Agentes antimicrobianos y otros quimioterapéuticos en el tratamiento del periodonto Los agentes quimioterapéuticos se administran de dos maneras: • Sistémica • Llocal Administración Sistémica • Reducen o eliminan las bacterias que no pueden eliminarse con el raspado y alisado radicular, incluidos aquellos que penetran dentro de los tejidos o superficies radiculares. • Reduce la placa y gingivitis y hace más lenta la pérdida ósea. • Al utilizar antibióticos más tratamiento no quirúrgico, la necesidad de cirugía periodontal se reduce o se elimina (en algunos casos). • Los antibióticos alcanzan niveles terapéuticos en el periodonto debido a que se excreta en la saliva. • Desventaja: • Aumento de la resistencia bacteriana Antibióticos • Tetraciclinas • Metronidazol • Ciprofloxacina • Penicilinas • Clindamicina • Espiramicina Tetraciclina La primera tetraciclina fue aislada a partir de una cepa de Streptomyces en 1948. Desde entonces, otras Tetraciclinas derivaron de diferentes especies de Streptomyces, y unas cuantas se produjeron mediante métodos semisintéticos. Están estrechamente relacionadas desde el punto de vista químico. Listgarten y cols. informaron acerca de estudios clínicos, histológicos y microbiológicos de los efectos de la tetraciclina administrada por vía sistémica sobre la periodontitis del adulto. Doce pacientes fueron tratados durante 25 semanas; 50 recibió tetraciclina (250 mg. de clorhidrato de tetraciclina cuatro veces al día durante dos períodos de dos semanas separados por un intervalo de cuatro semanas), después de una y dos semanas y de nuevo después de siete y ocho semanas, en tanto que la otra mitad no recibió nada. En los sujetos tratados con tetraciclina, los sitios que no fueron raspados presentaron mejoría de los parámetros clínicos y microbiológicos al cabo de ocho semanas, pero, después de 25 semanas, la composición microbiológica y las características de los tejido mostraron un rebote importante hacia los valores de línea basal. En estos individuos tratados con tetraciclina, los sitios que fueron raspados presentaron cambios en las características clínicas, microbiológicas y tisulares similares a los observados en sitios raspados en los pacientes no tratados con tetraciclina, lo cual indica que la administración del antibiótico en combinación con raspado es apenas más eficaz que el raspado solo. Se observó en estudios clínicos realizados por Lindhe y col. que el tratamiento a largo plazo con tetraciclina en cuadrantes no raspados produjo el desarrollo de una microbiota subgingival casi totalmente desprovista de bacterias móviles, disminución importante de los signos de gingivitis, reducción de la profundidad de sondeo 1

y de la pérdida de inserción periodontal. A pesar de estos resultados alentadores, los dentistas han expresado cierta preocupación acerca del uso prolongado de las tetraciclinas en el tratamiento de la periodontitis. Las tetraciclinas tienen la habilidad de inhibir las MMPs, colagenasas y gelatinasas. La inhibición de las colagenólisis de las tetraciclinas conduce a una menor pérdida de tejido conectivo y menor pérdida ósea (Golub y col). Entre ellos se encuentra la Doxiciclina y Minocilina que son lipofílicos y pueden atravesar la capa bilipídica de la pared celular. El primero es el más comunmente utilizado, de amplio espectro. Inhibe la síntesis protéica en la célula bacterial, es decir inhibe la multiplicación de las células pero no las mata por lo que son bacteriostáticos. Reducen la actividad colagenolítica gingival en pacientes con periodontitis. Los anaerobios Gram − incluyendo P. gingivalis y P. intermedia − son susceptibles a las Tetraciclinas. Algunas especies facultativas tal como Capnocytophaga y Eikenella corrodens son moderadamente susceptibles, casi resistentes a las tetraciclinas.

En la periodontitis es eficaz por sus propiedades únicas: a) Bajas dosis inhibe las bacterias en el fluido crevicular (no sucede con el B. intermedius). b) Se concentra en el fluido gingival 2 a 10 veces más que en suero, Las tetraciclinas semisintéticas inhiben la colagenasa tisular y bacterial en mayor grado que las tetraciclinas puras. d) Su efectividad al suprimir a las bacterias Gram − anaeróbias en la placa subgingival. e) Su habilidad en unirse o adosarse al diente y luego ser liberada lentamente y así aumentar su efectividad: − Promueve al fibroblasto y la inserción del tejido conectivo para, de esa manera regenerar la inserción del tejido periodontal, − Disminuyen la inflamación ya que posee propiedades antiinflamatorias, − Inhiben la función osteoclástica. Son susceptibles: S. sanguis, Veionella párvula, S. mitis, vibrios anaerobios, menos activa contra B. Fragilis. Debido a la resistencia a la tetraciclina pura de microorganismos a dosis elevadas se probó con dosis mínimas de Doxicilina (100. mg por día) y se vió que inhibe significativamente la actividad de la colagenasa en el tejido gingival y fluido crevicular en periodontitis de adulto sin causar resistencia. Poseen efectos indeseables como nauseas, vértigo, mareos, fototoxicidad.En el caso de las periodontitis refractarias no se utiliza puesto que se encontró resistencia a la microflora. En periodontitis del adulto tiene un efecto clínico combinado con la terapia de raspados radiculares y sobre la supresión de los patógenos claves pero estos efectos son transitorios. En pacientes con actividad recurrente de la enfermedad, este medicamento junto con el raspado radicular puede proveer una condición clínica estable hasta por 24 meses. Puede eliminar el Actinomyces actinomycetemcomitans subgingival pero muy a menudo no elimina el número de anaerobios Gram − de pigmento negro, aun cuando se encontró incremento del nivel óseo. Dosis: 100 mg. cada 12 horas por 5 días. Metronidazol El metronidazol (Flegyl) es un tricomonicida, o sea, destruye Trichomones Vaginalis. Su uso se popularizó desde que se observó que producía una rápida y eficaz resolución clínica de la gingivitis ulcerosa necrosante. El metronidazol es bactericida para numerosos microorganismos anaerobios gramnegativos, principalmente para las especies Bacteroides. Muchos de estos estudios señalan una disminución importante en la cantidad de 2

Bacteroides y espiroquetas encontrados en las bolsas periodontales y mejoría en los parámetros clínicos como profundidades decrecientes de sondeo y grado mayor de inserción periodontal cuando los pacientes recibían 250 mg. de metronidazol tres veces al día durante siete días. Van Winkelhoff (1989) reportó que la terapia inicial (subgingival y supragingival, desbridamiento y la higiene oral) seguida de la utilización de metronidazol/Amoxicilina fue bastante efectiva en suprimir A. Actinomicetemcomitans Se absorben rápido y por completo en una hora, tienen buena penetración en los tejidos y fluidos corporales. Muy efectivo en el tratamiento de la GÜN y periodontitis. El Actinomyces actinomycetemcomitans es moderadamente susceptible pero es 2 a 4 veces más sensible al hidroximetabolito del metronidazol el cual es un producto del metabolismo oxidativo del metronidazol en el hígado. Organismos resistentes: Capnocitophaga y Eikenella corrodens. Los organismos susceptibles raramente desarrollan resistencia al Metronidazol. Su uso como coadyuvante a la terapia periodontal parece ser mejor en las periodontits severas que en periodontitis moderadas y en pacientes en fase de mantenimiento. Disminuyen la reproducción de Bacteroides de pigmento negro y espiroquetas. Rams y Slots revisaron el tratamiento combinado con metronidazol sistémico junto a Amoxicilina, Augmentin o Ciprofloxacina. El Metronidazol−Amoxicilina y el Metronidazol−Augmentin proporcionan eliminación excelente de muchos organismos en las periodontitis del adulto y juvenil que se tratan sin éxito con la tetraciclina y limpieza mecánica. Dosis: 1000 mg. por día por un lapso de 10 días. Amoxicilina Antimicrobiano de amplio espectro bactericida. Es una penicilina semisintética, sensible, de absorción rápida, la ingesta de alimento no interfiere en la absorción. Los antibióticos B−lactámicos interfieren con la síntesis de la pared celular de los microorganismo resultando en la lisis de la célula por lo que son bactericidas. Las bacterias pueden producir enzimas (B−lactamasa) que destruyen el anillos B−lactámico, inactivando la molécula por lo que se usa al ácido clavulánico (Ac) para aumentar la potencialización el cual es químicamente muy similar a la penicilina e inhibe la actividad de la B−lactamasa.). Se mantiene en niveles altos en el fluido crevicular y suero. Las especies más susceptibles a este antimicrobiano son: Eikenella corrodens, Selenomonas, Fusobacterium, Peptoestreptococos, Actynomices actinomycetencomitans, Bacteroides melanogénicos/ oralis, Veionella párvula. Desarrolla una hipersensibilidad en el 15% de la población.. No son muy efectivos contra los B. fragilis. Dosis: 500 mg. cada 8 horas por un lapso de 7 días. Amoxicilina− Clavulanato de Potasio (augmentina) • La combinación con clavulanato de potasio la hace resistente a la penicilinasa. • Indicada para periodontitis refractaria • Detiene la perdida de hueso alveolar. Clindamicina (dalacin) Es un derivado de la lincomicina, es bacteriostático bloquea la síntesis de la proteína porque se adhiere al 3

ribosoma 50S bacterial e interfiere con la transferencia peptídica. Es efectivo sobre un amplio espectro de anaerobios puros y facultativos en concentraciones fácilmente obtenibles en el fluido crevicular. Efectivo contra bacterias Gram − particularmente cepas Bacteroides, W. recta, Fusobacterium, Selenomonas y B. fragilis. Resistente a cepas de Actinomyces actinomycetencomitans y Eikenella corrodens. Se distribuye en hueso, tejidos y fluidos. Se acumula en linfocitos polimorfonucleares por lo que su concentración es alta en tejidos inflamados. La clindamicina es efectiva para las periodontitis refractarias. Ha sido probada en las periodontitis avanzadas y fue encontrada efectiva contra anaerobios pero no contra A. actinomycetemcomitans y E. corrodens. En pacientes adultos con actividad recurrente de la enfermedad tiene un efecto sobre el nivel de inserción. Es efectiva en las periodontitis refractarias. Espiramicina La espiramicina es un antibiótico macrólido activo contra los organismos grampositivos; se excreta en concentraciones altas en saliva, se utiliza como coadyuvante al tratamiento periodontal en Canadá y Europa pero no está disponible en Estados Unidos. Varios estudios muestran los beneficios, según se miden con los índices gingivales, de placa, profundidad de bolsa y flujo de líquido, cuando la espiramicina se prescribe en la enfermedad periodontal avanzada. Además, es segura, no tóxica, con pocos e infrecuentes efectos colaterales y no se usa en general para problemas médicos. Ciprofloxacina Es una quinolona. Agente antimicrobiano de amplio espectro, especialmente efectivo en bacterias Gram− facultativas. Se distribuye en todos los tejidos, por lo que es muy efectiva en infecciones óseas y de tejidos blandos. Las quinolonas son bactericidas, e impiden el normal funcionamiento del ADN bacteriano, al actuar sobre las subunidades A de la enzima ADNgirasa, encargada de evitar el enrollamiento excesivo de las dos bandas de ADN, cuando éstas se separan antes de su replicación o transcripción inhibición de la enzima ADNgirasa justifica una actividad bacteriostática, y las concentraciones de quinolonas que inhiben el enrollamiento de las bandas de ADN en sentido negativo, corresponden a las concentraciones necesarias para que estos fármacos impidan el crecimiento bacteriano (0.1−10 ug/mL). Considerando unicamente la inhibición de la girasa no se consigue sin embargo justificar la acción bactericida de las quinolonas. Para que tenga lugar la muerte bacteriana es necesario que, sobre las roturas del ADN mantenidas por acción de las quinolonas, actúen exonucleasas inducibles. De esta forma tiene lugar la destrucción definitiva del ADN. Por este motivo, para que las quinolonas manifiesten su acción es incluso necesario que tenga lugar la síntesis de ARN y proteínas (entre ellas las exonucleasas que destruyen el ADN); sin embargo, el efecto del ácido nalidíxico puede ser reversible si el fármaco se retira del medio. Las bacterias pueden desarrollar resistencia a las quinolonas tanto in vitro como Ín vivo. Características que deben tener los antimicrobianos ♦ Baja toxicidad. ♦ Alta substantividad (que actúen por largo tiempo). ♦ Mínimos efectos colaterales adversos. ♦ Poca inducción a la resistencia bacteriana. ♦ Efecto localizado. ♦ Bajo costo. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos Bacterias ! Cel. Inflamatorias 4

! Fosfolipidos ! Fosfolipasa Acido Araquidónico !! Lipoxigenasa Cicloxigenasa !!! Leucotrienos Tromboxanos + Prostaglandinas (Reabsorción osea) Apenas hasta hace poco se entiende la función del sistema inmunoinflamatorio del huésped. Después de que las bacterias activan las células inflamatorias en el periodonto, los fosfolípidos en las membranas plasmáticas de las células se hacen disponibles para las acciones de la fosfolipasa; lo que conduce a liberar el ácido araquidónico en el área. Este se puede metabolizar en prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclina por la enzima ciclooxígenasa. La vía de la ciclooxigenasa produce leucotrienos y ácidos hidroxiecosatetraenoicos del ácido araquidónico. Una buena evidencia sugiere que los productos de la vía de la ciclooxigenasa (por ej. prostaglandinas) son mediadores importantes para algunos de los eventos patológicos que se presentan en la enfermedad periodontal. Por tanto, la modulación en la respuesta inflamatoria del huésped para las bacterias altera la incidencia en la gravedad de la enfermedad periodontal. Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINES) son de valor terapéutico para tratar la enfermedad periodontal debido a su capacidad de interferir con el metabolismo del ácido araquidónico y por tanto inhibir el proceso inflamatorio. AINES demuestran que afectan la respuesta de los neutrófilos polimorfonucleares (PMN) de la inflamación no relacionada con la inhibición de las prostaglandinas. Los efectos benéficos de los AINES también se encuentran después de la aplicación tópica. Los fármacos estudiados incluyen flurbiprofén, ibuprofén, ácido mefenámico y naproxén. El flurbiprofén parece ser un AINES valioso después de la investigación; inhibe la migración de los PMN, reduce la permeabilidad vascular e inhibe la agregación de plaquetas por la inhibición de la ciclooxigenasa. En un estudio de tres años, Williams y cols. Informaron que el flurbiprofén inhibe a nivel radiográfico la pérdida de hueso alveolar cuando se compara con el placebo. Por desgracia, durante 24 meses la diferencia en la velocidad de pérdida ósea desaparece. Este grupo también informa un regreso a la base en la velocidad de la pérdida ósea después de tratamiento descontinuado. La modulación de la respuesta inmune del huésped tiene un potencial para convertirse en una herramienta poderosa en el tratamiento de enfermedad periodontal. Debido a su capacidad evidente para fortalecer el periodonto del huésped al hacer al hueso alveolar más resistente a la destrucción asociada con periodontitis, los AINES sistémicos se convierten en coadyuvantes valiosos para el tratamiento periodontal; sin embargo, son necesarios estudios clínicos para demostrar la eficacia de estos agentes en los seres humanos. . Administración local • Ventajas 5

• Los antibióticos a su blanco específico. • Las dosis del fármaco se reducen. • Se aumentan las concentraciones del antibiótico y los efectos colaterales disminuyen • Desventajas −Superinfecciones (candida) • Reacciones de hipersensibilidad. Vehículos para la administración Local • Dentríficos, enjuagues bucales, goma de mascar. Sistema de administración local de liberación controlada. Compuestos fenólicos "aceites esenciales" El uso de los agentes fenólicos se reporta desde su aplicación original en forma de aerosol carbólico para antisepsia quirúrgica, por Joseph Lisler en 1865. El producto bucal más antiguo es el Listerine®, que es un compuesto de fenol y aceites esenciales de timo y eucalipto, mezclados con metílsalicilato en un vehículo hidroalcohólico al 26.9%. Los estudios recientes, siguiendo los lineamientos de la A.D.A., son de seis meses de duración. La mayoría de ellos enfocan al Listerine como un enjuague bucal antiséptico. Se ha evidenciado una reducción en los niveles de placa dental en un rango de 20 a 34% y una reducción en los niveles de gingivitis entre un 28 y 34%, utilizando el enjuague dos veces al día después del cepillado. Además, se ha encontrado que este producto, a pesar de tener pobre substantividad, es efectivo y seguro cuando es utilizado como irrigante, demostrando reducción en los índices de placa dental, la gingivitis y los niveles de infección por las bacterias periodontopáticas. El mecanismo de acción tradicional de los compuestos fenólicos es por disrupción e inhibición de las enzimas bacterianas, actuando además, sobre la pared celular de las bacterias. 1,3 Clorhexidina En la década de los cuarenta los científicos desarrollaron los agentes antimaláricos, formulando un grupo de compuestos llamados polibisguanidas, los cuales han demostrado tener un amplio espectro antimicrobiano. La Clorhexidina es una de las drogas pertenecientes a éste grupo y es utilizada como agente antiplaca. La Clorhexidina es, al igual que las sales, una base estable. La preparación bucal más común es el digluconato de Clorhexidina, la cual, es soluble en agua a un pH fisiológico (7.4 +/−). Mecanismo de acción: se disocia rápidamente liberando su carga positiva. El efecto de la droga se debe a la molécula catiónica que se adhiere a los complejos microbianos y a las paredes de las bacterias cargadas negativamente alterando de esta manera el equilibrio osmótico de las células. A bajas concentraciones, las substancias de bajo peso molecular, específicamente potasio y fósforo, podrían gotear hacia afuera. A altas concentraciones, la precipitación de contenidos citoplasmáficos ocurriría resultando en la muerte celular. Rolla y Melsen sugirieron que la Clorhexidina también inhibe la formación de la placa dental por los siguientes mecanismos: 1. Por adhesión a los grupos amónicos sobre las glicoproteínas salivales, reduciendo así, la formación de la película adquirida y la colonización microbiana de la placa dental. 2. Por adhesión a las bacterias salivales, interfiriendo con su absorción a los tejidos dentales. El efecto antiplaca de la Clorhexidina se deriva de su habilidad en adherirse a los substratos aniónicos 6

(hidroxiapatita en el esmalte dental, película adquirida, glicoproteínas salivales y membranas mucosas). Bonesvoll, utilizando Clorhexidina marcada radioactivamente, determinó que aproximadamente el 30% de la Clorhexidina fue retenida después de que los pacientes se enjuagaron con 10 ml. al 0.2% de solución, durante un minuto. La Clorhexidina adherida fue liberada subsecuentemente en un período de 8 a 10 horas y a bajas concentraciones la liberación lenta de la droga de los sitios de retención provee un prolongado efecto bactericida. Uno de los tipos de presentación de este medicamento es el chip de clorhexidina, el cual es muy usado actualmente porque permanece en la zona afectada por un espacio de diez días. Dispositivos de irrigación bucal Los irrigadores bucales para uso casero diario por los pacientes, operan dirigiendo a las superficies dentarias un chorro constante o pulsátil de agua a alta presión por una boquilla. Una bomba de irrigación o un adaptador para el grifo del agua al que se conecta el dispositivo que generan la presión. Los irrigadores bucales limpian con más eficacia las bacterias y los desechos no adherentes de la boca que los cepillos dentales y los enjuagues bucales. En particular son útiles para quitar los desechos no estructurados de las zonas inaccesibles. Cuando se emplean como auxiliares del cepillado dental, estos dispositivos pueden tener un efecto benéfico sobre la salud periodontal, al retardar la acumulación de la placa y el sarro y reducir la inflamación gingival y la profundidad de las bolsas. Se sabe que tal irrigación bucal desorganiza y destoxifica la placa subgingival y puede servir para suministrar antimicrobianos al interior de las bolsas periodontales. Las irrigaciones sub y supragingival se pueden emplear. Por 6 meses, el empleo supragingival diario de un antiséptico de clorohexidina diluido derivó en reducciones importantes de la hemorragia y la gingivitis en comparación con controles. La irrigación con agua sola también redujo la gingivitis, pero no a tal magnitud.

La punta común de irrigación para uso en casa es una boquilla de plástico con 90 grados de flexión en el extremo. Se fija a una bomba que provee corpúsculos pulsátiles de agua a velocidades reguladas por un disco. Los pacientes deben recibir instrucciones a fin de dirigir el chorro pulsátil a través de la papila interproximal y sostenerlo ahí durante 10 a 15 segundos. Luego se sigue a lo largo del margen gingival hacia el siguiente espacio proximal y se repite el procedimiento. Se puede usar por vestibular y lingual. Los pacientes con inflamación gingival comienzan por lo general con menor presión y luego pueden aumentarla cómodamente hasta un valor medio a medida que la salud del tejido mejora.

Se sabe que la irrigación subgingival realizada en el consultorio dental y por el paciente en casa, en especial con antimicrobianos, provee cierto tratamiento con especificidad zonal. La irrigación que se realiza en el consultorio, también llamada lavado o riego de la bolsa periodontal, luego del raspado y el alisado radicular, puede ayudar a reducir la hemorragia y las profundidades de las bolsas. Sin embargo, los resultados no son uniformes. 3. Se sabe que hay penetración eficaz del irrigante de hasta 70% cuando se usa la punta cánula para las bolsas más profundas. La irrigación subgingival, con antiséptico de clorhexidina diluido hasta 33% de su concentración, efectuada con regularidad en casa luego del raspado, el alisado radicular y el tratamiento de irrigación en el consultorio dental producen mejoría gingival importante en comparación con controles. Dichas mejorías en la salud gingival, junto a otros resultados, sugieren que los pacientes pueden y deben usar la irrigación subgingival por lo menos en sitios difíciles como las furcaciones y las bolsas residuales.

Se sabe que las puntas hoy disponibles para la irrigación subgingival, penetran casi la mitad de la profundidad 7

de las bolsas de hasta 7 mm, mucho más lejos de lo que un cepillo dental o hilo pueden alcanzar. Geles Los geles que contienen minociclina al 2% están disponibles en el mercado de Europa (Dentomicina) y Japón (Perioclina), y el 25% de metronidazol está en el mercado de Europa (Elyzol). Estos geles permiten que el antibiótico se inyecte en la bolsa periodontal. Aditamentos biodegradables: de liberación controlada. Los experimentos in vitro se realizan para evaluar aditamentos biodegradables; éstos ofrecen la ventaja de que no necesitan retirarse. Sin embargo, es necesaria otra visita para comprobar la cicatrización. En la actualidad, existe como posibilidad de tratamiento la aplicación de gel de Doxiciclina el cual es un polímero inyectable que una vez colocado tiene una duración aproximada en la zona afectada de 28 días.

8