ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO-IAM1. Introducción El infarato de miocardio se produce cuando el aporte de sangre al músculo coronario se reduce, generalmente como resultado de una placa ateromatosa. Es una de las causas más frecuentes de mortalidad y morbilidad en adultos. Factores de riesgo: alteración concentraciones de colesterol…

en

las

lipoproteínas,

altas

2. Diagnóstico • •

•

Dolor precordial opresivo Cambios característicos en el electrocardiograma: el IAM ocasiona cambios característicos en el electrocardiograma que varían según el lugar y el tamaño del área de la lesión y que pueden tardar en aparecer. Liberación de enzimas/proteínas musculares cardíacas

3. Cambios bioquímicos Complementan los hallazgos en el electrocardiograma. Concretamente se alteran determinadas enzimas así como los niveles de algunas proteínas (mioglobina y troponina I y T) 3.A. Actividades enzimáticas analizadas Suele determinarse la concentración sérica de tres enzimas (tanto para diagnóstico como para seguimiento) -Creatin-quinasa (CK, CPK) : su concentración es la primera en aumentar (4 horas tras el IAM), alcanza un máximo tras 24 horas y a partir de entonces disminuye rápidamente. Puesto que es la primera en disminuir se puede utilizar como marcador de reinfarto. -Aspartato-aminotransferasa (AST, GOT): alcanza un máximo tras 48 horas -Lactato-deshidrogenasa (LDH, LD): nivel máximo tras 3 días

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3.A.1. CK •

Cataliza de manera reversible la reacción: Creatina + ATP ↔Creatina -P + ADP

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Determinación de actividad total: métodos cinéticos en los que se forman cromóforos, productos fluorescentes o se acoplan otras reacciones en las que se genera NADPH (reacción acoplada con HK y G6P-DH).

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Existen varias isoenzimas:

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En pacientes con lesiones sólo musculares la CK-MB supone < 6% de la actividad total. En pacientes con lesiones de miocardio ese porcentaje se incrementa (>6%).

•

Estudio de la isoenzima CK-MB (CK-2):

CK BB (CK-1): cerebro CK MB (CK-2) corazón CK MM (CK-3) músculo esquelético y cardiaco

a) Movilidad electroforética: a pH= 8.6 la movilidad electroforética de las isoenzimas es CK-1 > CK-2 > CK-3

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b) Cromatografía de intercambio iónico a pH=6.7 : CK-3 no tiene carga por lo que es eluída directamente. Modificando el pH se eluyen las otras dos isoenzimas. c) Inmunoinhibición: existen anticuerpos específicos que inhiben la subunidad B ó M d) RIA •

Aspectos prácticos: a) Se prefiere como muestra suero a plasma porque, salvo la heparina, los anticoagulantes inhiben la actividad enzimática. b) Es fotosensible por tanto las muestras se deben conservar en oscuridad c) Las muestras se pueden congelar

3.A.2. AST/GOT •

La liberación de AST no es específica del IAM, así enfermedades que afectan al hígado o al músculo esquelético también aumentan la actividad sérica de esta enzima.

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Las transaminasas catalizan la transferencia de un grupo α-amino desde un aminoácido a un cetoácido. Concretamente la AST Asp + α-cetoglutarato ↔ Glutamato + Oxalacetato

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Para identificar la causa de la elevación se hace un estudio combinado de las actividades AST y alanino-aminotransferasa (ALT, localizada principalmente en hígado): a) Aumentan tanto AST como ALT ⇒ Alteración hepática b) Aumenta sólo AST y los niveles de ALT son normales ⇒ Alteración cardiaca.

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Método de análisis: determinación espectrofotométrica acoplando una segunda reacción catalizada por la enzima málicodeshidrogenasa en la que se consume oxalacetato y NADH.

3.A.3. LDH •

Esta enzima cataliza la reacción Lactato + NAD+ ↔ Piruvato + NADH + H+

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La actividad enzimática global interconversión NAD+/NADH

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Existen diferentes isoenzimas (LD-1-corazón- , LD-2, LD-3, LD-4, LD-5- hígado-): en IAM se estudia al LD-1.

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Métodos ya vistos al estudiar el análisis de isoenzimas, merece la pena destacar la separación electroforética en un gel de agarosa. Después de la electroforesis, se produce la detección de las isoenzimas mediante la adición de lactato, NAD+ y nitroazul de tetrazolio. Las isoenzimas actúan sobre el lactato convirtiéndolo en piruvato y generando NADH que, reaccionará con el nitroazul de tetrazolio generando un color azul en cada banda isoenzimática. Los resultados se pueden identificar visualmente o cuantificar mediante un densitómetro.

•

Muestra: a) suero porque los anticoagulantes pueden disminuir la actividad b) La LD-1 aparece también en eritrocitos por tanto, se debe separar el suero lo antes posible y no utilizar muestras hemolizadas c) Las muestras no se deben congelar

se

estudia

siguiendo

la

3.B. Otras magnitudes bioquímicas La concentración sérica de mioglobina o troponina (I y T) también son útiles en el estudio del IAM. 3.B.1. Mioglobina • • • •

La mioglobina es una proteína del músculo esquelético y cardiaco, capaz de fijar O2 de forma reversible, facilitando su difusión en las células. Su concentración aumenta en plasma 1-3 horas tras el IAM y permanece elevada unas 24 horas. Es por tanto un indicador precoz: útil para seleccionar pacientes con dolor torácico. Método de análisis: RIA: permite diferenciar la mioglobia cardiaca de la mioglobina esquelética.

3.B.2. Troponina I y T

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La troponina es un complejo molecular que actúa regulando en el músculo estriado, la interacción entre actina y miosina mediada por el ión Ca++ (contracción muscular) Está formado por tres polipéptidos: a) Troponina C b) Troponina I c) Troponina T

Los polipépt idos I y T presentan isoformas caractarísticas del músculo cardiaco que se utilizan para diagnosticar el IAM. Sus concentraciones en plasma aumentan entre 4-6 horas después del inicio de la lesión y permanecen elevadas durante mucho tiempo: • •

troponina T puede tardar 2 semanas en volver a los valores fisiológicos troponina I se normaliza tras 5-10 días. Además es mucho más específica de músculo cardiaco y no está influida por otras situaciones clínicas

Método de análisis: ELISA con anticuerpos monoclonales.

PREGUNTAS DE REVISIÓN 1.¿Por qué se utiliza el la CK como marcador de reinfarto? 2.¿Qué isoenzima analizaría? ¿Por qué? 3.La cromatrografía de intercambio iónico se puede utilizar para separar las distintas isoenzimas de la CK ¿por qué? En este proceso ¿tiene alguna importancia los pI de las isoenzimas? 4. La actividad AST se altera cuando se produce un infarto de miocardio, pero también cuando se produce una alteración hepática ¿cómo

identificaría

el

tipo

de

alteración

analizando

sólo

transaminasas? 5. ¿Cuál es el fundamento de la determinación experimental de la AST? 6. ¿Cómo llevaría a cabo un estudio isoenzimático de la LDH? 7. ¿Por qué y cómo analizaría la troponina I y T en un paciente que ha sufrido un infarto?

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