XXIII Congreso Centro Americano y del Caribe de Medicina Interna XI Congreso Nacional de Medicina Interna Mayo, 2013 Palacio de las Convenciones Habana , Cuba Simposio de Enfermedades Cerebrovasculares

Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades Cerebrovasculares

Dra. María del Carmen Ricardo Cobas Unidad de Ictus Hospital Universitario Docente ´´Saturnino Lora Torres´´ Santiago de Cuba.

Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares

Las enfermedades cerebrovasculares constituyen la tercera causa de muerte en nuestro país y una causa importante de incapacidad. Para disminuir sus efectos se precisa un cambio en la mentalidad y una ofensiva diagnóstica que debe comprender :  Diagnóstico de individuos con factores de riesgo.  Diagnóstico de enfermos cerebrovasculares que aún no han desarrollado un ictus .  Diagnóstico rápido del accidente cerebrovascular (ictus).  Diagnóstico de la etiología del ictus.

Enfermedades Cerebrovasculares Prevención primaria Prevención secundaria

Diagnóstico y tratamiento Agudoo

Crónico Rehabilitación

Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares

Clasificación de las Enfermedades Cerebrovasculares:

4

Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares

Protocolo de actuación ante un ictus:

- Atención pre-hospitalaria. - Atención en emergencias. - Diagnóstico diferencial del ictus y el tipo de ictus. - Hospitalización del paciente con ictus. - Unidad de ictus. - Medidas generales. - Prevención y tratamiento de las complicaciones. 5

Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares

Anamnesis de los síntomas neurológicos focales Variable

Interrogante

Naturaleza

¿El trastorno es del sistema motor,somatosensorial, visual o de otra modalidad?

Cualidad

¿Ocurrió una pérdida de función (ej.:debilidad o entumecimiento) o una ganancia de función (ej.:convulsión, parestesia)?

Distribución anatómica

¿El síntoma afecta a la cara, el brazo y/o la pierna?

Forma de inicio ¿Fue súbito o gradual? Factor precipitante

¿Qué estaba haciendo cuando se presentaron los síntomas?

Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares

Anamnesis de los síntomas neurológicos focales Variable

Interrogante

Evolución

¿El defecto se recuperó, estabilizó o progresó?

Síntomas asociados

¿Tuvo cefalea, vómitos, pérdida de la conciencia, convulsiones, cifras elevadas de presión arterial o fiebre

APP eventos ¿Ha tenido debilidad, entumecimiento o sacudidas cerebrovascular de un brazo o pierna?, ¿Ha hablado con dificultad o no entendido las palabras que le decían?, ¿Ha es perdido la visión o visto como una sombra sobre el ojo?.

Examen clínico del paciente con ictus • APP y APF • Anamnesis de los síntomas neurológicos focales • Examen físico ( atención especial al examen cardiovascular de la presión arterial , pulso, búsqueda de soplos cardíacos y en los vasos del cuello) • Examen físico neurológico: Conciencia, orientación, lenguaje, facies y la marcha) Otros elementos como actitud ,taxia, praxia, motilidad,tono y trofismo, examen de los reflejos y la sensibilidad, de los pares craneales) • Exploración del fondo de ojo. • Sindromes neurovasculares • Diagnóstico Topográfico y Diferencial • Diagnóstico Etiológico.

Exámenes paraclínicos  Hemograma C  Glicemia  Creatinina  Lipidograma  Acido Urico  Estudios de la coagulación  Rx de torax PA, Electrocardiograma.  Ecocardiograma, Eco Doppler carotideo  Estudios de Neuroimagen

Atención pre-hospitalaria del ictus

El ictus agudo es una Urgencia Neurológica

Atención en emergencias 1. 2. 3.

Evaluar ABC y estabilizar al paciente Monitoreo cardiaco y pulsioximetría Definir el ictus, sus simuladores, y comorbilidad Evaluación clínica • • •

Interrogatorio breve: síntomas, hora de debut, APP Examen físico breve Aplicación de escala NIHSS y escala de Glasgow (conciencia)

Complementarios •

• • •

Laboratorio: glicemia, hemograma completo, coagulación básica, ionograma, creatinina TAC de cráneo ECG Rx tórax (si tiene síntomas o signos respiratorios)

Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades Cerebro vasculares

Diagnóstico precoz / preciso de ictus Descartar ictus hemorrágico Descartar lesiones simuladoras Identificar signos directos de isquemia aguda Identificar oclusión arterial Identificar tejido de riesgo   

Hallazgos clínicos Marcadores biológicos Neuroradiología: TC / RM

TAC de Cráneo Prueba de Oro

Resonancia Magnética

Angiografíaa

Angio TAC

Unidad de ICTUS

´´TIEMPO ES CEREBRO´´

Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares

Diagnóstico de la etiología del ictus Del conocimiento de la etiología depende el tratamiento específico para prevenir las recurrencias

18

DTC: Estenosis de la ACM izquierda

Fase Aguda Medidas Generales

Hipoxemia

Oxígeno

Balance Hidroeléctrico

Circulación

Vigilancia y monitoreo de la presión cardiaca

Presión Arterial

Nutrición

Disfagia Bajo nivel Conciencia

Mantener Volemia Glucosa No Glucosa

Compromiso Vía Área

> 220 120 Prevención Aspiración Secreciones Control Deglución

Intubación

< 220 120

Hipotensión Tratar Hiperglicemia e Hipoglicemia

No tratar

24 48 hr

B Bloqueadores no Calcioantagonistas

Soluciones Cristaloides Vasopresores

Sonda Nasogástrica Alimentación enteral

Fase Aguda Prevención y tratamiento de las complicaciones

No Neurológicas

Neurológicas Edema HITC

Crisis Comiciales

Conversión Hemorrágica

Complicaciones Infecciosas

Complicaciones Inmovilización Movilización Precoz

Deterioro Clínico

Deterioro Clínico Ulceras por presión

TVP TEP

Fenitoína

Manitol 20% Descomp. QX

Respira torias

Urina rias

Contracturas

Fisioterapia

Control HITC

Higiene Evitar roce

Prevención aspiración

Evitar sonda Permanente

Anticoagulación

Antibioticoterapia Debridación

Prevención Secundaria Estenosis de grandes arterias intracraneales

Estenosis de Arterias extracraneales

Art. Vertebrales

Anticoagulación o Antiagregantes

Art. Carótida

Estenosis < 70 %

Obstrucción

Estenosis >70%

Antiagregantes

Contraindicados QX

Endarterectomía Antiagregantes

Antiagregantes Angioplastia

gGuías de práctica de clínicas de ECV

Disminuir la heterogeneidad en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cerebrovascular, al utilizar las mejores evidencias disponibles de la investigación mundial sobre estas enfermedades.

Bibliografía Consultada  Guías Clínicas de Diagnóstico y tratamiento. Servicio de Medicina Interna Hospital General de México. Evaluación inicial del paciente con sospecha de ECV.  Protocolo de accidente cerebro vascular. Sociedad Boliviana de Neurología

 Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía ,Diagnóstico de la Enfermedad ECV Isquemia Dr. Otman Fernández Concepción y Dr. Miguel Ángel Buergo  Guías de práctica Clínica Enfermedad ECV .Miguel Ángel Buergo Zuaznábar . Editorial Ciencias Médicas, 2009  Protocolo Diagnóstico Terapéutico en Patología Cerebrovascular . Grupos de estudios de Enfermedades ECV . S.E.N  Instituto Superior de Medicina Militar.´´Dr. Luis Díaz Soto´´. Protocolo para el Diagnóstico y el

tratamiento de la Enfermedad ECV Isquémica fase Aguda. Dr. Parellada Blanco J.  Accidentes cerebro vasculares guía de actuación clínica en Hospital General de Castellón. España.

 Protocolo de actuación en la fase aguda del ICTUS Isquémico . Grupo de ICTUS de la sociedad Valencia de Neurología

´.

 Servicio de Neurología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Departamento de Medicina y Psiquiatría. Universidad de Cantabria. Santander.

 Guía de práctica clínica Enfermedad vascular cerebral isquémica .Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, México. .Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (3): 335-346  National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Stroke. National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischemic attack (TIA). London: Royal College of Physician/NICE Clinical Guideline; 2008.

 European Stroke Organization (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 2008.Cerebrovasc Dis.2008.  Guía de práctica clínica: prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica. [Monografía en internet]. México: Secretaría de Salud; 2008.

GRACIAS.