Caso clínico

ENDODONCIA • Volumen 28 • Número 4 • Octubre-Diciembre 2010

Alternativa clínica para la extracción de un lentulo roto dentro del conducto radicular J. Martos1, L.F. Machado Silveira1, A.P. Soldatelli Bassotto2, C. Folgearini Silveira3 Profesores de Clínica Odontológica de la Facultad de Odontología de Pelotas, Universidad Federal de Pelotas, RS, Brasil. 2Actualización en Endodoncia, ABO-RS, Brasil. 3Alumna de Odontología, Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Pelotas, RS, Brasil 1

Correspondencia: Dr. J. Martos Facultad de Odontología, Universidad Federal de Pelotas. Rua Gonçalves Chaves, 457, Pelotas-RS, Brasil. CEP 96015-560.

RESUMEN Durante el tratamiento endodóncico pueden suceder accidentes y complicaciones, como la fractura de los instrumentos. El siguiente caso clínico describe la remoción de un lentulo fracturado en el conducto radicular. El plan de tratamiento clínico recayó en el empleo de la técnica de Suter, utilizando una aguja hipodérmica y una lima tipo K para enganchar y retirar el fragmento. PALABRAS CLAVE Endodoncia; Lentulo; Fractura. ABSTRACT During endodontic therapy occasionally som e accidents and com plications such as fracture of instrum ents can occur. This paper describes a case report o f a fractured lentulo spiral filler rem o val within the canal. The plan o f clinical treatm ent relapsed in the Suter's technique, using a hypo derm ic needle associated with a K-file with the aim to engage and rem ove the fragm ent. KEY WORDS Endodontics; Lentulo spirals; Broken.

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Alternativa clínica para la extracción de un lentulo roto dentro del conducto radicular

INTRODUCCIÓN Durante la terapia endodóncica la prudencia y el cuidado deben ser una constante, sin embargo, a veces los accidentes y las complicaciones pueden suceder. Durante la preparación biomecánica diversos instrumentos endodóncicos manuales o rotatorios son empleados y una gran mayoría son propensos a la fractura, principalmente cuando no se mantienen las características fisicomecánicas y cinemáticas(1,2). Obviamente, el éxito en la remoción de determinados instrumentos fracturados dependerá de factores como la longitud y la localización del fragmento, la forma anatómica y el diámetro del conducto radicular, además de la retención friccional del fragmento en la dentina(3,4). Las alternativas clínicas para la resolución de este problema implican procedimientos muy diversos, desde los más conservadores hasta los más complejos, como p. ej., sobrepasar el fragmento y extraerlo a través del conducto con o sin el uso de disolventes orgánicos; sobrepasar el fragmento y empaquetarlo en la obturación; no ultrapasar el fragmento y obturar (dependerá del tejido pulpar y el nivel de la fractura) y, finalmente, el abordaje quirúrgico(1,5). Varias técnicas e instrumentos han sido recomendados para la extracción de instrumentos fracturados en el interior del conducto radicular como el uso de pinzas o fórceps especiales, p. ej., las pinzas de Stieglitz recto o angulado(6) (Moyco, Union Broach, Cork, Penn); pinzas Microalligator, fórceps para fragmentos o incluso pinzas tipo Healstead pequeñas. Algunos sistemas específicos fueron proyectados para la remoción de los fragmentos e instrumentos endodóncicos como el Endo Extractor (Meisinger, Neuss, Alemania), el Meitac I, II y II (Meisinger) y los trépanos de Masseran (Micromega, Bensacon, France), compuestos por extractores capaces de aprehender el instrumento fracturado con un dispositivo interno de trabamiento(7). Otros trépanos realizan el desgaste de la dentina alrededor del objeto fracturado en asociación con el uso del cianoacrilato(8-10). El empleo de agujas hipodérmicas con un alambre de acero(11) o con el cianoacrilato, en la técnica de Eleazer y O'Connor(12), representa un procedimiento prometedor y de fácil utilización(13). Suter(14) propuso una técnica donde se emplea un cilindro metálico hueco con una lima K con la finalidad de enganchar y hacer tracción en los fragmentos de instrumentos fracturados. Este trabajo describe un caso clínico de remoción de una espiral léntulo en el interior del conducto radicular empleando la técnica de Suter. Endo do ncia 2010; 28 (Nº 4):228-232

Figura 1. Aspecto radiográfico inicial.

CASO CLÍNICO Un paciente de 25 años de edad buscó atención odontológica en función de un instrumento fracturado en el conducto radicular de su incisivo central derecho(11). Clínicamente, el diente presentaba la cara bucal íntegra y una restauración provisional en la porción palatina. Al realizarse una radiografía en la región apical del conducto radicular, se observó una imagen radiopaca referiéndose al fragmento de un lentulo fracturado (Fig. 1). En el análisis radiográfico el fragmento tenía 6mm de longitud y su límite apical estaba en el límite cemento-dentinaconducto (CDC). La presencia de la radiolucidez apical mostraba la necesidad de remoción del fragmento para un efectivo sellado hermético del conducto radicular. Después del aislamiento absoluto y la corrección del acceso endodóncico, se intentó eliminar el fragmento con el empleo de limas K (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suiza). Inicialmente, hubo una exploración con limas K #08 y a continuación con limas #10 y #15 hasta que se pudo colocar una lima Hedströem con el propósito de enganchar el fragmen-

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Figura 2. Em pleo de una lim a K después de haber co nseg uido so brepasar el fragm ento.

Figura 3. Prensión del instrum ento fracturado con una aguja hipodérm ica.

to. Se utilizó en este momento el disolvente orgánico Eucaliptol (SSWhite, Lakewood, NJ, USA) para reblandecer el material de obturación(15). El análisis radiográfico mostró que las limas de exploración superaban el instrumento fracturado (Fig. 2) pero no fue posible desprenderlo totalmente de las paredes. Posteriormente, se utilizó una aguja hipodérmica con cianoacrilato con el objeto de englobar y eliminar el fragmento, basados en la técnica recomendada por Oliveira y cols.(13), pero no se obtuvo éxito. Por último, se empleó una aguja hipodérmica con un corte recto en su extremidad, siguiendo la técnica de Suter(14). Primeramente se hizo un englobamiento del instrumento fracturado y a continuación se posicionó una lima tipo K en su interior causando un trabamiento del fragmento (Fig. 3). Al removerse todo el conjunto, se constató que el fragmento se había desplazado juntamente con el mecanismo (Fig. 4), lo cual fue confirmado clínicamente (Fig. 5) y radiográficamente por la ausencia del fragmento radiopaco (Fig. 6). Se realizó la finalización del tratamien-

to endodóncico con la técnica corona-ápice, empleándose como solución irrigadora el hipoclorito al 5% y EDTA al 17% bajo aislamiento absoluto, y una terapia con hidróxido de cálcio y un sellado coronal inmediato con una restauración provisional (Cimpat, Septodont). Posteriormente, se realizó la obturación con cemento endodóncico (Endofill, Dentsply) empleándose la técnica de condensación lateral (Fig. 7) y restauración con resina compuesta microhíbrida (Charisma, Heraeus Kulzer).

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DISCUSIÓN Las fresas léntulo en espiral son instrumentos de alambre torsionados con la dirección de las hélices de izquierda a derecha que son utilizadas en la pieza de mano en baja velocidad y con rotación hacia la derecha. Tienen un amplio empleo en la colocación de pastas en los conductos radiculares(2). Al utilizar estos instrumentos, debemos tener en cuenEndo do ncia 2010; 28 (Nº 4):228-232

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Figura 5. Aspecto del frag m ento fijado en el aparato em pleado para rem o ción.

Figura 4. Extracció n del instrum ento fracturado co n el em pleo del sistem a aguja hipodérm ica/lim a tipo K.

ta algunas precauciones para evitar accidentes tales como: a) el diámetro del espiral léntulo debe ser más pequeño que la preparación endodóncica; b) el empleo de hasta 3 mm menos que la longitud apical; c) el empleo de tope de goma en la espiral; d) el uso de una velocidad constante con rotación hacia la derecha; e) y finalmente la eliminación del léntulo en el interior de los conductos todavía en rotación. Los factores anatómicos son considerados muy importantes en la metodología de eliminación de instrumentos fracturados, de los cuales cabe destacar algunos que se pueden considerar favorables como la presencia de canales rectos, los dientes uniradiculares y la localización del fragmento antes de la curvatura radicular, preferentemente en el tercio coronal(4,16). Los instrumentos fracturados que se hallan cerca del tercio apical, debido a la sección circular del conducto radicular en esta región, son desfavorables a las maniobras de eliminación, indicando la realización de cirugía perirradicular(17). En estos casos se puede confinar el fragmento dentro de la masa obturadora. En caso de ausencia de lesión endodóncica, el pronóstico puede ser favorable(18). Endo do ncia 2010; 28 (Nº 4):228-232

Figura 6. Aspecto radiográfico del incisivo central sin el fragmento.

Sobrepasar un instrumento que se encuentra trabado en una pared y continuar la limpieza, conformación y obturación es la mejor solución cuando no hay posibilidades de remoción(5,18). Hulsmann(3) señala que el uso de los aparatos ultrasónicos facilita la remoción de instrumentos fracturados dentro del conducto radicular. Obviamente la indicación de cirugía periapical dependerá de la existencia de condiciones patológicas periapicales desfavorables. En estos casos, se recomienda la extracción del fragmento fracturado y el sellado de su ápice radicular con una retroobturación(16,18). El pronóstico de un diente con instrumento fracturado dependerá de la extensión de dentina contaminada y no obturada que permanezca sobre el instrumento fracturado cuan-

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do éste no pueda ser removido o desviado. La preparación de la porción coronal antes de la inserción de los instrumentos rotatorios dentro de los conductos no sólo reduciría las posibilidades de fracturas de los instrumentos sino también actuaría de manera más efectiva en la irrigación endodóncica(19). En el caso clínico estudiado se puede observar que la utilización de esta técnica es sencilla y segura para el desbloqueo y remoción del fragmento, sustituyendo eficazmente los extractores disponibles comercialmente. Es primordial para el empleo de esta técnica que se tengan agujas hipodérmicas de diámetro compatibles con la entrada del conducto y suficientemente capaces de captura y aprehensión del fragmento.

CONCLUSIÓN Se puede concluir que la técnica empleada en este estudio para la remoción del instrumento fracturado en el interior del conducto radicular es sencilla y segura, lo que nos ha permitido la obtención del éxito final.

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