ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS EN PACIENTES PEDRIÁTICOS CON TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR EN EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO EN EL AÑO 2010

Chirinos Guevara, Roxana Chumbiauca Vela, Estefanía Corrales Acosta, Elizabeth Fernández-Concha Schwalb, Jaime

Universidad de San Martín de Porres Facultad de Medicina Humana Lima, Perú 2011 1

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS EN PACIENTES PEDRIÁTICOS CON TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR EN EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO EN EL AÑO 2010

Chirinos Guevara, Roxana Chumbiauca Vela, Estefanía Corrales Acosta, Elizabeth Fernández-Concha Schwalb, Jaime

Trabajo de Investigación del Curso de Pediatría

Asesora:

Dra. Katia Salas Arbizu Médico Hematólogo Asistente del Servicio de Hematología Pediátrica INSN

Universidad de San Martín de Porres Facultad de Medicina Humana Lima, Perú 2011

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ÍNDICE GLOSARIO……………………………………………………………………………………….4 RESUMEN………………………………………………………………………………………..5 I.- INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………9 II.- MÉTODOS…………………………………………………………………………………13 Tipo de estudio Definición población de estudio Recolección de datos Procesamiento y análisis de datos III.-RESULTADOS………..…………………………………………………………………….15 IV.- DISCUSIÓN………………………………………………………………………………..28 V.- CONCLUSIONES………………………………………………………………………….33 VI.- RECOMENDACIONES…………………………………………………………………...35 VI.- AGRADECIMIENTOS………………………………………………………………….....36 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………………....37

3

GLOSARIO

Hb: Hemoglobina VCM: Volumen corpuscular medio TP: Tiempo de protrombina TTPa: Tiempo de tromboplastina parcial activada INSN: Instituto de Salud del Niño

4

Resumen INTRODUCCIÓN: La tuberculosis es una

patología infecciosa de

importante

prevalencia en la población infantil, siendo de mayor frecuencia hasta los 4 años. En la actualidad hay un incremento de los casos de enfermedad extrapulmonar. La mayoría de pacientes no manifiesta mayores alteraciones hematológicas. A pesar de ello, en la tuberculosis crónica pueden tener alteraciones hematológicas. OBJETIVO: Determinar la prevalencia de las alteraciones hematológicas presentadas en pacientes pediátricos hospitalizados con tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar. MATERIALES Y MÉTODOS: Tipo de estudio descriptivo, observacional, retrospectivo. Se incluyeron a pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar hospitalizados en el INSN durante el año 2010 que tengan menos de 18 años. Se consignó la frecuencia de las alteraciones hematológicas. RESULTADOS:

El

grupo

etario

prevalente

fue

el

de

los

púber

(30%).

El sexo masculino predominó (57%). La distribución en frecuencias de las anormalidades

encontradas fueron:

anemia

leve

(37%);

trombocitosis

(53%);

leucocitosis (23%); fibrinógeno aumentado (45%); TP y TTPa prolongado (28% y 33% respectivamente). Las alteraciones varias según grupo etario. En lo púberes, las plaquetas fueron los elementos celulares más afectados. CONCLUSIONES: La anormalidad en la concentración de hemoglobina es la alteración más

frecuente,

predominando

la

anemia

leve

y

el

tipo

normocítica.

Los pacientes con tuberculosis pulmonar tuvieron alteraciones más frecuentes en el VCM, mientras las alteraciones en los leucocitos predominaron en la

tuberculosis

extrapulmonar. A pesar de la relativa inespecificidad del hemograma y perfil de

5

coagulación, se debe considerar como parte del abordaje diagnóstico de pacientes con anormalidades en el recuento celular.

PALABRAS CLAVE: tuberculosis pulmonar, tuberculosis extrapulmonar, hemoglobina, plaquetas, leucocitos, volumen corpuscular medio, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, fibrinógeno.

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Abstract INTRODUCTION: Tuberculosis is a frequent infection in pediatric patients, with a maximum incidence before 4 years of age. Nowadays there has been an increase in extrapulmonary cases. The majority of patients do not show hematological alterations, however, these are more frequent in chronic cases. OBJECTIVES: To determine the prevalence of hematological abnormalities in hospitalized patients with tuberculosis. METHODS: This was a descriptive, observational and retrospective study, including patients with pulmonary and/or extrapulmonary tuberculosis hospitalized in the INSN during 2010 and younger than 18. We recorded the frequencies of hematological alterations in these patients. RESULTS: The most frequent age group included in the investigation comprehended patients between 14 and 16 years of age (30%). There were more male than female patients (57% were males). The frequencies of hematological abnormalities throughout the study are distributed as follows: 37% with mild anemia; 53% thrombocytosis; 23% leukocytosis; 45% elevated fibrinogen; 28% prolonged protrombin time and 33% prolonged active partial tromboplastine time. All of these alterations vary depending on age group. Between 14 and 16 years of age, platelets were the most commonly affected hematological variable. CONCLUSION: The most common alteration was in the hemoglobin concentration. Mild normocytic anemia was the most common form of it. Patients with pulmonary tuberculosis had more cases of altered mean corpuscular volume readings, while 7

altered leukocyte counts predominate in the extrapulmonary tuberculosis group. Despite the inespecificity of the hemogram and coagulation tests, they should be considered as part as the diagnostic approach in patients with altered cellular recounts.

KEY WORDS: Pulmonary tuberculosis, extrapulmonary tuberculosis, hemoglobin, platelets, leukocytes, mean corpuscular volume, protrombin time, active partial tromboplastine time, fibrinogen.

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INTRODUCCIÓN La tuberculosis es una de las enfermedades más antiguas conocida por los seres humanos, y data de aproximadamente 15,000 a 20,000 años atrás. En 1882, Robert Koch descubrió el agente productor, el bacilo tuberculoso que lleva su nombre en su honor, el bacilo de Koch (BK). Este mismo autor fabricó la primera tuberculina a partir de extractos bacilares (1, 2). Se trata de una patología infecciosa muy frecuente en nuestro, de importante prevalencia en la población infantil, siendo de mayor frecuencia en los primeros 4 años de vida. En los países en vías de desarrollo, la prevalencia de tuberculosis en menores de 15 años alcanza un 30%, de los cuales 450 mil mueren anualmente (3). Sin embargo, la reinfección es más vista en adolescentes entre 15 y 19 años. Si no se trata de forma precoz y adecuada, se presentan afecciones extrapulmonares, siendo más frecuente mientras más pequeño sea el niño (riesgo más elevado en primeros 2 años de vida) y conllevando a un diagnóstico más difícil y mayor mortalidad (2, 4, 5). En la actualidad no solo hay un incremento de los casos de tuberculosis en menores de 5 años, sino también de los casos de enfermedad extrapulmonar (3). Extrapolándolo a nuestros medios, en el INSN en el 2010, se han registrado 103 casos de niños con tuberculosis pulmonar y extrapulmonar; y alteraciones hematológicas concomitantes en diversos servicios: pediatría, infectología, neumología, especialidades quirúrgicas, emergencia, UCI (Oficina de Informática y Estadística, INSN 2011). La mayoría de pacientes con tuberculosis no manifiesta mayores alteraciones hematológicas. A pesar de ello, en la tuberculosis crónica o con tuberculosis hematógena crónica y muchas “no reactivas” pueden tener alteraciones hematológicas.

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Estas incluyen monocitosis, basofilia, leucocitosis, leucopenia, anemia, trombocitopenia, reacciones leucemoides, agranulocitosis, mielofibrosis, policitemia y pancitopenia (612). Las consecuencias hematológicas de la tuberculosis son complejas y variables. Pueden ser pistas claves cuando el diagnóstico no ha sido considerado, indicar complicaciones de la infección que requieren tratamiento específico o advertir al clínico acerca de la presencia de toxicidad medicamentosa o alergia. Es decir, la sangre es otro órgano donde la infección tuberculosa afecta de manera importante. La hemoglobina puede estar alterada, presentando tanto anemia como policitemia. La anemia es mucho más común. Se considera que la anemia presente es la correspondiente a enfermedad crónica. En estos casos, se manifiesta por un volumen globular medio (VCM) normal o disminuido, que indica acortamiento de la vida media de los eritrocitos sin la correspondiente respuesta compensatoria de la médula ósea (13). La leucopenia, leucocitosis y linfocitosis son relativamente poco frecuentes en la tuberculosis. El recuento de leucocitos es generalmente normal pero puede variar entre 10 000 y 15 000 células/mm3 en la tuberculosis miliar (14). La trombocitopenia presente en la tuberculosis es generalmente consecuencia del tratamiento, aunque también puede ser producida por la misma enfermedad. Sin embargo, como alteración primaria, la trombocitopenia es menos frecuente que la anemia o la neutropenia.

En efecto, es muy rara en tuberculosis pulmonar y más

común en tuberculosis diseminada o miliar. Por otro lado, la trombocitosis es frecuente en la tuberculosis, ya que es una respuesta conocida a la inflamación (13). En la tuberculosis sin tratamiento hay un estado de hipercoagulabilidad semejante al observado en la Púrpura Trombocitopénica Trombótica. Otros componentes de la 10

respuesta inflamatoria que la propician in vitro son la producción de fibrinógeno, liberación de productos de degradación de fibrina y de inhibidor del activador tisular de plasminógeno (13). Los datos estadísticos respecto a esta situación clínica son de mucha importancia en pediatría, a fin de profundizar acerca de posibles relaciones entre algunos factores de los pacientes y los cambios hematológicos; y podrán ser útiles en futuras investigaciones, como por ejemplo determinar si dichas alteraciones pueden ser factores pronósticos de la enfermedad. El diagnóstico de tuberculosis en niños se puede hacer por medio de la baciloscopía y cultivo (patrón de oro), que es difícil de conseguir en niños. También por métodos de amplificación de ácidos nucleicos, que permiten el diagnóstico de tuberculosis en unas cuantas horas, con alta especificidad y sensibilidad, siendo mejores para aplicarlas en niños, entre los cuales se encuentran la Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la Adenosin Deaminasa (ADA) (15). En niños son muy utilizados los Criterios de Stegen modificado por Toledo, que le asignan puntos a ciertos parámetros, como el hallazgo de Bacilo de Koch (7 puntos), granuloma específico (4 puntos), PPD mayor de 10 mm (3 puntos), antecedentes epidemiológicos (2 puntos), radiografía sugestiva (2 puntos), cuadro clínico sugestivo (2 puntos); y luego interpreta el puntaje: hasta 2 puntos: no es tuberculosis; de 3 a 4 puntos: el diagnóstico es posible y amerita estudio más profundo; 5 a 6 puntos: el diagnóstico es factible y amerita iniciar tratamiento; y de 7 a más puntos: el diagnóstico es de certeza y se debe iniciar tratamiento (16). El tratamiento farmacológico considera dos fases; la primera fase de inducción o bactericida y una segunda fase de mantenimiento o esterilizante. La primera fase es de 50 dosis (diario de lunes a sábado con Rifampicina, Isoniacida, Etambutol, 11

Pirazinamida) y la segunda fase de 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con Rifampicina e Isoniacida) (17). Como objetivo principal, se desea determinar la prevalencia de las alteraciones hematológicas presentadas en pacientes pediátricos hospitalizados con tuberculosis pulmonar y extrapulmonar durante el año 2010 en el INSN. Los resultados del estudio serán de mucho valor para el Servicio de Hematología y de Neumología del INSN, ya que no se cuenta con estudios similares precedentes en la institución.

12

MÉTODOS El presente estudio fue realizado entre los meses de setiembre y noviembre del año 2011, en el Instituto Nacional de Salud del Niño, ubicado en el distrito de Breña. La población total estudiada fue de 102 pacientes hospitalizados con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y y/o extrapulmonar en el INSN durante el año 2010, de los cuales tomamos una muestra de 74 pacientes. El tipo de estudio fue descriptivo, observacional, retrospectivo. Se incluyeron a pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar con los criterios de Stenge, y extrapulmonar

con presencia de granuloma en tejido de órgano

comprometido y/o test de ADA, hospitalizados en el INSN durante el año 2010 que tengan menos de 18 años; pacientes con historia clínica que contaban con los exámenes requeridos para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar; y pacientes con el informe del hemograma completo al inicio de la enfermedad. Se excluyeron a pacientes atendidos en consultorio externo o emergencia que no fueron hospitalizados; pacientes cuyas historias clínicas no fueron ubicadas o no presentaban variables importantes para este trabajo (principalmente recuento de hemoglobina, leucocitos, plaquetas, volumen corpuscular medio);

pacientes que

tuvieran diagnóstico de tuberculosis pulmonar inactiva o secuelas pulmonares; pacientes con antecedente de malignidad hematológica, aplasia o hipoplasia medular; pacientes que tuvieran patologías hematológicas previas al diagnóstico de tuberculosis; pacientes que hayan sido sometidos a tratamiento mielosupresor; aquéllos con diagnóstico de otros procesos granulomatosos crónicos; que tuvieran comorbilidades como VIH, diabetes mellitus, nefropatías, etc..; pacientes sin historias clínicas con hemograma completo; y, finalmente, aquéllos que hubieran iniciado tratamiento. 13

Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas de las pacientes, las cuales se encontraban en el sistema de informática y estadística del hospital. Las variables empleadas fueron: Variables Cuantitativas -

Edad

Variables Cualitativas -

Sexo

-

Caso de tuberculosis pulmonar

-

Caso de tuberculosis extrapulmonar

-

Alteraciones de la hemoglobina en sangre periférica

-

Anemia según tamaño de las células

-

Alteraciones de los leucocitos en sangre periférica

-

Alteraciones de las plaquetas en sangre periférica

-

Fibrinógeno

-

Tiempo de protrombina

-

Tiempo de tromboplastina parcial activada

Los datos recolectados fueron ingresados a una base de datos y fueron procesados usando el paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 20.0. Se realizó una distribución de frecuencias absolutas y relativas de las variables según los objetivos del estudio. Se construyeron tablas simples y de doble entrada; además, gráficos circulares y de barras.

14

RESULTADOS Según registro de la Oficina de Estadística e Informática del INSN, se obtuvo un total de 102 hospitalizaciones con el diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar en el INSN durante el año 2010. De las cuales solo se encontraron en el archivo 74 historias clínicas, las demás no pudieron ser encontradas. De las 74 historias encontradas e incluidas finalmente en el estudio, muchas de ellas no tenían algunos de los exámenes complementarios. Todas las historias tenían datos de hemoglobina, VCM, leucocitos y plaquetas. Solo 20 historias contenían alguna medición de fibrinógeno, 43 tenían dosaje de TP y 39 de TTPa. La presencia de mediciones de estas variables hematológicas en las historias se distribuye de la siguiente manera entre los distintos grupos etarios: en el caso del fibrinógeno, 1 en lactantes, 4 en preescolares, 8 en escolares, 0 en prepúberes, 5 en púberes y 2 en adolescentes. Para el TP fueron 2 en lactantes, 10 en preescolares, 11 en escolares, 6 en prepúberes, 9 en púberes, 5 en adolescentes. Para el TTPa fueron 2 en lactantes, 10 en preescolares, 10 en escolares, 5 en prepúberes, 8 en púberes y 4 en adolescentes. En el gráfico 1 muestra la distribución de los pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar según grupo etario. Se observa que el grupo etario más prevalente en nuestro estudio fue el de los púber (14 a < 16 años), conformando 30% (22 pacientes) del total. En segundo lugar en prevalencia tenemos a los pre-escolares (2 a < 6 años) y escolares (6 a < 12 años) ambos conformando 19% (14 pacientes en cada grupo) del total cada uno. Hubo un 12% (9 casos) de pacientes en edad pre-púber (12 a < 14 años) y un 11% (8 casos) de lactantes. El grupo etario menos visto en

15

nuestro estudio fue el de adolescentes, sumando 9% del total (7 pacientes).

Gráfico 1 9%

11%

Lactante Pre-escolar 19%

30%

Escolar Pre-púber Púber

19%

Adolescente

12%

En el gráfico 2 se puede observar la distribución de los pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar de acuerdo al sexo en nuestros pacientes, poniéndose en evidencia la predominancia ligera del sexo masculino sobre el femenino, con porcentajes de 57% (42 pacientes) y 43% (32 pacientes) respectivamente.

Gráfico 2

43%

Masculino 57%

Femenino

16

En el gráfico 3 se comparan las proporciones de pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar; con alguna alteración hematológica (cualquiera que fuere) con aquellos con todas las variables hematológicas consideradas en el estudio dentro de rangos normales, es decir, pacientes sin alteración en este rubro. El 95% de pacientes (70 casos) presentó al menos una alteración hematológica en cualquiera de las variables y tan solo el 5% (4 casos) tenía todos estos parámetros en rangos normales.

Gráfico 3 5% Alteración hematológica Sin alteración

95%

El gráfico 4 muestra la distribución de las alteraciones hematológicas (en ese 95% de pacientes que presentó alguna o varias de ellas), evidenciando que la alteración hematológica más frecuente fue de la hemoglobina, presentándose en 75.7% de los pacientes (56 pacientes). En segundo lugar tenemos que un 54.1% de pacientes presentaron alteración en el nivel de plaquetas (40 casos). Tanto el VCM como los leucocitos se encontraron alterados en el 32.4% de los casos (24 cada uno), no 17

necesariamente en los mimos individuos. En cuanto al fibrinógeno, se vio alterado en 45% de casos. El TTPa se mostró alterado en el 33.3% de casos. La alteración menos frecuente fue la del TP, presentándose en el 27.9% de casos.

Gráfico 4 100.00% 90.00% 80.00%

75.70%

70.00% 60.00%

54.10% 45%

50.00% 40.00%

32.40% 32.40%

33.30%

30.00%

27.90%

20.00% 10.00% 0.00% Hemoglobina

Plaquetas

VCM

Leucocitos

Fibrinógeno

TTPa

TP

En el gráfico 5 se observa que se obtuvo un 55% de pacientes con tuberculosis extrapulmonar (41 casos) y un 45% de pacientes con tuberculosis pulmonar (33 casos). Dentro de las causas de tuberculosis extrapulmonar, se encontraron 13 casos de tuberculosis pleural, 13 meníngea, 5 pleuroparenquimal, 4 multisistémica, 3 enteroperitoneal, 2 ganglionar, 1 granulomatosa cervical, y 1 tuberculosis renal.

18

Gráfico 5

45% 55%

TBC pulmonar TBC extrapulmonar

Los casos de tuberculosis pulmonar presentaron diversas alteraciones hematológicas (tabla 1, gráfico 6). De éstas, las alteraciones más frecuentes fueron las del VCM, con un total de 72.7% alterados. Luego, se encontraron alteraciones en los leucocitos (60.6%), plaquetas (48.5%), TP (45.5%), TTPa (39.4%), hemoglobina (24.2%) y, finalmente, el fibrinógeno (18.2%).

En cuanto a los casos de tuberculosis extrapulmonar (tabla 1, gráfico 6) se presentaron principalmente alteraciones en leucocitos (73.2%), seguido en frecuencia por las alteraciones en VCM (63.4%), plaquetas (43.9%), TP (39%), TTPa (31.7%), hemoglobina (24.4%) y fibrinógeno (12.2%).

19

TABLA 1 Alteraciones hematológicas en parámetro medido Caso de Hemoglobina Leucocitos Plaquetas tuberculosis (%) (%) (%) Tuberculosis 24.2 60.6 48.5 pulmonar Tuberculosis 24.4 73.2 43.9 extrapulmonar

VCM (%)

TP (%)

TTPa (%)

Fibrinógeno (%)

72.7

45.5

39.4

18.2

63.4

39.0

31.7

12.2

Gráfico 6 TBC pulmonar

TBC extrapulmonar

100 P o r c e n t a j e s

90 80

73.2

72.7

70

63.4

60 50 40

60.6 48.5

43.9

45.5 39

39.4 31.7 24.2 24.4

30 20

18.2

12.2

10 0

Alteraciones hematológicas

Los resultados de alteraciones hematológicas variaron según grupo etario (tabla 2, gráficos 7-12). En los lactantes, los leucocitos fueron los elementos celulares más afectados (87%); mientras que en los pre-escolares y en los escolares, lo fue la VCM (85.7% y 78.6%, respectivamente). 20

Por otro lado, en los pre-púberes, un 66.7% de leucocitos estuvieron alterados; y en los púberes, las plaquetas fueron la mayoría (71.8%). Finalmente, los adolescentes presentaron alteraciones similares tanto en leucocitos como en VCM (71.4%).

TABLA 2 Alteraciones hematológicas en parámetro medido Grupo Hemoglobina Leucocitos Plaquetas etario (%) (%) (%) Lactante 12.5 87.5 50 Pre-escolar 28.6 50 71 Escolar 21.4 71.4 28.6 Pre-púber 11.1 66.7 55.6 Púber 22.7 68.2 71.8 Adolescente 57.1 71.4 57.1

VCM (%) 75 85.7 78.6 57.6 50 71.4

TP (%) 12.5 57.1 71.4 44.4 18.2 57.1

TTPa (%) 12.5 57.1 50 33.3 18.2 42.9

Fibrinógeno (%) 12.5 28 14.8 18.2 14.2

Gráfico 7 100 P o r c e n t a j e

87.5

90 80

75

70 60

50

50 40 30 20

12.5

12.5

TP

TTPa

12.5

12.5

10 0 VCM

Leucocitos

Plaquetas

Hemoglobina Fibrinógeno

Alteraciones hematológicas en lactantes

21

Gráfico 8 100 P o r c e n t a j e s

90

85.7

80

71

70 57.1

60

57.1 50

50 40 28.6

30

28

20 10 0 VCM

Plaquetas

TP

TTPa

Leucocitos Hemoglobina Fibrinógeno

Alteraciones hematológicas en pre-escolares

Gráfico 9 100 90 P o r c e n t a j e s

80

78.6 71.4

71.4

70 60 50 50 40 28.6

30

21.4

20

14.8

10 0 VCM

TP

Leucocitos

TTPa

Plaquetas Hemoglobina Fibrinógeno

Alteraciones hematológicas en escolares

22

Gráfico 10 100 90 P o r c e n t a j e s

80 70

66.7 57.6

60

55.6

50

44.4

40

33.3

30 20

11.1

10 0 0 Leucocitos

VCM

Plaquetas

TP

TTPa

Hemoglobina Fibrinógeno

Alteraciones hematológicas en pre-púberes

Gráfico 11 P o r c e n t a j e s

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

71.8

68.2 50

22.7

18.2

18.2

18.2

Alteraciones hematológicas en púberes

23

Gráfico 12 100 P o r c e n t a j e s

90 80

71.4

71.4

70 57.1

60

57.1

57.1

50

42.9

40 30 20

14.2

10 0 VCM

Leucocitos

Plaquetas Hemoglobina

TP

TTPa

Fibrinógeno

Alteraciones hematológicas en adolescentes

Las alteraciones de la hemoglobina reflejaron el grado de anemia. El gráfico 13 se muestra los porcentajes del grado de anemia encontrados en los pacientes estudiados. La anemia leve se presentó en 37% de los pacientes, siendo el grado de anemia más frecuentemente hallado, seguido por la anemia modera con un 31%. Los pacientes que no presentaron anemia fueron un 24%. El grado de anemia menos hallado fue la anemia severa, la cual solo se encontró en un 8%.

Gráfico 13 Normal 8% 24% 31%

Anemia leve Anemia moderada

37%

Anemia severe

24

El gráfico 14 muestra las alteraciones en los leucocitos. Se obtuvo como resultado que en un 68% de pacientes no hubo alteración alguna, presentado el valor leucocitario en rangos normales. La leucocitosis fue la alteración leucocitaria más frecuente, con un 23% de pacientes frente a un 9% de pacientes que presentaron leucopenia.

Gráfico 14 23% 9%

Normal Leucopenia 68%

Leucocitosis

El resultado de las alteraciones plaquetarias que se muestran en el gráfico 15, que evidencia que la alteración que se vio con mayor porcentaje fue la trombocitosis, en un 53% de pacientes, y solo un 1% de los pacientes presento trombocitopenia. Un 46% de los pacientes presentaron un valor de plaquetas normales.

Gráfico 15 Normal 46% 53%

Trombocitopenia Trombocitosis

1% 25

En el gráfico 16, se muestra que en un 68% de la población no hay alteración en el volumen corpuscular medio. En cambio, un 32% de los pacientes presentaron microcitosis.

Gráfico 16 Normocitosis

32% 68%

Microcitosis

El gráfico 17 muestra los resultados del fibrinógeno, recalcando lo mencionado anteriormente, el porcentaje mostrado en esta tabla se basa en un total de 20 pacientes que contaban con la toma de dicho elemento. El 45% de los pacientes presentó un fibrinógeno alterado. Mientras que, la mayoría (55%), presento un fibrinógeno normal.

Gráfico 17 Fibrinógeno normal

45%

55%

Fibrinógeno alterado

26

El gráfico 18 muestra la variación del tiempo de protrombina. La población total que contaba con toma de tiempo de protrombina fue en 43 pacientes. El 72% de esta población se presentó un TP normal. Por el contrario, un 28% de pacientes, lo presentó alterado.

Gráfico 18 TP normal

28% 72%

Tp prolongado

Finalmente, el gráfico 19 muestra el resultado de la alteración

del tiempo de

tromboplastina parcial activado. El total de esta población en la que se halló el tiempo de tromboplastina parcial activada fue de 39 pacientes. De este total, un 67% presentó un TTPa normal. Por otro lado, se encontró que un 33% de pacientes presento un TTPa prolongado.

Gráfico 19 TTPA normal

33%

67%

TTPA prolongado

27

DISCUSIÓN Según registro de la Oficina de Estadística e Informática del INSN, hubo 102 casos tras aplicar los filtros de los criterios de inclusión y exclusión. Lamentablemente, en la oficina de archivos de historias clínicas del hospital, solo 74 de estas 102 historias pudieron ser halladas. Las restantes 28 historias faltaban por razones distintas, algunas de las cuales tan solo podemos especular. Algunas de ellas se extraviaron tras el fallecimiento del paciente (posiblemente hayan sido movilizadas por motivo de distintos trámites) y la mayoría por motivos desconocidos (posiblemente el desorden del servicio de archivos). También, algunas finalmente no se incluyeron en el estudio porque habían sido mal transcritas al sistema informático, mostrando una historia apta para nuestro estudio en la base de datos informática, pero siendo finalmente un caso no relacionado a la investigación una vez revisada la historia (por ejemplo, pacientes sin tuberculosis). Dos de las historias se excluyeron por no contar con los exámenes auxiliares básicos que determinan las variables en estudio (no contaban con un hemograma). Siendo la tuberculosis una enfermedad sistémica y teniendo una conocida tendencia a lograr alteraciones hematológicas se esperó que los pacientes hospitalizados contaran con un examen importante como es el perfil de coagulación. Sin embargo, no fue así. La falta de 3 de las variables (fibrinógeno, TP y TTPa) en un importante número de historias resta validez a la incidencia de alteraciones vista en estos rubros, especialmente en el caso del fibrinógeno, dato que solo estuvo presente en 20 de las 74 historias. En suma, estas 3 variables pueden ser obtenidas de un mismo examen auxiliar sencillo y de bajo costo: el perfil de coagulación. El grupo etario más prevalente fue el de los púber (14 a < 16 años), conformando 30% del total (22 pacientes). En un estudio realizado en 1995 en India acerca de los cambios 28

hematológicos en pacientes con tuberculosis diseminada (18) se encontró la mayor prevalencia en las edades entre 20 y 29 años con un 39% de casos. Si bien no fue un estudio dirigido solamente a la edad pediátrica, el grupo entre 10 y 19 años tuvo 4 casos (10%) y el grupo de 0 a 9 años solo 3 (7.6%), mostrando hasta cierto punto una mayor prevalencia de afectación en niños mayores. La mayor proporción de púberes puede tal vez explicarse por una mayor exposición al contagio durante la etapa escolar secundaria, en la que hay un gran contacto con compañeros de similar edad que pueden estar infectados e incluso mayores oportunidades de contacto íntimo. Por la misma razón, no asombra que los preescolares y escolares sean los siguientes en proporción (19% cada grupo), ya que también acuden a instituciones educativas (nidos y colegios de primaria) donde tienen contacto directo con otros compañeros. En el estudio se evidenció una predominancia del sexo masculino con 57% (42 pacientes), frente al 43% (32 pacientes) de mujeres. En el mismo estudio previamente citado (18), 22 de los 39 pacientes fueron de sexo femenino y 17 de sexo masculino. En la edad adulta hubo grupos que mostraron predominancia del género femenino (como lo fue el grupo entre 20 y 29 años, con 11 mujeres y 4 hombres) y otros con predominancia del género masculino (entre 30 y 49 años, hubo 8 casos en varones y 3 en mujeres). Por otro lado, en edades pediátricas hubo 3 casos en edades de 0 a 9 años, de los cuales 2 fueron en varones y 1 en mujeres. En el grupo entre 10 y 19 años hay una predominancia del sexo femenino, con 4 casos y ninguno de varones. Con este contraste podemos decir que no se observa una clara tendencia hacia ninguno de los sexos y que la distribución parece no discriminar sexo.

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En cuanto a las alteraciones hematológicas, el 95% de pacientes presentó al menos una alteración hematológica en cualquiera de las variables, en contraste con el 5% que tenía todos estos parámetros en rangos normales. La tuberculosis es una enfermedad sistémica inflamatoria por lo que pueden existir alteraciones funcionales y orgánicas. Se ha propuesto que las anormalidades hematológicas se correlacionan con la gravedad de la enfermedad, y que su normalización puede representar un indicador del control de la enfermedad. Como es una enfermedad de larga evolución, es frecuente la anemia con las características de los trastornos crónicos. La alteración hematológica más frecuente con un 75.7% fue el de la hemoglobina, seguida por plaquetas en un 54.1%, y VCM y leucocitos en un 32.4%. En un estudio publicado en el 2001 acerca de las manifestaciones hematológicas en pacientes con tuberculosis (19), la altercación más frecuente fue la anemia normocítica normocrómica con un 84%, seguida por leucopenia con un 25% y neutropenia con un 22%. En otro estudio publicado en el año 1995 (18), determinan que los cambios hematológicos más frecuentes de los 39 casos estudiados fueron en primer lugar la anemia severa en 12 casos, de los cuales los eritrocitos fueron mayormente normocíticos normocrómicos, la alteración seguida en frecuencia fue de leucocitosis en 9 casos y leucopenia en 5 casos. La trombocitopenia solo estuvo presente en 7 casos y se le asocio a leucopenia determinando pancitopenia en 5 casos totales. Lo que podemos observar, comparando nuestros resultados con estudios precedentes, es que las alteraciones hematológicas estas asociadas preferentemente a las estirpes hematológicas (serie roja, serie blanca y plaquetas) en comparación con otro tipo de determinantes hematológicos. 30

Las alteraciones hematológicas están presentes tanto en los casos de tuberculosis pulmonar como en los casos de tuberculosis extrapulmonar. Estas manifestaciones se correlacionarían con la gravedad de la enfermedad. Mientras que, su normalización puede representar un indicador del control de la misma (20). Sin embargo, en nuestro trabajo los dos tipos de tuberculosis presentaron alteraciones hematológicas en todas las líneas celulares, independientemente de la diseminación de la enfermedad. La posibilidad

de policitemia y anemia

se puede presentar en la infección por

Mycobacterium tuberculosis, siendo la segunda más frecuente que la primera. En nuestros resultados, la anemia leve fue la predominante en todos los grupos etarios, seguida de la moderada; coincidiendo con la teoría encontrada (13). Wesell y cols. (21) presentaron un estudio en el cual el grupo con confirmación de infección por tuberculosis, tuvo un valor promedio de Hb de 10.2 g/dl; un 83% presentó una Hb menor a 10.5g/dl, valor que revela una anemia moderada; y un 17% presentó una Hb por debajo de 8gr/dl, el cual indica una anemia severa. En otro estudio (22), realizado en Turquía, se halló un valor promedio de Hb 11.3 ± 0.5 g/dl antes de la terapia antituberculosa, reflejando una anemia leve. En estudios anteriores se ha evaluado la posibilidad de microcitosis en la anemia presentada. Según G. Wessel y cols., el 44% de los pacientes presentó una anemia microcítica, que se compara con nuestros resultados que evidencian un 32% de anemia microcítica. En cuanto a los leucocitos, nuestro trabajo evidenció que la mayoría de pacientes (68%) no presentó una alteración de éstos. Este resultado coincide con el trabajo de Hurtado

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GF (20) que data del 2009. Hurtado vio que el 60% de los pacientes tuvo un recuento leucocitario normal. Además, la bibliografía menciona que la alteración leucocitaria no es frecuente, siendo muy raros los casos que presenten leucocitosis o leucopenia (13). En efecto, nuestro trabajo evidenció una leucocitosis en el 23%, y solo un 9% de leucopenia, reflejando resultados similares con los estudios precedentes (20). La trombocitosis es la alteración plaquetaria más frecuente en esta enfermedad, ya que es una respuesta conocida a la inflamación. Por otro lado, la trombocitopenia generalmente se ve post tratamiento de tuberculosis (13). Los resultados hallados en esta

investigación

corroboran

lo

expuesto

anteriormente,

presentándose

la

trombocitosis en un 53% de pacientes y solo 1% presentó trombocitopenia. Estos resultados se respaldan por los hallazgos de Hurtado GF (20) y por G. Wesell y cols. (21), que tuvieron un 50.9% y 40% de pacientes con trombocitosis, y solo un 7% y 6% de pacientes con trombocitopenia, respectivamente. En la tuberculosis sin tratamiento, hay un estado de hipercoagulabilidad semejante al observado en la Púrpura Trombocitopénica Trombótica (13). Por tal motivo, se estudió el fibrinógeno, el TP y el TTPa. De estas variables, solo se encontraron alteraciones del fibrinógeno para el estado de hipercoagulabilidad. Mientras que, en un 45% de la población, hubo un aumento de fibrinógeno. Estos resultados son similares al estudio realizado por O. Turken y cols. (22), que, al igual que el presente, encontraron un aumento significativo en el fibrinógeno, pero en el TP y TTPa no hubo variación alguna. Que no coincidieran nuestro resultado con la bibliografía consultada (13), respecto a la hipercoagulabilidad, puede deberse a que no se encontraron perfiles de coagulación en toda la población, restringiendo nuestra muestra y alterando el resultado. 32

CONCLUSIONES -

Las alteraciones hematológicas son muy frecuentes en pacientes pediátricos con tuberculosis, hallándose al menos un tipo de alteración en la gran mayoría de casos.

-

La anormalidad en la concentración de hemoglobina es la alteración hematológica más frecuente en tuberculosis activa en la población pediátrica.

-

Las alteraciones hematológicas en la tuberculosis se presentan tanto en los casos de enfermedad pulmonar como extrapulmonar y no necesariamente se correlacionan con la gravedad de la enfermedad.

-

Los pacientes con tuberculosis pulmonar tuvieron alteraciones más frecuentes en el VCM.

-

Los

pacientes

con

tuberculosis

extrapulmonar

presentaron

alteraciones

principalmente en los leucocitos. -

El grupo etario comprometido en mayor proporción en nuestro estudio fue el de púberes y el sexo más frecuente fue el masculino.

-

La anemia leve es la alteración de hemoglobina más frecuente.

-

El tipo de anemia más frecuente en estos pacientes es la anemia normocítica, pero un importante porcentaje tiene microcitosis.

-

Las alteraciones en los leucocitos en estos pacientes son poco frecuentes y, cuando se dan, suelen ser a expensas de un aumento, apareciendo la leucocitosis.

-

La trombocitosis se ve muy frecuentemente en los pacientes con tuberculosis activa al momento del diagnóstico y, es por mucho, la alteración plaquetaria más común en estos pacientes. 33

-

Respecto al perfil de coagulación en la tuberculosis activa, se observa un aumento en el fibrinógeno, mientras que el TP y el TTPa se prolongan.

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RECOMENDACIONES Debido a que la tuberculosis en niños genera un cuadro clínico inespecífico y ellos tienen un menor número de bacilos que en los adultos, su diagnóstico se basa en varios criterios: bacteriológicos, anatomopatológicos, inmunológicos, epidemiológicos, clínicos y radiológicos. Además de tener todos éstos para llegar al diagnóstico, se deben descartar alteraciones hematológicas, ya que la enfermedad puede repercutir en las células sanguíneas. Es así que, a pesar de su relativa inespecificidad, se debe considerar a la infección por Mycobacterium tuberculosis como parte del abordaje diagnóstico de pacientes con sospecha de procesos inflamatorios infecciosos y con anormalidades en el recuento celular de la biometría hemática. Esta investigación puede dar pie a trabajos a futuro de tipo prospectivo, que comprendan un mayor tiempo de estudio de la población, y que permitan al investigador recoger personalmente los datos a evaluar. De esta manera, se evitarían los sesgos por falta de información o información no registrada adecuadamente en las historias clínicas; y aumentaría la validez del análisis.

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AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer a la Dra. Katia Salas Arbizu, Médico Hematólogo y asistente del Servicio de Hematología Pediátrica del INSN, por la asesoría brindada y, de esta manera, haber hecho posible la realización del presente estudio.

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