ALTERACIONES DEL SENO UROGENITAL

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monográfico urología femenina

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Arch. Esp. Urol., 55, 9 (1.127-1.136), 2002

Alteraciones del seno urogenital. JOSÉ MARÍA GARCÍA MEDIERO, LUIS MARTÍNEZ-PIÑEIRO LORENZO Y J.JAVIER DE LA PEÑA BARTHEL.

Servicio de Urología. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.

Resumen.- OBJETIVO: Revisar el tratamiento actual mas adecuado para las malformaciones congénitas del seno urogenital en la mujer. MÉTODO: Realizamos una revisión bibliográfica del tratamiento de esta rara entidad y recordamos el desarrollo embriológico del aparato genital femenino. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Revisamos las diferentes técnicas quirúrgicas desde un punto de vista histórico haciendo especial énfasis en que momento ha de realizarse el procedimiento. Palabras clave: Seno urogenital. Tratamiento. Genitales ambiguos. Summary.- OBJECTIVES: To review the most adequate treatment for female urogenital sinus congenital malformations currently. METHODS: We performed a bibliographic search on this rare disease and review the embryological development of the female urogenital apparatus. RESULTS/CONCLUSIONS: We review the various surgical techniques from a historic point of view pointing at what time should the procedure be done.

Correspondencia José María García Mediero C/ Jorge Juan 84, 6º C 28009 Madrid. España. e-mail: [email protected]

Keywords: Urogenital sinus. Treatment. Genital ambiguity.

INTRODUCCIÓN La persistencia del seno urogenital puede aparecer como una malformación aislada, en asociación con malformaciones anorectales como persistencia cloacal o asociada a estados intersexuales tales como el síndrome adrenogenital, hermafroditismo o disgenesias gonadales mixtas (1, 2). Es una entidad que se diagnostica y se trata en la mayoría de los casos en la infancia o adolescencia aunque pueden requerir reintervenciones en la juventud.

RECUERDO EMBRIOLÓGICO El sistema urogenital se puede dividir en dos sistemas diferentes pero que guardan íntima relación desde el punto de vista anatómico y embriológico. Ambos provienen de un pliegue mesodérmico situado en la parte posterior de la cavidad abdominal llamado mesodermo intermedio. Tanto el aparato urinario como el genital se desarrollan a partir de tres sistemas: pronefros, mesonefros y metanefros que darán lugar al riñón y vías excretoras por una parte y por otra, a las gónadas, los conductos genitales y genitales externos que constituirán el sistema genital. Los conductos excretores de ambos sistemas desembocarán inicialmente en una cavidad común llamada cloaca.

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VEJIGA.- De la cuarta a la séptima semanas de desarrollo, la cloaca se divide por el tabique urorrectal en conducto anorectal situado posteriormente y seno urogenital primitivo situado anteriormente. Este último crece longitudinalmente y se divide a su vez en tres: en su parte caudal el seno urogenital definitivo separado del exterior por restos de la membrana cloacal, la porción pelviana del seno urogenital, que dará lugar en el varón a la uretra membranosa y prostática y el vestíbulo en la mujer, y finalmente la porción craneal y de mayor tamaño, que dará origen a una porción de la vejiga, la cual se continúa cefálicamente con el alantoides (Fig. 1). APARATO GENITAL.- GÓNADAS. Aunque en el momento de la fecundación el sexo del embrión es determinado genéticamente, hasta la séptima semana las gónadas no adquieren los caracteres morfológicos femeninos o masculinos. Las gónadas se forman a partir de unos pliegues de epitelio celómico llamados pliegues o crestas genitales y hasta que no llegan las células germinativas, provenientes del saco vitelino durante la sexta semana, se denominan gónadas indeterminadas. Si no llegan las células germinativas, las gónadas no se desarrollan. Dependiendo de si el embrión es portador o no cromosoma Y, las gónadas se diferenciarán hacia testículos u ovarios. CONDUCTOS GENITALES.- Tanto los embriones masculinos como femeninos tienen inicialmente dos pares de conductos: los conductos mesonéfricos o de Wolff y los conductos paramesonéfricos o de Müller.

Los últimos se fusionan para dar lugar al conducto uterino que desemboca en el seno urogenital a través del tubérculo de Müller (Fig. 2). Si el embrión esta determinado genéticamente como masculino (cariotipo 46XY) las células de Sertoli producirán la llamada "sustancia inhibidora de Müller" que provoca la regresión del conducto paramesonéfrico. La testosterona estimula la diferenciación de los conductos mesonéfricos, que darán lugar a los conductos deferentes y las vesículas seminales. En el embrión femenino (cariotipo 46XX), los estrógenos placentarios inducen la diferenciación de los conductos paramesonéricos que darán lugar a las trompas de Falopio, útero y tercio superior de la vagina. Los conductos mesonéfricos se terminan atrofiando en el embrión femenino al no disponer de testosterona para su crecimiento y diferenciación. GENITALES EXTERNOS.- En la tercera semana se forman alrededor de la cloaca los pliegues cloacales, a partir de células mesenquimales. En su porción cefálica ambos pliegues se unen para formar el tubérculo genital. Los pliegues genitales se dividirán en pliegues anales posteriormente y pliegues uretrales anteriormente cuando en la sexta semana se divida la membrana cloacal en membrana anal y urogenital respectivamente. A cada lado de ambos pliegues cloacales se forma una segunda condensación de tejido llamadas eminencias genitales. Estas darán lugar a los pliegues escrotales en el varón y a los labios mayores en la mujer. Los pliegues cloacales en el

Fig. 1: Desarrollo del seno urogenital, originando vejiga, porción pelviana del seno urogenital y seno urogenital definitivo. B. Desarrollo del mismo en el varón.

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Fig. 2: Desarrollo de los conductos mesonéfricos y paramesonéfricos.

varón formarán la uretra peneana y en la mujer los labios menores. El tubérculo genital se diferenciará hacia el glande en el varón y el clítoris en la mujer (Figs. 3 y 4). Cuando el mesodermo de la línea primitiva no emigra alrededor de la membrana cloacal se produce la

Fig. 3: Genitales externos en su estadio indiferente. Diferenciación hacia genitales externos femeninos o masculinos según el ambiente hormonal (19).

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extrofia vesical en la que la superficie posterior de la vejiga (derivada de la parte superior del seno urogenital) queda al descubierto ya que no se ha formado la pared abdominal anteriormente. Es una entidad infrecuente, que ocurre cada 40-50.000 recién nacidos vivos (3) y que se puede diagnosticar prenatalmente a partir de la semana 14 de gestación (4). En 1970, Jost formuló la vía para la diferenciación del sexo en el embrión. Esta diferenciación se produce de una manera secuencial y ordenada en el tiempo (5). El sexo cromosómico se determina en el momento de la fecundación, cuando el espermatozoide provee un cromosoma X (genotipo femenino 46 XX) o un cromosoma Y (genotipo masculino 46 XY). El sexo gonadal y la diferenciación de las gónadas se han asociado clásicamente al cromosoma Y, sin embargo puede producirse diferenciación testicular en ausencia del cromosoma Y (síndrome "XX sex reversal") (6). El gen determinante para el sexo se encuentra en la "región determinante del sexo Y" (del inglés -sex region Y-, SRY) del cromosoma Y. Este gen se encuentra en el extremo distal del cromosoma Y, en íntima relación con un gen que hasta ahora se pensaba responsable de la diferenciación testicular, el gen ZFY (del inglés "Zinc Finger Y region"). Actualmente se considera al gen SRY el principal responsable de la diferenciación testicular y de la producción de la "substancia inhibidora Mülleriana." La amplificación

Fig. 4: Misma situación de la figura 3 en donde se aprecian el tubérculo genital, los pliegues genitales y el pliegue anal.

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de los genes SRY y ZFY mediante técnicas de biología molecular permiten diagnosticar con más precisión a los neonatos con genitales ambiguos (6). El sexo fenotípico y la diferenciación de los genitales externos dependen del ambiente hormonal al que se sometan el tubérculo y los pliegues genitales. El signo inicial de la diferenciación a fenotipo masculino es la degeneración de los conductos de Müller a partir de la 8ª semana (5). En el varón normal, la secreción de la hormona anti-mülleriana se sigue de la diferenciación de células de Leydig y secreción de testosterona, la cual actúa de manera paracrina al testículo responsable de su producción. La testosterona y su derivado la 5a-dihidrotestosterona son los responsables de la diferenciación del conducto de Wolff y del seno urogenital respectivamente. En una mujer normal, la falta de andrógenos secretados localmente producirá una regresión de los conductos de Wolff y el desarrollo de los conductos de Müller (5). Los defectos de producción de andrógenos o la falta de sensibilidad por anomalías en los receptores androgénicos favorecen el predominio de los caracteres sexuales femeninos debido a la estimulación de los estrógenos placentarios. La producción excesiva de andrógenos en el embrión 46 XX (síndrome adrenogenital) producirá hipertrofia del clítoris y la fusión parcial de los labios mayores (pseudohermafroditismo femenino). GENITALES AMBIGUOS EN LA MUJER. Un estado intersexual se define como una discrepancia entre el sexo cromosómico, gonadal y fenotípico causado por errores en la vía de diferenciación sexual normal del embrión (7). La causa más frecuente es el pseudohermafroditismo femenino, en donde se aprecia un sexo cromosómico femenino (46XX) con distinto grado de virilización de los genitales externos (8). Estas niñas son potencialmente fértiles ya que poseen ovarios y estructuras müllerianas. El síndrome adrenogenital es la causa más frecuente de pseudohermafroditismo femenino y, globalmente, de los estados intersexuales. En este síndrome, las glándulas suprarrenales producen una excesiva cantidad de testosterona debido a un déficit enzimático (21 hidroxilasa la más frecuente) en la síntesis de cortisol. Al estar disminuidos los niveles circulantes de cortisol, aumentan los niveles de hormona adrenocorticotropa (ACTH) que hiperestimula a las adrenales y la producción de testosterona (8, 9).

La persistencia del seno urogenital puede aparecer como una malformación aislada, en asociación con malformaciones anorectales como persistencia cloacal o asociada a estados intersexuales tales como el síndrome adrenogenital, hermafroditismo o disgenesias gonadales mixtas (2). La causa más frecuente de genitales ambiguos en el recién nacido es el síndrome adrenogenital, que presenta una incidencia de 1 por cada 14000 recién nacidos vivos (10). Éste síndrome abarca un gran abanico de manifestaciones clínicas que varían desde mínima virilización sin anomalías del seno urogenital hasta una gran virilización con genitales externos masculinos e importantes alteraciones del seno urogenital. Una niña con mínima o moderada virilización suele presentar una unión del seno urogenital con la vagina distal al esfínter uretral externo. Sin embargo, en los casos de niñas con intensa virilización, la vagina suele comunicarse con el seno urogenital proximalmente al esfínter, entre éste y el cuello vesical. Esta diferenciación es crucial de cara al tratamiento como se explicará más adelante. (1) Son escasas las niñas que vemos en edad adulta sin que se haya corregido quirúrgicamente el problema, ya que generalmente se reconstruyen tanto los genitales

Fig. 5: Seno urogenital con su inserción distal al esfínter externo uretral.

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ambiguos como la malformación del seno urogenital en la infancia. Sin embargo, en pacientes con pseudohermafroditismo, ausencia congénita de vagina (Síndrome de Rokintansky) o que hayan desarrollado fístulas tras la realización de genitoplastia del seno urogenital, algunos autores utilizan segmentos de intestino, íleon en niñas pequeñas o ciego en niñas mayores, para crear una neovagina a edades tan avanzadas como los 23 años (11, 12). El uso de segmentos de intestino en la creación de neovaginas tiene la ventaja de obtener un buen resultado cosmético al crear una neovagina lubricada con el moco intestinal y disminuye la incidencia de estenosis, evitando la necesidad de dilataciones posteriores (12).

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seno urogenital habrá que descartar anomalías medulares debido a la alta asociación con espina bífida (17). La técnica quirúrgica de elección depende, tanto de la severidad de la malformación, como de la distancia en vertical entre la unión vaginal con el seno urogenital y la piel perineal. En los casos de confluencia de la vagina con la uretra distalmente al esfínter (a unos milímetros de la piel) (Fig. 5), la reconstrucción se

TRATAMIENTO El tratamiento de la persistencia del seno urogenital estará encaminado a separar los sistemas urinario y genital permitiendo una micción normal, un introito vaginal adecuado y unos genitales externos de apariencia lo más normal posible (2). ESTUDIOS PREOPERATORIOS.- Con vistas a la reconstrucción tendremos que establecer preoperatoriamente la localización anatómica de la unión de la vagina y el seno urogenital y su situación con respecto al esfínter estriado uretral (1-4, 10, 15, 16, 17, 18). En las niñas con síndrome adrenogenital se deberá realizar un estudio morfológico de la alteración del seno urogenital una vez se haya corregido el problema metabólico. Estos estudios morfológicos incluirán tanto pruebas de imagen con contraste como exploraciones endoscópicas en donde se apreciará si la apertura vaginal se encuentra proximalmente al esfínter uretral, desembocando en una estructura que recuerda al veru montanum o distal al esfínter (1). Farkas y cols. (13) comunicaron su experiencia de 8 años y 49 casos en los que la única técnica de imagen utilizada fue la ecografía transabdominal. Este grupo también resalta la necesidad de realizar un estudio endoscópico tanto previo a la reconstrucción para elegir la técnica adecuada como durante la intervención para colocar catéteres de Foley en la vagina y en la vejiga (13, 18). En general es suficiente el estudio de imagen con ultrasonidos y con endoscopia, aunque a veces es necesario realizar una T.A.C. o R.M.N. para delimitar con más exactitud la anatomía (17). En toda niña con

Fig. 6: Flap vaginoplasty o vaginoplastia Y-V. En los casos de confluencia de la vagina con la uretra distalmente al esfínter (a unos milímetros de la piel), la reconstrucción se basa se avanzar un colgajo de piel perineal al margen posterior del introito vaginal.

Fig. 7: Genitografía en donde se aprecia la vejiga confluyendo junto con una vagina muy dilatada en un seno urogenital común. En el círculo se aprecia el cuello uterino.

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basa en avanzar un colgajo de piel perineal al margen posterior del introito vaginal (flap vaginoplasty o vaginoplastia Y-V). Es la técnica más utilizada para ampliar y exteriorizar al periné una vagina cubierta por la piel del seno urogenital (Figs. 6-13). Sin embargo, esta técnica no es apropiada cuando la confluencia de la vagina y el seno urogenital es alta (Fig. 14), ya que dejaría el meato uretral en la pared anterior vaginal y peligraría igualmente la integridad del esfínter estriado uretral dando lugar a hipospadias e incontinencia de esfuerzo. Para evitar este evento Hendren y Crawford

Fig. 8: Flap vaginoplasty o vaginoplastia Y-V. Incisión en el seno urogenital y tallado de colgajo perineal.

Fig. 9: Flap vaginoplasty o vaginoplastia Y-V Seno urogenital abierto.

describieron una técnica, ya clásica, en la cual la vagina se moviliza, separándola del seno urogenital y abocándola al periné, a la vez que se avanzan colgajos de piel perineal hasta los bordes vaginales (PULLTHROUGH o descenso vaginal) (Figs. 15-17). El seno urogenital se cierra y se utiliza como uretra (1). Passerini describió un método alternativo para separar el seno de la vagina (véase más adelante). Peña y cols. utilizan en cloacas un abordaje transrectal para separar vaginas altas, pero este procedimiento implica una colostomía temporal. El inconveniente del PULLTHROUGH es que si la distancia del introito vaginal y el meato uretral es muy grande la neovagina tendrá el aspecto de "orificio aislado en el periné (16)." También son requeridas dilataciones vaginales periódicas para evitar estenosis vaginales, si la corrección vaginal se hace en niñas muy pequeñas, aunque algunos cirujanos han sugerido que se debería hacer la corrección lo mas tempranamente posible (1, 2, 10, 13). Para las dilataciones vaginales, se recomienda que los padres la realicen semanalmente con los tallos de Hegar hasta que la niña sea mayor y lo pueda realizar ella misma (17). Al igual que se recomienda la resección de un clítoris hipertrófico y prominente lo más tempranamente posible, un pull-trough es técnicamente difícil de realizar antes del año de vida por lo que Hendren recomienda realizarlo entre el primer y segundo año de vida (1).

Fig 10: Flap vaginoplasty o vaginoplastia Y-V. Sutura de labios.

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La longitud uretral desde el meato uretral hasta la confluencia con la vagina también es importante, ya que si la uretra presenta una longitud normal y la distancia desde el meato hasta la confluencia con la vagina es de menos de tres centímetros se puede realizar una movilización total del seno urogenital por vía perineal en combinación con clitoroplastia según técnica descrita por Jenak y cols. (Fig. 18). (16) En 1989 Passerini-Glazel describió por vez primera una clitorovaginoplastia en un tiempo, que

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combinaba una reducción del clítoris, preservando los haces neurovasculares, con una vaginoplastia consistente en separar la vagina del seno y formar un cilindro con el seno urogenital dividido y la piel del clítoris

Fig. 13: Flap vaginoplasty o vaginoplastia Y-V. Aspecto final. Fig. 11: Flap vaginoplasty o vaginoplastia Y-V. Aspecto final tras la genitoplastia.

Fig. 12: Flap vaginoplasty o vaginoplastia Y-V. Aspecto a los 3 meses postoperatorios.

Fig. 14: Seno urogenital con su inserción proximal al esfínter externo uretral. En este caso no estaría indicada una vaginoplastia Y-V.

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hipertrófico abocándolo al periné en un extremo y anastomosándolo a la vagina verdadera por el otro extremo (Fig. 19). Mediante esta técnica se disminuyen las estenosis vaginales y se mejora las sensaciones eróticas en las relaciones, ya que al preservar los haces neurovasculares, el cilindro creado con la piel de la clitoroplastia esta bien vascularizado e inervado. Este procedimiento se puede realizar a cualquier edad siempre y cuando no se haya realizado clitoroplastia previa. El abordaje puede ser por vía perineal (Prader IV) o por vía transtrigonal según Montfort (16). En 1996 Di Benedetto y cols publicaron una modificación a esta

técnica consistente en un abordaje transanorectal sagital anterior. De esta manera se accede a un seno urogenital alto con una mejor visión y se procede a la disección de la uretra y vagina de una manera más segura (15). En Junio del 2001 Farkas y cols (13) presentaron su técnica de genitoplastia en un tiempo consistente en movilizar en bloque el seno urogenital (incluyendo vagina y uretra) sin disecar la vagina, y al igual que Passerini, utilizar la piel redundante del clítoris hipertrófico para realizar la reconstrucción del introito y de los labios. Mediante este procedimiento, se evita la disección de la pared anterior de la vagina y la uretra

Fig. 15: PULL-THROUGH o descenso vaginal. A. Colocación de una sonda vesical en la vagina a través del seno urogenital. B. Incisión perineal.

Fig. 16: PULL-THROUGH o descenso vaginal. C. Disección de la vagina en su inserción con el seno urogenital. D. Cierre del seno urogenital, que será utilizado como uretra y descenso de la vagina avanzando colgajo perineal.

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miento implica realizar una laparotomía media para movilizar el omento mayor dependiente de la arteria gastroepiploica derecha, con los riesgos que esto entraña (20).

¿A QUÉ EDAD OPERAR?

Fig. 17: PULL-THROUGH o descenso vaginal. E. Avance de colgajo perineal a la vagina una vez disecada del seno urogenital.

Fig. 18: Movilización total del seno urogenital por vía perineal en combinación con clitoroplastia según técnica descrita por Jenak y cols.

y cuello vesical. Para prevenir las estenosis vaginales avanzan una tira de pared vaginal posterior en lugar de utilizar la parte distal de ésta que generalmente presenta diferentes grados de fibrosis. De esta manera crean un introito húmedo con casi 320 grados de tejido epitelial, aportado tanto por la piel prepucial como por la pared vaginal posterior (Fig. 20). Para prevenir las estenosis vaginales se recomienda seguir unas normas elementales en cirugía plástica de órganos huecos: resecar cicatrices, afrontar tejidos sanos, evitar las anastomosis a tensión, movilizando y fijando las partes a ser anastomosadas, utilizar material de sutura adecuado, evitar superponer las líneas de sutura para prevenir fístulas, evitar los injertos libres y colocar un taponamiento vaginal en el postoperatorio inmediato (19, 17). En raras ocasiones, es necesario reconstruir el monte de Venus por falta de grasa peripúbica en pacientes con extrofia o cloaca para conseguir un efecto cosmético adecuado. El procedi-

Históricamente se realizaba la reconstrucción genital en dos tiempos (genitoplastia y vaginoplastia). Primero la amputación o reducción del clítoris al nacimiento y se posponía la vaginoplastia para edades

Fig. 19: Técnica de clitorovaginoplastia en un tiempo dePasserini-Glazel.- A. La uretra se incinde en "y" y se anastomosa al clítoris creando una superficie mucosa. B.- Se avanza un colgajo del clítoris hipertrófico y se anastomosa a la uretra. C.- Tubulización de la placa mucocutánea.

Fig. 20: TÉCNICA DE Farkas.- La vagina se incinde en su cara posterior y se cierra la unión entre el seno urogenital y la vagina sin necesidad de disecar ésta última.

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más tardías. Hasta los años 60 se realizaba amputación del clítoris en los casos de virilización de niñas, pero esa técnica fue rápidamente sustituida por una clitoroplastia debido a las alteraciones funcionales que eso provocaba (1). A partir de los años 70 cambió la filosofía del tratamiento del seno urogenital con virilización de genitales externos y se aceptó que se podría realizar en un mismo procedimiento la genitoplastia y la vaginoplastia (10). Actualmente la mayoría de autores recomiendan la intervención en un tiempo, de manera más o menos precoz y por un procedimiento perineal, incluso en los casos de inserción alta de vagina. (1, 2, 10, 13). El momento de realizar la genitoplastia sigue siendo controvertido. Aunque algunos autores sugieren realizarla al nacimiento, alegando que debido a la hipertrofia de genitales es más fácil movilizar la vagina, la mayoría de los autores recomienda realizarla entre los 3 meses y el año de vida (1, 2, 13, 18). Krege y cols. , por su parte, recomiendan realizar la vaginoplastia con colgajo YV en niñas con síndrome adrenogenital y senos urogenitales distales al esfínter al inicio de la pubertad, porque los estrógenos pueden prevenir las estenosis vaginales, y en caso de no hacerlo, la paciente puede entonces dilatarse por sí misma (21). Alizai y cols. comunicaron sus resultados a largo plazo en 14 niñas, en las cuales tuvieron que realizar cirugía vaginal adicional en un segundo tiempo en 6 de ellas. Concluyen que en algunos casos seleccionados, con inserción alta de la vagina, puede ser recomendable posponer la vaginoplastia hasta la pubertad (10). Después de la genitoplastia, la fertilidad no se verá afectada si los órganos internos se desarrollaron con normalidad. El embarazo no se considera de alto riesgo en las pacientes que pueden quedarse embarazadas (22, 23).

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