ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

Elena Bustamante Munguira Servicio de Medicina Intensiva Hospital Can Misses CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses

ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

• Herramienta para investigar de forma sistemática (más allá del individuo) las causas subyacentes y el entorno en que se produjo un Evento Adverso • Análisis reactivo – El EA ya se ha producido. – Análisis “a posteriori” (a toro pasado). – Análisis de incidentes que han supuesto daño a los pacientes. CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses

OBJETIVOS • Identificar factores que contribuyeron a riesgos ocurridos (o que estuvieron a punto de ocurrir pero fueron evitados) y eventos adversos. • Investigar retrospectivamente QUÉ, CÓMO y POR QUÉ ocurrió, en busca de la causa raíz. • Orientar los resultados obtenidos al usar esta herramienta a reducir el nivel de riesgo de los procesos que integran el servicio de nuestra organización (a hacerlos más robustos).

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ANÁLISIS CAUSA RAÍZ Preguntas para el análisis causa raíz: • ¿Qué y como ocurrió? • ¿Qué factores contribuyeron al EA? • ¿Cuál fue su causa raíz? • ¿Cómo prevenir que vuelva a ocurrir? CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses

ANÁLISIS CAUSA RAÍZ Fases para el análisis causa raíz: • Identificar los eventos que deben ser investigados. • Recabar información. • Secuencia cronológica de los hechos. • Análisis de la información. • Desarrollar soluciones e implementarlas.

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ANÁLISIS CAUSA RAÍZ I. ¿Qué incidentes estudiar para el ACR? 1.

Todos los “sucesos centinela ”: Acontecimiento inesperado que implica la muerte o lesiones graves físicas o psicológicas, o el riesgo de las mismas. (Lesiones graves: pérdida de un miembro u órgano vital o una función). Implican la necesidad de: Investigación inmediata, orientada a identificar los factores contribuyentes. Respuesta que incluya acciones para disminuir la probabilidad de recurrencia.

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ANÁLISIS CAUSA RAÍZ • Fallecimiento inesperado • Suicidio de un paciente • Fallecimiento de RN a término • Muerte materna • Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución • Cirugía en localización equivocada • Reacción hemolítica postransfusional • Olvido de material tras intervención • Dosis excesiva de radioterapia • Hiperbilirrubinemia neonatal severa • Muerte de paciente en la sala de espera de Urgencias

• Retraso de un tratamiento • Caída de paciente con lesión • Error grave de medicación • Efecto adverso relacionado con anestesia • Shock anafiláctico en pac ingresado • Violación o maltrato sexual • Confusión de documentación en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo • Errores graves en documentación clínica • Informe anatomopat equivocado

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ANÁLISIS CAUSA RAÍZ ¿Qué incidentes estudiar para el ACR? 2.

Sucesos menos graves pero con alta frecuencia (patrones recurrentes) o representativos de un problema latente en el servicio.

3.

ISD que podrían haber producido un EA grave si no hubiera sido detectado a tiempo

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ANÁLISIS CAUSA RAÍZ II. Recabar información • Fuentes: historia clínica, entrevistas, contexto, ambiente, procedimientos vigentes, revisión de equipos utilizados, etc. • Datos: – Cuando ocurrió el suceso – Áreas o servicios implicados – Personas implicadas – Revisión de las fases del proceso en que ocurrió el EA y comprobar su cumplimiento – Factores de influencia (humanos, equipamiento, entorno, etc.).

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ANÁLISIS CAUSA RAÍZ III. Mapa de hechos. Secuencia cronológica. • Relacionar hechos, tiempo y personas que intervienen.

10:30 Llegada Urg Dolor abd Triage enfer

12:15 1ª valorac Analit + RX Med fam

13:30

14:30

15:00

15:30

2ª valorac Vistas pr Aviso Qx Med fam

Valorac Qx Solicitud TC Resid Qx

TC hecho Indicac Qx Adjunto Qx

Inicio Qx

17:00 Exitus UCI

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ANÁLISIS CAUSA RAÍZ IV. Análisis de la información: factores contribuyentes y causas.

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ANÁLISIS CAUSA RAÍZ IV. Análisis de la información: factores contribuyentes y causas. Análisis de barreras (opcional) •

Qué barreras existían.

•

Qué barreras fallaron y por qué.

•

Tipos de barreras: – Físicas: código barras, programas informáticos que limitan campos, etc. – Naturales: distancia, tiempo o localización. – Acción humana: comprobaciones. – Administrativas: protocolos y procedimientos, checklists, carteles de alertas, registros, etc.

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ANÁLISIS CAUSA RAÍZ V. Desarrollo de soluciones e implantación de mejoras. •

Soluciones: al menos una por ACR.

•

Plan de acción: – Responsable. – Tiempo para la implantación. – Verificación de su ejecución. • Monitorización/indicadores.

– Correcciones. – Rediseño de procesos.

•

Informe final. – Elaboración del informe por parte del coordinador. – Remitir informe reducido (con medidas de mejora) a las personas involucradas y a la Unidad de Gestión de Riesgos.

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ANÁLISIS CAUSA RAÍZ V. Desarrollo de soluciones e implantación de mejoras • Plan de acción: Suceso centinela o incidente: Hechos

Causa raíz

Posibles soluciones

Tiempo requerido

Responsable

Indicadores de evaluación

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ANÁLISIS CAUSA RAÍZ • Para investigar después de ocurrir un EA: HERRAMIENTAS – Cronología narrativa y tabla cronológica. – Línea de tiempo. – Tabla persona-tiempo. • Para proponer posibles causas y factores que influyen: – Lluvia de ideas oral o por escrito (brainstorming). • Para identificar causas de error/fallo y cómo prevenirlo: – Diagrama Causa-Efecto (espina de pescado). – Análisis de barreras (proactivo & reactivo). – Preguntas “¿por qué?” en cascada. CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses

METODOLOGÍA • Se realizan entrevistas a personal de: – Anestesia – Traumatología – UCI – Quirófano

• Se revisan todos los datos y comentarios escritos en la historia clínica electrónica y de papel. CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses

EVENTO (descripción)

Fecha del evento o de su descubrimiento

27.10.2012

Fecha finalización ACR

Fecha de inicio del ACR

6.11.2012

Fecha del informe

Entidades o servicios implicados en el evento

Anestesia, traumatología, quirófano y UCI.

PARTICIPANTE

CARGO

Medico 1

FEA Medicina Intensiva

Medico 2

Jefe sección Medicina Intensiva

Enfermero 1

Supervisor de quirófano.

HORAS

LOCALIZACIÓN DEL EVENTO Quirófano N.4.

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Descripción del evento: •

Paciente varón de 65 años pluripatológico, cardiopatia isquémica cuadruple Bypass coronario, HTA, DM tipo 2, DLP, Saos, portador de mcp y BIPAP nocturna, ingresa de urgencia el día 25/10/2112 por fractura de cadera drcha tras caída casual con traumatismo asociado, se solicita hemostasia y al estar alterada por tomar sintrom se solicita nueva hemostasia para el día 26/10.

•

El día 26/10 es valorado por anestesia, dada la alteración de la coagulación, deciden demorar la cirugía hasta que la hemostasia mejore, posteriormente es valorado ese mismo día por hematología quien recomienda administrar vitamina K y control en 24h, si a las 24h persistiera TP< 70 administrar 2 UPFC previas a cirugía.

•

El día 27/10 por la mañana presenta una hemostasia similar a la previa TP 65% y un INR: 1,36, la familia comenta que el paciente esta muy molesto y apenas puede deambular, traumatología informa a la familia y se propone la posibilidad de PTC/PPC, tras haberlo comentado con anestesia y siguiendo las pautas recomendadas por hematología.

•

El día 27/10 por la tarde tras administrar 2 UPFC pasa a quirófano y bajo anestesia epidural, se procede a implante de PPC drcha cuando están ya terminando, en la cementación, anestesia objetiva pérdida de conciencia con respiración agónica, se coloca el paciente en decubito supino, se procede a IOT y conexión a VMI, comienza maniobras de RCP avanzada y avisa a UVI

•

A nuestra llegada el paciente esta en FV, con el desfibrilador montado pero no ha sido desfibrilado y le están dando masaje cardiaco, se intenta desfibrilar con dicho desfibrilador, no siendo posible, se solicita el desfibrilador de UVI, se enchufa en la pared pero no funciona, se cambia de enchufe y funciona, se desfibrila al paciente con 6 min. de retraso , se continua maniobras de RCP y tras más de 6 desfibrilaciones y FV persistente se certifica la muerte a las 18:10h.

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EL PROBLEMA DE SEGURIDAD ESTÁ EN RELACIÓN CON

FALLO DE APARATOS O EQUIPOS MÉDICOS Equipo que falló:

Desfibrilador. Suministro eléctrico

CLASIFICACIÓN Y GRAVEDAD

Incidente con daño: Evento Adverso Categoría D: el incidente causó un daño imposible de determinar.

EVITABILIDAD

Sin duda evitable

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ENTREVISTAS CON EL PERSONAL IMPLICADO Médico 1: El paciente se puso de repente mal y enseguida se procedió a intubarle, se detectó PCR y le dijeron que diera masaje al paciente, desconoce el manejo del desfibrilador, y comenta que los enchufes llevan varios años funcionando mal. Médico 2: Comenta que los enchufes del quirófano funcionan mal desde hace años y forma parte de su rutina, desconoce manejo del desfibrilador y atención en caso de PCR. Enfermera 1: Refiere que enseguida se detectó y actuó ante el empeoramiento del paciente pero desconoce el manejo de los desfibriladores, el celador no sabía donde estaba el carro de paros ni cual era, desconoce la ubicación del Sulmetin Magnésico y les costó encontrar dicha medicación. Enfermera 2: Dice que desconoce el manejo del desfibrilador. El carro de paradas llegó tarde y el enchufe falló durante la cirugía y después falló el ordenador, se avisó a servicios técnicos quienes chequearon todo y cambiaron una llave. Auxiliar 1: Desconoce el manejo del desfibrilador, no sabía donde estaba ubicada el Sulmetin Magnésico, tuvo que pedir medicación a UVI por falta de stock y comenta también que tuvo que cambiar las bombas de enchufe porque no iban.

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LÍNEA DE TIEMPO FECHA

HORA

25.10.11

19:00 aprx

25.10.11

23:00

Valorado e ingresado por Traumatología por fractura de cadera derecha. Se demora la cirugía por coagulación alterada.

26.10.11

9:00

Se realiza nueva hemostasia de control.

26.10.11

11:00

Valorado por Anestesia, aplazan intervención quirúrgica coagulación.

11:30

Valorado por Hematología, recomiendan pauta a seguir en 24h.

26.10.11

SECUENCIA DE EVENTOS

Caída accidental con traumatismo.

por alteración de la

27.10.11

11:30

Reevaluado por Traumatología se propone cirugía a familia por la situación del paciente, se comentan riesgos.

27.10.11

16:00

Se administra 2 UPFC pasa a quirófano

27.10.11

17:20

Empeoramiento brusco al terminar casi la cirugía PCR, intubación y conexión a ventilación mecánica invasiva

27.10.11

17:25

Avisan a SMI

27.10.11

17.27

Fibrilación ventricular y RCP avanzada. Fallo del desfibrilador

27.10.11

18:10

Exitus

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FACTORES CONTRIBUYENTES FACTORES

TIPOS

SUBTIPOS Stress (distracción, preocupación)

Individuales del profesional

Ligados a la tarea

Aspectos psicológicos

Guías, protocolos, procedimientos y políticas

Factores cognitivos (falta de atención, distracción, preocupación, sobrecarga, aburrimiento)

Ausencia de…

Falta de conocimientos adecuados Ligados a formación y entrenamiento

Competencia

Falta de habilidades adecuadas Falta de experiencia

Ligados a equipamiento y recursos

Aparatos

Falta de conocimiento del aparataje

Falta de habilidades Plantilla Organizativos y estratégicos

Política

De los pacientes

No implicación con la calidad asistencial y/o con la seguridad de pacientes Complejidad de la condición

Condición clínica Gravedad de la condición Factores mentales y psicológicos

Stress (presión familiar, financiera, …)

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ACCIONES CORRECTIVAS INMEDIATAS TOMADAS

Se solicito desfibrilador de SMI

COMENTARIOS

Decisión tomada por intensivista de guardia

HALLAZGOS INCIDENTALES (Hallazgos no relacionados directamente con el evento o condición bajo análisis, pero que representan oportunidades de mejora. Incluirlos en el plan de acción )

Fallo enchufes de quirófano.

El desfibrilador de SMI no estaba cargado.

Desconocimiento de determinada medicación.

Retraso en diagnóstico de la fibrilación ventricular

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IDENTIFICACION DE BARRERAS

¿Qué barreras había?

¿Funcionaron las barreras existentes?

¿Por qué fallaron las barreras existentes?

Impacto del fallo de la barrera: ¿fue un factor causal del EA o de influencia?

Entrenamiento en RCP NO

No existe Pocos casos.

SI

NO

No consenso No check-list

SI

NO

Se desconoce manejo

SI

Mantenimiento carros de RCP

Unificar desfibriladores intrahospitalarios

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FACTORES CONTRIBUYENTES RAIZ/ PLAN DE ACCION Contribuyente raíz u Oportunidad de mejora

Acción correctiva

Persona responsable

Fecha para la acción

Medida de evaluación

Persona responsable

Fecha para la acción

N de médicos, DUEs y ATCE que han recibido el curso/ N de médicos, DUEs y ATCE del hospital .

Realización cursos de RCP Falta de conocimientos y hablilidades

Medico 3

Mayo 2013

Realización de un protocolo único Ausencia de homogeneidad en carros de RCP

Medico 3 Enfermero 1 Enfermero 2

Marzo 2013

Medico 3

Mayo 2013

Protocolo realizado

Medico 3

INTENTAR UNIFICAR DESFIBRILADORES EN NUEVO HOSPITAL. CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses

Semiautomático

Manual

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Unificar los carros de paradas . CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Se prohíbe la reproducción, cesión y/o venta de esta documentación académica. Esta documentación tan sólo podrá ser utilizada dentro del marco del Curso Básico de Seguridad del Paciente por los alumnos matriculados en el mismo. Todos los derechos reservados a l servicio de Medicina Intensiva. Hospital Can Misses

HALLAZGOS INCIDENTALES Acción correctiva

Hallazgo incidental (Hallazgo no

Medidas de evaluación

relacionado directamente con el evento o condición de análisis, pero que representa una oportunidad de mejora)

Fecha para la acción

Persona responsable

Revisión de toda la instalación eléctrica del quirófano. Fallo en los enchufes de quirófano.

Antonio Vázquez

Persona responsable

Instalación revisada.

Noviembre 2012. Antonio Vázquez

Ausencia revisión desfibrilador de SMI

Fecha para la acción

Noviembre 2012

Revisión y mantenimiento del desfibrilador de SMI

Protocolo de revisión

Enfermera 2

Enfermera 2

Enero 2013

Enero 2013

Nº de médicos, DUEs y ATCE que han recibido el curso/ Nº de médicos, DUEs y ATCE del Quirófano

Realización cursos de RCP Falta de conocimientos y habilidades

Medico 3

Marzo 2013

Medico 3

Marzo 2013

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• GRACIAS.

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