REVISIÓN

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R e v. Soc. Esp. Dolor 6: 227-232, 1999

Analgesia espinal postoperatoria en cirugía de derivación coronaria E. Calderón*, L.M To rres**, D. García-Gil*** y E. Calderón-Pla****

Calderón E, T o r res LM, García-Gil D, Calderón-Pla E. Postoperative spinal analgesia in coronary bypass s u r gery. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 227-232.

SUMMARY Patients undergoing coronary bypass may benefit fro m the use of intrathecal or thoracal intradural analgesia both during the intraoperative and postoperative periods, due to its action at three levels: strong postoperative analgesia, attenuation of the endocrine-metabolic response to stre s s and transitory cardiothoracal sympathectomy. Postoperative analgesia is adequate both with intrathecal and thoracal epidural techniques; however, the attenuation of the response to stress and the cardiothoracal sympathectomy are only achieved through thoracal epidural blockage with local analgesics. The major risks of intrathecal or thoracal epidural blockage in patients undergoing coronary bypass are the hemodynamic changes produced by these techniques and the potential impairment of the coronary perfusion that they may cause; these changes make unacceptable the use of intrathecal local anesthetics for thoracal sympathetic blockage. There is also the risk of an epidural hematoma being f o rmed as a consequence of the instruments associated to

*Medico Adjunto del Servicio de Anestesiología - Reanimación y Terapéutica del Dolor. **Jefe de Servicio del Servicio de Anestesiología - Reanimación y Terapéutica del Dolor. *** Medico Adjunto del Servicio de Urgencias y Cuidados Críticos. ****Jefe de Sección del Servicio de Anestesiología - Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Recibido: 3 - V I I I - 9 8 . Aceptado: 2 8 - I X - 9 8 .

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the antiaggregation or anticoagulation therapy administered prior to the cardiopulmonary bypass. Although in this sense no cases have been described and its incidence is not high, some specific precautions must be taken due to the high risk associated to this type of surgery. There are some important questions still unresolved due to the small number of studies conducted in a limited number of patients: the specific indications for the use of these techniques, the a p p ropriate dose of local anesthetics-opiates associated to the use of intrathecal or thoracal epidural analgesia in coronary surgery and whether the use of these techniques in c o ronary bypass surgery would reduce the morbimortality in these patients. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key wor d s : Epidural: analgesia. Anesthesia. Cardiac Surgery.

RESUMEN Los enfermos sometidos a derivación coronaria pueden beneficiarse del uso de analgesia intratecal o epidural torácica en el periodo intraoperatorio como postoperatorio en función de su acción a tres niveles: intensa analgesia postoperatoria, atenuación de la respuesta endocrino-metabólica al estrés y la simpatectomía torácico-cardiaca transitoria. La analgesia postoperatoria es adecuada tanto con técnica intratecal como epidural torácica, sin embargo la atenuación de la respuesta al estrés y la simpatectomía card i o torácica se obtiene solamente mediante bloqueo epidural torácico con anestésicos locales. Los principales riesgos con el bloqueo intratecal o epidural torácico en el paciente sometido a derivación coro n aria son los cambios hemodinámicos producidos por estas técnicas y el compromiso en perfusión coronaria al que pueden dan lugar; estos cambios hacen inaceptable la utilización de anestésicos locales intratecales para obtener un bloqueo simpático torácico. Por otra parte existe la posibilidad de formación de hematoma epidural como consecuencia de la instrumentalización asociada al tratamiento a n t i a g regante o anticoagulación previo a la circulación ex-

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t r a c o r p ó rea; aunque en este sentido no hay ningún caso descrito y su incidencia no es elevada es necesario tomar p recauciones concretas en estos casos al existir un riesgo elevado en este tipo de cirugía. Existen cuestiones fundamentales aún no resueltas debido a la existencias de escasos estudios con un limitado número de pacientes: las indicaciones concretas en la utilización de estas técnicas, las dosis apropiadas de anestésicos locales - opioides asociada al uso de analgesia intratecal o epidural torácica en cirugía c o ronaria y por otro lado si el uso de estas técnicas en cirugía de derivación coronaria reducirían la morbimortalidad en estos pacientes. © 1999 Sociedad Española del D o l o r. Publicado por Arán Ediciones, S.A. Palabras Claves: Epidural: analgesia, anestesia. Cirugía C a rd i a c a .

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en pacientes de alto riesgo tras cirugía no cardiaca (6). Estudios recientes ponen de manifiesto que la analgesia epidural torácica es factible en pacientes intervenidos para cirugía de derivación coronaria (7,8), y sus posibles beneficios incluyen intensa analgesia postoperatoria, atenuación de la respuesta al estrés y la simpatectomía torácico-cardiaca transitoria (9), por contra existen una serie de riesgos potenciales con el bloqueo epidural torácico en el paciente con cardiopatía isquémica, en particular los relacionados con los cambios hemodinámicos y la perfusión coronaria, y por otra parte la posibilidad de formación de hematoma epidural en pacientes en tratamiento con antiagregantes plaquetarios o que se encuentran heparinizados durante la cirugía (10).

2. POTENCIALES BENEFICIOS INDICE 1. IN TRODUCCIÓN 2. POTENCIALES BENEFICIOS 2.1. Analgesia postoperatoria 2.2. Inhibición de la respuesta al estrés 2.3. Simpatectomía cardio-torácica 3. RIESGO: FORMACIÓN DE HEMATOMA 4. EXPERIENCIA CLÍNICA 4.1. Analgesia epidural torácica. 4.2. Analgesia intratecal 5. CONCLUSIONES

1. INTRODUCCIÓN En los últimos años se ha incrementado el interés por el uso de analgesia intratecal y epidural torácica en pacientes sometidos a cirugía de derivación coronaria (1-3). La analgesia inadecuada y/o una falta de control en la respuesta al estrés durante el periodo postoperatorio de cirugía cardiaca puede traer consigo respuestas adversas de tipo hemodinámico, metabólico, inmunológico y alteraciones en la hemostasia (4,5). Un agresivo control del dolor postoperatorio mediante mejoras en las técnicas anestésicas y analgesia regional, provocan una atenuación a las respuestas al estrés, y puede disminuir la morbilidad y mortalidad

La incidencia de isquemia miocárdica perioperatoria es habitualmente detectada en el postoperatorio, con una incidencia del 25-38% (11), esta puede verse agravada tanto por la activación simpática como por el incremento en las hormonas de respuesta al estrés liberadas tras el inicio del “bypass” cardiopulmonar (12,13).

2.1. Analgesia postoperatoria El control adecuado del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía cardiaca mediante el uso de opioides por vía intravenosa aunque disminuye la incidencia y severidad de la isquemia miocárdica postoperatoria, tiene como consecuencia la prolongación de la ventilación mecánica (14). El uso de técnicas regionales puede proporcionar en estos casos analgesia óptima sin retrasar la extubación endotraqueal.

2.2. Inhibición de la Respuesta al Estrés La ausencia de inhibición de la respuesta org á n i c a al estrés en el periodo postoperatorio tras cirugía cardiaca desencadena numerosos efectos deletéreos de tipo hemodinámico (hipertensión, taquicardia, vasoconstricción sistémica), metabólico, inmunológico y hemostático (activación plaquetaria) (4,5). El uso de analgesia espinal con anestésicos locales y/o opioides puede inhibir en parte esta respuesta. Los anestésicos locales parecen poseer una mayor eficacia en 82

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este sentido que los opioides, posiblemente en relación a su mecanismo de acción (13). Es conocido el incremento en las concentraciones de hormonas de estrés que provoca el inicio del “bypass” cardiopulmonar en enfermos operados de cirugía cardiaca, aumento que persiste en el periodo postoperatorio (15,16). La atenuación de esta respuesta mediante opioides intravenosos puede disminuir la morbilidad y la mortalidad (14). Un tema aún no resuelto es si realmente el uso de analgesia epidural en pacientes de alto riego tras cirugía cardiaca reduce la morbimortalidad en estos pacientes (13).

2.3. Simpatectomía cardio-torácica La inervación simpática del miocardio y vasos coronarios es llevada a cabo por fibras nerviosas simpáticas procedentes de los segmentos torácicos T 1 T5. La anestesia y analgesia epidural torácica con anestésicos locales sobre estos segmentos, bloquean las fibras simpáticas miocárdicas aferentes y eferentes, los opioides presentarían una acción similar aunque menos efectiva (13). De hecho el beneficio de la simpatectomía cardiaca en pacientes con enfermedad coronaria sintomática mediante bloqueo simpático torácico fue descrito hace mas de 30 años (17). Los beneficios del bloqueo simpático cardio-torácico con anestésicos locales incluyen el aumento de diámetro de arterias coronarias estenóticas a nivel epicárdico, disminución de los factores que aumentan la demanda miocárdica de oxigeno, mejoría de la función ventricular izquierda y disminución de los síntomas isquémicos entre otros (18-20).

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algunos autores han defendido la seguridad de estas técnicas (1000 cateterizaciones y 336 inyecciones epidurales) en pacientes portadores de coagulopatías conocidas al no haberse desarrollado signos o síntomas de formación de hematomas (23,24). La cateterización del espacio epidural previamente a la heparinización completa también es motivo de discusión. La incidencia de formación de hematoma en pacientes que recibieron anestesia epidural previa a la heparinización sistémica para circulación extracorpórea puede ser del 0,35% (25). Vandermeulen y col. (21) y Warters y col. (26) recomiendan un intervalo mínimo de una a dos horas y retrasar la cirugía si se evidencia sangrado o la punción resulta traumática. Los trabajos publicados sobre el uso de analgesia epidural en cirugía cardiaca refieren la colocación del catéter el día antes de la intervención, así el intervalo de tiempo entre la inserción del mismo y la cirugía es de 16 a 24 horas (1,3,7,8). La retirada del catéter en el periodo postoperatorio debe realizarse cuando los parámetros de coagulación se encuentren en el rango de la normalidad. Otra circunstancia a destacar es el uso de fármacos con actividad antiplaquetaria en pacientes coronarios como profilaxis de la trombosis coronaria; debemos considerar que el efecto de estos fármacos afecta la función plaquetaria durante 7-10 días y que ello podría condicionar el uso de un bloqueo epidural o intratecal. El tiempo de sangría es el test mas adecuado para controlar los efectos del ácido acetilsalicílico sobre la coagulación (27), considerandose como limite superior de la normalidad en el tiempo de sangría, 10 minutos.

4. EXPERIENCIA CLÍNICA 3. RIESGO: FORMACIÓN DE HEMATOMA 4.1. Analgesia epidural torácica El riesgo mas temido en el uso de analgesia intratecal o epidural torácica es el daño de los vasos sanguíneos durante la inserción de la aguja epidural o del catéter, si se produce esto, se podría desarrollar un hematoma epidural, el cual por compresión espinal podría ser responsable de deficiencias neurológicas. La incidencia de hematoma epidural tras el uso de esta técnica es aproximadamente de 1: 150.000 (21) y de 1: 220.000 tras punción intratecal. Sin embarg o la aparición de esta complicación no ocurre solamente tras el uso de estas técnicas, hay casos de hematomas de aparición espontánea en ausencia de instrumentalización epidural (22), esencialmente en pacientes con alteraciones en la coagulación, si bien 83

Hoar y col. (28) describen en la década de los 70 el uso de analgesia epidural en pacientes intervenidos en cirugía cardiaca para control del dolor postoperatorio así como de la hipertensión arterial, la inserción del catéter se realizó durante el periodo intraoperatorio. Los primeros en describir la inserción del catéter epidural previamente a la cirugía se debe a El-Baz y Goldin (29). El efecto que proporciona esta técnica en cirugía cardiaca depende esencialmente del tipo de bloqueo realizado en función del uso de anestésicos locales, opioides o ambos. La utilización de anestésicos locales asociado o no al uso de opioides por vía epidural parece proporcio-

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nar analgesia postoperatoria óptima tras intervenciones de cirugía cardiaca (26,30,31). También el uso de -1 opioides (morfina 0,1 mg.h vía epidural) solos, proporcionan analgesia postoperatoria satisfactoria, reduciendo las necesidades de morfina intravenosa suplementaria (27). La atenuación de la respuesta al estrés intraoperatorio en cirugía cardiaca es posible mediante el uso de técnicas epidurales con bolos de bupivacaína seguido de infusión continua según refiere Stenseth y col. (8) en función de los niveles sanguíneos de adrenalina y noradrenalina cuando estos pacientes son comparados con un grupo sin analgesia epidural. Moore y col. (2) igualmente ponen de relieve el descenso en los niveles de catecolaminas y cortisol plasmático en el periodo perioperatorio cuando es utilizada bupivacaína en infusión continua por vía epidural cuando se compara con pacientes sin catéteres. Altas dosis de opioides solos por vía intravenosa asociado al uso de bloqueantes hormonales específicos, no son suficientes para obtener un descenso en los cambios hormonales resultado de la derivación cardiopulmonar (32). Unicamente un estudio refiere atenuación en la respuesta al estrés (descenso en los niveles de cortisol y beta-endorfinas en el postoperatorio) con el uso de analgesia epidural con opioides solos en cirugía cardiaca (27). La simpatectomía cardiaca provocada por anestesia epidural torácica mediante el uso de anestésicos locales puede ser beneficiosa en la relación aportedemanda de oxígeno al miocardio (20), sin embarg o la presión de perfusión coronaria puede verse comprometida tras circulación extracorpórea. Numerosos estudios ponen de relieve que el uso del bloqueo epidural torácico con anestésicos locales en cirugía cardiaca disminuye la frecuencia cardiaca pre y post circulación extracorpórea (1-3), así como las necesidades de beta-bloqueantes postbypass (7), sin e m b a rgo el uso concomitante de estos puede provocar depresión importante de la contractilidad miocárdica (33). En pacientes con función ventricular conservada, el uso de analgesia epidural torácica proporciona estabilidad cardiovascular en función de valores predeterminados mediante el uso de fluidoterapia, vasocontrictores, vasodilatadores o inotropos, Stenseth y col (7) refieren que el 89% de los pacientes suelen requerir antes del inicio del bypass efedrina y metoxamina en el periodo de recalentamiento, a diferencia de los que recibieron anestesia general, en los que en el uso de nitroglicerina y nitroprusiato se hace necesario para mantener las variables cardiovasculares; la hipotensión es un fenómeno común con el

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uso de analgesia epidural torácica siendo necesario el uso de beta-adrenérgicos, alfa-agonistas y la infusión de fluidos en el 50-90% de los pacientes que la reciben (2,7). La combinación apropiada de opioides y anestésicos locales, así como las dosis apropiadas para anestesia-analgesia epidural torácica en cirugía cardiaca, están aun por determinar de forma que la relación en este sentido sea beneficiosa.

4.2. Analgesia intratecal Mathews y col. (34) describen en los años 80 la administración de morfina intratecal (1,5-4 mg) tras la inducción anestésica en cirugía cardiaca, presentando en las primeras 27 horas del postoperatorio ausencia de dolor. Posteriormente, otros autores han aplicado analgesia intratecal en este tipo de cirugía utilizando morfina, fentanilo, sufentanilo o anestésicos locales. Chaney y col. (35), en un estudio prospectivo refiere que 4 mg de morfina intratecal previamente a la inducción anestésica proporciona significativa analgesia postoperatoria con un consumo de morfina intravenosa en las primeras 48 horas del postoperatorio mediante sistema de analgesia controlada por el paciente significativamente inferior al grupo placebo. Otros estudios ponen de manifiesto lo referido por Chaney y col. dosis de morfina entre 0,5 y 10 mg proporcionan adecuada analgesia postoperatoria, la dosis optima que proporcione máxima analgesia con mínimos efectos indeseables aún no esta determinada (36). La administración de dosis elevadas de morfina por vía intratecal antes de la cirugía cardiaca no proporciona una analgesia intraoperatoria adecuada y por tanto, tampoco una atenuación adecuada de la respuesta al estrés asociada con el inicio de la circulación extracorpórea (37,38). Algunos investigadores han utilizado fentanilo (25 -1 µg), meperidina (1,5 mg.kg ) y sufentanilo (50 µg) o anestésicos locales por vía intratecal con resultados variables. Kowalewski y col. (39) administran bupivacaína hiperbárica 23-30 mg y/o lidocaína 150 mg asociado a 0,5-1 mg de morfina por vía intratecal lumbar con posición de Tr e n d e l e m b u rg posteriormente en un intento de provocar simpatectomía cardio-torácica, los pacientes sufrieron un descenso significativo de la frecuencia cardiaca y de presión arterial que requirió la administración de fenilefrina (17 de los 18 pacientes), aunque ningún paciente experimentó cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia miocárdica. 84

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Aunque la administración de morfina intratecal antes de iniciar la cirugía de derivación coronaria proporciona analgesia postoperatoria adecuada, ni los opioides, ni los anestésicos locales intratecales atenúan la respuesta al estrés asociado con la circulación extracorpórea, que persiste en el postoperatorio inmediato; además los anestésicos locales pueden producir simpatectomía cardio-torácica con cambios hemodinámicos importantes que hacen esta técnica inadecuada en pacientes coronarios.

5. CONCLUSIONES Los enfermos sometidos a derivación coronaria pueden beneficiarse del uso de analgesia epidural torácica en el periodo intraoperatorio como postoperatorio en función de su acción a tres niveles: intensa analgesia postoperatoria, atenuación de la respuesta endocrino-metabólica al estrés y la simpatectomía torácico-cardiaca transitoria. Los riesgos potenciales con el bloqueo intratecal o epidural torácico en el paciente sometido a derivación coronaria están relacionados con los cambios hemodinámicos y el compromiso en la perfusión coronaria; y por otra parte la posibilidad de formación de hematoma epidural como consecuencia del tratamiento antiagregante o anticoagulación temprana, aunque su incidencia no es elevada es necesario tomar precauciones concretas en estos casos. Existen cuestiones fundamentales aun no resueltas: las indicaciones concretas en la utilización de estas técnicas, las dosis apropiadas de anestésicos locales opioides asociada al uso de analgesia intratecal o epidural torácica en cirugía coronaria y por otro lado si el uso de estas técnicas en cirugía de derivación coronaria reducirían la morbimortalidad en estos pacientes.

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los mecánicos y térmicos eran medidos antes y durante la infusión del fármaco. La ketamina produjo una reducción significativa del dolor espontáneo (57%) y del área de alodinia (33%). El cloruro magnésico redujo el dolor (29%) y el área de alodinia (18%) de forma no significativa. Tras la ketamina había una correlación significativa entre la disminución progresiva del dolor y la disminución del área de alodinia evocada al tacto. La detección y umbrales de dolor a los estímulos mecánicos y térmicos no cambiaron significativamente por los fármacos. Estos hallazgos sugieren que ambos, dolor progresivo y dolor evocado al tacto (alodinia), son fenómenos inter–relacionados en el dolor neuropático, los cuales pueden ser mediados por lojs mismos mecanismos e implicando al receptor N–metil–D–aspartato. R. Fuentes 86