salud Medica HIPAA Por Favor Imprime entiendo que Advanced Skincare MedCenter no está autoYo torizado por mi para utilizar o revelar mí informacion protegida de salud para otro propósito que no sea el tratamiento, pago sus operaciones de cuidados de mi salud. Yo he leido esta autorizacion y sé que informacion sera usada o revelada y a los encargados de recibir esa Información. Yo especificamente autorizo a cualquier empleado o dueno de Advanced Skincare MedCenter o a cualquier persona escrita en este documento para revelar la informacion protejida de salud como está escrita en esta forma. Yo entiendo que cuando la informacion sea usada o revelada conforme a está autorizacion, puede ser sujeta a revelacion a la persona que tenga acceso a el y la información ya no sea protegida. También entiendo que retengo el derecho a renunciar esta autorización conforme a los pasos expuestos siguientes. Nombre de personas - otra que yo mismo-autorizados por medio de esta familia para utilizar y revelar mi información protegida de salud (miembros de familia, etc..) :

Descripción de información para ser usada o revelada. Marque todo lo que aplique. El expediente completo del paciente

O Nombre Dirección Estado / Codigo Postal Teléfono Edad Sexo Raza Otro:

Información Médica / Información Relacionada a: Condicion (es) especifica(s) Servicio (s) especifico(s) profesional(es) Medicamientos especifica(s)

Yo autorizo a Advanced Skincare MedCenter que me contacte por correo, fax o telefono sobre la información o servicios que pueden ser útiles o de beneficio para mi salud. Firma: Fecha: 6

Advanced Skincare Surgery & MedCenter Politica Financiera y Contracto Pago Al Contado y Cobertura de Seguro Medico Por Favor Imprime Nuestro Centro esta compremetido para darle un excelente y economico cuidado de salud. Nuestro compromiso es brindarle un tratamiento exitoso. Por favor entienda que el pago de su cuenta es parte de su tratamiento. El siguiente es nuestro reglamento financiero el cuál requiere que usted lo lea y lo firme antes de cualquier tratamiento. Todos nuestros pacientes deben completar su información incluyendo la de su seguro antes deser vistos por el proveedor de salud. Aceptamos los beneficios de su seguro médico a partir de la segunda visita. Solicitamos el pago del 100% de su cuenta al momento del servicio. El balance de su cuenta es su responsibilidad independientemente de que su compañía de seguros page o no. No podemos enviar su cuente a la compañía de seguros a menos que usted nos brinde la informacion apropiada. Su poliza de seguro es un contrato entre usted y la compañía de seguros. Por favor este atento aunque alguno o quizas todos los servicios brindados podrian no ser cubiertos, no ser considerado razonable o necesario bajo su programa o seguro médico. Es muy importante que pacientes con aseguranza entienden como funcionan los cobros de las aseguranzas. Las compañías de aseguranza requieren que divida cada componente de su visita medica en codigos universales, codigos numericos por procedimientos y cargos de cada visita. Las compañías de seguro arbitrariamente cambiaran, combinaran y desautorizaran codigos de procedimiento y luego aplican sus propios cargos. El resultado es la determinacion de la compañía de “cargos razonables” por la cantidad ellos estan dispuestos a cubrir. Las compañías de seguro reducen usualmente el reembolso mucho mas por medio de el deducible de la poliza anual individual, copago o coaseguranza. Este metodo de pago por la industria de seguros nos exigent facturar precio completo para codigo de procedimiento y asi la compania de seguros lo reducen, cambian o niegan. Este sistema mantiene a las compañías de seguro como las que finalmente determinan nuestros cobros. Si tenemos un contrato con su compania de seguro, nosotros cancellamos la cantidad sobre lo “razonable” y le cobramos por su coaseguranza y deducible. Si no tenemos un contrato con su aseguranza, usted sera responsable por su cantidad y por cualquier deducible y coaseguranza. A nosotros nos exigen las compañías de seguro collectar de los pacientes cualquier deductible o coaseguranza. Tarifas (precios) Porveermos el mejor tratamiento a nuestros pacientes y cobramos por ello lo usual y estipulado en nuestra area. Usted es responsable por cualquier pago si la compañía de seguros toma alguna determinación arbitraria en nuestros precios. Pacientes Menor de Edad El acompañante adulto del menor o los padres o tutores son responsables del pago completo. Para menores sin acompañante, salvo en caso de emergencia, será negada la asistencia a menos que el pago haya sido pre-aprovado por un plan de credito, pago en efectivo y que al momento del servicio haya sido verificado. Autorización de Exonerar Información Médico Yo, por este medio, autorizo que Advanced Skincare MedCenter provea informacion al administrator del plan cualquier informacion requerida en el curso de mi presente enfermedad o herida. Entiendo que soy responsable de pagar por el costo del tratamiento dentro de 30 dias a menos que se hayan hecho otro tipo de arreglo con anticipacion. Yo autorizo que los pagos de los beneficios se manden directamente a Advanced Skincare MedCenter. Yo comprendo que tengo el derecho a recibir del administrador una copia valida de esta autorizacion. Una fotocopia de esta autorizacion sera considerada tan util y valida como la original. En el evento en que Advanced Skincare MedCenter éste de acuerdo de buscar el pago inicial de mi compañía de seguro, yo pido que le pago sea directamente a ellos por todos los beneficios medicos y servicios recibidos. Yo entiendo que cualquier obligacion final de pago sera mia. Cualquier porción de mi factura que no sea pagada por mi aseguranza es mi responsabilidad y pagaré tan pronto como me lo pidan. Yo además autorizo a Advanced Skincare MedCenter para revelar cualquier informacion necesaria para asegurar el pago de los beneficios recibidos. Nombre legal del paciente: Firma del paciente: Fecha:

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Advanced Skincare Surgery & MedCenter Acuerdo de Arbitraje Entre Paciente y Médico Por Favor Imprime 1) Se entiende que cualquier disputa en cuanto a negligencia médica, es decir, como si los servicios médicos prestados en virtud de este contrato era innecesario o no autorizaos o indebida, negligente o incompetente, será determinado por el sometimiento a arbitraje conformea lo dispuesto la ley de California, y no por una demanda o proceso judicial, salvo que la ley de California para la revisión judicial del procedimiento de arbitraje. Ambas partes de este contracto, al entrar en ella, esta acuerdo de arbitraje, están renunciado a su derecho constitucional a que cualquier disputa se decida en un tribunal de justicia ante un jurado, y en su lugar, aceptan el uso del arbitraje. 2) TODOS LOS RECLAMOS DEBEN SOMETERSE AL ARBITRAJE. Entiendo que todas las reclamaciones por daños y perjuicios de los servicios médicos prestados por Advanced Skincare MedCenter, y/o médicos asociados o sustitudos, las enfermedades o los empleados deben ser arbitradas. Esto incluye cualquier reclamo de un cónyuge, el heredero, hijo (nacido o por nacer), o de otro sucesor en el interés de dicha reclamación. 3) PANEL DE ARBITRAJE. Dentro de los 30 días a partir de una demanda de arbitraje una controversia, la cual debe hacerse por escrito, las partes se pondrán de acuerdo por tres arbitros médicos. Cada parte correra con los gastos de su propio abogado y otros gastos incurridos para su propio beneficio, asi como su parte proporcional de los gastos de árbitraje. 4) LEY APLICABLE. Estoy de acuerdo en que el Código de Procedimiento Civil de California relacionado a arbitraje se aplicará sin algun excepción. 5) REVOCACION DEL CONTRACTO. Este acuerdo podrá ser revocado y cancelado immediante escrito entregado al Advanced Skincare MedCenter dentro 30 días siguientes a la firma de este acuerdo. Si la notificación de la revocación de este acuerdo no se recibe dentro 30 días siguientes a su firma, el derecho de cancelar el acuerdo es para siempre renuncia. 6) EFECTO RETROACTIVO. Si la persona que firma este acuerdo tiene la intención de cubrir todos los servicios prestados antes de la fecha de la firma de este acuerdo (incluyendo, pero sin limitarse a, las consultas anterior o tratamiento), la parte que la firma debe poner sus iniciales aquí: ______________. 7) RECONOCIMIENTO. Al firmar este acuerdo, la parte firmante reconoce / se discuten a su / satisfacción cualquier pregunta que él / ella puede haber tenido sobre el acuerdo de arbitraje con Advaned Skincare MedCenter, médico asociado o representante autorizado legal de Advanced Skincare MedCenter. 8) Si cualquier disposición de este acuerdo de arbitraje debe ser considera inválida o inaplicable, las disposiciones restantes permaneceran en pleno vigor y no se verá afectada por la nulidad de cualquier otra disposición. AVISO: AL FIRMAR ESTE CONTRACTO, USTED ACEPTA QUE CUALQUIER PROBLEMA DE NEGLIGENCIA MEDICA DECIDIDO POR NEUTRAL ARBITRAJE Y USTED RENUNCIA A SU DERECHO A UN JURADO DE JUICIO. VEA EL ARTICULO 1 DE ESTE ACUERDO. Fecha: Paciente, Padre, Tutor o Autorizado Representante: Si es firmado por alguien que no sea el paciente, indique la relacion:

Acuerdo arbitraje entre paciente y médico: desconsideración de la ejecución anterior del Acuerdo de Arbitraje Entre Paciente y Médico, Advanced Skincare MedCenter y el personal del mismo modo acepta que quedará vinculado por los términos establecidos en el acuerdo.

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