AGUA DE DIÁLISIS. Calidad, controles. Creación propia del ácido y bicarbonato de diálisis. Desinfección del Sistema.

IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODIALISIS La calidad en el tratamiento que reciben nuestros pacientes en Hemodiálisis es cada vez mejor. En la actualidad corregimos en gran medida la anemia, prevenimos la osteodistrofia renal, nos preocupamos de la nutrición de nuestros pacientes y del riesgo cardiovascular de los mismos. En esta situación, empieza a emerger como problema importante la biocompatibilidad. Una parte fundamental de la biocompatibilidad en HD la constituye el líquido .de diálisis y de ahí la importancia y necesidad de tratar adecuadamente el agua utilizada en su fabricación y de alcanzar un adecuado nivel de calidad. El líquido de diálisis es uno de los elementos fundamentales del tratamiento dialítico tan importante como lo puede ser el dializador, ó el monitor de diálisis. Además estos tres elementos interactúan entre sí. De este modo de nada sirve utilizar un dializador con una membrana muy biocompatible y de alta permeabilidad si tenemos un líquido de diálisis contaminado con gran cantidad de pirógenos. El agua potable empleada para consumo humano no sirve para la fabricación de líquido de diálisis, es imprescindible purificarlo. El agua suministrada a las ciudades debe de cumplir una serie de requisitos establecidos en función de su objetivo, que consiste en proporcionar un agua 8pta para su consumo. Los 2 litros diarios que aproximadamente ingiere cada persona van a ser a ser asimilados a través de la barrera intestinal altamente selectiva y con gran capacidad para defenderse de las posibles contaminantes bacterianas. En la población general con una función renal normal, disponen de un 20 filtro capaz de eliminar aquellos contaminantes que hayan podido ser absorbidos. La situación del paciente en HD es muy diferente dado que su sangre se pone en contacto con aproximadamente 360 litros de agua a la semana y lo hace a través de una membrana nada selectiva (dializador). A esto habría que sumar el hecho de que la insuficiencia renal le impide eliminar los contaminantes acumulados pudiéndole ocasionar una verdadera intoxicación. La exigencia de la calidad del agua y del liquido de HD ha ido aumentando a lo largo de la historia de la HD. Al principio se trataba de prevenir el síndrome de agua dura y las contaminaciones bacterianas (descalcificadores). Posteriormente hubo que enfrentarse a diferentes contaminantes difíciles de eliminar; entre ellos se incluyen distintos metales como el aluminio, cuya intoxicación produce encefalopatía y osteomalacia, o bien, cloraminas que pueden provocar auténticas epidemias de anemización por hemolisis en las unidades de HD. Frente a estos tipos de contaminantes que asocian complicaciones generalmente agudas, en esta década la mayor preocupación se ha centrado en las complicaciones con repercusión a medio y largo plazo. Actualmente sabemos que muchos de nuestros pacientes están expuestos a endotoxinas, las cuales no sólo son responsables de la aparición de las llamadas reacciones a pirógenos, sino que además condicionan una situación inflamatoria crónica que repercute a la larga en diversos aspectos clínicos de nuestros enfermos. En un futuro nuestro objetivo será conseguir un líquido de HD ultrapuro que contenga sólo agua y sus comOradors necesarios con un grado de pureza similar al exigido para las soluciones empleadas en perfusión intravenosa. El tipo de tratamiento de agua que debemos utilizar va a depender de la calidad del agua su-. ministrada por la red municipal, de la cantidad de agua que es necesario tratar atendiendo al tamaño de la

Unidad de HD y de la pureza que se quiere alcanzar. Tan importante como contar con la mejor Planta de tratamiento, es conseguir mantener el grado de pureza alcanzado en el agua hasta en el momento de su empleo (máquina de HD).

CONTAMINANTES HABITUALES DEL AGUA El agua potable no es estéril, pero aún conteniendo distintos contaminantes, estos se encuentran dentro de unos límites considerados admisibles que la hacen apta para consumo humano. Alguno de estos contaminantes provienen de la propia fuente y origen del agua, otros de su sistema de distribución, y finalmente, existen otros que son añadidos por las autoridades sanitarias con el fin de mejorar sus cualidades de potabilidad ó de sabor. Por tanto, la composición del agua varia en gran medida de unas ciudades ó lugares a otros y conocer la composición del agua suministrada debe de ser un requisito para diseñar una Planta de tratamiento 6 purificación. El diseño de la Planta de Purificación estará en función del tipo y cantidad de los contaminantes. Otro aspecto a tener en cuenta es la estacionalidad de la composición del agua; sirva de ejemplo, como cambia drásticamente la composición del agua recogida en pantanos o presas en función de que nos encontremos en una época de sequía ó de lluvias abundantes. Los contaminantes del agua los podemos clasificar en: partículas, solutos y microorganismos. A su vez, estos los podemos subdividir según sus propiedades en distintos subtipos.

CONTAMINANTES DEL AGUA 1. Partículas: Producen la turbidez del agua Minerales Coloides 2. Solutos: Sustancias disueltas/hidrosolubles. Inorgánicos: Iones Cationes (Na, Ca, Mg, Fe, Zn, Cu, Pb, etc.) Aniones (CI, F, nitrato, sulfato, bicarbonato, etc.) Orgánicos: Sustancias orgánicas naturales (lignina, tanino, etc.) No naturales: provenientes de la agricultura (insecticidas, Pesticidas, abonos, etc.), o provenientes de la industria ( aguas Residuales, derivados del petróleo, minería, etc.) Endotoxinas (provenientes de los microorganismos) 3. Microorganismos Bacterias Levaduras Hongos Protozoos Virus 4. Sustancias añadidas por las autoridades sanitarias: cloro, cloraminas, sulfato de a minio y flúor. Más raramente, ante la existencia de algas, sulfato de cobre.

SISTEMAS DE TRATAMIENTO DEL AGUA Y LIQUIDO DE DIALISIS Los sistemas del tratamiento de aguas se pueden dividir en 3 secciones:






a) El pretratamiento: filtros, descalcificadores, filtro de carbón activado y micorfiltros. b) El tratamiento principal, que incluye 1 ó más sistemas de Osmosis inversa y opcional~, un desionizador. c) El postratamiento del agua y del líquido de diálisis con un tanque de almacenamiento (si es necesario), filtros submicrónicos, tratamiento de ultravioleta y ultrafiltración.

FILTROS Los filtros eliminan las partículas del agua por exclusión de tamaños mediante un medio poroso ó membrana. Hay diferentes tipos de filtros que se clasifican según el tamaño mínimo de las partículas que son capaces de cribar:




a) Los prefiltros y también los filtros de sedimentación 6 filtros de arena, remueven partículas grandes con tamaños de 500 micras a 5 micras y son generalmente empleados en la sección de pretratamiento de la planta de agua, para eliminar las partículas y prevenir obstrucciones de los dispositivos siguientes.






b) Los microfiltros, que eliminan partículas de tamaño intermedio con un diámetro de 5-1 micras, se colocan en el pretratamiento y el tratamiento principal de la planta con el fin de ir disminuyendo el tamaño de las partículas. c) Los filtros submicrónicos, son usualmente membranas con pequeños tamaños de poros hasta de 0.1 micras y se usan para remover partículas muy pequeñas y bacterias normalmente en el postratamiento de la planta de agua. d) Los ultrafiltros, son membranas cuyos poros tienen tamaño menor de 0.1 milimicras, de modo que la separación se basa en un tamizado molecular por exclusión, donde los microorganismos, coloides y contaminantes orgánicos disueltos de alto peso molecular son eliminados del agua de suministro. Estos ultarfiltros han ganado especial significancia en la producción de líquidos de diálisis ultrapuros.

DESCALCIFICADORES Para reducir la dureza del agua potable y evitar el síndrome de agua dura sufrido por los pacientes en diálisis debido a la contaminación del agua de diálisis con Calcio y Magnesio y también para prevenir la formación de incrustaciones de Carbonato de Calcio corriente abajo en otros sistemas del tratamiento del agua. Los descalcificadores son intercambiadores de iones y usualmente tienen resinas intercambiadoras de cationes de Na que cambian los iones Na por Ca y Mg. En el agua muy dura debe evitarse la ligación de grandes cantidades de Na, ya que puede provocar hipernatremia

FILTRO DE CARBONO ACTIVADO Se utilizan para eliminar el cloro y cloraminas del agua que han sido añadidas a la misma FILTROS para evitar la contaminación bacteriana. La eliminación se lleva a cabo mediante la absorción por la estructura de microporos del carbón activado y está limitada por la capacidad de absorción del filtro.

OSMOSIS INVERSA La purificación del agua por medio de Osmosis inversa es un proceso de separación de membranas, basado en un tamizado molecular y una exclusión jónica. Para ello se aplica presión al agua para forzarla a travesar la membrana semimpermeable que retienen el 90-95 % de los iones univalentes, en el 95-99 % de los iones divalentes y el 95-100 % de los contaminantes orgánicos disueltos con un peso molecular superior a 100. Todas las membranas de Osmosis inversa están diseñadas para una filtración de flujo cruzado, así el agua de red se separan dos corrientes: un permeado de agua purificada que pasa a través de la membrana y un concentrado con un alta concentración de contaminantes.

Hay 3 tipos de membranas de Osmosis inversa:






a) Celulosa ( acetato de celulosa y treazetacelulosa). b) Sintética (poliamida, polisulfona). c) Film Fino de membrana compuesta.

El recientemente desarrollado Film de membrana compuesta tiene la ventaja de ser más resistente a la limpieza con agentes químicos fuertes. La eficacia del filtro es medida por la relación permeado-conceritrado y el módulo debe de ser remplazado si ésta eficacia cae por debajo de 0.80.

DESIONIZACION El agua potable pretratada que ha pasado a través de un filtro de Osmosis inversa es generalmente segura para la diálisis. Sin embargo del 1% al 10 % de los iones disueltos pueden pasar la membrana y en el caso del agua que llega con una carga iónica alta, la concentración de iones en el agua de la Osmosis inversa puede ser altamente peligrosa, para evitar esto se coloca un desionizador después del filtro de Osmosis inversa. Los desionizadores son sistemas de intercambio iónico como los descalcificadores pero eliminan todos los cationes y los aniones por medio de una resma de intercambio iónico que cambia el Na, K y Mg por hidrógeno (H) y una resma intercambiadora de aniones que cambia el HCO3, CI, F y SO4 por OH.

Un desarrollo recién en el campo de los desionizadores es el desionizador eléctrico continuo (CDI) que adicionalmente al proceso de intercambio tiene superpuesta una electrodiálisis.

TRATAMIENTO ULTRAVIOLETA La radiación ultravioleta es capaz de desinfectar el agua con el objeto de eliminar las bacterias que han logrado pasar a través de cualquiera de los subsistemas principales de tratamiento, ó que tiene la oportunidad de crecer entre el último dispositivo de tratamiento y la unidad de diálisis. Este caso se suele asociar en el empleo de tanques de almacenamiento de agua tratada.

ULTRAFILTROS PARA EL LIQUIDO DE DIALISIS Una aplicación de los ultrafiltros es el tratamiento on-line del líquido de diálisis después de mezclar el agua tratada con el concentrado de diálisis apropiado. Se utilizan para tratar la contaminación bacteriana y los productos secundarios a la misma que pueden ocurrir en cualquier punto de circuito de diálisis, incluyendo la máquina de diálisis. Los filtros submicrónicos deben de situarse cerca del dializador para que sean más efectivos retirando endotoxinas y sustancias inductoras de citokinas.

DISEÑO DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO Cada unidad de diálisis se enfrenta al problema de escoger qué sistema de tratamiento son necesarios para cubrir sus necesidades, así mismo, se debe de plantear cuál es la secuencia correcta que deben instalarse cada uno de los diferentes sistemas de tratamiento. La decisión para llevar a cabo este proceso requiere tener en cuenta tres partes:






a) La pureza del agua requerida. b) La calidad del agua potable (niveles químicos y de microorganismos). c) La cantidad del agua requerida (centro pequeño, centro grande, diálisis domiciliaria).

EFICACIA DE CADA UNO DE LOS DISPOSITIVOS DE TRATAMIENTO UTILIZADOS EN LA PURIFICACION DEL AGUA

Basándonos en la eficacia de los diferentes dispositivos de tratamiento del agua el esquema aconsejado para un tratamiento de agua sin una unidad de hemodiálisis es el siguiente:

NORMAS DE CALIDAD DEL AGUA PARA HEMODIÁLISIS

En la actualidad las unidades de diálisis se rigen por la normativa de la Real Farmacopia Española desde el año 1997.

LIQUIDO DE DIALISIS: COMPOSICION DEL LIQUIDO DE HEMODIALISIS. La composición del líquido de diálisis debe de ser semejante a la del líquido intersticial ó extracelular: Composición del líquido extracelular y del líquido utilizado en hemodiálisis

El gradiente de difusión entre la sangre y el líquido de diálisis se establece en el dializador, entre las concentraciones de iones en el agua plasmática y el líquido de diálisis. El equilibrio difusivo se establece entre la fracción difusible de la sustancia en el suero y su concentración en el líquido de diálisis. De esta forma cuando queremos hacer un balance negativo de un ión por difusión, utilizaremos una concentración menor en líquido de diálisis que en el suero y viceversa. El balance de Na se logra fundamentalmente por ultrafiltración y así 2 litros de ultrafiltrado indican alrededor de 200 mmoles de pérdida de Na equivalente a una ingesta de sal de 2-3 días. En hemodiálisis actual los niveles de Na en líquido de diálisis están individualizadas a cada paciente y además de ello disponemos de máquinas capaces de variar fácilmente la concentración de Na y Bicarbonato en el liquido de diálisis con lo cual hacemos una diálisis individualizada a cada paciente y a la situación del paciente según acuda a la sesión de diálisis. La concentración de Na en el líquido de diálisis debe de estar entre 138-140 mmol/l. Elementos como el fósforo, en los que se quiere lograr la máxima eliminación y su brusca disminución no crea una repercusión en el paciente, no se añaden en el líquido de diálisis. En el caso del potasio, en el que también es necesario una eliminación importante por difusión, se debe añadir al líquido de diálisis en dosis suficientes para prevenir la aparición de arritmias cardiacas. En muchos pacientes es necesario subir la concentración habitual de 1,5 mmol/l hasta 2-3 mmol/l. La concentración de Ca será en general de 1,5 mmol/l, obteniéndose un balance neutro ligeramente positivo. Para mantener una concentración normal de Mg se usará la de equilibrio, alrededor de 0,5 mmol/l. En el líquido de diálisis, en la actualidad, se añade bicarbonato que está desplazando prácticamente a la diálisis con acetato, dado que en la diálisis con bicarbonato es más fisiológica, aportamos al paciente el déficit de bicarbonato con el que acude a hemodiálisis y creamos menos en inestabilidad hemodinámica, en definitiva realizamos una diálisis mejor tolerada.

El bicarbonato tiene dos problemas, el primero es que su concentración puede variar según los días de almacenamiento desde su fabricación, siendo necesario incluir su determinación en los controles de líquido de diálisis. El segundo problema es que constituye la mayor fuente de contaminación bacteriana para las máquinas. En la actualidad contamos con cuatro formas de suministrar bicarbonato al paciente.






a) Bicarbonato líquido. En éste caso el líquido de diálisis se forma a partir de dos soluciones separadas, una ácida, con los comOradors electrolíticos y la glucosa y otra solución de bicarbonato sódico apirógena, no estéril. c) Sistema de distribución de líquido con bicarbonato realizado en un baño central. d) Técnica de AFB, donde el bicarbonato se perfunde de forma estéril en la línea venosa, postdilución con un flujo de perfusión que varía entre 1,2 y 2,2 1/li. No se utiliza buffer en el líquido de diálisis. Este sistema es el único que asegura un bicarbonato estéril y reduce el riesgo de contaminación del líquido de diálisis.

En nuestro hospital desde hace 4 años, utilizamos el sistema Renapack (IZASA) para generación de solución de ácido y bicarbonato centralizado.

Durante este tiempo hemos podido comprobar:





1. No se podrían cambiar en la concentración de Bicarbonato, con los tiempos de demora utilizados 48 h. únicamente hemos comprobado una pequeña elevación del pH. 2. No hemos evidenciado contaminación bacteriana en el lugar de fabricación de líquidos y únicamente hemos tenido contaminación bacteriana en el anillo de distribución y en los aparatos de Hemodiálisis.

Este aspecto que nos parece el fundamental en la utilización de baños centralizados de Bicarbonato, lo presentamos en la última parte de la exposición, al desarrollar la desinfección.

DESINFECCION EN SISTEMAS DE HEMODIÁLISIS La limpieza del sistema de tratamiento de agua, sistemas de distribución, maquinas de hemodiálisis, sistema centralizado de elaboración de concentrados, se realizaran según las especificaciones de cada fabricante, que deberán estar de acuerdo con la resistencia a la corrosión de los materiales empleados. En ocasiones, a pesar de seguir estas especificaciones, nos podemos encontrar contaminaciones bacterianas resistentes al tratamiento. En estos casos debemos cambiar de producto, previo conocimiento de sus propiedades y forma de acción. Los contaminantes pueden venir por vías tan distintas como son: el agua de diálisis, los concentrados de bicarbonato, diferentes conexiones (agua, concentrado, desagüe, sueros, líneas, etc.) de los propios pacientes (clientes) a través de las membranas de los filtros de hemodiálisis. Tres son los fines que debe alcanzar la limpieza:






Desinfección bacteriana, virucida, fungicida y esporicida. Desincrustación o descalcificación. Limpieza o eliminación de los depósitos, mediante acción detergente, de proteínas, lípidos y otros productos orgánicos.

Estas tres acciones están imbricadas, y así, en la eliminación del bifilm bacteriano, la limpieza y desincrustación son más importantes aún que la acción bactericida. Por otro lado, cada uno de los productos químicos usados en la limpieza tienen una acción predominante según la tabla. El hipoclorito es, en concentraciones suficientes, buen bactericida y limpiador de depósitos orgánicos y es el desinfectante que mejor puede eliminar el biofilm bacteriano; el ácido pera-cético es fundamentalmente bactericida y algo desincrustante, el ácido acético es desincrustante y discretamente bactericida y el ácido cítrico es el mejor desincrustante. Cuando existe evidencia de importantes depósitos de carbonato cálcico y magnesio en los circuitos de los monitores de hemodiálisis, hay que recurrir al ácido cítrico. Lo anterior significa que lograr los tres requisitos propuestos de la utilización de más de un producto, como ocurre con la clásica asociación de hipoclorito y ácido acético. En los métodos de desinfección hay que tener en cuenta el tiempo de contacto o exposición necesario para que se lleve a cabo una acción bactericida. Esta función es muy variable según el desinfectante y el germen a tratar y claramente dependiente de la concentración alcanzada' y de la temperatura a la que actúan. El formaldehído al 4% necesita a 200 C 24 horas para lograr una buena esterilización, mientras que el ácido peracético al 1% precisa a la misma temperatura 11 horas, y el glutaldehído al 0,75% por el contrario, necesita solo una hora. Otro aspecto es la capacidad de estas sustancias para provocar corrosión, y así, el hipoclorito de sodio (lejía), que mediante su capacidad oxidante es un buen detergente, es capaz de modificar las propiedades de ciertas membranas como la polisulfona, aumentando 10 veces la eliminación de proteínas. Entre las distintas sustancias desinfectantes existen incompatibilidades que impiden que puedan usarse conjuntamente. En todo caso se hará de forma secuencial y sólo después de los convenientes aclarados. El ácido acético, peracético y cítrico no se deben mezclar con el hipoclorito ni con el peróxido de hidrógeno, ni en general con ninguna base. Los aldehídos no se mezclaran con los ácidos, amoniaco y fenol. Todas estas sustancias son tóxicas y deben manejarse con las debidas precauciones. La mayoría de ellas son capaces de desencadenar reacciones alérgicas. Existen en el mercado mezclas de desinfectantes especialmente diseñadas para la hemodiálisis.

INCOMPATIBILIDADES ENTRE SUSTANCIAS QUÍMICAS Y AGENTES DESIN FECTANTES UTILIZADOS HABITUALMENTE EN UNIDADES RENALES

CARACTERISTICAS Y PRECAUCIONES DE LOS DESINFECTANTES USADOS EN HEMODIÁLISIS

COMPARISON ON VARIOUS DISINFECTANTS BASED ON PERACETIC ACID

DESINFECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE AGUAS Y SISTEMAS DE DISTRIBUCIÓN La metodología para la desinfección de sistemas de tratamiento de agua implica los siguientes aspectos: se debe hacer periódicamente, de forma mensual, antes de detectar un nivel - contaminación elevado. Se utilizará el producto o productos elegidos según las recomen-iones mencionadas y las especificaciones por el fabricante. En nuestro caso el desinfectante utilizado en el sistema de tratamiento de aguas y distribución es el hipoclorito sódico al 13-16% en una proporción de l00mL/1.000 L. agua. Una vez concluida la sesión de diálisis se procede a desinfectar el sistema, aislando el depósito de agua osmotizada, se añade el desinfectante en la proporción mencionada según especificaciones del fabricante y se deja actuar durante 2 horas; recirculando por el sistema de distribución y retomando al depósito. Se dispone de accesorios con adaptadores para interponer entre los monitores de diálisis y las conexiones del anillo de agua osmotizada, que se conectaran al desagüe durante un tiempo (10 minutos), con esto conseguimos esterilizar el tramo comprendido entre la llave y el conector. Transcurrido este tiempo se procede al aclarado del sistema de distribución y depósito. En este proceso se debe conectar los monitores al sistema de tratamiento de aguas osmotizada y se dejan los monitores en el proceso de lavado continuo, de este modo se desinfecta el tramo de conexión entre el monitor y el anillo de distribución; verificando posteriormente que no hay restos de desinfectante tanto desagüe del monitor como en el anillo de distribución. Se controla diariamente:








La dureza del agua. El cloro Control nivel depósito de sal. Control nivel depósito de cloro. La presión del sistema.

Semanalmente:






Cambio de filtros de diatomeas. Lavado contracorriente de carbón activo. Control del rechazo de las membranas.

Mensualmente:






Esterilizado depósitos de distribución y anillo. Cambio batería de filtros. Engrase de bombas.

El filtro de doble lecho y descalcificadores están programados para regenerarse automáticamente en función de la presión o del caudal producido, tienen la posibilidad de realizar dicha regeneración manualmente. Los filtros de carbón activo son cambiados periódicamente en función del resultado del análisis del test de cloro (se suelen cambiar una vez al año).

DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE ELABORACIÓN DE CONCENTRADOS CENTRALIZADOS Desinfección del módulo control y tanque de mezcla: Se realiza antes de cada elaboración, el sistema lleva incorporado una bomba dosificadora para tomar el desinfectante. El programa de desinfección se hace de forma automática. Habrá que colocar en su interior el accesorio pulverizador y añadir el desinfectante, que se puede introducir por la trampilla superior del tanque de mezcla en la proporción del 1%; el desinfectante y cantidades es el recomendado por el fabricante (Renalin). El proceso tiene establecido un primer lavado con desinfectante durante un tiempo preestablecido, que se puede variar (5 minutos), y dos aclarados con agua osmotizada que nutre al sistema, es el mismo agua utilizado por la Unidad de Hemodiálisis. Una vez finalizado el proceso de desinfección se comprobará que no hay restos de desinfectante en el desagüe y tanque de mezcla. El sistema está listo para proceder a la elaboración del concentrado correspondiente. Desinfección depósito de almacenaje de bicarbonato: El sistema dispone de dos depósitos, uno está en servicio y el otro está en espera, cada 3 o 4 días se desinfecta el depósito que está en espera. Se realiza la desinfección antes de proceder a enviar el concentrado de bicarbonato elaborado en el tanque de mezcla y modulo control a dicho depósito. El proceso se realiza añadiendo el desinfectante en la proporción de 1% (Renalin), pulverizando las partes internas del depósito que no esté en contacto con el desinfectante, dejando reposar y actuar durante 2 horas. Transcurrido este tiempo se procede al lavado del depósito, verificando que no hay restos de desinfectante con las tiras indicadoras de residuos (l.p.p.m.) en el desagüe y zonas internas del depósito. A continuación se procede al envío del concentrado elaborado. Desinfección anillo de distribución del sistema centralizado de bicarbonato: Se procede de igual modo que en el depósito de almacenaje, en este caso la bomba de recirculación del sistema de distribución y depósito correspondiente que está en espera. En el sistema de distribución deberá de realizarse un aclarado con agua osmotizada para eliminación de restos del concentrado. Posteriormente se procede a recircular el desinfectante por el anillo de distribución, retomando al depósito. En la Unidad de Tratamiento se conectaran a las tomas rápidas del sistema de distribución, preparadas a tal efecto, unos conectores para esterilizar el tramo comprendido entre el anillo y la toma de concentrados de los monitores. Con este procedimiento aseguramos que todo el sistema de distribución está en contacto con el desinfectante. Dejando reposar y actuar durante 2 horas. Realizando lavados hasta conseguir que no haya restos de desinfectante. Verificando con las tiras indicadoras de residuos (1.p.p.m.). o Se realizará el proceso de desinfección una vez al mes.

Desinfección del depósito de almacenaje de ácido: Se realizará cada 6 meses de forma similar al concentrado de bicarbonato. Cambio de filtros cada mes o en función de las elaboraciones realizadas, controlando la presión del sistema. o Control y cambio de lámpara ultravioleta aproximadamente cada 8.000 horas. Se revisarán las posibles fugas y presiones del sistema (reguladores de presión). o Los resultados de los controles bacteriológicos del sistema se realizan periódicamente, en un principio se realizaban diariamente, semanalmente y en la actualidad se realizan quincenalmente.

DEPÓSITO DE BICARBONATO

ANILLO DISTRIBUCIÓN

ANILLO DISTRIBUCIÓN

CONCLUSIONES El sistema de fabricación de ácido y bicarbonato centralizado es un método seguro y fiable. No se observa disminución de concentración de bicarbonato si se utiliza el mismo en un periodo de 48 horas. La contaminación bacteriana no se produce en el sitio de fabricación y consiguientemente une esterilidad tanto del anillo como de las máquinas con un adecuado protocolo de desinfección. Es un método económico:





Ácido 12% Bicarbonato 57%

Ahorro de espacio destinado a almacén.