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ALERGIA Y ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO Torcuato Hurtado Garcí García Especialista en Alergologí Alergología Servicio de Anestesia y Reanimació Reanimación H.U. H.U. “Virgen de la Arrixaca” Arrixaca” Murcia (Españ (España) Dr Hurtado Julio 2007
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REACCIÓN ANAFILÁCTICA Reacción alérgica con participación de al menos dos órganos o sistemas y que como tal es debida a la liberación de mediadores vasoactivos de mastocitos y basófilos por un mecanismo inmunológico dependiente de Ig E frente a un alergeno determinado. Como reacción alérgica requiere sensibilización o contacto previo Dr Hurtado Julio 2007
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REACCIÓN ANAFILÁCTICA Obstrucción de v.respiratoria alta Broncoespasmo Síntomas cutáneos: urticaria, prurito, angioedema. Gastrointestinales, por angioedema. Cardiovasculares: disminución de RVP que conduce a hipoperfusión tisular y fallo multisistémico: SHOCK ANAFILÁCTICO Dr Hurtado Julio 2007
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REACCIÓN ANAFILACTOIDE Cuadro clínicamente similar a la anafilaxia producido por ciertas sustancias, de la que se diferencia por: - no estar mediada por mec.inmunológico - suele ser más leve y predominan los síntomas cutáneos - no requieren exposiciones previas y no ocurren de forma indefectible tras exposiciones sucesivas Dr Hurtado Julio 2007
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REACCIÓN ANAFILACTOIDE Por activación del complemento: hemoderivados, contrastes iodados Por alteración de síntesis de PG: AINE´S Por liberación directa de mediadores: opiáceos, RNM, atropina, contrastes iodados, hidralacina y ciertos alimentos.
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ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO Tradicionalmente, las reacciones adversas a fármacos de uso habitual en el quirófano se han atribuido a mecanismo anafilactoide por la capacidad de muchos de ellos (sobre todo RNM y opiáceos) de liberar histamina. En muchos de estos casos se ha demostrado un mecanismo de HS tipo I,es decir, Ig E mediado. Para simplificar esta presentación se hablará de reacciones anafilácticas en general (englobando a las de causa anafilactoide)
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ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO INCIDENCIA Entre 1 de cada 1000 a 1 de cada 25000 anestesias. Mortalidad entre el 3´5 y el 6%. Estudio multicéntrico en Francia. De 1750 pacientes con reacción anafiláctica grave a diversos fármacos, el 57% fueron verdaderas anafilaxias,con mecanismo Ig E mediado. Dr Hurtado Julio 2007
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ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO FACTORES DE RIESGO
Sexo femenino:H/M 1:2´7 Edad:entre los 10-50 años Es un dogma en alergología que la atopia no es FR para desarrollar alergia a medicamentos (en estudios de incidencia anuales es más frecuente en no atópicos) Sin embargo, esto no parece tan claro para algunos fármacos (hipnóticos y RNM) Intervenciones previas: no alergia (Ig E) si no sensibilización. Mención aparte merecen los relajantes musculares. Dr Hurtado Julio 2007
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ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO MANIFESTACIONES CLÍNICAS Grado I: Signos cutáneos: eritema generalizado,urticaria,angioedema. Grado II: Signos cutáneos más hipotensión, taquicardia,tos, dificultad inspiratoria. Grado III: Síntomas de compromiso vital: taquiarritmias,bradiarritmias,broncoespasmo Grado IV: Insuficiencia cardiaca o respiratoria. Grado V: muerte. Dr Hurtado Julio 2007
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ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO MANIFESTACIONES CLÍNICAS Más graves en las verdaderas anafilaxias Las reacciones anafilactoides se suelen quedar en síntomas cutáneos. A los pocos minutos de la administración i.v. del fármaco. BRONCOESPASMO: forma de presentación más frecuente. Raros: coagulapatía,edema pulmonar,rabdomiolisis,shock grave y prolongado Dr Hurtado Julio 2007
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ANAFILAXIA EN QUIRÓFANO SUSTANCIAS RESPONSABLES Estudio francés, Laxenaire: 1750 reacciones anafilácticas/anafilactoides; 1000 (57%) verdaderas anafilaxias,con mecanismo Ig E comprobado por prick, determinación de Ig E específica. De entre esas 1000 verdaderas anafilaxias,los fármacos o sustancias responsables son los siguientes Dr Hurtado Julio 2007
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ANAFILAXIA VERDADERA EN QUIRÓFANO
Relajantes musculares, 59´2% Látex, 19% Hipnóticos, 5´9% Hemoderivados, 5% Opiáceos, 3´5% Antibióticos, 3´1% Benzodiacepinas, 2´1% Expansores plasmáticos: dextranos y gelatinas Ningún caso de anestésicos volátiles halogenados ni anestésicos locales.
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ANAFILAXIA VERDADERA EN QUIRÓFANO. RNM De entre los RNM: Suxametonio, 39´3% Vecuronio, 36% Atracurio, 14´5% Pancuronio, 4´8% Gallamina, 3´1% Alcuronio, 2´3% Dr Hurtado Julio 2007
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ANAFILAXIA VERDADERA EN QUIRÓFANO. RNM Ajuste por uso real de relajantes; los más frecuentes son la succinilcolina y el rocuronio; los menos frecuentes son el vecuronio, el pancuronio y el atracurio.
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RNM PARTICULARIDADES Alta reactividad cruzada,hasta un 75%. Se han descrito anafilaxias con Ig E demostrada sin contacto previo a RNM: cosméticos como vía de sensibilización (derivados del amonio cuaternario). 9 veces más frecuente en mujeres. La alergia a RNM contraindica uso de propofol. Cisatracurio:pocos casos y se postula como de baja reactividad cruzada. Dr Hurtado Julio 2007
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LÁTEX PARTICULARIDADES Pacientes atópicos,por supuesto. Y especialmente alérgicos a frutas y frutos secos (castaña,kiwi,aguacate,plátano,melón,piña y papaya, entre otros). Síntomas compatibles con alergia a látex previa. Niños con espina bífida,60% incidencia. Trabajadores del caucho,personal hospital. Dr Hurtado Julio 2007
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LÁTEX PARTICULARIDADES Espina bífida,mayor sensibilización por: Sondajes urinarios repetidos Uso diario de guantes de látex en su cuidado Cirugías repetidas También en cirugía ginecológica: partículas depositadas en el útero pasan a circulación tras la infusión de oxitocina Dr Hurtado Julio 2007
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HIPNÓTICOS PARTICULARIDADES Los pacientes atópicos liberan histamina con drogas hipnóticas con más facilidad que los no atópicos Esto sucede especialmente con propofol y tiopental Deben administrarse lentamente en atópicos Anafilaxias verdaderas con propofol y tiopental Dr Hurtado Julio 2007
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HIPNÓTICOS PARTICULARIDADES PROPOFOL Composición: 2,6 diisopropilfenol (propofol) e Intralipid,compuesto liposoluble de lecitinas de yema de huevo y soja altamente purificadas en el que sin embargo se han demostrado restos proteicos teóricamente alergénicos
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PROPOFOL PARTICULARIDADES Tradicional temor a usarlo en pacientes alérgicos a huevo y leguminosas. Estudio H.Virgen del Camino,Pamplona: se les hace prick test e IgE específica a propofol e Intralipid a pacientes alérgicos a huevo y/o leguminosas, siendo en todos los casos negativos.
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PROPOFOL PARTICULARIDADES La alergia a propofol (IgE mediada) es por sensibilización al mismo propofol No es un factor de riesgo entonces la sensibilización a huevo y leguminosas Los factores de riesgo que se exponen a continuación están en parte relacionados con núcleos fenilo e isopropilo presentes en muchas otras drogas. Dr Hurtado Julio 2007
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PROPOFOL PARTICULARIDADES Factores de riesgo para reacción anafiláctica/anafilactoide: Atopia Alergia a RNM Presencia de ac.antiamonio cuaternario (reconocen la lecitina del Intralipid) Combinación de atracurio y propofol Dr Hurtado Julio 2007
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OTROS HIPNÓTICOS Thiopental: el más implicado tras el propofol,con reacciones anafilácticas y anafilactoides. ETOMIDATO Y KETAMINA: de elección en anafilaxias previas con otros anestésicos.
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FARMACOS EN CIRUGÍA CARDIACA Aprotinina: r.alérgicas en 0´5% ascendiendo a 2´5-3% en los multioperados Heparina: alergia IgE en raras ocasiones;trombocitopenia por IgG y M Protamina: r.adversas por mec. IgG,E, activación del complemento,liberación inespecífica de histamina y aumento de P.Pulmonar a través de tromboxano. Dr Hurtado Julio 2007
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ESTUDIO ALERGOLÓGICO Medición inmediata de histamina: no distingue cuadro anafiláctico de anafilactoide. Medición inmediata de triptasa: específica de reacciones anafilácticas,válida también horas después. Prick-test e IgE específica más rentables a las 6-8 semanas del evento. Dr Hurtado Julio 2007
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ESTUDIO ALERGOLÓGICO Prick-test e IgE específica muy sensibles y especificos para alergia a RNM y látex. Es por ello que son pruebas muy rentables para diagnosticar anafilaxias no explicadas ya que en la gran mayoría la causa es alguno de los anteriores. ANAMNESIS DETALLADA: lógicamente imprescindible. Dr Hurtado Julio 2007
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ESTUDIO PREQUIRÚRGICO Pacientes con anafilaxia perioperatoria previa no aclarada Pacientes de grupos de riesgo de alergia al látex: niños con espina bífida,alérgicos a frutas o síndrome látex-frutas. Valoración por prick de reactividad cruzada en alergia a RNM,eligiendo el relajante con resultado negativo. Dr Hurtado Julio 2007
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CIRUGÍA EN PACIENTE CON ANAFILAXIA PREVIA CUADROS ANAFILACTOIDES: premedicar con hidroxicina o dexclorfeniramina y prednisona como norma general. Evitar fármacos histaminoliberadores: RNM: atracurio y mivacurio Opiáceos: morfina y meperidina. Expansores: gelatinas y dextranos Propofol asociado a atracurio Thiopental a concentraciones altas. Dr Hurtado Julio 2007
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CIRUGÍA EN PACIENTE CON ANAFILAXIA PREVIA Alternativas en anafilactoides: Cisatracurio Ringer lactato o almidón modificado Etomidato
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CIRUGÍA EN PACIENTE CON ANAFILAXIA PREVIA CUADROS ANAFILÁCTICOS VERDADEROS: No sirve la premedicación RNM: valorar anestesia locorregional usar RNM con prick(-) y si es cisatracurio, mejor evitar propofol
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CIRUGÍA EN PACIENTE CON ANAFILAXIA PREVIA Látex: material exento de látex a primera hora de la mañana Hipnóticos y mórficos: buscar alternativas farmacológicas o valorar la combinación de anestesia locorregional y general con halogenados. Coloides: de nuevo, RL o almidón modificado. Además, se deben emplear en reacciones anafilactoides. Dr Hurtado Julio 2007
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TRATAMIENTO GENERAL Interrumpir anestésicos si colapso vascular. FiO2 1 Expansión de volumen intravascular con RL o coloides que procedan. Adrenalina en bolos de 0´5-1 mg seguido de perfusión si persiste hipotensión Hidrocortisona 10 mg/kg o megadosis de metilprednisolona (1-2 gr) Interrupción de la cirugía Dr Hurtado Julio 2007
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TRATAMIENTO DEL BRONCOESPASMO Administrar preoperatoriamente broncodilatadores y corticoterapia en pacientes de riesgo FiO2 1 Anestésico volátil (sevoflurano) si no hipotensión Ventilar manualmente Beta-2 agonistas inhalados Aminofilina y adrenalina i.v.
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CONCLUSIONES R.Anafilácticas/Anafilactoides son poco frecuentes pero de gran riesgo vital. Los responsables más comunes son RNM y látex,sin olvidar hipnóticos (propofol). Alta rentabilidad diagnóstica del estudio alergológico,para las causas más frecuentes. Atopia como FR en general Alta incidencia de anafilaxia verdadera cuando tradicionalmente se ha hablado más de histaminoliberación Dr Hurtado Julio 2007
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