Biocáncer 1, 2004

ALCOHOL Y TABACO: FACTORES DE RIESGO CÁNCER

DE

Purificación García- Segovia, Almudena Sánchez, Jorge Doreste y Luis Serra Majem Departamento de Ciencias Clínicas Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Instituto Canario de Investigación del Cáncer

ÍNDICE: 1.

RESUMEN

2.

INTRODUCCIÓN

3.

EL TABACO

4.

EL ALCOHOL

5.

TIPOS DE CÁNCER RELACIONADOS Y CONSUMO DE ALCOHOL Y EL TABACO Cáncer de las vías respiratorias superiores: • Cáncer de la cavidad oral • Cáncer de laringe y faringe • Cáncer de esófago Cáncer gástrico Cáncer colorrectal Cáncer de pulmón Cáncer de mama Incidencia de cánceres asociados al consumo de alcohol y tabaco en Canarias. Año 1997

6.

MECANISMOS BIOLÓGICOS

7.

PREVENCIÓN PRIMARIA DE CÁNCERES ASOCIADOS CON EL CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO

8.

BIBLIOGRAFÍA

1.

RESUMEN Todos los tipos de cánceres causados por el tabaco y el consumo excesivo de alcohol podrían

prevenirse por completo. Esta prevención pasa por la deshabituación tabáquica y el consumo moderado de alcohol. -1-

Purificación García Segovia et al.

Este trabajo se hace eco de las últimas revisiones realizadas entorno al alcohol y tabaco como factores de riesgo en diferentes tipos de cáncer. Haciendo referencia a estudios epidemiológicos, a diferentes hipótesis propuestas para explicar el mecanismo de actuación de estos factores y con mención especial al aspecto preventivo. Según la última publicación de datos de incidencia de cáncer en Canarias (Gran Canaria y Tenerife), el número de cánceres en aquellas localizaciones en las que el alcohol y el tabaco constituyen un factor de riesgo, siguen manteniéndose en lugar destacado en los nuevos diagnósticos sumando una frecuencia de más del 50 % tanto en hombre como en mujeres, independientemente de la isla. 2.

INTRODUCCIÓN Un factor de riesgo es cualquier cosa que aumente las probabilidades de que una persona

padezca de una enfermedad, en este caso, cáncer. Diferentes tipos de cáncer tienen diferentes tipos factores de riesgo. Por ejemplo, fumar es un factor asociado con el riesgo de cáncer de pulmón, en la cavidad oral, de garganta, la laringe, vejiga y otros órganos. Sin embargo, es importante recordar que estos factores aumentan el riesgo de la persona, pero no siempre "causan" la enfermedad. Muchas personas que tienen uno o más factores de riesgo nunca desarrollan un cáncer, mientras que otras que padecen de esta enfermedad no tienen ningún factor de riesgo conocido. No obstante, es importante conocer la existencia de factores de riesgo, de manera que se puedan tomar medidas apropiadas, tales como cambios de hábitos que afecten a la salud o controles periódicos con el fin de detectar un posible cáncer. Los dos factores de riesgo asociados al cáncer que nos ocupan en este capítulo, el alcohol y el tabaco, se definen como factores de riesgo exógenos. Recordemos que los exógenos son aquellos factores que:

S

están relacionados con el estilo de vida como fumar, mascar tabaco, consumo de alcohol, dieta, exposición al sol y actividad física.

S

de exposición al medio ocupacional y ambiental, como radiaciones, fumadores pasivos, asbesto, pesticidas, vapores orgánicos y otros agentes físicos y químicos.

S

agentes infecciosos relacionados con la etiología del cáncer como virus (Virus del Papiloma Humano -HPV) o bacterias (Helicobacter pylori).

S

oncogenes virales y genes virales reguladores asociados con las causas del cáncer

Todos los tipos de cánceres causados por el tabaco y el consumo excesivo de alcohol podrían prevenirse por completo. Esta prevención pasa por la deshabituación tabáquica y el consumo moderado -2-

Alcohol y Tabaco: Factores de Riesgo de Cáncer

de alcohol. El problema es que el consumo de alcohol, tiene en nuestra sociedad un profundo arraigo cultural y que el concepto de consumo moderado varía sustancialmente de un individuo a otro. Entre el consumo de dos- tres vasos de vino al día que puede ser beneficioso desde el punto de vista cardiovascular y el consumo excesivo que va a provocar complicaciones hepáticas, neurológicas y psiquiátricas, existen toda una gama de niveles de consumo que todavía no tienen "mala fama" desde el punto de vista social, y que por el contrario suponen un aumento importante del riesgo de cáncer. Es en esta dirección a la que deben dirigirse los esfuerzos de prevención y educación sanitaria. La prevención es posible, pero hay que tener en cuenta que los riesgos se producen a niveles de consumo habitualmente considerados como no peligrosos. La tabla 1 resume los factores causales debidos al estilo de vida, para varios tipos de cánceres, basándose en los estudios realizados por la Internacional Agency for Research on Cancer (IARC).

Factor de estilo de vida

Cánceres a los que se asocia

Consumo de Tabaco

Pulmón, vejiga, esófago, cavidad oral, laringe, faringe, riñón, páncreas. Pulmón Esófago, laringe, cavidad oral, faringe, hígado, mama. Cavidad oral. Médula ósea y probablemente otros lugares. Piel y labios

Tabaco en el ambiente (fumadores pasivos) Etanol Mascar nuez de betel Radiación ionizante Luz ultravioleta

Tabla 1.3.

Factores del estilo de vida establecidos como agentes carcinógenos.

EL TABACO En los países desarrollados el tabaco es la causa más importante de cáncer de pulmón (80-90

% en hombres y entre el 55-80 % en mujeres) y la causa principal de muerte por este tipo cáncer tanto en hombres como en mujeres. Entre el 75 y el 90% de los cánceres de laringe, cavidad oral y esófago se relacionan con el consumo de tabaco, tanto en solitario como en asociación con el consumo de alcohol. Además, según diferentes evidencias científicas, tiene una relación causal con el desarrollo de los cánceres de vejiga, riñón, páncreas y de cuello uterino y se ha sugerido la asociación del consumo de tabaco y la leucemia, el cáncer colorrectal y de próstata, pero no ha sido definida la causa de esta asociación. De este modo entre el 25 y el 30 % de las muertes por cáncer en Europa se deben al consumo de tabaco. El riesgo para la salud por fumar no está limitado a los fumadores. Al exponerse al humo del tabaco en el ambiente, el riesgo de la persona que no fuma de padecer cáncer de pulmón aumenta considerablemente, cuando comparten el espacio con alguien que fuma. La Agencia para la Protección del Medio Ambiente (EPA) dio a conocer en diciembre de 1992 un informe de evaluación de riesgos en -3-

Purificación García Segovia et al.

el cual el humo del tabaco en el ambiente fue clasificado como carcinógeno del Grupo A; es decir carcinógeno comprobado para el hombre, una categoría reservada solo para los agentes más peligrosos que causan cáncer. El informe de la EPA calcula que el humo del tabaco en el ambiente es responsable cada año de cánceres de pulmón en varios miles de personas que no fuman, y la exposición al humo del tabaco en el ambiente está también relacionada con problemas respiratorios graves en bebés y en niños pequeños. El humo del tabaco contiene miles de compuestos químicos, incluyendo 60 sustancias que se conocen como causantes de cáncer (carcinógenos). Al fumar, la nicotina se absorbe rápidamente en el torrente sanguíneo y viaja hasta el cerebro, causando un efecto de adicción. Diferentes informes han señalado las siguientes conclusiones acerca de la nicotina: los cigarrillos y otras formas de tabaco son adictivos, y los aspectos que determinan la adicción al tabaco son similares a los que determinan la adicción a la heroína y a la cocaína. El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón y otros cánceres relacionados con fumar, así como enfermedades no cancerosas, está relacionado con la exposición total en la vida al humo del tabaco. Esto incluye el número de cigarrillos que la persona fuma diariamente, la edad a la que empezó a fumar, el número de años que la persona ha fumado y su exposición al humo del tabaco en el ambiente. En Europa aproximadamente uno de cada tres hombres adultos y una de cada cuatro mujeres, son fumadores habituales de cigarrillos. En Europa Central y del Este no hay por el momento claros signos de descenso en el hábito de fumar. La prevalencia global de mujeres fumadoras, por otra parte, es más baja por los bajos índices de la Europa del Sur, pero estos índices están en aumento, y, en ausencia de intervenciones eficaces en materia de prevención, puede continuar este aumento en las próximas décadas. En resumen, la prevalencia de fumadores en el rango de edad entre los 25-39 años es alta (50 % de hombre y un 40 % de mujeres), lo cual puede tener una notable influencia sobre los patrones de aparición de cáncer en el futuro. El control del consumo de tabaco supone una prioridad en la Salud Pública. El mantenimiento de la salud y la prevención de enfermedades son aspectos cada vez más importantes del trabajo de los oncólogos y el objetivo más importante es advertir sobre los riesgos que para la salud supone en consumo de tabaco. 4.

EL ALCOHOL Diferentes estudios muestran la relación entre el consumo de alcohol y el aumento en el riesgo

de padecer cáncer en la cavidad oral, faringe, esófago y laringe. Además de presentar evidencias del aumento del riesgo en el caso de cáncer de estómago, colon, recto, hígado, mama y ovario. La coincidencia de consumo de tabaco, común entre la población bebedora, aumenta los efectos que sobre el riesgo de cánceres de tracto digestivo superior y aparato respiratorio, supone el consumo de alcohol. Cada factor actúa multiplicando el efecto del otro: comparando poblaciones de no fumadores -4-

Alcohol y Tabaco: Factores de Riesgo de Cáncer

y poco bebedores con grandes fumadores y bebedores, el riesgo relativo de neoplasia en los últimos, aumenta unas docenas de veces. Efectivamente en ausencia de consumo de alcohol y tabaco, el riesgo de cáncer de la cavidad oral, faringe y laringe se reduce notablemente en las poblaciones europeas. El consumo regular de alcohol puede tener numerosas consecuencias, tanto beneficiosas como perjudiciales sobre la salud del bebedor. Por ejemplo el consumo entre ligero o moderado1 puede resultar protector frente a algunos tipos de problemas cardiovasculares y apoplejías. A la inversa, el consume excesivo de alcohol, ha sido asociado con la enfermedad hepática; cardiovascular; desórdenes del tracto digestivo; y la enfermedad grave, heridas, violencia o muerte causadas por los accidentes de tráfico donde el alcohol esta presente. Otro grupo de desórdenes que ha sido relacionado con el consume excesivo de alcohol es el cáncer, en particular los cánceres de tracto respiratorio y digestivo superior (por ejemplo: boca, faringe, laringe y esófago). A pesar de que las experiencias en animales no han podido demostrar que el consumo de alcohol es la causa directa de estos cánceres, si existen pruebas epidemiológicas que evidencian que el exceso en el consumo de bebidas alcohólicas aumenta el riesgo de estos cánceres. El consumo de alcohol, también se asocia con el cáncer de hígado. Esto es difícil de investigar en estudios epidemiológicos, al tratarse de una relación indirecta. Así, el consumo excesivo de alcohol provoca cirrosis hepática en gran parte de los bebedores la cual puede derivar en cáncer de hígado. Además en los alcohólicos se incrementa el riesgo de infección por el virus de la hepatitis C (HCV), que también puede tener como resultado el cáncer de hígado. El consumo de alcohol también se ha relacionado con cánceres del intestino grueso (recto y colon) tanto en hombres como en mujeres y con el cáncer de pecho en mujeres, aunque estas asociaciones no han podido ser comprobadas inequívocamente. No obstante, por tratarse de los dos tipos de cáncer más comunes de los países desarrollados después del cáncer de pulmón, un incremento moderado en el riesgo del cáncer de pecho y colorrectal, puede afectar a un número importante de casos y por tanto tener importantes implicaciones en salud pública. La asociación entre el consumo de alcohol y otros tipos de cáncer (estómago, páncreas, próstata, y cáncer de endometrio) es todavía controvertida. Se ha sugerido que el consumo de alcohol no sólo supone un efecto multiplicativo de los efectos carcinógenos del consumo de tabaco, sino también sobre otros agentes carcinógenos a los cuales el tracto superior respiratorio y digestivo suele estar expuesto, incluyendo los de origen dietético. El aumento del riesgo de cáncer en alcohólicos se atribuye a las cantidades de etanol presentes en los

1

El Servicio de Salud Pública y el Departamento de Agricultura de U.S definen como consumo moderado no más de una copa por día para mujeres y no más de dos para hombres. -5-

Purificación García Segovia et al.

destilados de alta graduación alcohólica. Así el riesgo tiende a aumentar con el aumento etanol consumido. No obstante, todavía no esta claro si existe un umbral por debajo del cual no se produce el aumento del riesgo. 5.

TIPOS DE CÁNCER RELACIONADOS CON CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO 5.1

Cáncer de las vías respiratorias superiores Desde que se comenzó a estudiar la distribución geográfica de los diferentes tipos de

cáncer en Europa, se detectó que los países donde la incidencia de cáncer en la cavidad oral, laringe, faringe y esófago era superior coincidía con aquellos donde el consumo de alcohol era también muy superior, en concreto en los países del Suroeste: España, Francia, Italia y Portugal. - Cáncer de la cavidad oral: El papel del etanol en el desarrollo del cáncer oral es un tema debatido entre los expertos. Los estudios epidemiológicos, aunque difíciles de valorar por la presencia simultánea del consumo alcohol y tabaco, presentan datos que confirman su asociación, sin embargo aún no se conocen los mecanismos exactos por los que el etanol ejerce su efecto en la cavidad oral. Al igual que en otros tipos cáncer existe la evidencia de que la asociación entre el consumo de alcohol y el de tabaco aumentan el riesgo de desarrollo de cáncer oral en una cuantía mayor que la suma de ambos. - Cáncer de laringe y faringe: Las encuestas epidemiológicas llevadas a cabo simultáneamente en España, Italia, Suiza y Francia, han mostrado que para el cáncer de laringe, el consumo de alcohol juega un papel importante el mismo que para el cáncer de faringe. Los dos factores en conjunto, alcohol y tabaco, multiplican sus efectos. Parece sin embargo que el papel del alcohol es más importante para los cánceres de faringe y de la parte superior de la laringe que para otros segmentos de este órgano. - Cáncer de esófago: Los estudios epidemiológicos sobre la incidencia de cáncer de esófago, pusieron de manifiesto que el riesgo de presentar este tipo de cáncer estaba directamente relacionado con el consumo de alcohol y que este riesgo aumentaba en función del consumo habitual. Este riesgo es igualmente proporcional a la cantidad de tabaco consumido habitualmente. En efecto los -6-

Alcohol y Tabaco: Factores de Riesgo de Cáncer

efectos del alcohol y del tabaco se conjugan mediante un modelo multiplicativo provocando así niveles de riesgo considerablemente altos para individuos que son simultáneamente grandes bebedores y fumadores (figura1). Se podría pensar que el alcohol sólo provoca una acentuación de los efectos del tabaco en este tipo de cáncer, pero se pudo comprobar que el consumo de alcohol aumentaba el riesgo de cáncer de esófago en no fumadores incluyendo a las mujeres, con todo la incidencia de este tipo de cáncer en ellas es mucho menor.

44,4

19,9

12,3 5,1 3,4

18,0 20 +

7,3

1,0 0-40

8,4

10-19 0-9

41-80

TABACO (u/d)

81 +

ALCOHOL (g/d)

Figura 1.

5.2

Riesgo relativo de cáncer de esófago en hombres en función del consumo habitual de alcohol y tabaco.

Cáncer gástrico: Aunque se ha observado un descenso mundial en la incidencia y mortalidad debida al

cáncer gástrico, esta afección se mantiene como la segunda causa mundial de mortalidad por cáncer detrás del cáncer de pulmón. Se han estimado que en el 2000, un 12 % de las muertes por cáncer se debieron a este tipo. Desde que se asoció con el cáncer gástrico, la presencia de Helicobacter pylori, como factor de riesgo, se han realizado muchos estudios epidemiológicos, tratando de relacionar además otros factores del estilo de vida para dilucidar el mecanismo de actuación, de este factor. Así pues la relación entre el tabaco y el cáncer gástrico se ha estudiado en profundidad pero no existen evidencias claras de esta asociación: mientras que la mayoría de estudios han encontrado una asociación entre débil y moderada, hay unos cuantos que no han encontrado ninguna relación. En los -7-

Purificación García Segovia et al.

casos positivos, el aumento del RR encontrado ha sido generalmente inferior a doble, y sólo unos pocos estudios han encontrado una relación dosis dependiente. Una limitación particular de los estudios disponibles ha sido una falta de control para los factores de confusión, como la infección por H. pilory, la cual presenta una correlación positiva con el consumo de tabaco y está inversamente relacionada con el consumo de frutas y vegetales frescos. Con respecto a la relación entre cáncer gástrico y consumo de alcohol, en 1994 se realizó un trabajo con el fin de apoyar una posible asociación. Después de examinar y analizar más de 50 estudios de caso-control y cohortes, todos negativos, los autores concluyeron que era poco probable que el consumo de alcohol estuviera directamente relacionado en la etiología del cáncer gástrico. Trabajos posteriores no han conseguido refutar esta conclusión. 5.3

Cáncer colorrectal: El cáncer colorrectal es presenta una mayor prevalencia en los países que tienen una

dieta de tipo occidental. Los factores nutricionales tienen una importancia evidente en este tipo de patología. En cuanto al interés que nos centra en este trabajo, el tabaco parece suponer un riesgo importante en este tipo de cáncer incluso en consumo reducido y puede suponer un RR de entre el 2-3; en USA hasta un 20% de los casos de cáncer colorrectal se presumen relacionados con el consumo de tabaco. Los carcinógenos alcanzan la mucosa colorrectal a través del tracto alimentario o de la circulación y pueden dañar la expresión de genes importantes relacionados con el cáncer. Hay múltiples trabajos realizados en los que se muestra una relación dosis dependiente en cuanto al número de paquetes consumidos al año (mayor a partir de 10 pack/año), la duración del tabaquismo (mayor a partir de 20-30 años de consumo), el número de años de ex fumador (si es el caso) y la edad de comienzo, aunque estos dos últimos son dependientes del tiempo de consumo. No está claro con que velocidad disminuye el riesgo desde que se deja de fumar, pero al menos parte del riego persiste permanentemente. Con relación al tipo de tabaco, algunos estudios no encuentran aumento del riesgo en fumadores de cigarrillos, pero sí en los fumadores de puros y sobre todo en los de pipa. La razón podría encontrarse en la predisposición de estos dos tipos de fumadores a tragar sustancias derivadas, en particular alquitrán. El alcohol (los destilados alcohólicos y la cerveza) parece suponer un factor de riesgo directo además de tener un efecto co-carcinogénico junto con el consumo de tabaco. Hay varios estudios que muestran que el consumo diario de alcohol se asocia con un aumento del riesgo de cáncer colorrectal. Esta asociación es más fuerte para el caso de tumores distales. Sin embargo hay otros trabajos que no encuentran asociación significativa. Al menos parte de su mecanismo de acción carcinogénica o co carcinogénica se piensa que se produce por interferencia con la disponibilidad del ácido fólico. Al igual que en el caso del tabaco, el consumo a largo plazo, particularmente de destilados de alta graduación -8-

Alcohol y Tabaco: Factores de Riesgo de Cáncer

se asocia con un exceso del riesgo del 60% de tener inestabilidad microsatélite en el cáncer colorrectal. Estos hallazgos sugieren la existencia de un proceso biológico mediante el cual la ingesta de alcohol es influyente en el riesgo de tener tumor inestable. Se piensa que el alcohol actúa sobre la carcinogénesis propiciando la proliferación celular de la mucosa y otros cambios relacionados (tal vez a través del acetaldehído). El alcohol y el tabaco son dos factores de riesgo que suelen tener una gran correlación epidemiológica y así se ha encontrado que el efecto combinado del consumo de niveles altos de alcohol y tabaco son un 70% más altos de los que se presentarían en un modelo aditivo (si ambos factores fuesen independientes) y un 40 % más altos si el modelo fuese multiplicativo, para el riesgo en cáncer colorrectal. 5.4

Cáncer de pulmón: El cáncer de pulmón es en la actualidad un serio problema de salud pública, ya que es

la causa principal de muerte relacionada con el cáncer. Los mayores niveles de incidencia de este tipo de afección se presentan en la Europa del Este seguida de Norteamérica para hombres. En el caso de las mujeres, los niveles más altos de incidencia se encuentran claramente en Norteamérica. Dejando a parte la incidencia, la gravedad de este tipo de cáncer reside en la alta letalidad del mismo. En los últimos 30 años, el índice de pronóstico para el cáncer de pulmón apenas ha sufrido mejoras, actualmente el índice de supervivencia a 5 años se mantiene en el 13 % y la supervivencia total en sólo el 12 %. Esto se debe principalmente a la inespecificidad de los síntomas y signos del cáncer de pulmón. El consumo de tabaco constituye el factor de riesgo más importante asociado con el cáncer de pulmón, se ha estimado que entre el 85-90% de todas las neoplasias derivan de este hábito. El tabaco posee más de 3500 sustancias químicas diferentes, y al menos para 20 hay pruebas del carácter carcinógeno a nivel pulmonar en el hombre y animales. Estos carcinógenos se pueden dividir en tres grupos químicos: hidrocarburos aromáticos policíclicos, aminas aromáticas y N-nitrosaminas. Especial mención cabe hacer a los benzopirenos en el grupo de los hidrocarburos aromáticos policíclicos y la 4-metilnitrosamina-13piridil-1-butinona (NNK) del grupo de las N-nitrosaminas, ambas sustancias son extremadamente carcinógenas. El riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón relacionado con el tabaco depende de algunos factores como son la duración e intensidad del hábito, la edad de iniciación y el tipo de tabaco consumido. Se ha observado que debido a las características del humo del tabaco, los fumadores de tabaco negro son más propensos a desarrollar cánceres de laringe, faringe y cavidad oral, frente a los fumadores de tabaco rubio que desarrollan con más probabilidad cáncer de pulmón. La cantidad de tiempo que debe transcurrir para que se reduzca el riesgo desde que se abandonó el hábito hasta el nivel de los no fumadores, es controvertido. Se piensa que deben transcurrir unos 15 años desde que se abandonó el consumo de tabaco para acercarse a los niveles de riesgo de los no fumadores. El descenso en el riesgo comienza a ser evidentes desde que el fumador abandona el hábito. Como respuesta a la -9-

Purificación García Segovia et al.

publicación de recomendaciones indicando la presencia de sustancias carcinógenas en el tabaco, se introdujo el filtro y se comenzó la producción de cigarrillos bajos en nicotina y alquitrán. Sin embargo se observó que para satisfacer su adicción a la nicotina, lo fumadores de este tipo de tabaco aumentaban la profundidad y el número de inhalaciones. Ser fumador pasivo también supone un factor de riesgo para el cáncer de pulmón. La exposición al humo de tabaco ambiental ha sido definida por la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (EPA) como un carcinógeno humano. Se debería tener en mente que, el humo activo solo afecta al fumador, el humo pasivo afecta a cualquiera que se encuentre en las cercanías del fumador. El riesgo relativo observado en datos no es muy elevado, 1,5. Sin embargo la exposición al humo del tabaco ambiental (ETS) resulta difícil de medir. La práctica normalizada es averiguar la presencia de otros habitantes (la esposa en particular) en la casa del fumador y el periodo de cohabitación. No obstante, la persona estudiada puede estar expuesta al ETS en el lugar de trabajo o pasar poco tiempo con su esposo/a. Además cabe la posibilidad de que la casa en cuestión esté muy bien ventilada. Todos estos aspectos pueden actuar como factores de confusión y suponer una sobre o infravaloración del riesgo. La solución ideal en cada caso es utilizar marcadores biológicos que muestren la verdadera exposición al ETS de cada individuo. El problema es que los marcadores biológicos de exposición más utilizados hasta la fecha, el suero y la cotinina salivar, reflejan la exposición al tabaco en las últimas 48 horas, de modo que resultan inviables para estudios retrospectivos, aunque se emplean para estudios prospectivos o de prevalencia. 5.5

Cáncer de mama: La influencia del alcohol y tabaco en el cáncer de mama se examinó en 65 estudios, lo

que supone datos de pacientes individuales en más de 66.000 mujeres con cáncer de mama y casi 130.000 controles. De éstos, 53 estudios aportaban información sobre alcohol y tabaco en 58.500 casos de cáncer de mama y 95.000 controles Los estudios caso-control y cohorte eran elegibles si habían reclutado al menos 100 mujeres con cáncer de mama invasivo y recogían información acerca de los factores reproductivos y la utilización de terapias hormonales. La información sobre mujeres individuales fue recogida y analizada de manera centralizada con el fin de utilizar definiciones similares en la medida de lo posible. Una copa contenía 12 gramos de alcohol en EEUU e Italia, 8 gramos en el Reino Unido y 10 gramos en cualquier otro lugar. La edad media al diagnóstico de cáncer de mama fue de 52 años. Las mujeres con elevado consumo del alcohol también tendieron a fumar más, tanto en casos como en los controles. Sólo un 37% de las mujeres que nunca habían bebido alcohol habían fumado alguna vez, proporción que asciende hasta aproximadamente un 70% en aquéllas mujeres con la ingesta de alcohol más elevada. En las mujeres que nunca habían bebido alcohol (22.000 casos y 41.000 controles) no había ninguna relación entre el cáncer del pecho y la historia tabáquica (riesgo relativo 1,03). Debido a la -10-

Alcohol y Tabaco: Factores de Riesgo de Cáncer

relación entre el aumento en el consumo de alcohol y el aumento de fumar, no pudo facilitarse información fiable para aquellas fumadoras que eran también bebedoras de alcohol. El riesgo relativo de cáncer de mama estaba relacionado positivamente con el aumento en el consumo diario de alcohol (Figura 2), y en la misma magnitud tanto para mujeres no fumadoras como para aquellas que habían fumado alguna vez. Globalmente, el incremento en el riesgo relativo de cáncer de mama ascendió un 7% por cada 10 gramos de ingesta de alcohol al día. No se encontraron relaciones significativas en la tendencia para cualquiera de los otros 15 factores estudiados (raza, educación, índice de masa corporal, lactancia etc.).

Figura 2. 5.6

RR cáncer de mama en función del nivel de consumo de alcohol.

Incidencia de cánceres asociados al consumo de alcohol y tabaco en Canarias. Año 1997 Los últimos datos publicados por el Servicio Canario de Salud relativos a la incidencia

de cáncer en las Islas durante 1997 señalan que, durante ese año, se registraron en la Isla de Gran canaria un total de 2248 casos nuevos, de los cuales 1360 fueron hombres y 888 mujeres. En Tenerife el número de tumores malignos diagnosticados fueron 2136, de los que 1237 fueron hombres y 899 mujeres. Se observó pues un aumento paulatino de la incidencia de cáncer respecto de años anteriores. Las neoplasias más frecuentes en hombres en ambas islas fueron, por este orden, próstata, tráquea, bronquios y pulmón y de colon-recto y vejiga. En las mujeres destaca el cáncer de mama seguido por el colorrectal, el de cuerpo de útero y ovario, representando un total del 50% de los tumores. Como puede apreciarse, la incidencia del número de cánceres en aquellas localizaciones en las que el alcohol y el tabaco constituyen un factor de riesgo, siguen manteniéndose en lugar destacado en -11-

Purificación García Segovia et al.

los nuevos diagnósticos. La tabla 2 presenta la incidencia de cánceres relacionados con el alcohol y tabaco para hombre y mujeres de las dos islas.

Gran Canaria Localización asociada con tabaco y alcohol Pulmón y bronquios Cavidad oral Faringe Laringe Esófago Hígado Mama Riñón Vejiga Colorrectal Ovario

Tenerife

Hombres

Mujeres

Hombres

Mujeres

221 68 44 47 31 37 1 35 115 124 -

33 13 5 3 1 21 251 14 4 100 39

195 71 46 51 34 31 1 12 100 139 -

41 12 1 1 9 12 234 8 16 133 48

Tabla 2.

Incidencia total de cáncer asociado con el consumo de tabaco y alcohol, en hombre y mujeres de Gran Canaria y Tenerife.

En la figura 3 se han representado las frecuencias relativas para los cánceres asociados con el consumo de alcohol y tabaco, que aparecen publicados en el último informa sobre la incidencia de cáncer en canarias, que corresponde a los datos recogidos en 1997. Tanto para los hombre como para las mujeres, independientemente de la isla, la frecuencia de estos cánceres suponen más del 50 % del total.

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Figura 3. Frecuencia relativa de cáncer asociado con el consumo de tabaco y alcohol. (Según datos del Informe sobre incidencia de Cáncer en canarias. Año 1997). 6.

MECANISMOS BIOLÓGICOS Pese a los numerosos ensayos realizados en experimentación animal, los resultados con el

alcohol, han sido siempre negativos. Así pues, en sentido estricto, el alcohol no sería un agente "cancerígeno", pero es una sustancia que consumido por el hombre supone un aumento del riesgo de -12-

Alcohol y Tabaco: Factores de Riesgo de Cáncer

padecer algunos tipos de cáncer. Los estudios consultados recogen distintas hipótesis que tratan de explicar como el etanol puede actuar como factor de riesgo en el desarrollo de cáncer. Como posibles mecanismos para el efecto local se postula el aumento de la permeabilidad de la mucosa bucal debido al contacto del alcohol, caracterizada por una atrofia epitelial que se traduce en un incremento de la susceptibilidad del tejido a la penetración de agentes carcinógenos. Según los autores consultados, este hecho se puede deber tanto al aumento de la solubilidad de los carcinógenos como al aumento de la permeabilidad de la mucosa. El alcohol podría actuar como solvente de determinadas substancias cancerígenas. Entre los destilados alcohólicos se pueden encontrar alcoholes de elevado peso molecular; algunos de ellos pueden causar cáncer en ratas. Sin embargo, esto no explicaría el porqué las bebidas procedentes de fermentaciones alcohólicas como el vino, la sidra o la cerveza, suponen también un aumento en el riesgo de cáncer en el hombre. Ya en los años 60, un grupo de investigadores japoneses, estudiando el papel de las sustancias cancerígenas clásicas como el 3-4 benzopireno, reseñaron que si el producto era administrado en solución alcohólica, provocaba con mayor frecuencia la aparición de cáncer de esófago en ratas que si era administrado en solución acuosa. Como la acción del alcohol se combina muy frecuentemente con la del tabaco, se ha considerado que los agentes cancerígenos identificados en el humo del tabaco, como la nicotina, verían su acción reforzada en presencia de alcohol. Es necesario recordar, no obstante, que el riesgo aumenta en función del grado de consumo de alcohol, también en los no fumadores. Recientemente han sido identificadas un nuevo grupo de sustancias químicas capaces de provocar la aparición de cáncer en animales de experimentación: las nitrosaminas. Existen experiencias donde se suministraron de estos compuestos a ratones con y sin alcohol, observándose que en presencia de alcohol la aparición de epiteliomas de progaster (equivalente al esófago en ratones), era mucho mayor. Otra línea de trabajo abierta en la investigación de los mecanismos de actuación se concentra en la perturbación del metabolismo del alcohol. El acetaldehído es el metabolito mejor conocido del metabolismo del alcohol en el organismo. Se sabe que en lo individuos alcohólicos, existe una modificación de los mecanismos de regulación del metabolismo del alcohol. La experimentación animal a mostrado que la administración prolongada de alcohol dificulta su transformación metabólica. Así se ha encontrado que en cultivos celulares a corto plazo causa mutaciones y otros daños a nivel del ADN. Así en la actualidad se considera que aquellas situaciones que induzcan acumulación de esta metabolito, ya sea por su producción (incremento de la microflora aerobia productora de acetaldehído debido al consumo de alcohol, o bien a la mala higiene bucal) o por un descenso en las rutas de eliminación (alteraciones en la enzima aldehído deshidrogenasa que metaboliza el acetaldehído a acetato), suponen un mayor riesgo. Las experiencias con monos, demuestran que estos mecanismos provocan lesiones hepáticas: hígado graso, fibrosis y cirrosis.

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Purificación García Segovia et al.

En el hombre el cáncer primario de hígado es el más frecuentemente asociado a la cirrosis, y se podría pensar que mecanismos que este tipo por los que el alcohol puede provocar cáncer hepático. Estos mecanismos no permiten de todos modos explicar el porqué los cánceres ligados al consumo de alcohol aparecen principalmente en la vías aerodigestivas superiores. Por último, ha surgido una nueva vía de investigación con el estudio del metabolismo de los retinoides, moléculas fundamentales en el la regulación del crecimiento y diferenciación epitelial, cuya función podría verse alterada como consecuencia del proceso de transformación del etanol, al producirse una inhibición competitiva en los enzimas participantes. 7.

PREVENCIÓN PRIMARIA DE CÁNCERES ASOCIADOS CON EL CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO El control efectivo del consumo de tabaco es el objetivo principal de la mayor parte de las

campañas de prevención del cáncer, pero ha resultado ser un objetivo muy escurridizo. La prevalencia de fumadores ha disminuido en muchos países desarrollados, pero está incrementándose rápidamente en otros partes del mundo. Los programas a pequeña escala y la educación para la salud tradicional no pueden competir con el poder adictivo de la nicotina y las influencias sociopolíticas de los grupos de presión de las compañías tabaqueras. En una sociedad democrática, tres enfoques complementarios parecen muy prometedores: mejorar la educación general, aumento de los impuestos y cultivo de un espíritu social anti-tabaco. Excepto que la producción de tabaco cese, lo que sería un auténtico milagro, el tabaquismo no puede ser erradicado: pocos vicios pueden serlo. No obstante, sobre la base de tendencias anteriores, la fuerte asociación inversa entre educación y consumo de tabaco y el emergente espíritu social, puede ser razonable esperar que, en unas pocas décadas, el tabaquismo, y eventualmente la mortalidad relacionada con el consumo de tabaco se reducirán en aproximadamente 2/3. Las bebidas alcohólicas son en muchas sociedades un factor de comunicación social importante y un consumo moderado reduce la mortalidad por enfermedad cardiovascular y la mortalidad total. No obstante, el alcohol interacciona con el tabaco como causa del cáncer en las vías aéreas superiores y el tracto gastrointestinal, y puede ser la causa de cáncer hepático mediado por cirrosis y también de otros tipos de cánceres a los que ya nos hemos referido en puntos anteriores. Estrategias que pudieran preservar la mayor parte de los beneficios que para la salud supone el consumo moderado de alcohol y puedan reducir el la mortalidad por cánceres relacionados su consumo, deberían ser evaluadas en función del tiempo, el lugar y la cultura. Consumos moderados de vino durante las comidas y una reducción del consumo excesivo, particularmente borracheras, puede ser un camino hacia el objetivo propuesto. Sin embargo, es poco probable que la mortalidad relacionada con el alcohol se reduzca en mas de 1/3.

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Alcohol y Tabaco: Factores de Riesgo de Cáncer

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