Anafilaxia en un ganadero. Alergia a picadura de garrapata (Hyalomma marginatum) Carmen García Rodríguez y Teresa Alfaya Arias Servicio de Alergia, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real

CASO CLÍNICO Varón de 52 años sin antecedentes personales ni familiares de interés, ganadero, que mientras realizaba tareas de saneamiento del ganado vacuno presentó prurito y eritema generalizados, náuseas, seguidas de un vómito, disnea, mareo y debilidad generalizada. En el centro de salud, se administraron corticoides y antihistamínicos y fue trasladado al Servicio de Urgencias hospitalarias. A su llegada presentaba una tensión arterial de 103/76 mm Hg, frecuencia cardiaca de 85 latidos por minuto y saturación de oxígeno del 93%. En la exploración física destacaba eritema cutáneo generalizado. Se administró adrenalina intramuscular junto a medidas de soporte cursando con buena evolución. Durante su estancia en el Servicio de Urgencias, el paciente refirió prurito y dolor en la axila izquierda descubriéndose una garrapata que se retiró sin observarse lesiones cutáneas. Fue dado de alta con diagnóstico de anafilaxia. Ya en las consultas de Alergología se realizó una anamnesis buscando posibles causas de anafilaxia. Había comido 4 horas antes leche, pan y albóndigas de carne de vaca y ternera que había tolerado después. No ingesta de pescado en las 24 horas previas, no medicación ni realización de ejercicio físico. En otra ocasión presentó eritema y prurito generalizados coincidiendo con una picadura de garrapata. La triptasa sérica extraída en urgencias fue de 17,4 mcg/l y la extraída 24 horas después de 3 mcg/l. Se realizó estudio alergológico resultando negativas las pruebas cutáneas con la batería de aeroalérgenos y alimentos estándar, LTP, profilina, látex y Anisakis. Pensando en los antecedentes de ingesta de carnes rojas y picadura de garrapata, se realizaron test cutáneos con carne de ternera cruda y cocinada e IgE específica frente a carne de vaca y cerdo siendo el estudio negativo, prueba cutánea con Cetuximab para descartar una sensibilización a alfa-gal también negativa e IgE específicas para Dermatophagoides pteronyssinus, Lepidoglyphus destructor, gamba y Anisakis < 0,35 kU/l.

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Fig. 1. Fotos tomadas a la lupa por el parasitólogo que identificó la garrapata como Hyalomma marginatum. 1: Hembra, visión dorsal (A) y ventral (B). 2: Macho, visión dorsal (A) y ventral (B).

Una vez descartadas otras causas de anafilaxia, investigamos la posible implicación de la garrapata en la reacción. El paciente aportó garrapatas procedentes de su ganado que fueron identificadas como garrapatas de la especie Hyalomma marginatum (Fig. 1). En el SDS-PAGE Immunoblotting realizado con las muestras de garrapatas Hyalomma marginatum, a partir de extracto proteico de cuerpo entero de las garrapatas y con la parte sólida del animal que no se ha disuelto al centrifugar la maceración de los ejemplares de garrapata en el tampón de extracción (pastilla), se observó fijación de IgE en bandas de masa molecular de aproximadamente 46 kDa, 32 kDa y 16 kDa (Fig. 2). Estos resultados junto a la clínica presentada y los valores de triptasa sérica nos llevó a dar el diagnóstico de anafilaxia por picadura de Hyalomma marginatum. El paciente no podía dejar de exponerse a garrapatas ya que era su medio de vida por lo que se le recomendó llevar siempre adrenalina auto-inyectable durante su jornada laboral, además de la prevención y control de garrapatas en el ganado. DISCUSIÓN

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Las garrapatas son artrópodos, arácnidos, hematófagos que parasitan distintas especies de mamíferos y aves. Existen dos grandes familias de garrapatas, las Ixodidae o garrapatas duras y las Argasidae o garrapatas blandas. Las duras parasitan sobre todo a mamíferos y las blandas aves.

Anafilaxia en un ganadero. Alergia a picadura de garrapata…

A P

B C

P

kDa C

M 97 66 45

30

20,1

14,4

Fig. 2. SDS-Immunoblotting. A: Extracto de garrapata. B: Garrapata (pastilla). Calle P: JMNS. Calle C: Suero control (mezcla de sueros de personas no atópicas). M: Patrón de masas moleculares.

Las garrapatas son conocidos vectores de enfermedades humanas como meningoencefalitis víricas, fiebres hemorrágicas, fiebre manchada/fiebre botonosa, fiebre Q, tularemia, etc.). También sus picaduras provocan reacciones locales tóxicas. Las reacciones sistémicas mediadas por IgE después de picaduras de garrapatas son raras aunque hay casos publicados. Han sido publicados casos aislados de reacciones alérgicas a picaduras de garrapatas duras, como es nuestro caso, por Rhipicephalus sanguineous,1 Rhipicephalus spp,2 Ixodes ricinus,3 Ixodes holocyclus,4 e Ixodes pacificus.5 Se ha visto elevada reactividad cruzada in vitro entre los extractos proteicos de diferentes especies de garrapatas duras.6 El perfil clínico de estos pacientes, coincidiendo con el nuestro, es de un varón entre los 50-60 años, ganadero o granjero de profesión. En los casos revisados, en los resultados del estudio inmunológico se repite la identificación de bandas fijadoras de IgE entre 15-18 kDa y 30-38 kDa, congruente con las bandas obtenidas en el nuestro.

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Por otro lado, han sido descritos numerosos casos de reacciones sistémicas por sensibilización a garrapata blanda de paloma europea (Argas reflexus), lo que ocurre en ciudades con una gran población de éstas y en personas que viven en pisos altos de construcción antigua, ya que A. reflexus crea micro-hábitats en los edificios cercanos a los criaderos de palomas, siendo el ser humano huésped accidental tras la eliminación de las aves. Se ha informado de casos en Francia, Alemania, Italia, Polonia, Suiza y España.7-9 Como alérgeno mayor de las reacciones alérgicas de A. reflexus se ha identificado Arg r1 de 19-20 kDa, una proteína de la familia de la lipocalinas.10 Según lo revisado, podemos decir que existen dos perfiles clínicos diferentes en reacciones alérgicas por picadura de garrapata atendiendo a la familia a la que pertenezcan; duras o blandas. Además, un estudio de Weckesser y colaboradores concluye que el riesgo de reactividad cruzada entre A. reflexus y otras garrapatas duras es bajo.11

CONCLUSIONES Presentamos el caso de un paciente con reacción sistémica mediada por la IgE por alergia a garrapata Hyalomma marginatum. En el immunoblotting se observan bandas fijadoras de IgE de 46 kDa, 32 kDa y 16 kDa. Debemos pensar en las picaduras de garrapata como causa de anafilaxia, sobre todo en pacientes con alto nivel de exposición como es el caso de nuestro paciente ganadero.

AGRADECIMIENTOS A Borja Bartolomé Zavala del departamento de I+D de Laboratorios Bial y al Dr. Manuel de Rojas Álvarez, del Departamento de Microbiología y Parasitología de la Universidad de Sevilla.

BIBLIOGRAFÍA

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