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Formación continuada

Amenaza de parto pretérmino M. Picot Castro Matrona. Fundación Hospital de Calahorra. La Rioja

RESUMEN


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La amenaza de parto pretérmino es una de las principales causas de morbimortalidad maternoinfantil. Su trascendencia se debe, no únicamente a su frecuencia de aparición, sino también a las consecuencias que de este proceso se derivan, siendo las secuelas en los recién nacidos, los problemas físicos y psicológicos en la gestante y el gasto sociosanitario algunas de las más importantes. Este artículo pretende ofrecer una revisión actualizada de este proceso, y en él se presentan también los aspectos que pudieran resultar controvertidos en la práctica clínica. Palabras clave: parto pretémino ABSTRACT The threat of preterm delivery is one of the major causes of maternal and neonatal morbidity and mortality. Its impact is due not only to its frequency, but to the consequences of this process. The sequelae in the newborn, physical and psychological problems in the mother and the social and health care-related costs are among the most important effects. The purpose of this article is to provide an updated review of this process, presenting the aspects that could prove to be controversial in clinical practice. Keywords: preterm delivery (Matronas Profesión 2004; vol. 5 (17): 30-36) INTRODUCCIÓN Se define la amenaza de parto pretérmino (APP) como aquella situación en la que el inicio del trabajo de parto y las modificaciones cervicales suponen un riesgo elevado de que el nacimiento tenga lugar entre la 22 y la 36 semanas completas de gestación.

La incidencia general de parto pretérmino oscila entre el 5 y el 12%, dependiendo de las series, ya que estas cifras se ven incrementadas en los centros de referencia que cuentan con unidades especializadas de atención a neonatos. En nuestro país, una serie que estudió 22.339 partos entre 1997 y 2000 situó la incidencia en un 9,9%1. Según la Asociación Europea de Neonatología, la prematuridad es la principal causa de morbimortalidad neonatal. En Estados Unidos, ocasiona un 75% de las muertes neonatales, superando incluso las originadas por malformaciones2. Se considera recién nacido prematuro al que nace entre las semanas 36 y 28, muy prematuro al nacido entre la 27 y la 31, y prematuro extremo, entre la 22 y la 27. La progresiva disminución que ha experimentado la tasa de mortalidad en los recién nacidos prematuros se ha visto acompañada por un aumento del número absoluto de niños con secuelas. Las principales patologías neonatales asociadas a la prematuridad son el síndrome disneico neonatal; la hemorragia intraventricular y la enterocolitis necrotizante. Las alteraciones sensoriales visuales y auditivas son también frecuentes en el niño prematuro3. Un estudio de la Universidad de Oxford ha demostrado que se puede utilizar la prematuridad como un factor pronóstico de un aumento de gasto sanitario del recién nacido. Este incremento del consumo de recursos se mantendría significativamente elevado durante al menos los primeros cinco años de vida4. En el año 2000, se estimó que el gasto que entrañaba la atención a un prematuro en un hospital estadounidense era de 58.000 dólares, frente a los 4.300 que se dedicaban a un recién nacido a término5. La APP es una de las situaciones clínicas con las que la matrona se encuentra casi a diario en el ejercicio de su profesión; de ahí que el propósito de este artículo sea revisar algunos de los aspectos fundamentales en el manejo de esta situación. ETIOLOGÍA Son muchos los estudios que han intentado establecer las causas de la APP. La hiperdistensión uterina, el aumento de receptores de oxitocina hacia el final de la gestación, el metabolismo del calcio y la presencia de mediadores celulares como las prostaglandinas y las citocinas, son algunos de los mecanismos fisiológicos que se han relacionado con el inicio del parto prematuro. En general, se acepta la multicausalidad como origen del proceso2, 6. En la práctica, se han descrito unos factores cuya relación con la APP ha sido demostrada. Factores uterinos Son aquellos que cursan con hiperdistensión o aumento de la presión intrauterina, como el polihidramnios y la gestación múltiple. El número de fetos guarda una

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Tabla 1. Duración media de la gestación según el número de fetos Feto Único Gemelar Trillizos Cuatrillizos

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relación inversamente proporcional a la duración media de la gestación7 (tabla 1). También malformaciones como el útero septo, el útero bicorne o la presencia de miomas (sobre todo los submucosos) aumentan el riesgo de APP, apareciendo hasta en el 3% de los casos1, 6. Factores fetales Ente ellos figuran las malformaciones o la muerte fetales. Factores maternos Se han clasificado de múltiples formas. Factores sociales Son factores sociales el bajo nivel socioeconómico, la edad de la madre menor de 18 años o mayor de 40, la raza diferente de la blanca y el consumo de drogas (incluido el tabaco). Se ha evidenciado que la intervención exclusiva sobre estos factores no mejora las tasas de parto pretérmino8. Un aspecto muy debatido es la influencia de la situación laboral de la gestante. En la bibliografía pueden encontrarse estudios que relacionan el riesgo de APP con trabajos que suponen una carga física o un estrés importante9.

APP son la bacteriuria asintomática (y su complicación, la pielonefritis aguda), la cervicitis gonocócica y las vaginosis bacterianas. Su tratamiento se ha demostrado eficaz para disminuir las tasas de parto pretérmino13, 16. Asimismo, existen estudios que señalan una relación entre la infección oral crónica, como la enfermedad periodontal, y el riesgo de parto pretérmino. El mecanismo de relación entre ambos procesos no se ha podido establecer con exactitud14. No ha quedado clarificada la influencia que pueden tener otros procesos infecciosos sistémicos como la sífilis, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la hepatitis B13. Yatrogenia Hasta un 30% de los partos que tienen lugar antes de las 37 semanas de gestación son inducidos, debido a la presencia de factores de riesgo o enfermedades cuya presencia justifica el poner fin a la gestación. Las principales indicaciones para este tipo de inducciones son la preeclampsia y el retraso de crecimiento intrauterino (RCIU)6, 12. PREVENCIÓN La progresiva disminución de la morbimortalidad asociada a los partos pretérmino se ha debido,

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Antecedentes obstétricos El principal factor pronóstico de aparición de parto pretérmino es la historia de parto pretérmino previo o recién nacido de bajo peso. Este antecedente implica un riesgo de recurrencia estimado en un 17-37%.También se relaciona con antecedentes de abortos tardíos2, 10, 11. La rotura prematura de membranas Su relación con la APP se debe, principalmente, al riesgo de infección12. Procesos infecciosos Es fundamental el papel de las infecciones genitourinarias. La colonización a través del cérvix y la presencia de microrganismos en la placenta y las membranas, produce sustancias como las citocinas y las prostaglandinas con un claro efecto oxitócico12. Las infecciones genitourinarias más relacionadas con

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fundamentalmente, a los avances técnicos en medicina neonatal, y no a los esfuerzos dedicados a la prevención de este tipo de nacimientos11. Son muchos los trabajos que han intentado estudiar estrategias eficaces para prevenir la APP sin que se obtengan grandes frutos. Las principales limitaciones que se han hallado en este campo son: – La baja sensibilidad y especificidad de los instrumentos de cribado de los que se dispone impide su aplicación a las gestantes en general, ya que ello originaría un gran número de tratamientos injustificados, con su consiguiente riesgo (no son totalmente inocuos) y coste económico11. – Muchos de los factores de riesgo identificados tienen una elevada prevalencia entre las mujeres gestantes, lo que dificulta la identificación de las pacientes de verdadero riesgo10. – Muchas veces, aunque puedan identificarse los factores de riesgo para una gestante, su modificación es difícil o incluso imposible, como sucede en el caso del nivel socioeconómico, la raza, la edad materna y otros muchos. – Más de la mitad de los partos pretérmino tienen lugar en mujeres sin factores de riesgo aparentes10. – Las estrategias de prevención no son eficaces para todas aquellas gestaciones que finalizan antes de la semana 37 por indicación médica (RCIU, estados hipertensivos del embarazo, corioamnionitis...). Como se ha comentado, el principal marcador de riesgo para el parto pretérmino es el antecedente de parto pretérmino previo; ello implica que la prevención se hace más dificultosa si cabe en el caso de las primigestas. En general, la mayor parte de los autores se muestran de acuerdo en que las estrategias de prevención y los métodos de cribado de riesgo de APP tienen, hoy por hoy, una eficacia limitada. Los estudios basados en la evidencia no han demostrado que ninguna estrategia para la prevención del parto pretérmino sea eficaz8. En la práctica clínica, los esfuerzos se dirigen, fundamentalmente, a la prevención secundaria, es decir, al diagnóstico y tratamiento precoz. DIAGNÓSTICO El elevado coste de los tratamientos y la posible aparición de efectos secundarios obligan a un adecuado diagnóstico que permita discriminar las mujeres que son susceptibles de tratamiento de las que no lo son. El diagnóstico de la APP es, fundamentalmente, clínico y no siempre sencillo. Los signos y síntomas de más frecuente aparición son los siguientes6, 15: – Dolor compatible con dinámica uterina. Su localización es inespecífica y suele referirse como un dolor de tipo menstrual que puede irradiar hacia la zona lumbar u otras localizaciones.

– Sangrado vaginal que acostumbra a ser de intensidad moderada. – Salida de líquido amniótico a través de la vagina, en caso de que aparezca rotura prematura de membranas (RPM). – Molestias de tipo urinario como disuria o polaquiuria. Exploración y pruebas complementarias Especuloscopia Permite visualizar la vagina y el cérvix para valorar la presencia de sangrado activo y la salida de líquido amniótico. Posibilita, además, la recogida de muestras para estudio microbiológico y bioquímico (como el test de fibronectina) y completar el diagnóstico de la RPM. Tacto vaginal Sirve para valorar las características del cérvix. En el caso de la APP, se observa un acortamiento del cérvix de alrededor del 50% y una dilatación de 2 cm o modificaciones evidentes con respecto a exploraciones anteriores6. En principio, los tactos vaginales se deben restringir al mínimo, sobre todo en el caso de que exista RPM, ya que pueden estimular la dinámica uterina y aumentar el riesgo de infección6, 12. Registro cardiotocográfico Para el diagnóstico de la APP, se deben constatar al menos 4 contracciones cada 20 minutos6. Esta prueba permite, además, valorar alteraciones del bienestar fetal que hacen que se desaconseje prolongar la gestación. La eficacia de la monitorización domiciliaria de la dinámica uterina para la prevención y diagnóstico de la APP ha sido evaluada en distintos estudios, con resultados diferentes y poco concluyentes11. No se utiliza en nuestro medio. Otras determinaciones En el diagnóstico de la APP han adquirido especial importancia los métodos bioquímicos, fundamentalmente el test de fibronectina y la medición ecográfica de la longitud cervical. Ambos métodos y sobre todo su combinación se usan por su elevado valor pronóstico negativo (VPN), que puede ayudar a descartar el parto pretérmino y a identificar a las gestantes que no requieren tratamiento. Su bajo valor pronóstico positivo (VPP) no los hace aconsejables como método diagnóstico para el uso generalizado en mujeres asintomáticas3, 6, 10, 11. El test de fibronectina consiste en la determinación de esta proteína en la secreción cervical. La fibronectina es una proteína cuya función es actuar como adhesivo entre las membranas y el endometrio. Su presencia a partir de las 24 semanas de gestación puede sugerir despegamiento entre las membranas y la decidua debido a algún proceso inflamatorio o infeccioso6, 10, 11. Desde que se descubrió la asociación entre la presencia de fibronectina fetal y el riesgo de APP, son muchos los estudios que han intentado justificar su empleo en la

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práctica clínica. Algunos de ellos han demostrado que un test positivo multiplica por tres el riesgo de parto pretérmino en mujeres que presentan contracciones; sin embargo, su eficacia disminuye según avanza la gestación11. La ecografía puede aportar datos acerca de la presencia de alguna enfermedad que pudiera influir en la conducta terapéutica, como el polihidramnios o el retraso de crecimiento intrauterino (CIR); sin embargo, una de sus principales aportaciones es la posibilidad de determinar la longitud cervical. Son varios los estudios que han demostrado la relación inversamente proporcional existente entre la longitud cervical y la frecuencia de aparición de la APP. Aunque se ha establecido que la longitud normal del cérvix no modificado en el tercer trimestre es de unos 3,5-4 cm, no ha quedado claramente establecida la longitud a partir de la cual han de iniciarse las medidas terapéuticas10, 11. El principal inconveniente de esta técnica es que requiere personal instruido para su correcta aplicación, siendo lo económico de su aplicación una de sus principales ventajas. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento en este problema de salud es ganar tiempo. Esta ganancia de tiempo permite: – El traslado intraútero del feto hasta un centro sanitario que cuente con recursos sanitarios suficientes para garantizar una atención adecuada. – Aumentar el grado de madurez fetal prolongando la gestación o mediante la administración de fármacos. Dependiendo de las semanas de gestación, la supervivencia de un recién nacido puede aumentar un 10-15% cada semana que se prolonga la gestación16. En general, se permite la evolución del parto a partir de la semana 34 de gestación, ya que los beneficios que supondría el tratamiento son limitados y no lo justifican. En la actualidad, se recomienda no iniciar el tratamiento en las siguientes situaciones3, 6: – Corioamnionitis en presencia de RPM. – Abruptio placentae. – Malformaciones fetales incompatibles con la vida. – Muerte fetal. – Madurez fetal. – Eclampsia o preeclampsia grave. – Dilatación cervical mayor de 3 cm. – Situaciones de riesgo de pérdida de bienestar fetal. – Y, en general, cualquier patología materna o fetal que desaconseje prolongar la gestación. El tratamiento de la APP descansa sobre dos pilares fundamentales: la tocólisis y la aceleración de la madurez fetal. Tratamiento tocolítico Su misión es disminuir o eliminar la dinámica uterina. Hoy en día, existen evidencias científicas para afirmar

que los tratamientos tocolíticos son útiles para retrasar el parto 48 horas en los casos de APP. No se ha demostrado la eficacia de los tratamientos de mantenimiento, ni han conseguido disminuir la morbimortalidad final8, 11, 17. Aunque son muchos los agentes cuyo efecto tocolítico ha sido descrito en la bibliografía, son pocos los que tienen aplicación en la práctica clínica. Alcohol etílico Debido a sus efectos secundarios sobre la madre y el feto, se desaconseja claramente su utilización8. Sulfato de magnesio (Sulmetín®) Tiene acción central, actúa bloqueando la transmisión neuromuscular. Los efectos secundarios más importantes son las alteraciones en la conducción cardiaca, depresión respiratoria e hipotensión8. Su uso implica un control exhaustivo de la frecuencia respiratoria, la presencia de reflejos osteotendinosos y la diuresis de la gestante (el magnesio se elimina fundamentalmente a través del riñón) para detectar la aparición de estos efectos. Se necesitan, además, las determinaciones seriadas de la concentración hemática de magnesio8. El sulfato de magnesio atraviesa la barrera placentaria, por lo que el recién nacido de una mujer que ha recibido tratamiento recientemente puede presentar letargia e hipotonía muscular6, 8. Su antídoto es el gluconato cálcico6. La última revisión de la biblioteca Cochrane asoció el empleo del sulfato de magnesio con un aumento del riesgo de muerte del neonato18. Antiprostaglandínicos Ya nos hemos referido antes a la implicación de las prostaglandinas en la aparición de la dinámica uterina. Su uso no muy extendido se ha demostrado eficaz, aunque no inocuo. Los efectos secundarios más frecuentes son de carácter gastrointestinal, como náuseas, vómitos o ulcus8. Estos efectos disminuyen si se recurre a la vía rectal para la administración del fármaco, como en el caso de indometacina (Inacid®). Otros efectos menos habituales son las reacciones alérgicas y la trombocitopenia. Tratamientos prolongados con estos fármacos afectan a diferentes funciones fetales, en especial la renal y la cardiorrespiratoria. La afectación renal puede influir en el volumen de líquido amniótico6, 8. No debe emplearse a partir de las 34 semanas de gestación por el riesgo de cierre prematuro del ducto arterioso fetal6. Asimismo, se ha descrito un aumento del tiempo de sangrado fetal y materno durante el tratamiento, un aspecto que debe ser tenido en cuenta, en especial, durante la asistencia al parto8. Progestágenos Existen pocos datos acerca de estudios que hayan incluido estos fármacos para el tratamiento de la APP, y ninguno de ellos ha demostrado su eficacia como tocolíticos8.

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Betamiméticos Son los medicamentos más utilizados hasta el momento. Tradicionalmente, se han usado fármacos como salbutamol, aunque el más utilizado en la actualidad es ritodrina (Pre-par®). Su efecto en los receptores beta-2 provoca relajación muscular a nivel uterino6. Su principal inconveniente es la frecuente aparición de efectos secundarios: desde los más leves, como temblor suave de manos, hasta los más graves, como disnea, palpitaciones o edema agudo de pulmón (EAP), pasando por la taquicardia materna y fetal, y las palpitaciones6, 8. Se han descrito casos de EAP en pacientes sometidas a tratamiento con betamiméticos y corticoides para maduración fetal, sobre todo en gestaciones múltiples8. Por todo ello, es importante vigilar la sobrecarga hídrica que puedan suponer los tratamientos intravenosos, y vigilar especialmente a las gestantes con entidad cardiaca preexistente3,6. No debe olvidarse el efecto diabetógeno que tienen estos fármacos, ya que pueden suponer un aumento de los niveles de glucosa de hasta un 40%, en especial, si se asocian al tratamiento con corticoides para maduración fetal3,6,8. El manejo de este tratamiento incluye el control de las constantes maternas, el balance hídrico y la actividad uterina para modificar la velocidad de la percusión3. El objetivo es alcanzar la dosis mínima eficaz para cada gestante. Calcioantagonistas Su efecto se debe al bloqueo de los canales del calcio en el proceso de contracción de la fibra muscular, por lo que pueden tener un efecto hipotensor que debe ser vigilado. El agente más utilizado es nifedipino (Adalat®). Algunos estudios afirman que su eficacia es similar a la de los betamiméticos, y que el número de pacientes a las que se debe suspender el tratamiento debido a los efectos secundarios es menor6, 17, 18, 20. Los calcioantagonistas se han considerado incluso el tratamiento de elección por delante de otros agentes tocolíticos20. Antagonistas de la oxitocina Compiten con la oxitocina a nivel de sus receptores. Hasta hace poco estaban en fase experimental, y hoy representan una alternativa terapéutica de primer orden. En España, el atosibán se comercializa con el nombre de Tractocile®. Su eficacia es similar a la de los betamiméticos17, 19, 21-23, pero su uso tiene dos ventajas fundamentales. La primera de ellas es que la frecuencia de aparición de efectos secundarios, incluso leves, es muy baja, unas diez veces menos frecuente que con el empleo de betamiméticos6, 17, 19, 21-23. Y la segunda es la sencillez de utilización, dado que se administra siguiendo un régimen de dosificación fijo. Esta forma de administración no obliga a modificar continuamente la velocidad de perfusión para lograr la dosis mínima eficaz. El principal inconveniente de atosibán es su precio elevado.

En caso de persistir la APP, la pauta se puede repetir hasta tres veces. Al igual que los anteriores tratamientos, se recomienda la monitorización cardiotocográfica de la gestante. No se han descrito efectos adversos en el neonato a causa de los tratamientos efectuados con atosibán o nifedipino. Medidas generales Reposo El reposo en cama se prescribe con frecuencia como medida coadyuvante para el tratamiento de la APP. Esta recomendación se basa en que, como hemos visto, la actividad física o psicológica importante podría asociarse con un mayor riesgo de APP. Sin embargo, los estudios realizados hasta la fecha no sólo no han demostrado la eficacia de esta medida, sino que afirman que podría favorecer la aparición de efectos secundarios en las gestantes. Por tanto, es una medida que, de momento, no debería prescribirse de forma habitual, puesto que sus beneficios no han sido evidenciados11, 24. Hidratación Su uso se basa en un teórico doble efecto, que incluye la reducción de la contractilidad uterina, debido a un aumento de flujo sanguíneo y disminución de secreción hipofisaria de hormona antidiurética y oxitocina. Según algunos autores, la hidratación puede aumentar el riesgo de aparición de efectos secundarios cuando se combina con algunos tocolíticos8, 11. Al igual que ocurre con el reposo, no existen pruebas científicas que justifiquen el uso de la hidratación intravenosa para el tratamiento de la APP (aunque se trate de una práctica habitual)8, 25. Al parecer, podría tratarse de una medida útil para discriminar los casos de irritabilidad uterina frente a la APP6, y también podrían beneficiarse de ella las gestantes en las que se constaten signos de deshidratación25. Antibióticos Su empleo se limita a los casos en que existe RPM o algún proceso infeccioso en la gestante. No se ha evidenciado la eficacia de su uso para prolongar la gestación en pacientes con membranas íntegras sin signos de infección26. En las gestantes con RPM, se deben controlar exhaustivamente y de forma periódica la temperatura y la frecuencia cardiaca. Asimismo, se realizan controles hemáticos para valorar la proteína C reactiva y la presencia de leucocitosis, a fin de diagnosticar una posible corioamnionitis lo más precozmente posible. Maduración fetal Corticoides Las primeras referencias que se tienen acerca de los efectos de maduración fetal que tienen los corticoides

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datan de principios de los años setenta. Su administración, no sólo disminuye las complicaciones respiratorias del prematuro, sino que disminuye, además, el riesgo de hemorragia intraventricular y la mortalidad en general. Además, es menos frecuente la necesidad de administrar surfactante y reduce el coste y la duración de la estancia hospitalaria del neonato. Se aplican entre las semanas 24 y 34 de gestación (no se ha mostrado eficaces a partir de estas semanas). Su efecto máximo se alcanza entre las 24 horas y los 7 días posteriores a su administración6, 8,27. El agente más utilizado en nuestro medio es la betametasona, que se aplica por vía intramuscular cada 24 horas hasta completar dos dosis4. Se han estudiado mucho los beneficios y riesgos que supone la repetición semanal de la dosis. La SEGO, basándose en la evidencia científica actual, no recomienda esta práctica27, 28. Aunque el riesgo de infección puede aumentar ligeramente en pacientes con RPM, se recomienda su uso debido al especial riesgo de hemorragia intraventricular que existe en estos casos6, 8, 11, 27. El empleo de los corticoides aumenta las cifras de la glucemia de la gestante, por lo que es necesario realizar un control estricto de dichas cifras y el reajuste de tratamiento y dosis de insulina si fuese necesario8, 27. A los posibles riesgos de la asociación de corticoides con fármacos tocolíticos, como los betamiméticos y el sulfato de magnesio, ya nos hemos referido antes. En gestantes diagnosticadas de estados hipertensivos del embarazo, los corticoides deben administrarse con precaución8, 27. En general, se acepta que el beneficio de la administración de corticoides es tal que se justifica su administración a todas las gestantes con riesgo de parto pretérmino antes de las 34 semanas.

prematuros. En general, se acepta que la vía de elección es la vaginal, siendo las indicaciones de cesárea las mismas que en los fetos a término30. Independientemente de la vía elegida, debe monitorizarse la frecuencia cardiaca fetal, ya que esta acción puede aportar al pediatra datos útiles para la reanimación neonatal3, 30. Es muy importante que el obstetra y el neonatólogo informen a los padres de las diferentes conductas de reanimación que pueden seguirse y sus posibles consecuencias, en especial, en los casos en que el parto se produce cercano al límite de viabilidad (24 semana completa). A continuación, se exponen algunos aspectos prácticos a tener en cuenta durante el trabajo de parto31. – La frecuencia cardiaca fetal puede presentar alteraciones propias de la inmadurez fetal (menor variabilidad) o del tratamiento recibido por la gestante, sobre todo si le han sido administrados betamiméticos. – Ante la presencia de signos cardiotocográficos de hipoxia, no se recomienda la realización de equilibrio ácido-base en la presentación fetal. – Tradicionalmente, se ha recomendado el uso de la episiotomía amplia. La SEGO considera que puede ser beneficiosa en casos de fetos muy pretérmino, ya que disminuye la presión del perineo sobre la presentación. – Se recomienda no pinzar inmediatamente el cordón umbilical, dado que el recién nacido puede mejorar su volemia y capacidad de transporte de oxígeno. Es especialmente importante pinzar el cordón de forma que se posibilite la canalización posterior de los vasos umbilicales por parte del servicio de neonatología.

Hormonas tiroideas Se ha estudiado el posible beneficio que supondría la administración de terapia hormonal de reemplazo en combinación con corticoides para acelerar la maduración fetal. Esta combinación no disminuyó el riesgo de disnea, ni mejoró el desarrollo neonatal; además, aumentó el riesgo de necesitar ventilación pulmonar por parte del neonato y de obtener una puntuación más baja en el test de Apgar a los 5 minutos. Las gestantes que reciben este tratamiento pueden sufrir náuseas, vómitos e hipertensión, entre otros efectos secundarios. No se dispone de datos suficientes para recomendar su utilización8, 29.

La APP continúa siendo uno de los cuadros obstétricos más frecuentes y que más gasto sanitario generan. Su origen multicausal limita la eficacia de las diferentes estrategias preventivas, por lo que un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado son fundamentales para disminuir las consecuencias de este proceso. El tratamiento de esta enfermedad, a menudo, incluye actuaciones que no han demostrado su eficacia. Los profesionales implicados deben actualizar continuamente sus conocimientos de forma que puedan adaptar su actividad a las recomendaciones que aportan los últimos estudios. La posición de la matrona es privilegiada para abordar de forma integral la asistencia a la gestante que presenta APP. Su actuación no debe limitarse a la administración de fármacos o a la realización de registros cardiotocográficos, sino que debe incluir también aspectos que ayuden a la gestante a disminuir la ansiedad que genera este cuadro, resolviendo dudas y aportando información objetiva acerca del tratamiento, la evolución y el pronóstico del cuadro.

ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO Éste es un aspecto que preocupa tanto a los profesionales del equipo perinatal como a las mujeres. Son muchos los estudios que han valorado los riesgos y beneficios de la vía vaginal y la cesárea para fetos

CONCLUSIÓN

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Correspondencia Miguel Picot Castro Fundación Hospital de Calahorra. La Rioja [email protected]