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Artículo Investigación

ENDODONCIA • Volumen 28 • Número 3 • Julio-Septiembre 2010

Evaluación del ajuste y adaptación de los conos de gutapercha ProTaper al conducto radicular instrumentado con el sistema ProTaper Universal S. Manfré1, F. Goldberg2 Profesora Auxiliar de la Cátedra de Endodoncia I de la Escuela de Odontología de la USAL/AOA. Profesor Titular de la Cátedra de Endodoncia I y II de la Escuela de Odontología de la USAL/AOA.

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Correspondencia: Dr. Fernando Goldberg, Viamonte 1620 1D, 1055 Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Argentina).

RESUMEN Objetivo: Evaluar el ajuste y adaptación de los conos de gutapercha ProTaper F1, F2 y F3, al conducto radicular instrumentado con el correspondiente instrumento ProTaper Universal. Materiales y Métodos: Se realizaron dos experiencias: 1) Evaluación del ajuste táctil y radiográfico. Se utilizó un premolar inferior humano extraído, instrumentado con ProTaper Universal F1. A continuación, se introdujeron 20 conos de gutapercha F1, se tomaron radiografías en sentido buco-lingual y próximo-proximal y se evaluó el ajuste táctil y radiográfico de cada cono. Igual procedimiento se empleó para F2 y F3. 2) Evaluación macroscópica de la adaptación a las paredes del conducto radicular. Se emplearon 30 premolares inferiores humanos extraídos, divididos en 3 grupos de 10 dientes, instrumentados con ProTaper Universal F1, F2 y F3 respectivamente y luego obturados con conos ProTaper F1, F2 y F3. Los especímenes fueron desgastados longitudinalmente, fotografiados y las imágenes insertadas en un programa Corel Draw 8, para evaluar la mitad coronaria y apical de la obturación. La mitad apical fue dividida en tres tercios (zonas A, B, y C). Resultados: Experiencia 1: Se encontraron valores aceptables del 85%, 90% y 70% para los conos F1, F2, y F3 respectivamente. La diferencia estadística no fue significativa (p>0.05). Experiencia 2: Los resultados mostraron en la mitad coronaria valores inaceptables para todos los especímenes. En la zona apical A se observó la siguiente aceptabilidad: F1 80%, F2 30%, y F3 0%. Se registraron diferencias significativas entre F1 y F3 (p< 0,05), y no las hubo entre F1 y F2 ni entre F2 y F3 (p> 0,05). En la zona B la aceptabilidad fue: F1 60%, F2 80%, y F3 30%. No se observaron diferencias significativas entre los conos (p> 0,05). En la zona C la aceptabilidad fue: F1 70%, F2 100% y F3 100%. Se registraron diferencias significativas entre F1 con F2 y F3 (p 0,05). Conclusión: La técnica a cono único no es eficiente para garantizar el sellado tridimensional de la obturación endodóntica. PALABRAS CLAVE Ajuste y adaptación; Conos de gutapercha; ProTaper F1, F2 y F3. ABSTRACT Objective: Evaluation of the fitting and adaptation of ProTaper gutta-percha cones F1, F2 and F3 after the root canal instrumentation with the corresponding Universal ProTaper instrument. Materials and Methods: We carried out two experiences: 1) Evaluation of the tug-back and radiographic fitting. One human extracted single-rooted mandibular premolar was instrumented with Universal ProTaper F1. After instrumentation, 20 F1 gutta-percha cones were inserted into the root canal and bucco-lingual and mesio-distal radiographs were taken in order to evaluate tug-back and radiographic fitting. The same procedure was used for F2 and F3. 2) Macroscopic evaluation of the adaptation to the root canal wall. Thirty human extracted single-rooted mandibular premolars were divided in three groups of 10 each, instrumented with Universal ProTaper F1, F2, and F3, and obturated with the corresponding F1, F2, and F3 gutta-percha cones. The surfaces of the specimens were grinded longitudinally and then photographed and the images inserted into a Corel Draw 8 program in order to evaluate the coronal half and the apical half of the obturation. To improve evaluation, the apical half was divided into three thirds (zones A, B, and C). Results: Experience 1: Acceptable results were observed in 85%, 90% and 70% for cones F1, F2, and F3 respectively. No statistically significant differences were observed between them (p>0.05). Experience 2: The coronal half showed inacceptable results in all the specimens. Zone A of the apical half showed the following acceptability: F1 80%, F2 30%, and F3 0%. Significant differences were detected between F1 and F3 (p0.05). In zone B, the acceptability was: F1 60%, F2 80%, and F3 30%. No significant differences were detected (p>0.05). In zone C the acceptability was: F1 70%, F2 100% and F3 100%. Significant differences were observed between F1 and F2 , F3 (p0.05). Conclusion: The use of a single-cone technique is not efficient enough to guarantee the three-dimensional endodontic sealing. KEY WORDS Tug-back and adaptation; Gutta-percha cones; ProTaper F1, F2 and F3.

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Para lograr la correcta obturación endodóntica de los conductos preparados con los instrumentos ProTaper Universal (Dentsply Maillefer) se introdujeron en el mercado odontológico los conos de gutapercha ProTaper de conicidad incrementada (Dentsply Maillefer). Según sus fabricantes, estos conos presentan un calibre, forma y conicidad semejante a la de los instrumentos, lo cual favorecería el sellado eficiente del espacio creado por la instrumentación. El objetivo de la presente experiencia fue: 1. Evaluar el ajuste táctil y radiográfico de los conos de gutapercha ProTaper F1, F2 y F3 al conducto radicular preparado con los instrumentos ProTaper Uiversal F1, F2 y F3. 2. Evaluar la adaptación macroscópica de los conos de gutapercha ProTaper F1, F2 y F3 a la pared dentinaria del conducto radicular instrumentado con dichos instrumentos rotatorios. Figura 1. Especimen representativo de un cono de gutapercha ProTaper insertado en el conducto radicular considerado aceptable. Izquierda: vista radiográfica buco-lingual. Derecha: vista radiográfica próximo-proximal. Centro: fotografía del cono de gutapercha evaluado.

INTRODUCCIÓN La limpieza y conformación de los conductos radiculares representa uno de los factores trascendentales que hacen al éxito del tratamiento endodóntico(1,2). En los últimos años, una gran variedad de sistemas de instrumentación rotatoria fueron introducidos en el mercado odontológico, con el propósito de facilitar los procedimientos inherentes a la preparación quirúrgica de los conductos radiculares. Estos sistemas cuentan con instrumentos de gran flexibilidad y variado diseño. Entre ellos se destaca el sistema ProTaper Universal (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza), compuesto por 8 instrumentos de níquel titanio que poseen conicidades múltiples y progresivas y sección transversal triángulo-convexa, a saber: SX, S1, S2, F1, F2, F3, F4, y F5. Las preparaciones de los conductos radiculares generadas por estos instrumentos presentan una forma cónica decreciente desde la porción coronaria hacia el vértice apical. La obturación de este tipo de preparaciones con la técnica de condensación lateral, utilizando conos de gutapercha tradicionales de conicidad 0.02, es engorrosa y de pobres resultados(3). En estas condiciones, se deben emplear gran cantidad de conos accesorios a fin de compensar la falta de correlación entre la forma del cono de gutapercha principal y la morfología final del conducto radicular instrumentado.

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MATERIALES Y MÉTODOS 1. Evaluación táctil y radiográfica del ajuste de los conos de gutapercha ProTaper F1, F2 y F3 al conducto radicular preparado con los instrumentos ProTaper Universal F1, F2 y F3) Se utilizó para esta experiencia un único premolar inferior humano, extraído, de ápice maduro, que fue radiografiado en sentido buco-lingual y próximo-proximal para convalidar la existencia de un solo conducto radicular, apto para ser instrumentado en forma rotatoria. Se realizó la apertura coronaria convencional con piedras de diamante rotando a alta velocidad bajo refrigeración acuosa. Se instrumentó el conducto radicular con el sistema ProTaper Universal siguiendo el protocolo del fabricante y se irrigó con una solución de hipoclorito de sodio al 2,5% a cada cambio de instrumento y al finalizar la preparación. Una vez preparado el tercio cervical del conducto radicular con los instrumentos S1 y SX, se procedió a tomar la longitud de trabajo (LT). A tal efecto se introdujo en el conducto radicular una lima tipo K #15 (Dentsply Maillefer) hasta la medida aparente confirmada en la radiografía preoperatoria. Luego se tomó una radiografía de conductometría y se estableció la LT a 1 mm del ápice radiográfico. A continuación se emplearon los instrumentos S1, S2 y F1 en ese orden hasta la LT. Una vez finalizada la preparación con F1, se irrigó el conducto radicular con la solución de hipoclorito de sodio al 2,5% y se Endodoncia 2010; 28 (Nº 3):135-140

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secó con conos de papel absorbente. Posteriormente se tomaron al azar, de la caja dispensadora, 20 conos de gutapercha ProTaper F1 los que se introdujeron en el conducto radicular hasta la LT, procediéndose a tomar radiografías en el sentido buco-lingual y próximo-proximal de la pieza dentaria con cada uno de dichos conos insertados. Se consideraron aceptables aquellos conos que presentaban a la LT, ajuste al examen táctil (efecto de trabado al intentar retirarlos) y adaptación adecuada a la observación radiográfica (Fig. 1). Se consideraron inaceptables aquellos conos que no alcanzaban la LT o no ajustaban al examen táctil y/o no adaptaban en forma apropiada a la observación radiográfica (Fig. 2). A continuación se instrumentó el mismo diente con la lima F2, se irrigó y secó el conducto radicular y se procedió a evaluar por medio del examen táctil y radiográfico 20 conos F2 de igual manera que con el F1. El mismo procedimiento se llevó a cabo con la lima F3 y conos F3. 2. Evaluación macroscópica de la adaptación de los conos de gutapercha ProTaper F1, F2 y F3 a la pared dentinaria del conducto radicular instrumentado con ProTaper Universal F1, F2 y F3 Se seleccionaron al azar 30 premolares inferiores humanos extraídos, con ápices maduros, que fueron radiografiados en sentido buco-lingual y próximo-proximal para constatar la presencia de un único conducto radicular apto para ser instrumentado en forma rotatoria. Los dientes fueron divididos en tres grupos de 10 especímenes cada uno (n=10), distribuyéndolos en forma uniforme en relación al calibre de los conductos radiculares, de manera que todos los grupos estuviesen formados por conductos de similares características morfológicas.. Se realizaron las aperturas coronarias y la instrumentación endodóntica de acuerdo al protocolo detallado en la experiencia anterior. Grupo 1. Instrumentado hasta lima F1 y obturado con conos de gutapercha F1 (n= 10 ) Finalizada la instrumentación con la lima F1 se seleccionó al azar, para cada pieza dentaria, un cono de gutapercha F1 que introducido en el conducto radicular alcanzase la LT. Posteriormente se procedió a la obturación de los conductos radiculares con los conos respectivos cementados con Poxipol gris 10 minutos (Akapol SACIFIA, Buenos Aires, Argentina), con el propósito de mantenerlos fijos en su posición para las maniobras posteriores de desgaste de los especímenes. El Poxipol Endodoncia 2010; 28 (Nº 3):135-140

Figura 2. Especimen representativo de un cono de gutapercha ProTaper insertado en el conducto radicular considerado inaceptable. Izquierda: vista radiográfica buco-lingual. Derecha: vista radiográfica próximo-proximal. Centro: fotografía del cono de gutapercha evaluado.

fue llevado al conducto radicular por medio de una espiral de Lentulo #30 (Dentsply, Maillefer). Luego se tomaron radiografías en sentido buco-lingual y próximo-proximal a fin de determinar la calidad de las obturaciones obtenidas. Grupo 2. Instrumentado hasta lima F2 y obturado con conos de gutapercha F2 (n= 10) En cada conducto de este grupo se procedió a la obturación con cono único F2 siguiendo el mismo procedimiento que en el grupo anterior. Grupo 3. Instrumentado hasta lima F3 y obturado con cono de gutapercha F3 (n= 10) En cada conducto de este grupo se procedió a la obturación con cono único F3 siguiendo el mismo procedimiento que en los grupos anteriores. Producido el fraguado del Poxipol, las caras mesiales de los dientes fueron desgastadas con una máquina apropiada (Motor Monofásico Wibir, Argentina) y una piedra esmeril (Esmeron, Argentina) hasta visualizar las cercanías del conducto y su obturación. A continuación, dichas superficies fueron pulidas con discos de papel fino de grano decreciente (E.C. Moore Company, Michigan, USA) con un micromotor de baja velocidad. El desgaste de los especímenes fue realizado hasta descubrir la parte central del conducto radicular, incluyendo

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S. Manfré, F. Goldberg

Tabla 1

Ajuste táctil y radiográfico de los conos ProTaper F1, F2 y F3

Conos

Aceptables

Inaceptables

F1 F2 F3 Total

17 (85%) 18 (90%) 14 (70%) 49 (82%)

17 (85%) 2 (10%) 6 (30%) 11 (18%)

Tabla 2

Adaptación macroscópica de los conos ProTaper F1, F2 y F3 a la pared dentinaria en la mitad coronaria de los conductos radiculares

Conos Aceptables Inaceptables Figura 3. Imagen representativa de la evaluación macroscópica de la adaptación de los conos ProTaper a la pared dentinaria del conducto radicular instrumentado. 1 Mitad coronaria de la raíz. 2 Mitad apical de la raíz dividida en zonas A, B, y C.

el cono de obturación y el Poxipol cementante. A posteriori se tomaron fotografías digitales de cada uno de los 30 cortes con una cámara fotográfica Canon (Canon Power Shot S400 4.0 mega pixeles). Las imágenes fueron analizadas con un programa Corel Draw 8 donde se ajustó una grilla que permitió dividir al diente en 3 porciones: la corona dentaria (descartada para este estudio), la mitad coronaria de la raíz y la mitad apical, que a su vez fue dividida en tres partes iguales (zonas A, B y C) (Fig. 3). Se consideraron obturaciones aceptables, aquéllas en las que los conos presentaban buena adaptación a las paredes del conducto radicular, con la presencia de una delgada capa de Poxipol entre el cono y la pared dentinaria. Se consideraron obturaciones inaceptables, aquéllas donde el cono mostraba una pobre adaptación a las paredes dentinarias con la presencia de un considerable espesor de Poxipol en la interfase cono-pared dentinaria. Para el análisis estadístico de ambas evaluaciones se empleó la prueba del Chi Cuadrado.

RESULTADOS Los resultados correspondientes a la evaluación táctil y radiográfica del ajuste de los conos ProTaper al conducto radi-

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F1

F2

F3

0 (0%) 10 (100%)

0 (0%) 10 (100%)

0 (0%) 10 (100%)

cular instrumentado se encuentran expresados en la Tabla 1. La evaluación estadística no mostró diferencias significativas entre los conos F1, F2 y F3 (p> 0,05). Los resultados respecto de la evaluación macroscópica de la adaptación de los conos ProTaper a la pared dentinaria del conducto radicular instrumentado se detallan en la Tabla 2 y 3. En la mitad coronaria del conducto radicular todos los casos mostraron resultados inaceptables (Tabla 2). En la mitad apical de la raíz se observó (Tabla 3): Zona A: las obturaciones con conos F1 presentaron un alto grado de aceptabilidad (8/10, 80%), en tanto fue deficiente para las de F2 (3/10, 30%) y F3 (0/10, 0%). Se observaron diferencias estadísticas significativas entre las obturaciones con conos F1 y F3 (p< 0,05), mientras que las mismas no fueron significativas entre las obturaciones realizadas con conos F1 y F2, o F2 y F3 (p> 0,05). Zona B: En este área se detectó un menor grado de adaptación para las obturaciones con conos F1 que en la zona A (6/10, 60%), en tanto la aceptabilidad fue mayor para las obturaciones con conos F2 (8/10, 80%) y F3 (3/10, 30%). No se observaron diferencias estadísticas significativas entre las obturaciones realizadas con conos F1, F2 y F3 (p> 0,05). Zona C: Mientras que el grado de aceptabilidad de las obturaciones con conos F1 (7/10, 70%) fue similar a la de las zonas A y B, la correspondiente a los conos F2 (10/10, 100%) y F3 (10/10, 100%) fue considerablemente superior. La evaluaEndodoncia 2010; 28 (Nº 3):135-140

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Tabla 3

Adaptación macroscópica de los conos ProTaper F1, F2 y F3 a la pared dentinaria de las tres zonas de la mitad apical de los conductos radiculares

Conos

Zona A

F1

F2

F3

Aceptable

Inaceptable

Aceptable

Inaceptable

Aceptable

Inaceptable

8 (80%)

2 (20%)

3 (30%)

7 (70%)

0 (0%)

10 (100%) 7 (70%)

Zona B

6 (60%)

4 (40%)

8 (80%)

2 (20%)

3 (30%)

Zona C

7 (70%)

3 (30%)

10 (100%)

0 (0%)

10 (100%)

0 (0%)

Total

21 (70%)

9 (30%)

21 (70%)

9 (30%)

13 (43%)

17 (57%)

ción estadística mostró diferencias significativas entre las obturaciones realizadas con conos F1 respecto de las efectuadas con conos F2 y F3 (p< 0,05). No se detectaron diferencias significativas entre las obturaciones con conos F2 y F3 (p> 0,05).

DISCUSIÓN A partir de la publicación de Schilder(4) la mayoría de los estudios referentes a la obturación endodóntica apuntan hacia el concepto de la tridimensionalidad(5,6). El mismo sostiene que la obturación del conducto radicular debe ocupar la totalidad del espacio resultante de la instrumentación, sea manual o rotatoria. Con dicho propósito como meta, es fundamental, cuando se emplean conos de gutapercha, obtener un ajuste correcto entre los conos y la pared dentinaria del conducto radicular, a fin de generar un correcto sellado que evite la filtración de fluidos y/o bacterias en sentido corono-apical o ápico-coronario(7). Para facilitar ese objetivo, es necesario que exista una relación de forma y tamaño entre los conos de obturación y los instrumentos empleados en la preparación quirúrgica, especialmente si se utiliza una técnica de obturación con cono único. Un cono de gutapercha que ajuste en forma correcta en toda la preparación del conducto radicular, necesitará de una mínima cantidad de sellador endodóntico en la interfase conopared dentinaria, situación que mejora la estabilidad física, química y biológica de la obturación. Pero esa concordancia es difícil de lograr, debido a que aún en las más precisas condiciones de fabricación, por la característica plástica de la gutapercha, es imprescindible manejarse con niveles de tolerancia que varían entre valores de 0,05 y 0,07 mm, dependiendo del calibre de los conos(8). Con los valores de tolerancia permitidos para los conos de gutapercha se pueden aceptar variaciones de hasta un calibre en más o en menos(9). Endodoncia 2010; 28 (Nº 3):135-140

Diferentes publicaciones han evaluado la concordancia de forma y calibre de los conos de gutapercha estandarizados y de los de conicidad incrementada, señalando la existencia de grandes variaciones en diámetro y conicidad, tanto entre los conos de diferentes marcas, como entre los de la misma marca(9-18). Estos resultados son coincidentes con los obtenidos en la primera experiencia, en la cual observamos que no todos los conos de la misma marca, calibre y conicidad ajustaban y alcanzaban en forma apropiada la LT en el mismo conducto radicular instrumentado. Un factor que influye en forma considerable en la adaptación de los conos de gutapercha a las paredes dentinarias es la anatomía original del conducto radicular. En el presente estudio se emplearon premolares inferiores como especímenes de prueba, debido a que estas piezas dentarias presentan con frecuencia un único conducto radicular de sección transversal circular en la zona apical. Así mismo, se utilizaron para finalizar la instrumentación y la obturación limas y conos ProTaper F1, F2 y F3 por ser los calibres que más se corresponderían con la preparación quirúrgica de los premolares inferiores de pacientes adultos. Diversos estudios señalan que la instrumentación con diferentes sistemas rotatorios permite obtener preparaciones aceptables, aptas para la obturación con un cono único de gutapercha de conicidad incrementada(4,19). Estos resultados difieren con los obtenidos en la presente experiencia, donde en la mitad coronaria del conducto radicular la adaptación de la obturación con cono único fue siempre inaceptable. Esta situación resulta lógica si se considera que en las maniobras de la preparación de este tercio, los instrumentos rotatorios ProTaper se emplean con una dinámica de cepillado, lo que genera una preparación más cónica que la forma y calibre del propio instrumento. Es por esa razón, que muchos profesionales prefieren solucionar estas diferencias utilizando en este tercio una obturación complementaria con sistemas de guta-

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percha reblandecida inyectable. Así mismo, si bien en este estudio las preparaciones y obturaciones con limas y conos F1 presentaron valores de aceptabilidad apical adecuados y similares en las tres zonas consideradas, (80%, 60% y 70% respectivamente), los referentes a las preparaciones y obturaciones con F2 y F3 mostraron un alto grado de variabilidad entre las tres zonas, (30%, 80% 100%) para el F2 y (0%, 30% y 100%) para el F3. Coincidimos con Gordon et al.(19) quienes indican el uso de la obturación con cono único de conicidad incrementada en conductos de calibre pequeño, como los vestibulares de molares superiores y los mesiales de molares inferiores. Aún más, estos autores señalan que en conductos radiculares curvos, con pequeño radio de curvatura apical, el uso del cono único de gutapercha con similar conicidad a la preparación quirúrgica, sellaría en forma uniforme el espacio creado por la instrumentación(19). Esta opinión es coincidente con el alto grado de aceptabilidad obtenido en la zona más apical (zona C) de los conductos tratados en este estudio, donde se obtuvieron valores del 70%, 100% y 100% para las obturaciones con F1, F2 y F3 respectivamente. Conductos de forma oval o acintada requieren el uso de técnicas complementarias de condensación lateral o de gutapercha reblandecida, las cuales aseguran una mayor adaptación de la obturación a las paredes del conducto radicular especialmente en los tercios cervical y medio(19-22).

AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen la colaboración del Dr. Ricardo Macchi en la evaluación estadística.

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