AFECTACIÓN PSICOSOCIAL DE LA CEFALEA EN RACIMOS PSYCHOCOCIAL EFFECTS OF CLUSTER HEADACHE

Autor Laura Pozuelo Sánchez. Enfermera. Estudiante de Psicología por la UNED.

1. RESUMEN El presente artículo tiene la finalidad de dar a conocer los principales problemas psicosociales de pacientes diagnosticados de cefalea en racimos. La cefalea en racimos es considerada una cefalea primaria de tipo trigeminal. Su dolor es muy limitante, incluso la literatura la define como el peor dolor soportable por el ser humano sin desvanecerse

(3)

y, por su alto porcentaje de intentos autolíticos, es

también denominada “cefalea suicida”. Los resultados obtenidos evidencian la dificultad en el tratamiento y abordaje psicológico de esta dolencia, así como la gravedad de los problemas psicosociales que lleva asociados. ABSTRACT This article aims to inform of the main psychosocial problems of patients with cluster headache. The cluster headache is considered a primary type of trigeminal headache.

The pain is very limiting, even a lot of literature defines it as the worst bearable pain human beings can take without fainting (3), and by its high percentage of autolytic attempts, they define it as the suicide headache.

The results obtained demonstrate the difficulty in the treatment and the psychological approach of this medical condition, as well as the severity of the associated psychosocial problems.

PALABRAS CLAVE Cefalea - Cefalea en racimos – Horton – Cefalea primaria – Trigeminal – ACRA SEARCH TERMS: Headache – Cluster Headache – Horton – Primary headache – Trigeminal - ACRA 2. INTRODUCCION La Cefalea en Racimos (CR) es una cefalea de tipo trigeminal con síntomas autónomos particulares. Presenta un característico perfil clínico manifestado por dolor unilateral agudo, intenso y de corta duración, acompañado de síntomas tales como: rinorrea, congestión nasal, lagrimeo e inflamación conjuntival (1). Es denominada en racimos, cúmulos o de tipo clúster por sus propiedades cíclicas (4). Suele aparecer en determinados periodos (suelen coincidir las mismas fechas del año) de distinta duración, dependiendo de cada paciente, con crisis variadas que pueden durar desde 15 minutos hasta horas. La literatura establece varios tipos de CR(13). La más común es la Cefalea en Racimos Episódica (CRE), representando el 78% de las CR diagnosticadas. Este tipo de cefalea se caracteriza por la aparición de crisis esporádicas que se presentan con la misma periodicidad (bianual, anual, bienal). La Cefalea en Racimos Crónica (CRC), menos común, es aquella que se presenta de manera continuada, o cuyas remisiones no superan las 2 semanas entre crisis. Un porcentaje minoritario de la población padece Cefalea en Racimos Mixta (incluso bilateral), alternando en un hemicráneo dolor crónico y en el otro episódico. La etiología de la CR es difusa, se desconoce la causa, pero hay numerosos estudios que relacionan el dolor con una disfunción hipotalámica. El componente genético tampoco está muy estudiado

(1), (2),(4).

, habiéndose establecido una relación más

consistente con episodios de traumatismos craneoencefálicos o factores idiopáticos.

En cuanto a la prevalencia, estudios confirman que es más común que la enfermedad se dé en varones que en mujeres (2:1). (1), (2), (5), (11). Muchos pacientes refieren su aparición nocturna, pues parece estar ligada al ritmo circadiano diario. Aunque no hay evidencias claras, algunos estudios sugieren que existe una relación entre la vía hipotalámica (trigeminal) y las vías de actividad del sueño, especialmente durante la fase MOR (movimientos oculares rápidos) del sueño (4), (6) .

El tratamiento todavía está en vías de estudio. Suele ir enfocado a fines preventivos y abortivos (2), (5). Entre los tratamientos preventivos se enumeran una larga lista de antiepilépticos, bloqueantes de los canales de calcio, litio, melatonina, corticoides, etc.

Entre los

tratamientos abortivos destaca la inhalación de oxígeno al 100% a 12-15 litros por minuto por ser el más eficaz para los pacientes según diversos estudios y referencias de los propios pacientes (4), (5) (13). Pese a que los síntomas son muy característicos, es difícil su diagnóstico y valoración. Incluso hasta 5 años de demora se ha estudiado que pueden tardar los especialistas en diagnosticar a un paciente (9). Las complicaciones potenciales psicológicas de las enfermedades crónicas benignas (en el caso de la CR),

(14)

han sido estudiadas en numerosas ocasiones. Los

factores psicológicos son claves en el proceso de dolor. Teniendo en cuenta la teoría transaccional de Lazarus del estrés, “el dolor es definido como una experiencia perceptiva compleja debida a la interacción existente entre procesos fisiológicos, cognitivos y afectivos1”, por lo que resulta fundamental tratar la CR desde un ámbito biopsicosocial (17). Aunque la teoría se diseñó en un primer momento para dar explicación a los mecanismos del estrés, numerosos estudios han encontrado una posible relación y explicación del dolor por medio de la misma.

1

(Melzack y Casey, 1968; Scheier y Karoly, 1983; Miró, 1997)

El dolor crónico necesita mecanismos de afrontación por parte de los pacientes para ser aceptado. Lazarus contempla el enfrentamiento como “esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes, que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo”2. (21,22) El estrés produce unas discrepancias (reales o no) entre la persona y el ambiente. El dolor produce un efecto parecido, altera las demandas de la situación, teniendo que reconsiderar los recursos psicológicos, biológicos y sociales que se poseen.

El análisis que se presenta a continuación pretende demostrar la necesidad de acompañamiento psicológico y social ante el padecimiento de esta enfermedad, que favorezca la aceptación de la misma, así como de los cambios de estilos de vida que generalmente origina. Para concretar, el estudio llevado a cabo tiene como principal objetivo describir la prevalencia de problemas y trastornos psicosociales en una muestra de pacientes diagnosticados de CR. 2

Lazarus y Flokman, 1984, pag 164

3. MATERIAL Y MÉTODO Este trabajo se ha realizado mediante un estudio descriptivo de prevalencia transversal. Los datos obtenidos en el mismo se han recogido mediante la realización de un cuestionario tipo test de respuesta múltiple. El informe fue elaborado por miembros de la Asociación Cefalea en Racimos Ayuda (ACRA). La forma de difusión del mismo, fue vía email a 598 personas, de las cuales 577 son pacientes diagnosticados de CR y 21 tutores de menores con CR. De la muestra estudiada, 419 han sido hombres (70%) y 179 (30%) mujeres. El cuestionario consta de diversos ítems relacionados con la esfera biopsicosocial del individuo y con cómo la enfermedad afecta a estos ámbitos. Aunque hay muchos ítems relacionados con el tratamiento médico y la alimentación seguida, ahondaremos en la esfera anteriormente señalada para intentar demostrar la necesidad de asociar un apoyo psicológico desde el inicio del diagnóstico. La información obtenida en los cuestionarios online fue exportada a formato Excel, para su posterior análisis y comparación con otros estudios, sobre todo argumentando los resultados siguiendo el modelo transaccional de Lazarus. 4. RESULTADOS Los datos del presente estudio han sido transformados en valores estadísticos (porcentajes) para su mejor entendimiento y conclusión. Se debe tener en cuenta que la cumplimentación del cuestionario está sometida a la subjetividad de la muestra, a la propia vivencia de la enfermedad de cada individuo. Analizando la etiopatogenia de la enfermedad, en cuanto a la edad de aparición, el mayor porcentaje de la muestra se sitúa entre los 19-30 años

(1-4).

Se observa que el

71,40% de los pacientes encuestados no refieren tener familiares con CR. Aunque no se ha encontrado una relación estrecha entre el tabaco y la CR, el 80% de las personas encuestadas es fumadora o exfumadora. (2) Teniendo en cuenta los tipos de CR existentes, el 71% de la muestra presenta una clínica episódica, frente al 24% de CRC y 2.5% mixta.

La duración de las crisis se ve reflejada en el siguiente cuadro, coincidiendo con las duraciones investigadas en otros estudios. Se conoce que las crisis tienen duraciones variables, pero suelen seguir un ritmo parecido, por lo que los resultados son medias referidas por dichos pacientes. (1-9) 1. Tabla de duración media de crisis CR (extraída datos ACRA) DURACIÓN

N =598

menos de 20 min

% 32

5,35%

20-35 min

115

19,23%

35-50 min

174

29%

50 min - 90 min

118

20%

90 min - 180 min Más de 180 min

112 47

19% 7,85%

Muchos pacientes refieren que, tras el dolor de cabeza, queda un pequeño dolor residual no incapacitante definido como “sombra”. Más de la mitad de la muestra clínica (83%) presentan dichas sombras, de los cuales solo el 29% son ocasionales.

Una de las características sintomáticas de esta enfermedad es su alta prevalencia nocturna, hecho que se ve contrastado por los mismos pacientes. Un 73% refiere ser despertados en medio de la noche por las crisis de dolor o al caer la noche antes de irse a dormir. La media de horas de sueño en estos pacientes es de 5 a 7 horas (86%), con episodios de despertares por dolor, y dificultad para conciliar el sueño (42% tardan más de 20 min). 2. Tabla iniciación del sueño (datos extraídos de ACRA) N =598

%

Me duermo inmediatamente

54

9%

Menos de 10 minutos

132

22%

Entre 10 y 20 minutos

164

28%

131

22%

117

20%

Entre 20 y 40 minutos Más de 40 minutos

Ahondando en la parte más importante del trabajo, la esfera psicosocial, y teniendo presente la teoría transaccional, se ha observado que el 46% de los pacientes no han aceptado su enfermedad. Al ser incapacitante, el 39 % de los pacientes que sí lo han hecho han tenido que adaptar su estilo de vida a esta nueva situación.

Los pacientes se encuentran preocupados por aspectos de su vida tales como las relaciones personales y familiares, el ocio y su situación socioeconómica. En el siguiente cuadro se muestra el nivel de preocupación para cada uno de estos aspectos. El tema laboral y socioeconómico es el que más preocupa, dado el número de bajas al año (41%) que necesitan, lo cual puede ser un motivo para su despido (46,48% refieren haber perdido algún trabajo como consecuencia de la enfermedad, aunque un 6% no lo considere la causa directa) La duración de las mismas oscila entre los 3 – 10 meses al año, según las características individuales de cada uno. Las empresas se ven afectadas en sus plantillas por estas bajas laborales, y muchas optan por el despido de los pacientes. Solamente el 18% de las empresas estudian el caso para mejorar las condiciones, toman medidas y prestan facilidades a los trabajadores afectados de CR. Pero, muchos de los implicados, consideran que la CR supone un importante riesgo laboral en su puesto de trabajo, por lo que deben informar o adaptar sus condiciones (47%). Esta insatisfacción, acumulada al racimo de dolor, origina pensamientos autolíticos en el 55% de los casos (un 8% de los pacientes encuestados refieren haberlo intentado en alguna ocasión). El 80% intenta realizar conductas autolesivas desesperadas con la finalidad de desviar el dolor hacia otra parte del cuerpo. Tabla 3. Escala de satisfacción personal (extraída por ACRA) Muy satisfecho y Nada

Satisfecho

e

Poco Satisfecho

Satisfecho

98

137

264

250

60

91

197

Familia

266

24

79

229

Amigos

164

20

107

307

Ocio

108

56

169

265

Dinero

45

93

194

266

feliz

Infeliz

Trabajo

99

Pareja

Tabla 4. Nivel de insatisfacción personal (resultados extraídos de ACRA) TRABAJO

40%

PAREJA

25,00%

FAMILIA

18%

AMIGOS

21%

OCIO

38%

DINERO

48%

Estos resultados pueden verse justificados por la falta de información de la enfermedad. El 34 % de la familia directa de estos pacientes no la entiende, y el 80% de la sociedad no ha oído hablar de ella o la confunde con otra cefalea primaria como las migrañas. Dentro de los sentimientos de los familiares ante la situación de su allegado (se dieron 18 posibles respuestas) destacan los de empatía y apoyo en un 30% de los casos como sentimientos positivos. Los sentimientos negativos están más presentes, destacando impotencia (52%), indiferencia e incomprensión (13%). Se valora también diferentes cualidades percibidas por los propios pacientes (Anexo1), destacando: CUALIDAD PORCENTAJE (escala 2 – 3) Ansioso 64.88% Rígido 41.14% Pesimista 24.92% Reservado 48,49% Pasivo 26,25% cuidadoso: 71,40% Precavido 72,24% desconfiado: 90,13% Insociable: 49,33% Susceptible: 62,04% Inquieto: 14,05% Agresivo 43,14% Voluble 53,84% Impulsivo: 69,05% Optimista: 73,91% Vivo: 52,67% 32,10% Despreocupado:

Los pacientes presentan altos índices de ansiedad, desconfianza, cautela, cuidado. El 46% de ellos sufren cambios de ánimo de vez en cuando sin razón aparente.

El aislamiento social es otro de los problemas secundarios de la enfermedad, solamente el 28.26% de los pacientes se atreve a salir de casa en época de crisis, el resto o no lo hacen (23.24%), o si lo hacen es cerca del hogar y acompañados. (48%) Ante tales problemas, un porcentaje no muy alto, pero considerable de pacientes encuestados (10%) se han planteado la incapacidad o la discapacidad como medio para llegar a un fin.

5. DISCUSIÓN El presente artículo pretende demostrar la afectación psicosocial de la CR en la muestra clínica observada, como se había adelantado en la introducción. Son muchos estudios los que se han realizado acerca de la etiología, patogenia, tratamiento y pronóstico de la enfermedad, pero la esfera psicosocial de la misma sigue todavía siendo secundaria. Teniendo en cuenta la teoría transaccional de Lazarus, perfectamente aplicable al campo del dolor, podemos observar que la CR destruye los cimientos de los lazos que este autor consideraba importantes para una buena aceptación del dolor. Lazarus refiere que la reacción a una situación estresante va a depender de la evaluación cognitiva de la misma que realice el sujeto. La CR, según los pacientes encuestados, es considerada como una amenaza para la supervivencia física (racimos de dolor) y psíquica (trastornos secundarios asociados) (21,22). En la valoración primaria que propone en su modelo, la subjetividad de la muestra ante la percepción de su bienestar, se puede considerar a la CR como un factor estresante que produce daño, pérdida, amenaza y desafío. En la valoración secundaria, se matiza el bajo porcentaje de recursos que presentan los pacientes para controlar o cambiar su situación. ¿Es, por tanto, la CR una enfermedad incapacitante? Si tenemos en cuenta lo analizado anteriormente, añadido a los factores psicosociales que pueden causar discapacidad, (obviando el término biológico de discapacidad como daño tisular), se puede considerar que es así.

En esta población existen altos porcentajes de depresión, ansiedad, alteraciones orgánicas (ya sea el simple hecho del dolor de cabeza), alteraciones del sueño, problemas laborales, aislamiento social, vergüenza y temor, descenso de las actividades de ocio. Todos estos factores, que han sido evaluados en la encuesta, son percibidos por los pacientes como alterados. Lazarus establece en su estudio una relación indirectamente proporcional entre apoyo social y sufrimiento (16). Si el apoyo es fuerte, el sufrimiento de las personas es menor3. En los resultados se observa cómo los apoyos sociales y laborales con los que cuentan estos pacientes son escasos, produciendo diagnósticos secundarios como depresión, ansiedad o agorafobia; los cuales deben ser tratados mediante técnicas psicológicas y psiquiátricas que les permitan desarrollar habilidades de afrontación necesarias para esta nueva situación. Los sentimientos de las personas que padecen CR se asemejan a otro tipo de pacientes con dolor crónico, sus expectativas no se satisfacen y la pregunta del porqué de la situación es continua. Los impedimentos ya no sólo físicos de la enfermedad, sino emocionales, cognitivos y socioeconómicos que presentan deberían hacer replantear la posibilidad de iniciar estrategias de prevención para evitarlos. Lazarus propone dos modelos de afrontamiento (21,22): -

Estrategias basadas en el problema: La CR es considerada la patología primaria, donde numerosos estudios han ahondado sobre el diagnóstico, tratamiento, prevención de la misma con más o menos éxito (1-9).

-

Estrategias basadas en las emociones: donde se intenta poner hincapié en la falta de estrategias, ya demostradas por parte de los pacientes y de los profesionales. Son estrategias secundarias que necesitan ser reguladas para intentar disminuir las emociones negativas asociadas a la CR.

¿Es necesario llegar a esta situación? ¿No se podría realizar un acompañamiento psicológico desde el inicio del diagnóstico para reducir las complicaciones potenciales de la CR?

3

Kerns, Rosenberg y Otis, 2002

6. AGRADECIMIENTOS A la Asociación Acra, por dejarnos su archivo de documentos disponible y habernos elegido para plasmar los resultados. A compañeras de carrera por los consejos aportados para mejorar el artículo. A Cristina Sevillano, Psicóloga cognitivo – conductual por ayudarme en el afrontamiento de la enfermedad e impulsarme para luchar por la misma. A mi marido y familia más directa por el apoyo brindado desde el primer momento.

7. BIBLIOGRAFIA 1. Alberca R. La cefalea en racimos. Rev Clín Esp 1995(Suppl 2):36-40. 2. Garcia, J. Vadillo, A. Gracia, J. Cefalea en racimos. Rev clin. Arch Med 2006; 3. Martínez C, Revisión: cefaleas. Revista Dolor Clínica y Terapia Vol.VI/ núm.6/ 2009 4. Volcy-Gómez M. Rev Neurol. 2006 Jan 16-31;42(2):114-21. Cluster headache: its diagnosis, pathophysiology and treatment 5. Huan J. Chang, MD, MPH. JAMA, 9 de diciembre de 2009—Vol. 302, núm. 22 http://jama.jamanetwork.com/ {consultado el día 16 de Marzo de 2016} 6. Yuri Takeuchi. Diagnóstico y tratamiento de la cefalea en racimos. Acta Neurol Colomb 2013;29:1 (Supl 1:1)114-120). 7. VARTLOESE M, JENNUM P, KNUDSEN S, JENSEN R. Cluster headache and sleep, is there a connection? A review. Cephalalgia 2012;32:481-491. 8. DELLA MARCA C, VOLLONO C, RUBINO M. A sleep study in cluster headache. Cephalalgia 2006;26:290-294.

9. Mariola Agujetas. Cefalea en racimos: cinco años para un diagnóstico correcto. EFE (EFEsalud). 2014 (13/3/16); http://www.efesalud.com/noticias/cefalea-enracimos-cinco-anos-para-un-diagnostico-correcto/ {consultado el día 18 de Marzo de 2016} 10. Matharu MS, Goadsby PJ. Trigeminal Autonomic Cephalalgias. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72 suppl ll:ii19-ii26 11. May A, Ashbumer J, Büchel C, McGonicle DJ, Friston KJ, Frackowiak RSJ et al. Correlation between structural and funetional changes in brain in an idiopathic headache. Nat Med 1999; 5:836-838. 12. Manzoni GC. Gender ratio of cluster headache over the years: a possible role of changes in lifestyle. Cephalalgia 13. Galia C, Diener HC, Mueller OM: Características de la cefalea s racimo clínica y OPCIONES TERAPEUTICAS. Dtsch Arztebl Internacional 2011; 108 (33):. 543-9 DOI: 10.3238/arztebl.2011.0543 14. Moix Queraltó, J. Análisis de los factores psicológicos moduladores del dolor crónico benigno. Anuario de Psicología, vol. 36, nº 1, abril 2005, pp. 37-60 15. Soucase, B.and cols, Aplicación del modelo transaccional de Lazarus y Folkman al dolor crónico: valoración, estrategias de afrontamiento y depresión. Interpsiquis 2003. 4º Congreso Virtual de Psiquiatría 16. Kerns, R. D., Rosenberg, R. y Otis, J. D. (2002). Self-appraised problem solving and pain-relevant social support as predictors of the experience of chronic pain. Annals of Behavioral Medicine, 24 (2), 100-105. 17. Melzack, R. y Wall, P. D. (1965). Pain mechanism: a new theory. Science, 150, 971-979.

18. Miró, J. (2001). Dolor crónico: el reto de la prevención. Revista de Psicología de la Salud, 13 (1), 25-46. 19. Almendro Marín, MªTeresa, Clariana Martín, Sara. Programa de atención psicológica

al

dolor

crónico:

El

reto

de

un

afrontamiento

activo.

http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v31n2/03.pdf. {consultado el día 22 de Marzo de 2016} 20. Web de la asociación ACRAayuda. www.cefaleaenracimos.org Registro Nacional: G:1,S:1-nº 599054 {consultado durante el mes de Marzo de 2016} 21. Lazarus, Richard y Folkman, Susan. Estrés y procesos cognitivos: el concepto de afrontamiento. 1984 – 1986. Barcelona, España. Ediciones Martínez Roca. 22. Lazarus, ichard y Folkman, Susan. Stress, appraisal and coping. New York. Spinger, 1984. {consultado el día 26 de Marzo de 2016}

ANEXO 1

0 (Muy Poco/Nada) 184 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Caprichoso) 66 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Ansioso) 122 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Rígido) 229 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Pesimista) 127 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Reservado) 29 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Sociable) 167 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Callado) 209 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Pasivo) 35 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Cuidadoso) 35 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Precavido) 28 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Pacífico) 60 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Pacífico) 91 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Controlado) 4 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Desconfiado) 74 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Justo) 382 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Sosegado) 64 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Insociable) 42 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Susceptible) 299 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Inquieto) 84 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Agresivo) 172 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Excitante) 73 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Voluble) 43 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Impulsivo) 16 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Optimista) 77 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Activo) 45 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Paseador) 5 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Hablador) 30 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Responsable) 22 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Bonachón) 80 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Vivo) 205 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Líder) 196 Contesta cómo te identificas con la cualidad de la primera columna siendo 0-Muy poco y 3-Mucho... ¿Eres... (Despreocupado) A veces 211 ¿Sufres cambios de ánimo de vez en cuando sin razón aparente?

1 214 144 230 220 181 122 215 232 136 131 90 184 224 55 234 130 239 185 215 256 285 203 142 140 212 198 59 145 152 203 238 210 No 113

2 110 182 171 98 156 227 154 115 264 263 236 228 172 298 230 61 176 221 63 182 99 194 231 283 206 217 238 263 276 208 111 131 Sí 274

3 (Mucho) 90 206 75 51 134 220 62 42 163 169 244 126 111 241 60 25 119 150 21 76 42 128 182 159 103 137 296 160 148 107 44 61