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Análisis de la Red de Servicios en Respuesta a la Salud de los Adolescentes y Jóvenes Municipios de Bilwi, Waspan, Bonanza y Prinzapolka de la Región Atlantico Norte (RAAN)

Marzo, 2010

waspan Bonanza

waslala

Prinzapolka

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Créditos Coordinación General Dr. Jorge Luis Prosperi. Representante OPS/OMS Nicaragua. Revisión Técnica Dra. Matilde Maddaleno, Asesora Regional Adolescencia, Área Salud, Familiar Comunitario, OPS/ OMS, Oficina Regional Washington, DC. Dra. Ivy Lorena Talavera R. Consultora Adolescencia, SSR, Género y VIF, OPS/OMS Nicaragua. Dr. Reynaldo Aguilar T. Coordinador, Área Salud, Familiar Comunitario, OPS/OMS Nicaragua Lic. Silvia Malespín, Directora Secretaría de Salud Gobierno Regional del Atlántico Norte. GRAAN Investigadores Investigadora principal: Dra. Verónica L. Gaitán. Master en Salud Pública Con la colaboración de Dr. Jairo E. Meléndez N. Master en Salud Pública

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Indice Listado de acrónimos y abreviaturas utilizadas Glosario de términos utilizados I. ANTECEDENTES 11 II. INTRODUCCIÓN 13 III. JUSTIFICACIÓN 15 IV. OBJETIVOS 17 OBJETIVO GENERAL: 17 OBJETIVO ESPECÍFICO: 17 V. MARCO DE REFERENCIA 19 VI. METODOLOGÍA 35 ETAPA 1 36 ETAPA 2 36 ETAPA 3 37 ETAPA 4 38 VII. RESULTADOS 39 GUÍA DE OBSERVACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE ADOLESCENTES Y JÓVENES INDÍGENAS. 39 Componente 1: Acceso de adolescentes y jóvenes a los servicios de salud y oportunidad en la prestación. 39 Componente 2: Profesionales y personal de los servicios de salud 39 Componente 3: Procedimientos administrativos y de atención 40 Componente 4. Disponibilidad de una amplia gama de servicios 40 Componente 5: Participación juvenil, social y comunitaria 45 ENCUESTAS 42 GRUPOS FOCALES 46 VIII. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 53 IX.CONCLUSIONES 59 X. RECOMENDACIONES 59

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XI. PROPUESTA DE UN MODELO DE SALUD INTERCULTURAL PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADOLESCENTES Y JOVENES INDIGENAS. 60 I. DEFINICIÓN DEL MODELO: 60 II: PRINCIPIOS: 61 III: ENFOQUE 61 IV: ELEMENTOS: 61 V: MARCO LEGAL 61 VI: OBJETIVOS: 65 General: 65 Específicos: 65 VII: ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE SALUD INTEGRAL A ADOLESCENTES Y JÓVENES INDÍGENAS 65 1. Prestación de servicios de salud intercultural con práctica medica tradicional indígena y occidental. 65 2. Organización de los servicios de salud amigable, integral y de calidad. 68 3. Formación y capacitación a recursos humanos en salud intercultural para el abordaje integral a adolescentes y jóvenes indígenas. 71 4. Definición de espacios de participación de adolescentes y jóvenes indígenas en la toma de decisiones para mejorar el nivel de salud de esta población. 75 XII. BIBLIOGRAFÍA

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Listado de Acrónimos y abreviaturas utilizadas BAAR

Bacilo Acido Alcohol Resistente

CACU

Cáncer Cérvico Uterino

APN

Atención Prenatal

ETV

Enfermedad de Transmisión Vectorial

ENSSR

Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva

INEC

Instituto Nacional de Estadísticas y Censo

IMAN

Integración del Manejo de Adolescentes y sus Necesidades

ITS

Infección de Transmisión Sexual

MASIRAAN

Modelo de Atención de Salud Intercultural Región Autónoma Atlántico Norte

MINGOB

Ministerio de Gobernación

MINSA

Ministerio de Salud

MOSAFC

Modelo de Salud Familiar y Comunitario

ONGs

Organización No Gubernamentales

OMS

Organización Mundial de la Salud

OPS

Organización Panamericana de la Salud

RAAN

Región Autónoma Atlántico Norte

RAAS

Región Autónoma Atlántico Sur

SSR

Salud Sexual y Reproductiva

SAPIA

Salud de los Pueblos Indígenas de las Américas

SILAIS

Sistema Locales de Atención Integral en Salud

UNICEF

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (en inglés)

UNFPA

Fondo de Población de las Naciones Unidas (en inglés)

VIH-SIDA

Virus de Inmunodeficiencia Human-Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

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Glosario de términos utilizados Accesibilidad: Es la posibilidad que tienen adolescentes y jóvenes de utilizar los servicios de salud que les garantiza el las unidades de salud. Competencia Profesional: conjunto de aptitudes que permiten resolver problemas de complejidad creciente en escenarios diversos de trabajo, de manera autónoma y flexible, permitiendo la transferencia a situaciones nuevas así como la construcción de una postura que integre a los aspectos cognitivos y de habilidades, los elementos éticos y el pensamiento crítico requerido para confrontar la realidad y hacer propuestas de mejora en una disciplina determinada. Comunidades, gente y naciones indígenas: son aquellos que tienen una continuación histórica con pre-invasión y pre-colonial comunidades que han desarrollado en su territorios, que se consideran a si mismos distintos de otros sectores de la sociedad que ahora esta en este territorios, o en partes de ellos. Ahora en presente se forman un sector non-dominante de la sociedad y están determinados en guardar, desarrollar y transmitir sus territorios ancestrales y su identidad étnica como base de su existencia como Pueblos en acuerdo con su propia cultura, sus propias instituciones sociales y sistemas legales a nuevas generaciones. Confidencialidad: compromiso de no dar información sobre un hecho más que a la persona involucrada y a quienes ella autorice. Cultura: se define como un complejo y dinámico conjunto de creencias, conocimientos, valores y conductas aprendidas y transmitidas entre las personas a través del lenguaje y su vida en sociedad. La cultura se entiende como una entidad dinámica que se adquiere, transforma y reproduce a través de un continuo proceso de aprendizaje y socialización Derechos sexuales: es el derecho de las personas a tener información, educación, habilidades, apoyo y servicios para tomar decisiones responsables acerca de su sexualidad, de forma consistente con sus propios valores. Esto incluye el derecho a la integridad corporal, a relaciones sexuales voluntarias, a una variedad completa de servicios de salud sexual y reproductiva -a los que se puede acceder de forma voluntaria- y a la habilidad de expresar la propia orientación sexual libre de violencia o discriminación (Shutt-Aine 2003). Discriminación: es el acto de hacer una distinción o segregación que atenta contra la igualdad de oportunidades. Normalmente se utiliza para referirse a la violación de la igualdad de derechos para los individuos por cuestión social, racial, religiosa, orientación sexual o por razón de género Enfermedad: La OMS define enfermedad como la alteración de cualquier orden bio-psicosocial, que represente sufrimiento al individuo.

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Etnia: es una población humana en la cual los miembros se identifican entre ellos, normalmente con base en una real o presunta genealogía y ascendencia común, o en otros lazos históricos. Las etnias están también normalmente unidas por unas prácticas culturales, de comportamiento, lingüística, o religiosas comunes. Dichas comunidades comúnmente reclaman para sí una estructura social, política y un territorio. Género: es la suma de valores culturales, actitudes, funciones, prácticas y características basadas en el sexo. El género, según ha existido a lo largo de la historia, en las diferentes culturas y en las sociedades contemporáneas, refleja y perpetúa relaciones de poder entre el hombre y la mujer (PAHO/WAS 2000). Interculturalidad: proceso de comunicación en relaciones de convivencia que establecen dos o más individuos o grupos culturales que manifiestan características y posiciones diversas, donde se promueven condiciones de inclusión y horizontalidad, con respeto, escucha, comprensión mutua y sinergia. La interculturalidad reconoce al “otro” u “otros” como seres dignos de ejercer todos sus derechos, valorando la diversidad como riqueza potencial. Interculturalidad en salud: son las distintas percepciones y prácticas del proceso salud-enfermedadatención que operan, se ponen en juego, se articulan y se sintetizan, no sin contradicciones, en las estrategias de cuidado, las acciones de prevención y solución a la enfermedad, al accidente y a la muerte en contextos pluriétnicas. Integrado: Atención que incorpora promoción de la salud, prevención de enfermedades, que cura, rehabilita y respalda a las personas desde una perspectiva física, psicológica y social. Se relaciona con la interacción entre las afecciones y las enfermedades, y combina aspectos humanísticos y éticos de la relación entre médicos y pacientes con las decisiones clínicas (OMS, 1998). Salud: La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Constitución de 1946, define salud como el estado de completo bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. La salud implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estén cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales. MASIRAAN: es el instrumento operativo del Modelo de Salud de la RAAN, a través del cual las autoridades autónomas y el MINSA, aseguran servicios de salud interculturales, integrales, universales, continuos, complementarios y de calidad a las comunidades, familias, mujeres y hombres de diversos grupos de edad de los pueblos indígenas Miskitus y Sumu-Mayangnas, así como a las comunidades étnicas krioles y mestizas, que habitan en la Región, con el objetivo de mejorar sus condiciones de vida.

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Medicina Tradicional Indígena: Entiéndase por medicina tradicional indígena los conocimientos, prácticas, rituales, conceptos y procesos de salud integral que ancestralmente han desarrollado los pueblos indígenas como modelo de vida colectiva, enmarcadas dentro de la cosmovisión de cada pueblo. Modelo de Atención: acciones en salud, dirigidas a las personas abarcando las esferas psicológicas, biológicas y sociales, favoreciendo su entorno. Oportunidad: Es la posibilidad que tienen adolescentes y jóvenes de obtener los servicios que requieren, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Es la organización de la oferta en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios. Salud Indígena: Entiéndase por salud indígena el estado de armonía y equilibrio entre las personas, la comunidad y la naturaleza teniendo en cuenta los saberes y prácticas culturales indígenas, basados en criterios de pluralismo médico, complementariedad terapéutica e interculturalidad. Salud integral del adolescente y el joven: se refiere pues a la amplitud con que debe abordarse su atención ya que este encuadre exige tener en cuenta no sólo los factores biológicos sino también los estilos de vida, el ambiente físico y cultural y la oferta y organización de los servicios. El propósito fundamental de este enfoque es la preservación de la salud, estimulando la detección de riesgos o factores protectores derivados de las cuatro áreas y poniendo en marcha medidas que privilegien las actividades anticipatorias. Salud reproductiva: es el estado general de bienestar físico, mental y social -y no solo la ausencia de enfermedad o malestar- en todos aquellos aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. Implica que las personas sean capaces de tener una vida sexual satisfactoria y segura, y que tengan la capacidad de reproducirse y la libertad para decidir hacerlo, cuándo y cómo (UNPOPIN 1994). Salud sexual: la salud sexual es un proceso continuo de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad. La salud sexual se evidencia en las expresiones libres y responsables de capacidades sexuales que conducen al bienestar personal y social, enriqueciendo la vida individual y social. No es simplemente la ausencia de disfunciones, enfermedad y/o malestar. Para poder conseguir y mantener la salud sexual es necesario que se reconozcan y defiendan los derechos sexuales de todas las personas (PAHO/WAS 2000). Servicio amigable en salud: constituye una “forma” de concebir la actividad diaria al interior de las unidades de atención en salud. Esta “forma” orienta la organización y prestación de servicios de salud para la población, (entre los 10 y 29 años, en el caso de servicios para adolescentes) y promueve su vinculación y participación para favorecer la prevención de problemas frecuentes en esta etapa evolutiva.

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I. ANTECENTES Municipios de Bilwi, Waspan, Bonanza y Prinzapolka de la Región Atlántica Norte (RAAN)” “Análisis de la Red de Servicios en respuesta a la Salud de los Adolescentes y Jóvenes

I. Antecedentes La gente indígena se encuentra en todo el mundo. Naciones Unidas estima que más de 300 millones de personas indígenas viven en más de 70 países. La mayoría de grupos indígenas comparten el perfil demográfico de los países en desarrollo donde los jóvenes, aquellos entre 10 y 24 años de edad, comprenden el segmento más grande de la población. Asimismo, estos grupos tienden a ser pobres, rurales y mantenidos al margen del proceso de desarrollo económico. Aunque existen enormes diferencias entre la gente indígena, todos tienen una cultura tradicional que los distingue de la cultura nacional de su país; algunos pueden identificarse con un grupo étnico vinculado a la historia de su propia tierra. Los jóvenes indígenas enfrentan las mismas barreras a los servicios de salud reproductiva que otros jóvenes; sin embargo, ellos encuentran obstáculos adicionales debido a sus raíces. Muchos enfrentan discriminación social e institucional y pueden rehusarse a utilizar los servicios de salud reproductiva disponibles. Los indígenas usualmente habitan en lugares menos accesibles, como las regiones montañosas de Asia o las selvas y montañas de América del Sur y de América Central. Si son pobres y viven en áreas rurales, el acceso a los servicios puede ser limitado. Si viven en áreas urbanas, pueden enfrentar problemas de aculturación y de discriminación. Muchos jóvenes indígenas, especialmente las mujeres, hablan sólo su idioma nativo y encuentran dificultades de desarrollo en la cultura predominante. Ellas pueden sentirse más cómodas con sus propios sistemas de creencia sobre la salud, proveedores y tratamientos tradicionales que con la medicina Occidental. Estas y otras condiciones en conjunto, hacen de los jóvenes indígenas un grupo con grandes necesidades no satisfechas en cuanto a los servicios de salud reproductiva1. Los adolescentes indígenas, necesitan una atención especial. El comienzo de las conductas de riesgo, tales como el abuso de sustancias y el sexo sin protección a una edad temprana, añadidos al hecho de que suelen ser ignorados por los sistemas de salud, representan una enorme carga para los adolescentes, sus familias y comunidades y los sistemas de salud, que fácilmente podría prevenirse. Por ejemplo, las tasas de embarazo en adolescentes son altas y, en consecuencia, las complicaciones del embarazo, las condiciones durante el puerperio y el aborto son las causas principales de muerte en adolescentes mujeres en la Región de las Américas. Para formar una generación sana y productiva, debemos asegurar que todos los adolescentes gocen de buena salud. En la Costa Caribe de Nicaragua, la situación de la juventud no escapa de la realidad mundial. Se requiere de un mayor involucramiento en las políticas de estado, que promuevan su efectiva participación en los procesos de toma de decisiones. Las y los adolescentes y jóvenes de la RAAN se encuentran en situaciones de riesgo y vulnerabilidad, expuestos a la delincuencia, el consumo de drogas, las infecciones de transmisión sexual y el VIH y sida.2

1 García, Adriana. Alcanzando a los jóvenes indígenas con información y servicios de salud reproductiva. Centro Nacional de equidad de género y salud reproductiva. México. 2008. 2 Situación de las Infecciones de Transmisión Sexual y el VIH y SIDA en la Región Autónoma del Atlántico Sur (Enero a Noviembre del 2008). Proyecto: “Defendiendo mis Derechos y Combatiendo la Discriminación ante el VIH y sida y las Infecciones de Transmisión Sexual”. Forum Syd, 2008.

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II. INTRODUCCIÓN Municipios de Bilwi, Waspan, Bonanza y Prinzapolka de la Región Atlántica Norte (RAAN)” “Análisis de la Red de Servicios en respuesta a la Salud de los Adolescentes y Jóvenes

II. Introducción Todos los acuerdos internacionales de los países en America Latina en materia de derechos, reconocen que los derechos humanos son para todas las personas, sin ningún tipo de distinción de edad, sexo, color, lugar de nacimiento, estado civil, creencia religiosa, etc. Es decir, según estos acuerdos, todos y todas deberíamos contar con las mínimas condiciones para vivir dignamente y tener las mismas oportunidades para el desarrollo. Pero, reconocernos como iguales en nuestros derechos, no significa ignorar nuestros derechos como pueblo, porque sólo si hay personas que son conscientes de sus derechos humanos, habrá comunidades y pueblos que sean fuertes, solidarios y comprometidos con su propio desarrollo y su identidad cultural. Para los pueblos originarios, mantener sus tradiciones, idioma, costumbres y su modo de vida, es un asunto fundamental, porque les brinda una identidad, un sentimiento de pertenencia de no sólo una familia, sino de todo un grupo, con los cuales comparten sueños y proyectos que benefician a todos. Con estos sentimientos y formas de ser, se relacionan con otros pueblos y ello ha permitido que sean valorados, respetados y reconocidos en sus derechos. Esta falta de valoración y la falta de reconocimiento de que todos y todas tenemos derechos humanos, han hecho que estas poblaciones sean las más olvidadas y excluidas de los servicios más elementales, como agua potable, desagüe, salud, educación o vivienda digna, lo que ha dado como resultado que en estas poblaciones sufran de más problemas de salud. Con los avances que se ha logrado en el campo de la salud, ahora sabemos que hay muchas personas que pueden vivir su sexualidad sin riesgo de enfermedades o de un embarazo no deseado, sin embargo, para los y las jóvenes y las poblaciones indígenas, esto todavía no es posible. Actualmente muchos jóvenes hombres y mujeres, no cuentan con información, porque la que reciben no toma en cuenta ni su idioma, ni la forma apropiada para entender sus problemas. Y si tienen información, mala o buena, también es muy frecuente que los servicios no estén cerca, que no se puedan pagar o que haya profesionales que no hablan el idioma o, si lo hablan, no se dan a entender.

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III. JUSTIFICACIÓN Municipios de Bilwi, Waspan, Bonanza y Prinzapolka de la Región Atlántica Norte (RAAN)” “Análisis de la Red de Servicios en respuesta a la Salud de los Adolescentes y Jóvenes

III. Justificación Según los datos del Censo de Población y Vivienda de 2005 (INEC, 2005), el acceso a agua de calidad y a sistemas de eliminación de excretas en la Costa Caribe es mucho más bajo que el promedio nacional. Ello predispone a una mayor morbilidad por enfermedades diarreicas, parasitarias y de la piel, las cuales figuran dentro de los principales motivos de consulta en estas regiones. En este contexto, el acceso a los servicios de salud sigue siendo un problema para toda la población, que encuentra su causa --según la percepción de las comunidades indígenas y étnicas-- no sólo en la existencia de obstáculos geográficos (distancia y falta de disponibilidad de medios de transporte a las instalaciones de salud en las zonas rurales), sino también de orden cultural y de percepción negativa de la capacidad de respuesta de las unidades de salud3. En el ámbito de la salud sexual y reproductiva, el análisis de género apunta a visualizar elementos que determinan las actitudes y prácticas de mujeres y hombres hacia sus cuerpos, el disfrute de su salud, las relaciones con otras personas y la reproducción. En la Costa Caribe, las desigualdades son muy visibles en el comportamiento reproductivo4. Las mujeres costeñas tienen sus hijos muy temprano (el porcentaje de adolescentes madres es alto y está por encima de los promedios nacionales), muy seguido (el porcentaje de mujeres con intervalo intergenésico corto supera el 30%, también por encima del indicador nacional, especialmente en el caso de la RAAS); y tienen más hijos/as en promedio que en el nivel nacional (por encima de los 3,5 hijos/as por mujer), con lo que se evidencia el escaso control que tienen sobre la reproducción. A esto contribuye el menor uso de métodos de planificación familiar (especialmente en la RAAS, donde el 45,5% de las mujeres los usan) y el bajo acceso a la esterilización femenina (12,3% y 18,5% de las mujeres en la RAAN y la RAAS, respectivamente). La mayor fecundidad de las mujeres costeñas se corresponde con las altas tasas de mortalidad materna: 265,7 en la RAAN (114 puntos por encima de la nacional) y 166,4 en la RAAS. Las tasas son significativamente más altas en las comunidades indígenas alejadas de centros urbanos, que registran incrementos cada año a pesar de las acciones que se impulsan para reducirlas. La mayoría, si no todos los indicadores que aquí se consignan, son un reflejo de los altos niveles de ruralidad de la Costa Caribe y del limitado poder de decisión que tienen las mujeres costeñas sobre sus propios cuerpos. Se considera que las condiciones ilustradas por los indicadores de salud sexual y reproductiva contribuyen significativamente a la perpetuación de la pobreza e incluso a la feminización de la misma. Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen otro de los grandes problemas de salud en las Regiones Autónomas. De hecho, el Sistema Local de Atención Integral en Salud (SILAIS) de la RAAS registra que su incidencia ocupa el primer lugar, siendo las mujeres las más afectadas. Sin embargo, la alta proporción de mujeres afectadas por ETS versus los hombres, puede reflejar el hecho de que son ellas las que más buscan este servicio (el 96% de las consultas de las mujeres son a causa de ETS). Entre los hombres, que también se enferman y pueden ser portadores sanos, no son detectados debido a que los servicios están más dirigidos al aspecto reproductivo de las mujeres. 3 4

Elaboración propia con datos de INEC, 2005. Dixon, Bernadine, Torres, María Olimpia. Diagnóstico de género en las Regiones Autónomas de la Costa Caribe.

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La falta de una atención adecuada de las infecciones de transmisión sexual en los hombres repercute en las mujeres, en la medida en que incrementa su riesgo de contraer VIH-SIDA o cáncer cérvico-uterino. En este último caso, se observa una mayor incidencia en zonas urbanas, reflejo del mayor acceso de las mujeres que allí residen a los servicios de salud. En el caso del VIH-Sida, la tasa de incidencia anual de seropositivos en la RAAS se ha ido duplicando de un año a otro (6,2 por 100.000 habitantes en agosto de 2006), hasta convertirse en una de las grandes preocupaciones de la población. El problema afecta más a los habitantes entre 15 y 34 años (casi 6 de cada 10 casos registrados desde 1991 corresponden a este rango de edad), mientras que la razón hombre/mujer es 1:1. Es probable que este indicador refleje el hecho de que hay cuatro veces más mujeres que hombres entre las personas que se han hecho la prueba, debido a que se promociona entre las embarazadas, mientras que los esfuerzos para promoverla entre la población masculina son insuficientes (SILAIS-RAAS ). Los pueblos kriol, garífuna y miskitu, especialmente en la RAAS y particularmente en Bluefields, son los más afectados. Se considera que ello es resultado del fenómeno de la migración laboral y de la vigencia de explicaciones idiosincráticas erradas sobre el origen de las infecciones de transmisión sexual. Según las personas entrevistadas para este trabajo, se detecta una baja participación de mujeres que viven con el VIH-SIDA en los espacios de toma de decisiones de política y programas sobre este tema. Las acciones de los gobiernos regionales se focalizan en prevenir la transmisión vertical (de madre a hijo), favoreciendo así la instrumentalización de la función reproductiva de las mujeres en detrimento del abordaje desde los derechos humanos5.

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Procesamiento de datos del censo de 2005 y comparación con datos anuales de los SILAIS de las Regiones Autónomas.

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IV. OBJETIVOS Municipios de Bilwi, Waspan, Bonanza y Prinzapolka de la Región Atlántica Norte (RAAN)” “Análisis de la Red de Servicios en respuesta a la Salud de los Adolescentes y Jóvenes

IV. Objetivos Objetivo General: Contribuir a la salud, el bienestar y la calidad de vida de la población joven6 indígena perteneciente a etnias mayoritarias, a través de intervenciones efectivas, con enfoque de derechos, de género y de interculturalidad. Para ello es necesario fortalecer los sistemas de salud, facilitar el acceso a un paquete de servicios integrales e integrados y favorecer la amplia participación de las comunidades, de las familias y de los mismos jóvenes, con respeto a su propia cultura.

Objetivo específico: Contribuir en la mejora de la capacidad de repuesta de los servicios de salud y la cobertura de atención primaria con enfoque intercultural de promoción y prevención para la atención de la población joven indígena y a la mejora de la calidad de los servicios y las competencias de los recursos humanos.

6 - - -

Se consideran las siguientes definiciones de OMS: Población joven: personas entre 10 y 24 años. Adolescencia: personas entre 10 y 19 años. Juventud: personas entre 15 y 24 años.

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V. Municipios MARCO DE REFERENCIA de Bilwi, Waspan, Bonanza y Prinzapolka de la Región Atlántica Norte (RAAN)” “Análisis de la Red de Servicios en respuesta a la Salud de los Adolescentes y Jóvenes

V. Marco de referencia Los adolescentes y jóvenes indígenas están bajo la influencia de una serie de factores sociales y económicos que afectan a sus derechos humanos. Con frecuencia los jóvenes indígenas se ven obligados a abandonar sus comunidades tradicionales y a trasladarse a zonas urbanas para aprovechar posibilidades de empleo o de educación. En el nuevo ambiente urbano, los jóvenes indígenas son a menudo objeto de discriminación por la comunidad más amplia y son privados de la igualdad de oportunidades en el empleo y la enseñanza. En todo el mundo, los jóvenes indígenas están representados de manera desproporcionada entre los jóvenes sin empleo. Los jóvenes indígenas pueden tener grandes dificultades en su existencia cuando están separados de sus comunidades tradicionales y viven en un medio social que no promueve su participación en la vida económica o social. Este hecho puede tener efectos devastadores sobre su sentido de autoestima y de identidad cultural y puede dar lugar a graves problemas sociales y de salud, entre ellos la depresión y el consumo de estupefacientes. En muchos casos, los jóvenes indígenas carecen también de un acceso adecuado a una enseñanza y cuidados médicos financieramente a su alcance y culturalmente adaptados, lo que aumenta el riesgo de contraer enfermedades que pueden prevenirse7. Comparados con los jóvenes que no son indígenas, los jóvenes de familias indígenas son más propensos a tener algunos de los siguientes problemas: Menor acceso a servicios de salud y otros. El aislamiento geográfico y cultural limita el acceso de los jóvenes indígenas a los servicios de prevención y educación en salud, incluyendo los servicios de salud reproductiva. Este grupo es menos propenso a recibir tratamiento de ITS, incluyendo el VIH y aquellas condiciones que pueden afectar el normal desarrollo del embarazo y el parto. Debido a la persecución, muchas personas indígenas temen y desconfían de los forasteros y sospechan de los servicios de salud. Menor conocimiento sobre salud reproductiva, fisiología y sexualidad. El aislamiento cultural y geográfico hace que los jóvenes indígenas tengan menos conocimiento sobre aspectos de reproducción, embarazos y prevención de enfermedades que otros jóvenes. Adicionalmente, algunas prácticas tradicionales son dañinas o son el resultado de creencias erróneas acerca de la salud. Estas creencias contribuyen a elevar los índices de mortalidad infantil, a aumentar los índices de fertilidad, disminuir el peso de los niños al nacer y disminuir la prevalencia anticonceptiva entre los grupos de indígenas. Debido a la pobreza y a la discriminación, la edad y la falta de conocimientos; los jóvenes indígenas son más vulnerables a las enfermedades e infecciones como las ITS y el VIH. El embarazo temprano y la crianza de los hijos. Su cultura tradicional y los bajos logros educativos hacen a los jóvenes indígenas más propensos a casarse a temprana edad. La fertilidad es generalmente un factor preponderante en las culturas tradicionales y las niñas usualmente sienten mucha presión de quedar embarazadas a una edad temprana para probar su fecundidad8.

7 8 2009.

UNICEF. Los niños y jóvenes indígenas. Folleto No.9, 2000. Family Health International. Alcanzando a los Jóvenes Indígenas con Información y Servicios de Salud Reproductiva.

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En una reunión sobre la iniciativa SAPIA de la OPS en Quetzaltenango en Guatemala, se presentaron los resultados de un estudio realizado a personas del pueblo Maya de Guatemala sobre sus percepciones sobre los trabajadores/as de la salud del sistema de salud académico occidental, que se resumen a continuación: • • • • • • • • • • • •

No tratan de aprender nuestra lengua No se integran a nuestras organizaciones No utilizan plantas medicinales No escuchan ni bailan nuestros sones No comen nuestra comida No comparten nuestro dolor No adornan sus casas con nuestras artesanías Les gusta ser padrinos pero no nos seleccionan Hablan con los más listos e ignoran al resto Se inclinan por el liderazgo individual Hablan demasiado y se van con nos toca hablar No nos informan, ni nos consultan del trabajo

Esta percepción sobre el sistema de salud académico occidental sigue vigente en muchas de las comunidades rurales, campesinas, Indígenas y afrodescendientes del continente y evidencia la urgente necesidad de contar con servicios de salud accesibles desde el punto de vista cultural para poblaciones multiétnicas, no solo para que sean aceptados por esos pobladores/as, sino para que los servicios que se prestan sean efectivamente sostenibles9. El plan de acción para el Segundo Decenio Internacional de las Poblaciones Indígenas del Mundo adoptará cinco objetivos clave que abarcan las diversas esferas de la meta para el Decenio establecida por la Asamblea General, a saber, el fortalecimiento de la cooperación internacional para la solución de los problemas a que se enfrentan los pueblos indígenas en las esferas de la cultura, la educación, la salud, los derechos humanos, el medio ambiente y el desarrollo social y económico. Esos cinco objetivos también abarcan los medios señalados por la Asamblea General para el logro de esa meta, es decir, los programas orientados a la acción y proyectos específicos, una mayor asistencia técnica y las actividades normativas pertinentes Programa de acción para el Segundo Decenio Internacional de los Pueblos Indígenas del Mundo.

Salud Se formulan las siguientes recomendaciones a los Estados, el sistema de las Naciones Unidas, otras organizaciones intergubernamentales y los pueblos indígenas. Se debe asegurar el acceso sin discriminaciones, amplio, comunitario y culturalmente apropiado, a servicios de atención de la salud, educación sanitaria, nutrición adecuada y vivienda. Las medidas destinadas a garantizar la salud de los pueblos indígenas se deben considerar como una cuestión colectiva y holística que incumbe a todos los miembros de las comunidades e incluye dimensiones físicas, sociales, mentales, ambientales y espirituales.

9 Cunningham, Myrna. Etnia, cultura y salud: La experiencia de la salud intercultural como una herramienta para la equidad en las Regiones Autónomas de Nicaragua .Día Mundial de la Salud, 2002

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Se insta a todos los agentes pertinentes a que apoyen y lleven a la práctica la recopilación y el desglose de datos sobre los pueblos indígenas, haciendo especial hincapié en los niños indígenas, incluidos los lactantes, basados en criterios relativos al origen étnico, la pertenencia a una colectividad cultural o tribal y el idioma. Además, se debe asegurar la difusión e información sobre esos datos con el mayor alcance posible entre los pueblos indígenas, las autoridades regionales y locales y otros interesados. Se recomienda que se lleven a cabo consultas regionales y locales con los pueblos indígenas a fin de integrar adecuadamente a los curanderos indígenas, los conceptos indígenas y la comprensión de la salud, el bienestar, la curación, las afecciones y enfermedades, la sexualidad y el parto, así como los sistemas de salud tradicional en las políticas, directrices, programas y proyectos llevados a cabo durante el Decenio. Se deberá tener en cuenta la capacitación y el empleo de personas indígenas calificadas, con inclusión de mujeres indígenas, para elaborar, gestionar, administrar y evaluar sus propios programas de atención de la salud. Se insta a todos los actores pertinentes a que garanticen el acceso de los pueblos indígenas, y especialmente de las mujeres, a la información relativa a su tratamiento médico, y a que garanticen su consentimiento libre, previo e informado respecto del tratamiento médico. Las investigaciones sanitarias sobre las comunidades indígenas o que afecten a ellas también deben respetar su consentimiento libre, previo e informado, que puede involucrar sus derechos de propiedad intelectual. Los investigadores, sean académicos o del sector privado, deben practicar la transparencia en lo tocante a los posibles beneficios económicos de toda investigación o conocimiento de prácticas curativas indígenas. Se recomienda que se establezcan mecanismos nacionales de supervisión para que las comunidades indígenas puedan informar respecto de abusos y negligencias del sistema de salud a las autoridades sanitarias nacionales, y que se cree un marco jurídico para abordar eficazmente estas cuestiones. Los derechos humanos fundamentales y las necesidades básicas en la esfera de la salud de los niños, jóvenes y mujeres indígenas tienen la máxima prioridad y esto se debe reconocer y fomentar mediante la creación de centros de coordinación o comités en cada organismo, organización o institución, incluyendo la participación plena y efectiva de las mujeres y los jóvenes indígenas en la planificación, ejecución, supervisión y evaluación de las iniciativas. Se insta a todos los agentes pertinentes a que adopten políticas, programas, proyectos y presupuestos destinados a resolver los problemas sanitarios indígenas, mediante una estrecha asociación con los pueblos indígenas, en las siguientes esferas: a. El VIH/Sida, el paludismo y la tuberculosis; b. Las prácticas culturales que tienen consecuencias negativas para la salud, incluida la mutilación genital femenina, el matrimonio de menores, la violencia contra las mujeres, los jóvenes y los niños, y el alcoholismo; c. La degradación ambiental, que afecta negativamente a la salud de los pueblos indígenas, incluida la utilización de las tierras de los pueblos indígenas para llevar a cabo ensayos militares, almacenamiento de subproductos tóxicos, explotación nuclear e industrial y contaminación del agua y otros recursos naturales; d. Los problemas de salud relacionados con el reasentamiento forzado, los conflictos armados, las migraciones, la trata de personas y la prostitución.10 10

Segundo decenio de los pueblos indígenas del mundo. Resolución 59/174. 2005.

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Modelo de Atención Intercultural de Salud de la Región Autónoma Atlántico Norte de Nicaragua MASIRAAN Es un modelo de atención de salud intercultural que responde a los derechos de los pueblos Indígenas y comunidades étnicas: miskitus, sumu-mayangnas, krioles y mestizos. De acuerdo a datos del INEC la población de la RAAN es 349, 846 habitantes, de los cuales 49.8% son mujeres y 50.2% son del sexo masculino. En cuanto a la distribución étnica 35.7% son Miskitus, 65% Mestizos, 0.5% Creoles y 2.1% Mayangnas. El 31% de la población vive en 18, 394 viviendas en 80 barrios urbanos, mientras que 69% vive en 477 comunidades y comarcas rurales en 41, 346 viviendas. 48.34% de la población es menor de 15 años. La RAAN está entre las zonas que registran índice de crecimiento demográfico alto en el país. Para ambas Regiones Autónomas el crecimiento poblacional fue 219.5% en el período ínter censal 19711995. La tasa de crecimiento anual está por el orden de 4.6%, sobrepasando la media nacional, que fue de 3.1% en los años noventa. Los datos del censo de 1995, reflejan que el 39% de los residentes de la RAAN son migrantes internos, lo cual ha variado la composición multiétnica, incrementando la población mestiza, en relación con las comunidades indígenas y afro descendientes. El 33.3% de la población vive en zonas urbanas y el 66.7% en el área rural. La distribución de habitantes por municipios es la siguiente: Cuadro No. 1 Estimaciones de población por municipios en la RAAN. NOMBRE POBLACION Waspan 53,138 Bonanza 20,807 Rosita 24,462 Puerto Cabezas 69,949 Siuna 71,348 Prinzapolka 17,255 Waslala 58,834 Mulukuku 34,053 RAAN 349,846 Fuente: INEC-CELADE: Nicaragua. Estimaciones y Proyecciones de población 2007. La población se asienta básicamente en cuatro zonas agro-ecológicas que inciden sobre el perfil económico, social, cultural y por ende de salud, siendo las mismas: zona costera y de tierras bajas, zona de llanos de pinares, zona aledaña a los ríos y bosques y, zona de avance de frontera agrícola y de ganadería. La economía de la RAAN se sustenta en la pesca industrial y artesanal, sector forestal, minería industrial, pequeña minería y artesanal, agricultura y ganadería para el consumo interno y el comercio interno y de exportación.

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A pesar de que en las comunidades de la Costa Caribe de Nicaragua, la medicina tradicional ha sido la forma más efectiva de atención a sus problemas de salud, la población percibe que las políticas de salud del MINSA, además de limitar el desarrollo de la medicina tradicional, tampoco ha sido tomada en cuenta, para organizar la oferta de servicios con mayor pertinencia cultural. Por lo tanto, los servicios de salud se han organizado desconociendo las creencias y visiones sobre salud indígena, afro descendiente, ni las prácticas de salud familiares populares de la población mestiza. Esa situación ha incidido en la búsqueda de respuestas adecuadas para responder a problemas cruciales, como mortalidad materna o nutrición infantil. Los pueblos indígenas y comunidades afro descendientes han desarrollado un conjunto de prácticas y conocimientos sobre el cuerpo humano, la convivencia con los demás seres humanos, con la naturaleza y con los seres espirituales, estructuradas desde el punto de vista de sus propias lógicas. Las familias mestizas en la región, tienen también prácticas y creencias sobre salud, que inciden de igual manera, en su relacionamiento con la oferta de servicios. En el caso del sistema de salud indígena, los conocimientos, creencias y prácticas de salud se basan en principios de equilibrio, armonía e integralidad, lo cual vincula aspectos mentales, emocionales, físicos y espirituales. El uso de plantas medicinales, las formas de prevención y curación espiritual conviven en las comunidades, con las limitadas intervenciones de salud occidental. A diferencia del sistema de salud indígena, las prácticas de salud popular de las familias mestizas, no cuentan con una oferta pública de servicios, ni son asumidos por sus portadores y practicantes como elemento característico de su cultura; sin embargo, coinciden en el hecho de que el ámbito privilegiado de práctica, es el hogar. En el hogar se deciden las ceremonias de sanación y limpia, se adoptan las medidas de protección y se perciben los daños. Las personas en la familia, particularmente las mujeres, deciden y reproducen la cultura. Ellas deciden cual sistema de salud utilizar ante determinados daños, pero también deciden las medidas para evitar esos daños. El hogar se vuelve un espacio de sincretismo y complementariedad cultural, en íntima relación con el resto de la comunidad, puesto que otro elemento central de dichas prácticas, es la “confianza” que profesan los miembros de la comunidad en las creencias y prácticas. A pesar de dicha realidad, la organización de la oferta de servicios de salud por el Estado y otros actores, no ha incorporado tradicionalmente esa dimensión.

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Cronología del proceso del Modelo de Salud de la RAAN 1988-1989 1990 1990-1994 1994-1997 1997 1996-2001 2000 2001 2003 2005 2004-2007 2007-2008

Inicia proceso de descentralización de la salud, incluyendo presupuesto hacia MINSA Regional RAAN. Primera elección de autoridades Regionales Autónomas. Instalación de la Comisión de Salud del Consejo Regional Autónoma de la RAAN Realización del Diagnóstico Regional de Salud. Elaboración, validación y consultas del Modelo de salud de la RAAN. Aprobación del Modelo de Salud de la RAAN por el Consejo Regional Autónomo; instalación del Consejo Regional de Salud y aprobación de su reglamento de funcionamiento. Desarrollo de programas de formación de Recursos humanos en base al Modelo de Salud de la RAAN en URACCAN, BICU, Escuela de Enfermería. Participación en consultas de iniciativas de la Ley General de Salud. Reinicio de diálogo de salud con el MINSA Central sobre el Modelo de Salud. Aprobación de la Ley General de Salud, en donde incluye el reconocimiento del Modelo de Salud de la RAAN. Aprobación del Reglamento de la Ley 28 que establece Mecanismo de coordinación para regionalización. Aprobación del Plan de Salud del MINSA que incluye el Modelo de Salud de la RAAN. Diálogo con el MINSA Central sobre descentralización/regionalización. Conformación de Comisión Coordinadora en base al Reglamento de Ley 28 y su Reglamento y la Ley General de Salud. Participación de la RAAN en discusión sobre Modelo de Salud del MINSA Central. Elaboración del Plan Regional de Salud. Elaboración del Modelo de Salud Intercultural de la RAAN- MASIRAAN

El MASIRAAN es el instrumento operativo del Modelo de Salud de la RAAN, a través del cual las autoridades autónomas y el MINSA, aseguran servicios de salud interculturales, integrales, universales, continuos, complementarios y de calidad a las comunidades, familias, mujeres y hombres de diversos grupos de edad de los pueblos indígenas Miskitus y Sumu-Mayangnas, así como a las comunidades étnicas krioles y mestizas, que habitan en la Región, con el objetivo de mejorar sus condiciones de vida. El MASIRAAN se basa en los siguientes principios 1. Integralidad de la atención en salud 2. Participación social multiétnica sistemática 3. Promoción de la revitalización cultural 4. La interculturalidad de la salud 5. La reciprocidad en las acciones 6. La equidad en la atención 7. La accesibilidad a los servicios de salud interculturales

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Objetivos del MASIRAAN 1. Mejorar las condiciones de salud de las comunidades, familias, mujeres y hombres de diversos grupos de edad de la RAAN, ofertando servicios integrales y de calidad, que tomen en cuenta los determinantes medio ambientales, geográficos y socio culturales. 2. Fortalecer la coordinación interinstitucional e intersectorial promoviendo la armonización y articulación entre las prácticas de la medicina tradicional y la medicina occidental, partiendo de los conocimientos, saberes y prácticas ancestrales sobre salud de los diversos pueblos y comunidades. 3. Contribuir al mejoramiento de las condiciones higiénico sanitarias, al nivel urbano y rural de la Región, mediante la promoción y prevención en salud. 4. Promover la participación y reciprocidad comunitaria para responder a factores de riesgo que contribuyan a la prevención de epidemias y la mitigación de desastres, con un enfoque basado en el derecho de la autonomía y teniendo como finalidad el desarrollo comunitario integral. Estrategias para la implementación del MASIRAAN Para alcanzar los objetivos propuestos en el MASIRAAN, la estrategia fundamental consiste en aplicación de un concepto de atención primaria que tiene a la comunidad como eje central, e interrelaciona los siguientes enfoques: a. la participación de los diversos actores comunitarios e institucionales en el marco del sistema de autonomía regional; b. la complementariedad entre los sistemas de salud occidental y tradicionales; c. la universalidad, integralidad y continuidad de la atención a través del establecimiento de una red de servicios de salud complementaria, en un ámbito geográfico determinado, que coincida con el concepto de territorialidad de cada pueblo indígena y comunidad étnica respetiva. Las estrategias específicas que ha sido considerada para la implementación del MASIRAAN son las siguientes: 1. Interculturalizacion del Modelo de atención 2. Priorizar en la atención los grupos que presentan mayores riesgos y mayor grado de exclusión histórica. 3. Establecer de forma participativa la red intercultural para la atención integral de salud en la comunidad, la familia y las personas. 4. Establecer espacios y mecanismos de control social Características del abordaje de la Salud Intercultural (MASIRAAN) 1. Doble derecho a la salud de la población de la RAAN 2. Responde al régimen autonómico (involucra a las autoridades comunitarias, territoriales, municipales y regionales en todas las acciones). 3. Se basa en los conocimientos, creencias, practicas y cosmovisión sobre salud de los pueblos indígenas y comunidades étnicas

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4. El espacio de reproducción cultural de los pueblos indígenas es la comunidad, por lo tanto es el eje central y ubica a la familia y las personas en sus diferentes ciclos de vida, en el seno de la comunidad. 5. Para asegurar la universalidad y tomando en cuenta que alcanzar un buen grado de cobertura, requerirá de recursos adicionales y tiempo, define el ámbito de actuación de los servicios en la comunidad, la familia y las personas. Pasos para la organización de la atención de servicios interculturales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Concertación con autoridades comunitarias, territoriales o comarcales y coordinación entre actores Proceso de territorialización/sectorización Diagnostico y elaboración del Plan de salud de la comunidad/sector Acuerdos entre actores para la conformación de la red intercultural de salud Capacitación del personal de salud Oferta del conjunto de prestaciones de servicios de salud a las comunidades, familias y personas. Registro y monitoreo del sistema intercultural de salud11.

Los enfoques tradicionales hacia los servicios de salud para adolescentes demuestran que no sólo son necesarios la acción y el apoyo políticos (leyes y políticas), sino que también se debe entender las necesidades, las esperanzas y las experiencias con el sistema del adolescente, su familia y su comunidad. Muchos países de América Latina y el Caribe han establecido servicios integrales de salud de adolescentes en diversos entornos, entre ellos hospitales, centros de salud comunitarios, escuelas, centros comunitarios, ONGs y otras organizaciones. • • •

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Los servicios de Salud de Adolescentes en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires, Argentina, ofreció servicios especializados asegurando privacidad y confidencialidad (OMS 2002). El programa Gente Joven de México dio servicios de salud a adolescentes y diseminó información y materiales sobre salud sexual en barrios pobres rurales y urbanos (JOICFP 1999) El Programa Nacional de Salud de Adolescentes de Costa Rica mejoró el sistema de salud escolar proveyendo educación sexual, una línea de atención telefónica y cursos de consejería para enfermeras (OMS 2002). Asimismo, el Ministerio de Salud ha empezado a utilizar metodologías de evaluación para asegurar que los servicios están cumpliendo las normas y pautas en salud juvenil. El Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva de Adolescentes en Panamá ofreció información y consejería y creó una campaña enfocada en ITS/VIH/SIDA, la prevención del embarazo y los derechos de salud reproductiva, resultando en legislación aprobada en 2002 que garantiza la salud y la educación de adolescentes embarazadas (reunión de Honduras 2003). El Centro Nacional de Salud Reproductiva de Adolescentes en Nicaragua utilizó un enfoque amplio a nivel local para capacitar a más de 7.000 adolescentes y jóvenes y crear una red de promotores de educación de pares en áreas rurales (FNUAP 1997). El Programa Nacional de Salud Integral de Adolescentes en Honduras se enfoca en temas de salud mental, como pueden ser la violencia y el abuso de sustancias, así como en salud sexual y física (Reunión Costa Rica 2004).

11 Consejo Regional Autónomo Atlántico Norte- Comisión de Salud- CRAAN, Coordinación de Gobierno Regional- Dirección de la Secretaría de Salud- GRAAN. Modelo de atención intercultural de salud de la región autónoma atlántico norte de nicaragua, Bilwi, Puerto Cabezas, RAAN, 2008.

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Por fortuna, los directores de programa ven como algo esencial la participación y las opiniones de los adolescentes, asegurando así que la gente joven esté satisfecha con los criterios de calidad de atención en cada programa12. Integración del Manejo de Adolescentes y sus Necesidades: IMAN servicios: Normas de atención de salud sexual y reproductiva de adolescentes El IMAN es una guía que contiene las recomendaciones para la atención integral de salud de los y las adolescentes, con énfasis en la salud sexual y reproductiva. Con el antecedente del éxito de las recomendaciones para la atención integral de salud de los y las adolescentes -editadas en el año 2000 y que sirvieron de base para la realización de las normas locales de atención en muchos de los países de la Región, además de que se usaron como documento para la capacitación continua de los recursos humanos que atienden a las y los adolescentes- se propuso actualizar estas normas, para que sirva como guía o recomendaciones que orienten a la atención integral de salud de los y las adolescentes. No sería pertinente proponer una norma que, por su rigidez, fuera imposible de aplicar ante la variedad de servicios de salud disponibles, la diversidad cultural en la Región y las diferencias aun dentro de un mismo país. Estas recomendaciones están dirigidas a ayudar al equipo de salud, para que junto con el o la adolescente pueda decidir cuál es la atención requerida en cada circunstancia específica. Se espera, por ello, que sean consideradas con criterio de flexibilidad, y que se adapten a la complejidad de los servicios de salud en los niveles locales y nacionales, acorde con la capacidad de los recursos humanos, equipamiento y planta física de cada servicio, y manteniendo los criterios de calidad que siempre debieran incluir la perspectiva de los y las adolescentes y la calidad de la interacción que deberá establecerse entre los adolescentes y el equipo de salud. Se trata de una actualización de referenciales y criterios que pueden ayudar a enriquecer la experiencia de los equipos de salud, para orientar su tarea en los servicios sanitarios desde el marco de los derechos y la prevención clínica, incluyendo el enfoque de protección, vulnerabilidad y riesgo. El contenido de estas recomendaciones se basó en la revisión de guías y normas existentes, así como en las nuevas evidencias que se han generado en los últimos años. Se elaboraron sobre la base de las condiciones mínimas indispensables para una atención de calidad en servicios de salud del primer nivel de atención y para ser ejecutadas por un equipo o una persona del equipo de salud, con una visión interdisciplinaria y habilidad para escuchar a los y las adolescentes, y facilitar su participación en la toma de decisiones. Esta guía fue elaborada con el fin de servir de apoyo a los equipos de salud en la elaboración de estrategias de prevención y para enfrentar y resolver, en el primer nivel de atención, los motivos más frecuentes de consulta de las y los adolescentes, conscientes de que en este nivel normalmente se puede resolver 80% de todas las consultas, por motivos de información, orientación, de atención en salud o enfermedad. Para el 20 % restante se propone la derivación a niveles de mayor complejidad, a pesar de los problemas de accesibilidad que existan, con el fin de garantizar el acceso a especialistas, tecnologías y tratamientos acordes. Estas recomendaciones no fueron diseñadas para el manejo de los técnicos de estos niveles, aunque pueden servir de orientación en algunas oportunidades.

12 Organización Panamericana de la Salud. Rompiendo el silencio. Prevención del VIH/SIDA en adolescentes y jóvenes en América Latina y el Caribe. Hoja de Abogacía No. 6: Julio 2004

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Marco conceptual: Las recomendaciones se inscriben dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), y del Plan de Acción de Salud de Adolescentes de OPS/OMS y su nueva estrategia IMAN (Integración del Manejo de Adolescentes y sus Necesidades), que cuenta con cuatro componentes: a. IMAN-Data, para mejorar los sistemas de vigilancia, monitoreo, evaluación y recolección de información por edad, sexo y etnia. b. IMAN-Servicios, para fortalecer el desarrollo, la implementación y evaluación de servicios de calidad para adolescentes y jóvenes. c. IMAN-Recursos humanos, para la formación de recursos humanos en los temas prioritarios usando tecnologías innovadoras. d. IMAN-Familia y comunidad, que busca fortalecer el desarrollo de intervenciones eficaces en las familias y en las comunidades con amplia participación juvenil. Estas normas considera la salud como un proceso construido socialmente, en contraposición con las perspectivas disyuntivas de los procesos salud- enfermedad, que sostienen el paradigma de salud como la ausencia de enfermedad o aquel que postula la salud como el completo estado de bienestar. Este nuevo modelo incluye, además del saber científico, las concepciones de la población. Exige pensar la saludenfermedad como un proceso individual y colectivo, entretejido por diferentes factores; condicionantes socio-económicas, producción sociohistórico de masculinidades-femineidades y sus relaciones; sistemas de valores y creencias en relación con el cuerpo y sus cuidados; modelos científicos de interpretación e intervención técnico profesional, así como el análisis de las prácticas sociales y de la vida cotidiana. Un cambio fundamental para el nuevo concepto de salud enfermedad desde una perspectiva de género y derechos ciudadanos lo constituye el concepto de Salud Sexual y Reproductiva, que se inicia a partir de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (UNPOPIN 1994), y que fue refrendado en la IV Conferencia Mundial sobre Mujeres (Beijing 1995), la Conferencia Mundial de Derechos Humanos, la Asociación Mundial de Declaración de Sexualidad y Derechos Sexuales, y el XIII Congreso Mundial de Sexología (España, 1997). Esto propició que las personas, y en especial las mujeres, se construyan en tanto sujetos de derecho en el campo de la sexualidad y la reproducción, lo que implica el acceso a poder y recursos para tomar decisiones sobre sus vidas y sus cuerpos de manera autodeterminada, sustentadas por el principio ético de la autonomía. Dentro de esta perspectiva social se destaca el enfoque de género, como una manera de analizar los problemas de salud y desarrollo en relación con el modo como adolescentes hombres y mujeres construyen su identidad, su papel, establecen relaciones y construyen y ejercen su autonomía para tomar decisiones. Incorporar el enfoque de género en salud sexual y reproductiva significa, en esencia, promover la disminución de las desigualdades e inequidades de género, principalmente en el campo de las decisiones relacionadas con la sexualidad y la reproducción.

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Se considera la salud como un derecho de ciudadanía de los y las adolescentes, y se propone a los equipos de salud dar protección a esos derechos, así como al desarrollo humano en todos los ámbitos comunitarios donde se desenvuelven, aumentando la vigilancia de la comunidad hacia situaciones de inequidad y violación. Se sugiere, entonces, un enfoque centrado en las y los adolescentes, sus derechos, capacidades y necesidades básicas de aprendizaje para el autocuidado de su salud. Este considera que en la salud intervienen no solo las acciones de cuidado que realizan los servicios de salud, sino también y en igual medida, las acciones de autocuidado/cuidado mutuo que llevan a cabo las y los adolescentes a partir de las informaciones y apoyo que obtienen de su red social, y que resultan sustantivas a la hora de tomar decisiones respecto de su propia salud y la de los demás. Propósito El propósito de estas recomendaciones es contribuir al desarrollo integral de los y las adolescentes de la Región mediante el mejoramiento de la calidad de atención de los servicios de salud del primer nivel, orientándolos hacia la prevención clínica y la atención de salud sexual y reproductiva de hombres y mujeres con enfoque de género. Objetivos 1. Proponer al equipo interdisciplinario de salud del primer nivel de atención una guía de prácticas para adecuar el servicio a la prevención y atención integral de los y las adolescentes, poniendo énfasis en la atención de salud sexual y reproductiva con perspectiva de género. 2. Procurar que las y los adolescentes satisfagan, con criterio de calidad, sus necesidades de cuidado, autocuidado/cuidado mutuo de salud, en los servicios del primer nivel de atención. 3. Promover que las y los adolescentes participen de acciones preventivas y de atención clínica que impulsen su desarrollo integral, reconociéndolos como sujetos de derechos, con capacidades y responsabilidades. Estas acciones deberán ser realizadas mediante la articulación de una red de servicios de salud y una red intersectorial de la comunidad. 4. Fomentar que en los tres niveles de atención de salud se aseguren las condiciones básicas de atención de adolescentes, como el derecho a la salud integral, la promoción de la autonomía, el consentimiento, la confidencialidad y la no-discriminación. 5. Servir de apoyo a la capacitación de las y los trabajadores de salud que atienden adolescentes, facilitando el intercambio de experiencias y reflexiones sobre su práctica cotidiana. Modelos de servicios La atención de las y los adolescentes debe encararse desde una perspectiva preventiva, transformando la consulta clásica del modelo “curativo” de atención a una que incluya medidas para la detección temprana de riesgos y/o vulnerabilidad y que facilite su participación en el cuidado de su salud. La atención en salud debe considerar a el/la adolescente como un ser integral, promoviendo su desarrollo en todos los aspectos; debe facilitar el conocimiento y apropiación de su cuerpo y de su sexualidad, y la construcción de su autonomía y autoestima, para que aprendan a comunicarse y a tomar decisiones libres –

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responsables e informadas- que les permitan construir un proyecto de vida saludable y asumir los diferentes roles que tendrán que enfrentar en la vida adulta, como el rol de ciudadano/a, trabajador/a, rol de pareja, de padre y madre, rol de cuidador/a o mantenedor/a de la casa. Servicios de salud de calidad para los adolescentes El comité sobre Programación en Salud de Adolescentes, formado entre las agencias internacionales de cooperación técnica OPS/OMS, UNICEF y FNUAP, recomienda la organización de servicios de salud de calidad para los jóvenes, con énfasis en la atención de la salud sexual y reproductiva. Para abordar estas necesidades, los servicios deberán tener en cuenta las diferencias entre los países de la Región y al interior de ellos mismos (edad, género, costumbres, religiones, raza, nivel de desarrollo), así como los problemas comunes. Un aspecto relevante será el requerimiento de responder a las necesidades de las distintas etapas de desarrollo en el ciclo de vida de los adolescentes de ambos sexos. Los servicios deberán estar organizados de manera a atender las necesidades y demandas de salud de adolescentes y jóvenes, así como sus expectativas individuales y colectivas en la materia. Debe cerrarse la brecha que existe entre la oferta de los servicios y la demanda de las y los adolescentes y jóvenes. La experiencia ha demostrado que para dar una atención de buena calidad a las y los adolescentes es necesario tener un espacio definido y con personas capacitadas, que incluya también adolescentes educadores de sus pares. Puede ser un local o centro específico que ofrezca atención a sus diversas necesidades, incluyendo talleres y acciones educativas. También puede ser organizado en un servicio de atención a personas adultas, pero destinando uno o dos días de la semana para atender exclusivamente a adolescentes y jóvenes. Redes de servicios de salud y redes intersectoriales Los problemas de salud reconocen causas diversas que interactúan entre sí y, por lo tanto, su resolución implica actuar sobre las diferentes circunstancias que rodean a los y las adolescentes y que están presentes en la comunidad donde viven. No se pretende que los servicios de salud sean los que provean todas las intervenciones necesarias para los y las adolescentes, sino que articulen sus acciones con una red de servicios de salud y con las organizaciones de la comunidad como escuela, club, instituciones deportivas, recreativas, laborales, organizaciones juveniles, juzgados de menores y de familia, y comunidades religiosas, entre otras, a fin de ampliar el abanico de propuestas. Características y competencias del equipo de salud para adolescentes Si en el servicio de salud no es posible conformar un equipo interdisciplinario, la persona del equipo de salud que asuma este papel debe estar capacitada y tener habilidades de comunicación para trabajar con adolescentes mujeres y hombres. Debe conocer muy bien el marco conceptual y de referencia, los acuerdos internacionales y del país relacionados a los derechos de las y los adolescentes, debe estar actualizado/a en las informaciones y normas de atención, manejar metodologías educativas y trabajar con un modelo de salud, que incluya acciones de prevención, promoción y asistencia, en el que las y los adolescentes sean vistos en un marco de derechos y con un enfoque integral. Además, estas acciones de salud deben estar articuladas con la de otras personas de otros sectores del servicio de salud de su zona y con otros sectores, como el de educación, por ejemplo. El enfoque integral significa que, independiente del tipo de atención que

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el o la adolescente procura, la persona que lo atiende debe tener su mirada en el joven como un todo -con todos sus aspectos- y teniendo en cuenta sus necesidades y características. Debe, también, referirlo para otras atenciones. Por ejemplo, una adolescente que consulta por problemas menstruales puede también necesitar una atención dental o verificar sus vacunas; o una adolescente que consulta por sus vacunas puede estar necesitando un método anticonceptivo13. Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva La Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (ENSSR) es un instrumento de política sectorial que no se limita al MINSA, en su papel de proveedor de servicios, si no que proyecta a la institución como rectora de las políticas de salud del estado nicaragüense. La ENSSR ha sido elaborada desde una perspectiva laica, basado en el respeto a los derechos humanos de las y los ciudadano/as de nuestro país, y promueve el libre acceso a la información científica y a los servicios de salud sexual y reproductiva a todos los habitantes del país. En la definición de los lineamientos estratégicos e intervenciones se asumen como compromisos de la ENSSR los planes y programas, que han sido elaborados por otras instituciones del estado para contribuir a mejorar algunos aspectos de la salud sexual y reproductiva de la población, como son: Programa de Educación para la Vida (Ministerio de Educación), Plan Estratégico Nacional de ITS, VIH y SIDA (MINSA – CONISIDA), Plan Nacional para la Prevención de la Violencia Intrafamiliar y Sexual (Instituto Nicaragüense de la Mujer). Como ejes de intervención plantea el abordaje de: • • • • • • • • •

Salud adolescente desde un enfoque de habilidades para la vida y de desarrollo humano Educación de la Sexualidad Anticoncepción Segura Salud Materna, Perinatal y Neonatal ITS, VIH y Sida Violencia de Género Enfermedades Oncológicas del Aparato Reproductor Infertilidad y Esterilidad Salud post Reproductiva

Objetivos • • • •

Mejorar la calidad y oportunidad de la atención integral a la salud adolescente para la construcción del pensamiento crítico sobre el desarrollo del ejercicio de la sexualidad desde un enfoque de habilidades para la vida y de desarrollo humano Promover la sexualidad responsable y sana impulsando el acceso universal a la educación de la sexualidad integral y científica, en un marco de derechos y acorde con la edad y la cultura Fomentar el ejercicio de los derechos SSR de las personas mediante la toma de decisiones

13 Organización Panamericana de la Salud. IMAN Servicios: Normas de atención de salud sexual y reproductiva de adolescentes.2005.

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informadas en la selección y uso de métodos anticonceptivos seguros y efectivos y la oferta de servicios de planificación familiar accesibles y de calidad Mejorar la salud materna, perinatal y neonatal través de la oferta de servicios obstétricos esenciales oportunos y de calidad a la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio, así como al recién nacido. Contener la incidencia de las ITS, el VIH y el Sida y mitigar los efectos de la epidemia mediante acciones para la promoción de comportamientos individuales y sociales responsables con respecto a la sexualidad, la prevención de todas las formas de transmisión y el acceso al tratamiento específico. Promover la prevención de la violencia de género y sus secuelas a través del fomento de estilos de vida saludable libres de violencia y la detección, atención y rehabilitación de las personas afectadas. Mejorar la salud de las mujeres y los hombres mediante la prevención, el diagnóstico precoz, el tratamiento adecuado y oportuno de tumores malignos del aparato reproductivo. Fomentar el ejercicio del derecho reproductivo a tener el número de hijos deseados mediante la prevención y atención de los problemas de esterilidad e infertilidad de las mujeres y los hombres. Mejorar la calidad de vida de las personas mediante el diagnóstico precoz, tratamiento adecuado y oportuno de disfunciones sexuales y de los problemas relacionados con la etapa post reproductiva.

Principios • • • • • • • •

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Universalidad. La articulación de las acciones y servicios que se brindan para mejorar la salud sexual y reproductiva toman en cuenta a toda la población independientemente de los regímenes de financiamiento. Equidad. La población tiene oportunidad de acceder y utilizar los servicios sin distinción de edad, género, raza, religión, credo político y son accesibles desde el punto de vista cultural adaptando sus intervenciones según las necesidades de las poblaciones indígenas y comunidades étnicas. Integralidad. Las acciones se realizan considerando a las persona como un ser bio-psicosocial que pertenece a una familia y una comunidad y se ejecutan de forma integrada en las diferentes fases de la prevención, promoción, tratamiento o recuperación y rehabilitación de la salud. Continuidad. Las acciones son sostenibles en el tiempo y toman en cuenta todos los ámbitos de la atención y las etapas del ciclo de vida de las personas. Calidad. Las acciones y servicios tienen efectividad comprobada, son aceptados y que generen satisfacción en la población, con el menor costo y riesgo posible. Complementariedad. Se requiere de un esfuerzo intersectorial mancomunados entre las diferentes entidades públicas, privadas y comunitarias para que las intervenciones de SSR logren mayor eficiencia e impacto, sobre la población en general y sobre los grupos vulnerables en especial. Solidaridad. Mediante mecanismos redistributivos de asignación de recursos financieros provenientes, tanto de las cotizaciones de la seguridad social, de origen fiscal y de la cooperación externa se logra el acceso a las prestaciones de aquellos con menores recursos. Interculturalidad. Nicaragua es un país multiétnico en donde conviven grupos de población con diferentes concepciones de la vida, el bienestar y la salud; algunos con idiomas diferentes al español, que operan en forma simultánea y sistemática en un territorio, existiendo la necesidad de considerar en las intervenciones esas particularidades y buscar la armonización entre los diferentes sistemas.

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Participación social. Con la participación efectiva y activa de la población se logra un Control Social de la gestión, lo que permite una mayor transparencia y eficiencia en el uso de los recursos, logrando así un mayor impacto en los resultados de las acciones en salud y de otros sectores.

La ENSSR en el marco del modelo de salud familiar y comunitario (MOSAFC) La ENSSR se operacionaliza según los lineamientos del Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC), que implica articular funcionalmente todas las capacidades disponibles (públicas, privadas, sociales y comunitarias) creando redes de actuación multisectorial para la oferta de servicios de salud sexual y reproductiva con acciones integrales y accesibles a la población en general. Considera la atención diferenciada de la salud sexual y la salud reproductiva de los grupos poblacionales definidos por el MOSAFC: niñez, adolescentes, adultos y adultos mayores y define formas concretas y específicas de prestaciones de servicios de salud para cada grupo. La ENSSR considera a la persona como centro de su atención inmerso en un ambiente familiar, en una comunidad y en un entorno físico y ecológico. En este sentido, se considera un rediseño del proceso de atención centrado en la persona que permita brindar cuidados completos, integrales e integrados de la salud y significa que, independiente del motivo de consulta, se debe indagar la situación de la salud sexual y reproductiva considerando la edad y sexo de las personas y las prestaciones de servicios de SSR definido para cada grupo etáreo. Como resultado, las acciones tendrán efectos en el crecimiento, desarrollo y envejecimiento saludable de las actuales y futuras generaciones, bajo la perspectiva de ciclo de vida. Asimismo, significa considerar a la persona perteneciente a un núcleo familiar e inmerso en el contexto de una familia que influye en la salud de sus miembros, debiendo considerar a la persona como una entidad biológica y emocional y explorar los factores familiares que inciden en la probabilidad de riesgo, la violencia y vulnerabilidad de género, con e propósito de combinar la atención individual con la familiar y actuar de forma eficaz sobre los problemas de salud. Desde el punto de vista de la comunidad, se considera que la ejecución de actividades conjuntas de promoción, prevención y protección específica de la salud sexual y reproductiva, así como, la detección precoz de daños en las personas, familias y comunidad, se realiza a través de la articulación de redes sociales y comunitarias existentes y que dedican tiempo y esfuerzo a promover el autocuidado, particularmente a grupos de riesgo como mujeres embarazadas, adolescentes, personas que viven con VIF, entre otras. Las redes sociales y comunitarias se organizan para formar alianzas, comparten objetivos comunes y se articulan entre si para responder a las demandas en salud en un territorio especifico. La cuantificación de estos organismos e instituciones en los territorios y su incorporación en los procesos de planificación y monitoreo estadísticos es una actividad clave para una visión real de territorio. Son integrantes de las redes sociales y comunitarias:

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Agentes Comunitarios en todas sus expresiones (parteras, brigadistas, promotores, Líderes, agentes tradicionales, etc.) Casa Maternas Establecimientos del MINSA, de la FFAA, del MINGOB Empresas Médicas Previsionales Centros alternativos, ONG´S

La prestación de los servicios se realiza según niveles de atención, adoptando los niveles definidos en la legislación vigente en primero, segundo y tercer nivel de atención para la entrega de las prestaciones de servicios de SSR. Cada nivel de atención tiene definido las prestaciones de servicios de SSR a ofertar tomado en cuenta los lineamientos estratégicos e intervenciones de la ENSSR, las prioridades, costo – efectividad de las intervenciones y disponibilidad de recursos. El I Nivel de Atención lo constituye la comunidad y los establecimientos de atención ambulatoria, públicos y privados, con un nivel de complejidad y resolución menor14.

14 Ministerio de Salud. Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva: “Actuar hoy, Para asegurar un futuro mejor para todos” / 2008.

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VI. METODOLOGÍA Municipios de Bilwi, Waspan, Bonanza y Prinzapolka de la Región Atlántica Norte (RAAN)” “Análisis de la Red de Servicios en respuesta a la Salud de los Adolescentes y Jóvenes

VI. Metodología Este Análisis de la Red de Servicios en respuesta a la salud de los adolescentes en los municipios de Bilwi, Waspan, Bonanza y Prinzapolka, define un paquete de servicios de salud (incluyendo salud oral) intercultural, integral e integrado (basado en la estrategia de Integración del Manejo de Adolescentes y sus Necesidades, IMAN), adaptado a las especificidades de género, edad y etnia - en concordancia con la mejor evidencia científica disponible- en temas de SSR, VIH/sida, TB - y con disponibilidad garantizada. Para llevar a cabo este estudio, se desarrolló un sondeo cualitativo con el fin de describir la Situación de los Servicios de Salud y el acceso a los servicios de prevención, promoción y atención de la salud con énfasis en VIH, lo que permitió recoger información sobre los saberes propios de la adolescencia y juventud desde la perspectiva de los pueblos indígenas. El diseño del estudio es descriptivo, el cual combinó una serie de métodos para la recolección de datos, como fueron los grupos focales, una guía de observación del establecimiento de salud del municipio donde se presta la atención a los adolescentes y una entrevista individual dirigida a esta población usuarios del servicio, Así como la revisión y análisis de datos ya existentes en relación al tema del estudio. Se ha dividido en cuatro etapas: 1. Revisión, análisis de los datos ya existentes y diseño y validación de instrumentos: recopilación y análisis de estudios en otros países, registros nacionales de salud sexual y reproductiva de jóvenes y adolescentes, manuales, normas, protocolos de atención a esta población. 2. Grupo focal con adolescentes indígenas: es un medio que sirvió para recolectar en poco tiempo y en profundad, un volumen significativo de información cualitativa, a partir de una discusión con un grupo de seis a diez adolescentes, quienes fueron guiados por un facilitador para exponer sus conocimientos y opiniones sobre temas considerados importantes para el estudio. El grupo focal fue una fuente efectiva de información para comprender las actitudes, creencias, el saber cultural de los y las adolescentes y jóvenes en relación a la salud sexual y reproductiva y su percepción de los servicios de salud a los que asisten en su Municipio. 3. Encuestas individuales a informantes claves que asisten a la unidad de salud, para explorar el conocimiento, las actitudes y las conductas relacionadas con los temas de salud sexual y reproductiva y la atención que reciben en el establecimiento de salud. 4. Guía de observación: la cual fue aplicada por el investigador, dicha guía contiene todos los componentes del programa de salud sexual y reproductiva de adolescentes, tomando de referencia un servicio amigable para adolescentes y jóvenes, en la cual las preguntas se agrupan por componentes o actividades: observación, revisión de registros, de equipos y de entrevista.

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La guía comprende una lista de componentes Cada uno de los componentes presenta diferentes criterios y para cada uno de ellos una serie de características que se espera se cumplan, lo que permitió evaluar en qué grado el servicio de salud es amigable. Etapa 1 Se inició con un proceso de revisión bibliográfica, en el cual se procedió a analizar estudios, investigaciones e información relacionada al tema de estudio que se habían realizado tanto a nivel nacional como de America latina. En esta revisión se hizo énfasis en la obtención de información que permita conocer a esta población de jóvenes y adolescentes indígenas, entre los cuales se incluyen datos del ultimo censo nacional, investigaciones realizadas a adolescentes en los servicios de salud sexual y reproducida, normas y protocolos de atención de programas de adolescentes y jóvenes, entre otras. Una vez realizada esta revisión y análisis, se procedió a diseñar los instrumentos que se utilizaron el las técnicas cualitativas de recolección de la información, los cuales son la guía de entrevista a grupos focales cuyo objetivo era obtener la opinión de los y las adolescentes sobre los servicios de salud, las encuestas realizadas directamente a este grupo y la guía de observación del establecimiento de salud que presta atención a los y las adolescentes indígenas. Previo a su aplicación, estos instrumentos fueron validados en el terreno, para esto se contó con la participación de la responsable del programa de adolescentes del SILAIS RAAN, un grupo de adolescente con quienes se validó las preguntas del grupo focal y la encuesta, y dos enfermeras que atienden este programa en el centro de salud Ernesto Hodgson apoyaron en la validación de la guía de observación. Posteriormente se hizo el ajuste necesario a los instrumentos de acuerdo a lo encontrado en la validación, dichos instrumentos estuvieron listos para su aplicación en los puestos y centros de salud donde se llevó a cabo el estudio. Etapa 2 En esta etapa se realizaron los grupos focales con los y las adolescentes y jóvenes indígenas de los puestos de salud rural y centros de salud urbanos de Puerto Cabeza, Waspan, Bonanza y Prinzapolka, para identificar las actitudes, creencias, el saber cultural y las percepciones en relación con los servicios de salud de su Municipio. La información que se obtuvo de estos grupos focales fue la parte medular para definir el modelo de atención específico para la prestación de servicios y que está acorde con las políticas existentes de salud reproductiva y de los programas para adolescentes y jóvenes en Nicaragua. (Anexo No.1) El grupo focal fue facilitado por el investigador, quien utilizó la guía de entrevista diseñada y validada. Los participantes de 8 a 10 fueron elegidos a través de criterios de inclusión que incluyó población adolescente y de adultos jóvenes indígenas que era de interés para el estudio. Se seleccionó participantes que representaran características tales como: edad entre los 10 a los 24 años, de diferentes etnias de la región, de domicilio urbano o rural y usuarios de los servicios de salud de su municipio. Al inicio de la guía de entrevista del grupo focal se recoge información general de los participantes, como edad, municipio, grupo étnico, etc., es una hoja de registro que fue llenada por el facilitador o por los

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participantes, como una manera de tener la autorización por parte de adolescente y joven para la entrevista. Posteriormente se les explicaba el motivo de la invitación, de tener una conversación y conocer que opinan sobre la situación de los servicios de salud a los que ellos acuden en su municipio. Una vez que los participantes se presentaron, se inició con las preguntas de la entrevista, las que a veces seguían su orden lógico, sin embargo de acuerdo a la dinámica de la conversación se introducían opiniones referidas a una pregunta que está prevista a abordarse posteriormente, por lo que el facilitador cambiaba el orden de las preguntas. La guía constaba de 13 preguntas, una parte de ella orientada a la salud sexual y reproductiva en los adolescentes y jóvenes y la otra parte a la prestación de los servicios de salud en su municipio. Etapa 3 Las encuestas individuales se realizaron con informantes claves, adolescentes y jóvenes que acuden al puesto de salud o al centro de salud de los cuatro municipios en estudio. Con una muestra de 20 encuesta en cada establecimiento de salud, para un total de 160 encuestas, cada encuesta consta de 70 preguntas la mayoría cerradas y algunas abiertas, con una duración aproximada de una hora, la encuesta se aplicó antes o posterior a la consulta. La encuesta se estructuró en tres secciones: I. Generalidades II. Prestación de servicios III. Salud Sexual y Reproductiva y VIH-Sida. • • • • • • • •

La tercera sección recolecta información de los adolescentes y jóvenes en relación a: Información general Conocimientos sobre salud sexual reproductiva Practica sexual, uso y disponibilidad de condones, conocimientos de planificación familiar y métodos anticonceptivos Conocimientos sobre VIH/SIDA Estigmatización / percepción de riesgo para VIH/Sida Difusión de información sobre SSR/VIH/SIDA Seguridad ciudadana y violencia intrafamiliar

El encuestador se presentó a cada uno de los y las adolescente o joven encuestado, les explicó el objetivo de la encuesta, para lo cual estaba levantando información respecto a la situación de servicios de salud que se le oferta a ellos. Y que con la información que proporcionara, ésta se ocuparía para incidir en la mejora de los servicios que se les brinda en sus unidades de salud. Se hizo énfasis en que la información que brindara era confidencial, y que quedaría registrada en un instrumento sin nombre específico (anónimo) y que si durante la aplicación de este surgían preguntas que podía hacerla con toda libertad. (Anexo No.2)

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Etapa 4 La guía de observación de los servicios de salud sexual y reproductiva de adolescentes fue diseñada de acuerdo a todos los componentes que posee el programa de salud sexual reproductiva de adolescentes y jóvenes, tomando de referencia un servicio amigable para este grupo, en la que las preguntas se agrupan por componentes o actividades: observación, revisión de registros, de equipos y de entrevista En los cuatro centros de salud de los municipios de Puerto Cabeza, Waspán, Bonanza y Prinzapolka fue aplicada la guía por el investigador, haciéndose acompañar en todos los casos del responsable del programa de adolescentes con el objetivo de obtener información adicional en algunos componentes del programa. El tiempo de duración de aplicación es de dos horas, lo que permitió realizar una detallada observación del establecimiento de salud. (Anexo No.3) Análisis de datos Los grupos focales fueron grabados y dichas grabaciones fueron transcritas literalmente por el investigador. Las transcripciones se realizaron en el programa de procesador de texto Microsoft Word. Las encuestas y la guía de observación fueron ingresadas a una base de datos del programa SPSS, para realizar diferentes cruces de variables y obtener así la información que es presentada en las tablas.

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VII. RESULTADOS Municipios de Bilwi, Waspan, Bonanza y Prinzapolka de la Región Atlántica Norte (RAAN)” “Análisis de la Red de Servicios en respuesta a la Salud de los Adolescentes y Jóvenes

VII. Resultados Guía de observación de los servicios de salud sexual y reproductiva de adolescentes y jóvenes indígenas. Componente 1: Acceso de adolescentes y jóvenes a los servicios de salud y oportunidad en la prestación. 1. El 50% de los establecimientos de salud que corresponden a los localizados en el área urbana se ubican en un lugar del municipio que facilita el acceso de adolescentes y jóvenes indígenas, el 25% cumple parcialmente con este criterio y el 25% no se ubica en un lugar accesible, perteneciendo a estos dos últimos porcentajes a los localizados en el área rural. 2. Los 75% de los establecimientos de salud urbanos y rurales prestan el servicio independiente del lugar de procedencia de adolescentes y jóvenes indígenas, contrario al 25% que corresponde a un establecimiento urbano que solamente atienden a los de su municipio. 3. El 100% de los establecimientos de salud cuenta con identificación exterior que facilita su ubicación. 4. En el 100% de los establecimientos en sus instalaciones no existe una señal visible que indica que el servicio atiende a adolescentes y jóvenes indígenas. 5. En el 75% de los establecimientos de salud el ambiente físico no brinda una bienvenida a adolescentes y jóvenes indígenas y solamente el 25% lo hace. 6. En el 100% de los Centros de Salud no existe una decoración llamativa para adolescentes y jóvenes indígenas, en la sala de espera no se pueden encontrar revistas, materiales educativos, juegos y si, los horarios de atención se adecuan a los momentos en que este grupo pueden acudir al servicio, además que reconocen fácilmente el horario del servicio. 7. En el 75% de los Centros de Salud se realizan consultas sin previa cita, no se define un tiempo Standard que facilite la interacción joven-profesional y la prestación de los servicios de salud para adolescentes y jóvenes indígenas no tiene en cuenta las normas de atención de salud sexual y reproductiva de adolescentes u otras normas, protocolos o guías de atención del Ministerio de Salud y parcialmente cuentan con mensajes que los animan a llevar a sus pares. 8. En el 50% de los establecimientos de salud el tiempo de espera para la atención de adolescentes y jóvenes indígenas no es mínimo, no se cuenta con una estrategia de comunicación para promocionar los servicios de atención a este grupo, así como el establecimiento no informa a la comunidad sobre los servicios que les oferta, no existen anuncios que explicitan que la atención es confidencial, a pesar de contar parcialmente con estrategias de comunicación realizadas con las y los jóvenes indígenas para dar a conocer los servicios que se ofertan. Componente 2: Profesionales y personal de los servicios de salud 1. En el 100% de los establecimientos de salud existe al menos una o un profesional reconocida o reconocido por su trabajo con adolescentes y jóvenes indígenas. 2. El 75% del personal no se capacita en temas relacionados con el desarrollo y la psicología de adolescentes y jóvenes indígenas, consideran a este grupo como personas capaces de tomar sus propias decisiones, el equipo humano conoce los servicios que se les prestan y están en capacidad de orientarlos hacia estos, la planeación y la ejecución de acciones no se realizan en coordinación con el equipo interdisciplinario y cuenta con profesionales de género masculino y femenino en la atención.

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3. El 50% de los profesionales de la institución no conocen, ni manejan la norma de atención de salud sexual y reproductiva de adolescentes, no reciben capacitación específica y permanente en atención a este grupo, está preparado parcialmente para responder a las necesidades específicas de cada adolescente o joven indígena. A los profesionales que ofrecen el servicio, les gusta parcialmente el trabajo y están en capacidad de establecer relaciones cálidas y de confianza con adolescentes y jóvenes indígenas, el personal de la institución de salud reconoce y promueve los derechos de este grupo y cuentan parcialmente con un equipo multidisciplinario. Componente 3: Procedimientos administrativos y de atención 1. El 100% de los establecimientos de salud se coordinan con otros niveles de complejidad, para garantizar atención integral de adolescentes y jóvenes indígenas, programan las citas para el seguimiento de la consulta inicial y no elaboran o adoptan con cada adolescente y joven indígena un plan de intervención de acuerdo a la demanda de los servicios de Salud. 2. El 75% de los establecimientos de salud no cuentan con una política de atención prioritaria, preferencial o diferencial para adolescentes y jóvenes indígenas, no implementan la norma de de atención de salud sexual y reproductiva de adolescentes, no existen protocolos para brindar asesoría en salud sexual y reproductiva y parcialmente definen la forma en que se puede establecer contacto nuevamente, con cada adolescente y joven indígena que asiste al servicio. 3. El 75% de los establecimientos de salud los servicios de odontología, farmacia, laboratorio y psicología son gratuitos y accesibles a los jóvenes y adolescentes indígenas, los procedimientos para adolescentes indígenas mayores de 14 años, pueden ser solicitados sin consentimiento de sus padres, si lo desean pueden ingresar a la consulta solos/as o acompañados, existe un procedimiento claro para garantizar el acceso a otros niveles de complejidad y utilizan formatos de registros acorde a las normas de SSR de Adolescentes. 4. En el 50% de los establecimientos de salud existen mecanismos que permiten que las y los jóvenes y adolescentes indígenas reciban atención médica gratuita, existe un procedimiento claro para garantizar el acceso a otros niveles de complejidad, durante su visita al servicio interactúan con un número mínimo de funcionarios, se le explica qué se está haciendo durante cualquier procedimiento y los registros utilizados contienen la información básica de identificación que garantice la confidencialidad. Componente 4. Disponibilidad de una amplia gama de servicios 1. El 100% de los establecimientos de salud no ofertan anticoncepción de emergencia y si mantienen vínculos con otras organizaciones proveedoras de servicios adolescentes y jóvenes indígenas. 2. En el 75% de los establecimientos de salud ofertan los servicios de anticoncepción, asesoría y Prueba de VIH, atención de las infecciones de transmisión sexual, Atención Prenatal y atención del parto, Citología cérvico-vaginal, hay articulación de programas o actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. 3. En el 75% de los establecimientos de salud no se ofertan los servicios de consulta del o de la joven sano/a. 4. En el 75% de los establecimientos de salud parcialmente se oferta atención del abuso sexual, existen grupos indígenas de aprendizaje para el auto cuidado o el cuidado mutuo de la salud, cuentan con un sistema de referencia y contrarreferencia vinculados a otros servicios de salud pública, privada o

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comunitaria y otorga gran importancia a los servicios extramurales. 5. En el 50% de los establecimientos de salud se brinda asesoría sobre salud sexual y reproductiva, cuenta con insumos como preservativos, tratamientos para ITS, prueba de VIH, entre otros, existen grupos indígenas de aprendizaje para el auto cuidado o el cuidado mutuo de la salud, se cuenta con un sistema de referencia y contrarreferencia vinculados a otros servicios de salud publicas, privadas o comunitarias y se desarrollan actividades extramurales para la promoción de la salud de adolescentes, jóvenes indígenas y se trabaja con promotores, gestores o educadores en salud de la comunidad indígena. 6. El 50% de los establecimientos no ofertan atención integral a jóvenes viviendo con VIH, no se desarrollan estrategias que permiten identificar a adolescentes y jóvenes indígenas que presentan mayor posibilidad de actividad sexual de riesgo. Componente 5: Participación juvenil, social y comunitaria 1. En el 100% de los establecimientos de salud cuentan con mecanismos de participación con grupos juveniles y organizaciones no gubernamentales que apoyan el trabajo con jóvenes indígenas, realizan acciones de coordinación y apoyo con otras instituciones de salud del mismo o de diferente nivel de complejidad, se articulan con otros actores de la comunidad, incluyendo organizaciones religiosas y medios de comunicación. 2. En el 75% de los establecimientos de salud promueven que madres, padres y otros adultos de la comunidad, apoyen el uso de métodos de protección, coordinan en forma permanente con instituciones educativas, garantizando complementariedad en las acciones, crean grupos de apoyo interinstitucionales e intersectoriales, incluyendo grupos de apoyo conformado por jóvenes indígenas. 3. En el 75% de los establecimientos de salud los adultos de la comunidad no apoyan a los adolescentes y a jóvenes indígenas en la búsqueda de servicios de salud sexual y reproductiva, no involucra a los adultos de la comunidad indígena en la planificación del servicio, la forma en que este se brinda y la evaluación del mismo. 4. En el 50% de los establecimientos de salud los adolescentes y jóvenes indígenas no participan en el mejoramiento del servicio de salud, para hacerlo amigable, no se les involucra en la planificación del servicio, la forma en que este se brinda y la evaluación para la mejora del mismo, no realizan diagnósticos participativos sobre las necesidades o problemas de adolescentes y jóvenes indígenas, para encontrar soluciones, no establecen acuerdos de apoyo con entidades como secretaría regional de salud, seguro social, entre otras. 5. El 50% de los servicios de salud son considerados por la comunidad indígena como una entidad clave de bienestar.

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Encuesta Los datos reflejados en este estudio corresponden a un análisis de ciento sesenta encuestas realizadas en cuatro municipios con población de predominio étnico. (n:160). Para trabajar con las fichas, en este primer item´s, se describen aspectos generales, como son: etnia, sexo, edad, escolaridad, estructura familiar, situación laboral y actitud a organizarse, entre otros. Generalidades • • • • •

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Como primer resultado, observamos que existe un alto porcentaje de presencia de la mujer con predominio de la edad comprendida entre los 15 y 19 años. Respecto a la etnia, encontramos un porcentaje significativo de miskitos adolescentes y jóvenes en los municipios de Waspám y Prinzapolka, siendo de 95 % y 93 % respectivamente. No así en Puerto Cabezas y Bonanza, en donde existe una presencia de 58 % y 48 % de miskitos respectivamente. En total, sumando los cuatro municipios, la presencia de miskitos en estos municipios es del 71 %, promedios. Esto está ha expensas de los Municipios de Waspam y Prinzapolka. Respecto al idioma, encontramos qué el de mayor predominio es el idioma miskito, siguiéndole el miskito-castellano como segundo grupo de idiomas que hablan y entienden. Si revisamos la población adolescente y de jóvenes, que se clasificaron de acuerdo al número de idiomas, podemos aseverar que en un porcentaje significativo, el 64 % de los entrevistados hablan dos idiomas o lenguas. Importante mencionar que en los municipios con mayor predominio étnico, como es Waspam y Prinzapolka, se encuentran adolescentes y jóvenes en un 50% y 85 % que son bilingües. Un 36 % de los adolescentes y jóvenes entrevistados no tienen como tutores a su madre y padre de manera integral. Esto indica que solo el 64 % de adolescentes tienen de tutores a su madre y padre. Los porcentajes más elevados los encontramos en Waspám, con un 75 % y Prinzapolka, con un 70 % en donde los adolescentes y jóvenes cuentan con su madre y padre como tutores. Se observa una estructura familiar nucleada del 63% que es predominante para los cuatro municipios. La segunda estructura predominante es la familia Extendida, que tiene una presencia del 23%. Es relevante y significativo que existe un 68 % de los adolescentes y jóvenes se encuentran con primaria y secundaria incompleta. Solo un 6 % de este grupo de adolescentes y jóvenes, cuentan con alguna preparación técnica. Se observa que en un 46%, en las familias de los adolescentes y jóvenes, No están trabajando o Solo un miembro de la familia tiene trabajo. Respecto sí los adolescentes y jóvenes están organizados en alguna estructura comunitaria, se encontró que en un 72 % respondieron No estar organizados. Observándose que los cuatro municipios oscilan entre el 70 % y 73 % la situación de No estar organizado. Al buscar causas o justificación el porqué no están organizados, las respuestas externadas de mayor porcentaje, fueron: un 17 %, aduce No tener tiempo; en un 9 %, No le gusta; y en un 5 %, respondieron que No los toman en cuenta. Es importante mencionar que hubo un 48% que No quiso responder. Al preguntar, sí son tomadas en cuenta sus inquietudes de manera general, los adolescentes

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y jóvenes respondieron en un 73%, que Sí. Los municipios con mayor porcentaje de respuesta positiva fueron, Waspám y Bonanza, resultando Prinzapolka y Puerto Cabezas, los municipios que mayormente respondieron que No son tomados en cuenta. Siendo el porcentaje de Prinzapolka de un 25 % y el de Puerto Cabezas de un 28 %. Prestación de Servicio • • •

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Los adolescentes y jóvenes, en un 48 % responden No haber tenido problemas de salud. Pero de los que Sí tuvieron problemas de salud, que fueron 83 (52%) adolescentes y jóvenes, solo 6 (7%) refieren No haber buscado atención en alguna unidad o establecimiento de salud. Del 100% (6) de los adolescentes y jóvenes que No buscaron atención, el 67 % (4) expresaron No acudir por insatisfacción de la atención a dichos establecimientos. Solo el 33% (2) expresaron Acudir o buscar al sukia y/o No lo consideró importante como para acudir a algún establecimiento de salud. Cuando se les pregunto, a los que Sí tuvieron problemas de salud y Buscaron atención (77), mencionaron en un 88 % que Acudieron a unidades públicas de salud, como puesto, centros de salud y Hospitales. Los adolescentes y jóvenes, externaron en un 14 % que el trato recibido por el personal de salud que los atendió fue de regular a malo. Respecto al reporte de buen trato, solo existe un 33% que refiere Buen trato de manera general. El municipio con un porcentaje significativo de Maltrato en la atención, fue Puerto Cabezas, que refleja un 12% de malo y un 28% de regular. Pero los municipios con mayor referencia de Buen trato en la atención, son Bonanza con 55% y Prinzapolka con un 35%. Los adolescentes y jóvenes recomendaron para mejorar los servicios de salud: tener Privacidad, reducir tiempo de espera, personal más comunicativo, amable y más medicamentos (8 %); consulta privada para jóvenes (4 %); mejorar los tiempos de espera y la calidad de la atención (7%); proporcionar medicamentos (6 %); mejorar la atención al público (10 %); y un 14 % de los adolescentes y jóvenes No recomendaron nada.

Generalidades SSR / VIH / Sida • • • • • •

Los adolescentes y jóvenes en cuanto a su situación de Estado civil, el 61 % se encuentran solter@s y el 31 %, están en unión libre. De las y los adolescentes y jóvenes entrevistados, un 40 % han estado embarazadas o su pareja lo estuvo. Los municipios en que se observó mayor porcentaje de embarazos, fueron en Bonanza y Prinzapolka con un 50 % y 55 %, respectivamente. Del 100% (64) de las embarazadas, solo el 95 % (61) Recibieron control prenatal. Hubo un 3 % (2) de embarazadas que abortaron y un 2 % (1), No asistieron a control prenatal. El control prenatal fue recibido en un 94%, en un establecimiento de salud pública. Pero un 4%, refieren haber acudido a brigadistas y partera. Con relación a las edades en que los adolescentes y jóvenes tuvieron su primer hijo, se observa que en un 3% los tuvieron entre las edades de 10 a 14 años; un 24%, lo tuvo entre las edades de 15 a 19 años; y en un 7%, los tuvieron entre las edades de 20 a más. Respecto a la cantidad de hijos que actualmente tienen los adolescentes y jóvenes, el mayor

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porcentaje (24%) se ubica en tener un hijo. También, podemos observar que en los municipios de Bonanza y Prinzapolka, es donde se registran adolescentes y jóvenes, con más de un hijo. Se observa que la definición de mayor porcentaje (43%) fue la conceptualización correcta respecto a lo que debemos entender cómo sexo. Es relevante que los adolescentes del municipio de Prinzapolka, asociaron el sexo con relaciones sexuales, siendo este concepto de mayor porcentaje dentro del municipio, no así con el resto de los municipios. En cuanto a la conceptualización de sexualidad, los adolescentes y jóvenes respondieron acertadamente en un 28%, siendo los municipios de Bonanza y Puerto Cabezas quienes tienen un mayor porcentaje con relación a las otras definiciones. Al preguntar respecto a la conceptualización de Género, esto lo relacionaron con lo femenino y lo masculino en un 36% y no al Rol Asignado al ser humano por sus características biológicas (23%). Lo relevante en esta conceptualización es que el mayor porcentaje alcanzado al responder que No saben, fue en Waspám y Prinzapolka, con 70% y 38% respectivamente. Respecto a definir qué es Relación sexual, la respuesta estuvo errada con un alto porcentaje, siendo del 71% y solo en un 11% acertaron. Los municipios con mayor porcentaje de error al seleccionar la correcta o que externaron que No saben fueron, Waspám y Prinzapolka. Al preguntar cómo considera la SSR en su vida, un 69% externó que Es importante. Pero hubo un resultado, aunque no alcanza el 50%, no deja de ser un porcentaje significativo que es un 31% que responde a los adolescentes y jóvenes que respondieron, No es importante, No saben y los que No responden.

Conocimiento sobre Planificación Familiar •

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Se observa un buen conocimiento aparente de lo qué es la Planificación Familiar para los cuatro municipios, para un 79% promedio. Los municipios que tuvieron alto porcentaje al responder, fueron, Bonanza y Prinzapolka con un 85% y 90% respectivamente. El municipio que reflejó mayor desconocimiento dentro de los adolescentes y jóvenes entrevistados, fue en Waspám con un 50%. Al preguntar para que es útil o sirve la planificación familiar, la respuesta de mayor porcentaje fue para Prevenir Embarazo y Planificar los hijos, siendo de 67% y 52% respectivamente. De lo cuatro municipios, tres tuvieron porcentajes arriba del 70% respecto a la importancia de planificar para prevenir Embarazos. No así en el municipio de Puerto Cabezas, en donde los adolescentes y jóvenes externaron dicha utilidad en un 32%. El método anticonceptivo más mencionado por los adolescentes y jóvenes fue, la Píldora y el condón, siendo en un 79% y 43% respectivamente. Este comportamiento fue similar para los cuatro municipios. Cuando se preguntó en dónde adquieren o consiguen los métodos anticonceptivos, para los cuatro municipios, los dos lugares de mayor porcentaje fueron en las farmacias y unidades de salud. Pero llama la atención que existe un tercer lugar en dónde los adolescentes y jóvenes buscan los métodos y este es en la pulpería, siendo mencionado en un 14%. Al consultar respecto a la utilidad del condón, en un 91% mencionaron que se utiliza para Prevenir las ITS y VIH / Sida. Para Prevenir embarazos se mencionó en un 57% por los entrevistados. Al momento de entrevistar a los adolescentes y jóvenes, el 54% de ellos No tenían pareja, pero sí había un 44% que Sí la tenían. Los municipios que más mencionaron tener pareja actualmente fueron Bonanza y Prinzapolka, mencionado en un 63% y 54% respectivamente

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La primera relación sexual está reportada a partir de los diez (10) años, pero con mayor porcentaje en la edad de los 14 años. Si agrupamos las edades, los resultados serían que en la edad entre los quince (15) y los diecinueve (19) años existe una iniciación de la actividad sexual del 57% en los adolescentes entrevistados. Cuando se les pregunta si utilizan el condón en las relación sexual, en un 29% responden que Nunca. Sí le sumamos la opción de Algunas veces, entonces este porcentaje se eleva de 29% al 53%. Solo en un 16%, respondieron que Siempre lo utilizan. Pero al preguntar, sí estarían dispuesto a utilizar el condón, respondieron que Sí en un 65% contra los que externaron que No y No saben, que sumarían o resultaría en un 26%.

Conocimiento y Estigmatización del VIH / Sida • • •

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El 97% de los adolescentes y jóvenes han oído o escuchado hablar del tema del VIH / Sida. Este resultado fue homogéneo para los cuatro municipios. Al preguntar Cuántas formas de evitar el contagio del VIH, solo un 3% respondió que No conoce ninguna forma. Y del total de los entrevistados, casi el cincuenta por ciento, el 49%, Conoce al menos una forma de evitar el contagio. Del grupo de adolescente y jóvenes, que respondieron Conocer de una (1), hasta más de tres (3) formas de evitar contagiarse del VIH, las más mencionadas fueron: las relaciones sexuales (95%), compartir agujas y jeringas (56%) y las transfusiones de sangre (44%). Este comportamiento fue en la misma proporción y orden por municipio. Cuando se les preguntó Sí continuarían la amistad con un amigo que les informará que es un portador del VIH, respondieron en un 63%, que Sí continuarían con la amistad. Pero un 28%, respondieron que No continuarían con su amistad. Cuando se les preguntó qué tanto les preocupa el Sida, en un 72% respondieron que Mucho. Pero hay siempre un porcentaje significativo, siendo del 22% entre los que externan que les preocupa Poco (14%) y Nada (8%).

Difusión de la información sobre la Salud Sexual Reproductiva y VIH / Sida • • •

Existe un 48% de adolescentes y jóvenes que externaron No haber recibido información respecto a SSR / VIH / Sida y se incrementa si le sumamos el 9% que respondieron que No saben (7%) y los que No respondieron (3%). Cuando se los consulta sí les gustaría recibir información respecto a este tema, respondieron en un 92% que Sí lo desean. El comportamiento de estas respuestas fueron similares para ambos municipios. Además, expresaron los adolescentes y jóvenes que Sí participarían en cualquier programa de SSR, siendo esta respuesta en un 79% de los entrevistados. Solo un 9% expresaron categóricamente que No.

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Seguridad ciudadana y Violencia intrafamiliar • • •

En esta pregunta el porcentaje de mayor relevancia fue el de 66%, respondiendo a que Están de acuerdo a que el año pasado estaban amenazos por mucha delincuencia. Cuando se les consultó sí sus padres sentían intranquilidad cuando estaban en las calles, la respuesta de mayor predominio fue el Estar de acuerdo con un 73% contra el No estar de acuerdo, con un 13%. Al preguntar respecto a justificar que un hombre le pegue una mujer, solo en un 53% y 9% externaron que no hay Ninguna situación que justifique que le pegue un hombre a una mujer. Pero el mayor porcentaje registrado cómo causa justificable para pegarle a una mujer fue, Si la mujer le es infiel al hombre y Un hombre le pega a su mujer por que sospecha que se las pega, siendo este porcentaje del 31% y 61%, respectivamente. Para obtener estos dos resultados se realizaron dos preguntas con ejemplos, escenarios o situaciones diferentes. El comportamiento y resultado, fue similar por municipio.

Grupos focales Generalidades En este acápite de resultados se incluyen los de cuatro (4) grupos focales que se realizaron, uno (1) por municipio. Los resultados son las expresiones textualmente transcritas de los adolescentes y jóvenes participantes. Las expresiones que leerán son las más representativas y emblemáticas que externaron estos adolescentes y jóvenes. Se describirán de acuerdo a la lógica y orden las preguntas generadoras aplicadas a los grupos focales. •

La participación de los grupos focales fue de cuarenta y cuatro (44) adolescentes y jóvenes, integrados once (11) participantes promedio para dichos grupos.

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El sexo estuvo representado en un 41% (18) por el sexo masculino y un 59% (26) por el sexo femenino. El 100% de los participantes procedían del área urbana. De los adolescentes y jóvenes que se citaron y participaron, hubo una presencia del 48% dentro del grupo atareo de las edades de 15 a 19 años; 41% del grupo entre los 10 y 14 años; y entre las edades de 20 a 24 años, hubo una presencia del 11%. En cuanto a la procedencia étnica, hubo presencia de un 50% de miskitos,. 36% mestizos y 7% creoles y mayagnas, respectivamente. Cuando se preguntó respecto a, qué se les ocurre cuando oyen respecto al tema de SSR.

• • • • • • •

“…Disfrutar de la sexualidad, cuando se empieza a tener relaciones” y “Tener derecho al placer”. (femenina) “…Estar bien de salud para tener relaciones sexuales” (masculino) “…Autocuido para tener una salud sexual reproductiva bastante responsable.” “…no se nada.” (masculino) “…..es tener una pareja y tener sexo.” (femenino)

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A la pregunta de dónde se informan o aprenden sobre cambios corporales, cuido y el sexo, respondieron lo siguiente: • • • • • • •

“…pregunto a mi familia, especialmente a mi padre y madre.” Otros coincidieron que en la escuela, “…con sus maestros” (femenino y masculino). Pero hubo un grupo (femenino) que agregaron, “…las amigas y personal de salud.” Otros (femenino y masculino) respondieron, “…Internet y la televisión.” “…Charlas educativas lo que dan el ministerio de salud en unas cuñas que pasan en la radio.” “…en grupos de amigos.” Solo una joven menciono “…la iglesia.”

Importante mencionar, que en una mayoría refieren el hogar en donde adquieren conocimiento sobre sexualidad. Igualmente o más, la escuela es también mencionada frecuentemente. Pocos expresaron, que no tenían estas conversaciones con sus padres. Y cuando se refirieron a los medios de promoción, las metodologías que mencionaron, fueron: charlas y cuñas radiales del MINSA. También mencionado, pero no fue un denominador común, los amigos o amigas como fuente de información. Aseveran que modernamente existe mayor información y accesibilidad, por lo tanto, están captando mejor los mensajes a través de la tecnología. • • • •

“…lo aprendí en la escuela y en los talleres con acción médica cristiana.” (masculino) “…..yo converso mucho con mi hermana mayor, ella me habla mucho sobre los cambios que iba tener, así mismo en la escuela y en talleres con acción médica cristiana.” (femenino) “…nadie me ha hablado sobre los cambios, cuidos y sexo.” (masculino) “…respecto al cuido, en la escuela (primaria) nos explican como cuidarnos con el aseo personal para no tener una mala higiene en nuestro cuerpo.” (masculino)

Se les preguntó respecto a cómo entienden la sexualidad dentro de tu cultura. • • • • • • • • •

“…es la relación sexual que se tiene cuando se ama a la otra persona. Es una relación que debe de existir mutuo acuerdo.” (femenino y masculino) “…es una etapa del noviazgo” (masculino) “…solo es para disfrutarla” (masculino). “…es la forma en que representamos cómo está nuestra autoestima. Con la sexualidad demostramos cómo nos sentimos, con la forma de vestir y de actuar.” “…los mestizos somos diferentes, no nos importa lo que diga la gente.” “…en la cultura mayagna, si un mestizo le queda viendo a los pechos la mujer se tapa…” “…en la cultura mayagna, antes solo se casaban entre ellos, pero ahora se es permitido que se casen con otras etnias.” “…..no lo se.” (femenino); “….no entiendo.” (masculino) “…los ancianos entienden la sexualidad como algo malo vulgar.” (masculino)

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Si hubiera un lugar para obtener información o consejos sobre sexo y tu cuerpo, ¿qué quisieran los y las adolescentes conocer? ¿A quién querrían hablarle? • • • • • • • • • • • •

“…además, de conocer de sexo, queremos conocer de las relaciones de la familia.” (femenino) “…de violencia intrafamiliar, psicología”. (femenino) “…otros tema que nos interesa conocer es referente a enfermedades de transmisión sexual” (masculino). También, expresaron “…querer conocer respecto a tener un buen comportamiento ante la sociedad” (femenino). “…consideraron que estos temas deben de ser conversados con médicos y enfermeras” (femenino y masculino). “…pero también, podría buscar amigos entre varones jóvenes o no jóvenes pero que tengan la información necesaria.” (masculino) “…sobre el desarrollo o maduración sexual, la transmisión y síntomas de las ITS, y respecto con quién quisiéramos conversar, sería con una enfermera o un doctor con mucho conocimiento y con mi madre, la persona con la que mantengo la mejor comunicación.” (femenino) “…quisiera saber cómo se relacionan sexualmente una pareja y en cuanto dónde buscar la ayuda, prefiero a mis amistades, ya sean varones o mujeres”. (femenino) “…les preguntaría a mis tíos. (masculino) “…si quiero información visitaría a Acción Medica Cristiana, a los talleres y le diría qué es lo que quiero aprender.” (femenino) “…buscaría a los pastores, los reverendos, para darme cuenta de lo malo y lo bueno.” (masculino) “…busqué en la internet y ahí encontré información…” (masculino)

Se les preguntó a dónde acudirían si quisieran tener un método de planificación familiar y por qué. •

“…a una unidad de salud y sería para planificar la familia”. (masculino)

Es importante que el concepto no lo pudieron identificar en el grupo focal de Puerto Cabezas, ninguno de los asistentes apuntaron o expresaron conocer el concepto ya que el concepto de planificación familiar lo asociaron con otros temas de organización dentro del seno familiar. Se les volvió a preguntar, qué es lo que entienden por método de planificación familiar, sin poder responder, por lo que quedó confirmado que no lo manejaban (femenino y masculino). En el resto de los grupos focales si hubo respuesta de manera homogéneo. •

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“…en primer lugar, buscaría a una enfermera o un doctor y en segundo lugar, a mis padres, ya que tienen conocimiento y experiencia en planificación familiar.” (masculino) “…para una planificación familiar, primero hay que tener comunicación con los padres y luego visitar un hospital para ver que tipo de método nos puede brindar.” (femenino) …”No se..” (masculino y femenino) “…buscaría en el hospital, con el propósito de no tener hijos y seguir estudiando.” (femenino) “…en el hospital.” (femenino)

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“…en un hospital o farmacia, para comprar preservativos.” (masculino) “…soy muy niña para tener un hijo y quiero estudiar más.” (femenino)

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Cuál sería el diseño de un servicio de atención en salud ideal para las y los adolescentes:

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“…servicio de salud con privacidad, que nos vean con alegría, no con desprecio..”. “…tenemos una casa de jóvenes, pero no la estamos utilizando, y no se porqué…” “…me gustaría que contáramos con una clínica para los jóvenes, con laboratorio, quizás con una biblioteca, para cualquier investigación guiada y muchas otras cosas.” (masculino) “…servicio de salud para jóvenes, diferenciado e independiente..”. “..el gobierno no asigna suficiente presupuesto para los la atención de los jóvenes..”. “…queremos que nos brinden, servicio completo, que lleguen doctores especialmente de nutrición, queremos una farmacia y también queremos medios audiovisuales (televisor, un equipo de sonido) en la sala de espera..” (masculino) “…en los últimos años, hemos sido ignorados por los entes reguladores y por el gobierno, principalmente…” “…podría haber una casa como infraestructura exclusiva para adolescentes equipada con cocina, baño; con personal preparado en psicología; que nos sintamos en ambiente de familia; que sea humanizada; que aquella atención nos haga sentir jóvenes y así salir adelante.” (masculino) “…para mí, que fueran los ambientes de atención privados y a lo interno que haya diferencias en donde se atienden a hombre y mujeres…” “…quisiera que nos atendiera una doctora y no un doctor.” (femenino) “...a los jóvenes hay que tenerlos mas en cuenta, bueno, así como los adolescentes”. “…que nos traten por igual.” (femenino) “…que las mujeres y hombres separados, que tengamos nuestro propio hospital y nos atendiendo un doctor.” (masculino) “...….que nos atiendan por la noche, y a toda hora que demandemos servicio.” (femenino) “...a los jóvenes que nos atiendan por igual, hay algunos doctores que priorizan a las mujeres y por último, dejan a los varones como sí no fuéramos nada, quisiéramos una atención por igual.” (masculino) “...nos gustaría que nos atiendan diferenciadamente y con privacidad; por sexo; con doctoras y doctores, según el sexo del adolescente a atender.” (femenino) “…un hospital aparte con atención especial solo para los jóvenes, pero que las enfermeras sean buenas con nosotros y con una cara sonriente. (femenino)

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Con qué frecuencia asistes al centro de salud?, ¿Cuál es el motivo?, Qué piensas de la atención?, ¿te resulta accesible ir? • • • • •

“…asisten en un promedio de 1 a 2 veces por año. Solo uno de los adolescentes expresó que había asistido en 10 ocasiones, pero eso fue por motivos de investigación respecto a temas de salud que le dejaron en la escuela” (femenino y masculino). Respecto a la atención, se quejaron de los tiempos de espera en mucha ocasiones de tres a cuatro horas (femenino y masculino). • Todos respondieron, “.. que es fácil el acceder a la unidad de salud” (femenino y masculino). “…accesible para lo urbano pero no así, al rural. La atención es pésima, lo atienden de mala gana pero atienden bien a las personas que tienen amistad con el personal de salud, como los médicos. Las personas que vienen del campo tienen que esperar hasta un día. Con relación a los

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medicamentos, aunque haya farmacia en centro de salud (C/S), casi no hay nada”. (masculino) “…una (1) vez al año, por gripe..…la atención no es tan humanizada. Los tiempos de espera lo enferman más…no hay medicamento.” (masculino) “…un poco difícil de llegar, me queda como a media hora de camino.” (femenino) “…..casi no hay atención, no hay privacidad, nada de medicamento, los tiempos de espera son largos. Es mejor comprar las pastillas, por que no dan nada.” (femenino) “…..sinceramente yo no voy al hospital, porque si tengo fiebre, gripe, mejor compro pastillas, porque no me gusta esperar.” (femenino) “…cuando me enfermo visito el centro de salud, me atienden bien, me dan mi tratamiento y los médicos son amables. Dos veces al año visito el centro.” (femenino)

Se exploró respecto, a qué sí alguna vez te han preguntado tu opinión para alguna decisión que hay que tomar en el área de salud de tu municipio?, ¿Conoces alguna institución u organismo que trabaja con adolescentes en tu municipio? Solo una de las asistentes respondió, “qué sí le han preguntado respecto a “…qué opina de la atención de salud en el municipio” (femenino) Con relacion a las instituciones que trabajan con adolescentes, respondieron: OPS, UNFPA (programa voz jóven), CEDEHCA, TESIS, Acción Médica Cristiana AMC • • • • •

“….me gustaría que nos tomara en cuenta a los jóvenes, hay una organización que esta trabajando aquí en Bonanza, por ejemplo, Voz Joven.” (masculino) “…no han preguntado mi opinión, ni conozco organización que nos ayude.” (femenino) “…casa de adolescentes, actualmente esta infuncional. El ministerio de la familia tiene un programa especifico con jóvenes, pero solo esta el programa, no se le ha dado continuidad. A nosotros no nos toman en cuenta para algunas decisiones”. “…a nosotros nadie nos consulta nada y No conozco instituciones para jóvenes.” si conoces? No, conozco. (femenino) “…conozco a AMC que trabaja con los jóvenes y adolescentes acá en el municipio de Prinzapolka, solamente. (masculino)

Se exploró respectos a las diferencias de los hombres y las mujeres en cuando lo biológico y las tareas o roll asumido en la sociedad (hogar y comunidad) • • • • • • • • •

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Distribución del vello (femenino). Los niños desarrollan más rápido (masculino). Sus órganos genitales (masculino). Crecimiento del pecho (masculino). Menstruación (femenino). El largo del cabello (femenino y masculino). Los varones no lavan los utensilios de cocina (masculino). No se pintan ni usan bloomer (femenino y masculino). Las niñas no hacen trabajo pesado y mucho menos hacer mandados fuera de casa (masculino).

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Se indagó respecto a momentos difíciles qué les ha tocado vivir y/o que hayan sufrido mal trato. • • • • • • •

En Puerto Cabezas, ninguno expresó qué le ha tocado vivir momentos difíciles (femenino y masculino). Asumimos que se debe a su corta edad y que han tenido la dicha de vivir, aparentemente, en familias sin conflictos o de maltrato (femenino y masculino). “….lo mas difícil que ha tocado vivir es la pobreza, la discriminación quizás por no vestir conforme a su compañerito, como uno viste de manera sencilla.” (masculino) “…..en mis vecinos, los padres maltratan y abusan a los niños.” (femenino) En lo general, podemos aseverar que en este grupo, tampoco externó cualquier tipo de violencia. (femenino) “…no me dan maltrato, estoy bien. (femenino) “…por mi parte, la persona que me discrimina, no le diría nada, porque soy mískito, yo no le diría nada solo porque esa persona que me dice eso, solo porque soy mískito , yo le diría que es ignorante, yo me siento bien como estoy, maltrato no he tenido mucho, pero, una joven cuando era chiquito me abuso , pero eso ya paso, las dificultades por todo lo que pase en mi juventud, como era un hijo consentido pues me daban todo el permiso, me portaba bien. (masculino)

Se exploró el tema del consumo de drogas y otros, cómo el alcohol. • • • • •

“….el consumo lo relacionan con la permisibilidad de los padres y resto de la familia.” (femenino y masculino). “…afecta de forma física y mental y también destruye la vida. En los jóvenes provoca abandonar sus estudios.” (masculino) ….además afecta a los familiares. (masculino) “…por mi parte yo le doy consejos a mis amigos que tenía antes que, bueno yo también anduve poco en eso tipo de alcohol pero ahora salí para afuera para estudiar a otra parte me cambie todo y le estoy dando consejo a mis amigos…” (masculino) “…por mi parte yo no veo nada bueno eso que hacen. (masculino)

Se exploró a los adolescentes y jóvenes con estas preguntas inductoras: ¿Qué enfermedades se transmiten por las relaciones sexuales?, ¿Qué información tienes del VIH-SIDA?, ¿Cómo puedes prevenir estas enfermedades? • • • •

Dentro de las enfermedades que se transmiten por las relaciones sexuales, mencionaron, entre ambos sexos: VIH / Sida (femenino y mas), Sífilis (femenino) , Gonorrea (mas) y chancro (masculino). Respecto a la manera de transmitirse, mencionaron: “…por el No uso del condón, por sangre, jeringas, de la madre al hijo cuando está en vientre o está naciendo.” (femenino y masculino). Para evitar contagio, mencionaron: “… uso del condón (femenino y mas) y tener una sola pareja.” (masculino). Aquí es importante esta aseveración o mención de cómo evitar el contagio, ya qué quién lo externo (monogamia), fue un varón. “…la información que yo he escuchado, es que el VIH es un virus que ataca el sistema inmunológico lo va destruyendo. Se previene usando preservativos y otros métodos”. (masculino)

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“….existen leyes que protegen a las personas que portan esta enfermedad”. La prevención va, desde la abstinencia sexual, una sola pareja, pero sí tiene múltiples parejas, entonces usar el condón. Si usa jeringas, garantizar que solo uno utilice esas jeringas.” (masculino) “……no los conozco no puedo mencionar mucho, el VIH dicen que un virus mortal que no tiene cura. Se puede detener para que no avance tanto, se puede prevenir: usando condón, no usar agujas contaminadas, entre otras.” (masculino) “…no se nada.” (femenino)

Cuando se les consultó, sí quisieran abordar con algún tema importante para ti como adolescente del cual no hemos hablado?, mencionaron lo siguiente: • • • • • • • • • •

“…Tratamiento del Sida.:” “…también quiero que la información llegue a las escuelas capacitando a los maestros en consejería o ciencia naturales.” (masculino) “….temas sobre los derechos de las y los adolescentes y el tema de la trata de personas que afecta a los jóvenes.” (masculino) “….todo estuvo bien.” (femenino) “……no se.” (femenino) “…esta bien todo.” (masculino) “….todo estuvo perfecto. (femenino) “…no tengo nada” (femenino) “…lo que voy hablar, no esta relacionado con el tema, pero voy a dar la idea, para mí quiero que haya una clase de medicina.” (masculino) “…que nos impartan una charla, sobre el código de la niñez y adolescencia y cómo defender nuestros derechos como niños, niñas, adolescentes y jóvenes.” (masculino)

Respecto a los servicios que prestan las unidades de salud, se les consultó relacionado a qué enfermedad o padecimiento, que no necesariamente está relacionado al perfil que cursan en la edad adolescente, quisieran que se abordara. Por ejemplo, pueden expresar que opinan sobre los servicios de odontología, programa de la Tuberculosis y Enfermedades vectoriales: Dengue y Malaria, entre otras patologías. • •

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“….en particular me gustaría que se mejora es la odontología, porque no hay un especialista exacto.” (masculino) “….el MINSA ha organizado campaña de limpieza para eliminar los vectores que transmiten el dengue y malaria. También, cuenta con un programa de atención a personas que padecen la tuberculosis.” (masculino)

VIII. ANALISIS DEy LOS Municipios de Bilwi, Waspan, Bonanza PrinzapolkaRESULTADOS de la Región Atlántica Norte (RAAN)” “Análisis de la Red de Servicios en respuesta a la Salud de los Adolescentes y Jóvenes

VIII. Análisis de los Resultados •

Dentro de la muestra en estudio, persiste la presencia de la mujer y el grupo de edad de mayor proporción es la comprendida entre los 15 y 19 años. Grupo etáreo que marca la etapa de ir definiendo metas para la vida.

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La proporción étnica (71%) la podemos asociar a los obstáculos que tienen que enfrentar por la discriminación social e institucional, teniendo esto una relación directamente proporcional al desarrollo económico de los municipios. Pero si ha esto, le agregamos los hallazgos encontrados como fue el bajo nivel de escolaridad y preparación técnica (6%) y la proporción de familiares empleados actualmente dentro de los núcleos familiares, esto repercute importantemente en el desarrollo de los territorios o regiones étnica.

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Por la naturaleza de marginación y abandono, los jóvenes están necesitados hablar un segundo idioma, además que los gobiernos no obligan a que sus funcionarios hablen el idioma, esto repercute en el sistema escolar.

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Al analizar la estructura familiar, se observa que responde a una razón étnica cultural, con predominio de un pratiarcado bien marcado, permitiendo esto a mantener estructuras rígidas en donde el padre y la madre le dan sostenibilidad y estabilidad a la comunidad. Es por eso que también observamos un porcentaje muy significativo de familias nucleadas, respondiendo también a esa cultura étnica autóctona de la región. Bajo este tipo de estructura es dónde se promueve su participación de todos los miembros en la vida económica o social.

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Si bien es cierto que los adolescentes y jóvenes refieren no estar organizados en un porcentaje muy significativo, esto contradice la cultura étnica en donde la participación comunitaria y su desarrollo está ligado a está participación. Si analizamos a que manera de estructura se resisten, es posiblemente a la que se les impone en donde el liderazgo se entiende más de manera individual que colectivo, se aborda al más listo y se margina al resto. Cuando revisamos los porcentajes que refieren no tener tiempo, no le gusta, no los toman en cuenta y no quiso responder, esto evidencia su rechazo a un modelo de organizarse que no responde a su cultura.

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Un alto porcentaje de adolescentes, expresaron que son tomadas en cuenta sus inquietudes. Esto permite o abre una oportunidad dentro del sistema de país de implementar acciones que sean aceptadas por las etnias, asumiendo que dichas inquietudes sean las mismas que se integren al accionar en la región.

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Un alto porcentaje de adolescentes y jóvenes expresó haber tenido algún problema de salud y a pesar que refieren que cuentan con pocas opciones para atenderse sus problemas de salud, buscaron estos servicios en un 93%. Pero solo tenemos reportado que en un 33% recibieron buen trato y otro proporción igual recurren a la medicina tradicional; por lo tanto, los servicios deberían responder ante está realidad incorporar ambas medicinas, principalmente para brindarle opciones culturales dentro del mismo sistema. Sin embargo el personal de salud debería de tomar en cuenta algunas prácticas culturalmente inadecuadas de la medicina tradicional que impacta en la morbi-mortalidad de las etnias.

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En los grupos focales hubieron criterios diversos, con respecto a la accesibilidad y calidad de la atención en los servicios de salud: “…accesible para los del ámbito urbano pero no así, al rural. La atención es pésima, lo atienden de mala gana pero atienden bien a las personas que tienen amistad con el personal de salud, como los médicos. Las personas que vienen del campo tienen que esperar hasta un día. Con relación a los medicamentos, aunque haya farmacia en centro de salud (C/S), casi no hay nada”; “… cuando me enfermo visito el centro de salud, me atienden bien, me dan mi tratamiento y los médicos son amables. Dos veces al año visito el centro.”

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Con relación a la frecuencia “…asisten en un promedio de 1 a 2 veces por año. Solo uno de los adolescentes expresó que había asistido en 10 ocasiones, pero eso fue por motivos de investigación respecto a temas de salud que le dejaron en la escuela”

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Los adolescentes y jóvenes sugirieron que lo servicios de salud, deben tener privacidad, reducir tiempo de espera, personal más comunicativo, amable y más medicamentos; mejorar la atención al público, entre otros. “…servicio de salud con privacidad, que nos vean con alegría, no con desprecio..”. “… tenemos una casa de jóvenes, pero no la estamos utilizando, y no se porqué…” “…me gustaría que contáramos con una clínica para los jóvenes, con laboratorio, quizás con una biblioteca, para cualquier investigación guiada y muchas otras cosas.”

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Los grupos focales también mencionaron de la existencia de unidades de salud y clínicas del adolescentes que en algunas ocasiones están implementándose entre ONG´s en coordinación con el MINSA

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De cuerdo a lo registrado en otros documentos se espera que el adolescente y joven indígena está más propenso a casarse a temprana edad, con un nivel de escolaridad baja y poca esperanza de proyectos de vida en su región. En este estudio 61% de los adolescentes y jóvenes estaban solteros y el 31% en situación de unión libre.

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Por igual, la fertilidad es generalmente un factor preponderante en las culturas tradicionales y las niñas usualmente sienten mucha presión de quedar embarazadas a una edad temprana para probar su fecundidad. Por lo que este estudio evidencia en un 40% que las adolescentes y jóvenes han estado embarazas y está sucediendo en mayor proporción entre las edades de 15 y 19 años.

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Respecto al conocimiento y de la conceptualización de sexo, sexualidad, género y relación sexual, el promedio de adolescentes y jóvenes que respondió de forma adecuada fue de apenas del 26%. Esto es reflejo de las barreras u obstáculos que deben de enfrentar por inaccesibilidad geográfica, idioma, pobreza extrema, baja escolaridad, marginalidad social, entre otros. Pero también, en las áreas urbanas también enfrentan problemas de discriminación. En los grupos focales se determinó que no se estaba claro por parte de los adolescentes y jóvenes, la interpretación de SSR. Esto refuerza el bajo conocimiento o conceptualización en este tema: “…..es tener una pareja y tener sexo.”

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Pero también, hubieron expresiones con relación a cómo interpretan la sexualidad en su cultura, expresando lo siguiente: “…es la forma en que representamos cómo está nuestra autoestima. Con la sexualidad demostramos cómo nos sentimos, con la forma de vestir y de actuar.”; “…los mestizos son diferentes, no nos importa lo que diga la gente.”; “…en la cultura mayagna, antes solo se casaban entre ellos, pero ahora se es permitido que se casen con otras etnias.”

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Con relación a la Planificación Familiar, el grupo de entrevistados refirió un buen conocimiento sobre la utilidad de los métodos anticonceptivos y cuentan con capacidad de seleccionar los dos métodos mayormente promocionados por el sistema de salud, el condón y la píldora. A pesar de éste conocimiento, en la práctica existe un 50% de los adolescentes y jóvenes que nunca o pocas veces utilizan el preservativo, independientemente que conocen exactamente el beneficio de la protección dual.

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La conducta de riesgo se reduce, cuando observamos que en un 97% de los adolescentes y jóvenes han oído o escuchado hablar del tema del VIH / Sida y en un 49% conocen al menos una forma de evitar la transmisión. Esto lo podemos asociar a lo expresado en los grupos focales, en donde mencionan que desde la familia, escuela, el Internet, la iglesia, la televisión, amigos (pares) y la promoción de los ONG´s e instituciones públicas, como el MINSA y MINED, son espacios para divulgar mensajes respecto a estos temas: “…pregunto a mi familia, especialmente a mi padre y madre.” Lo otro positivo y que abona a reducir riesgos en estos adolescentes y jóvenes, es que tenemos un 72% que respondieron estar con mucha preocupación ante la pandemia del Sida.

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Aun que la conducta de riesgo asumimos que puede estar reducido, aun tenemos estigmas que debemos combatir. Esto se evidencia ante un resultado de un 28% de los adolescentes y jóvenes indígenas que respondieron que no continuarían con la amistad si se dieran cuenta que su amig@ es portador del VIH..

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Los adolescentes expresaron textualmente que para poder incidir en mayor conocimiento respecto a la SSR,, principalmente : “…sobre el desarrollo o maduración sexual, la transmisión y síntomas de las ITS, con quién quisiéramos conversar, sería con una enfermera o un doctor con mucho conocimiento y con mi madre, la persona con la que mantengo la mejor comunicación.”; “…quisiera saber cómo se relaciona sexualmente una pareja y en cuanto y dónde buscar ayuda… prefiero a mis amistades, ya sean varones o mujeres”

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Es necesario fortalecer las determinantes y conocimientos vinculados al SSR / VIH / Sida, ya que casi el 50% de adolescentes y jóvenes refirieron No haber recibido información al respecto.

•

En cuanto a la seguridad ciudadana que afecta estas etnias, queda evidenciado que dicho flagelo está presente en la región. Más del 50% coincidieron que el año pasado estaban amenazos por mucha delincuencia y en más del 70% de los padres de esto jóvenes sentían intranquilidad cuando estaban en las calles. Los grupos focales refuerzan interés en este tema por parte de los participantes: “… querer conocer respecto a tener un buen comportamiento ante la sociedad”; “…de violencia intrafamiliar, psicología”.

•

Respecto a la violencia doméstica, las respuestas es producto de una cultura con un patriarcado bien marcado en la zona. Al cruzar las respuestas con el sexo, observamos que solo un 21% de las adolescentes y jóvenes mujeres no justifican que se le pegue a una mujer.

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Análisis de las guías de observación Las unidades de salud que están accesibles geográficamente son las ubicadas en el área urbana, no existe rechazo a los adolescentes y jóvenes indígenas que no pertenecen al municipio, tanto las unidades rurales como las urbanas no cuentan con señalización interna que haga referencia a la atención de este grupo poblacional. Además los servicios que se ofertan son totalmente gratuitos y pueden acudir solos sin la presencia de sus padres. Los centros de salud no cuentan con salas de espera acogedoras, donde no existe ningún tipo de información acerca de la salud de los adolescentes, de los servicios que se ofertan y no se hace énfasis en que la atención es confidencial. No cuentan con una política de prioridad en la atención de este grupo. Los horarios de atención no se adecuan a la demanda de los adolescentes, sin citas previas. No está normada la duración de la consulta, la cual es variable, para dar respuesta a los problemas por los que acuden. Los servicios no cuentan con normas o protocolos de atención dirigida a los adolescentes. El tiempo de espera para la consulta es prolongado. A pesar que se les informa de todo procedimiento que se les realice durante la consulta, no siempre se puede garantizar la privacidad y la confidencialidad. No se promocionan los servicios que se brindan a adolescentes y jóvenes indígenas en la comunidad aunque se han trabajado estrategias de comunicación con este grupo, pero no se lleva a la práctica. El personal de salud no siempre recibe capacitación continua en los temas relacionados con la atención a adolescentes y jóvenes indígenas, no conocen ni manejan normas ni protocolos de atención a adolescentes. En algunas unidades de salud cuentan con un equipo multidisciplinario y les brindan información en relación a la prestación de servicios, y están en toda la disposición de establecer buenas relaciones con ellos, reconocer y promover sus derechos. Existe una excelente coordinación con otros niveles de complejidad para la atención de los adolescentes y jóvenes indígenas, de tal manera de brindar una atención integral y satisfacer sus demandas. Se cuenta con un sistema de referencia y contrarreferencia, pero no con un plan especifico para la atención de este grupo, ni con estrategias para detectar y prevenir el riesgo sexual en adolescentes. Los servicios que se ofertan están relacionados con la Salud Sexual y Reproductiva, obviando la anticoncepción de emergencia, los establecimientos de salud están abastecidos de insumos para cubrir ITS, métodos de planificación familiar y pruebas de VIH, además que existe una coordinación adecuada con otros organismos y actores sociales de la comunidad incluyendo organizaciones religiosas, medios de comunicación, instituciones educativas y desarrollan actividades para promocionar la salud en los adolescentes y jóvenes indígenas. Los adultos de la comunidad tienen poca participación en la promoción de la salud de los adolescentes y jóvenes, aunque lo perciben como algo importante para el bienestar de ellos, los adolescentes no participan en la toma de decisiones de la planificación y organización de los servicios que les ofertan.

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“Análisis de la Red de Servicios en respuesta a la Salud de los Adolescentes y Jóvenes IX. Municipios PRINCIPALES HALLAZGOS Y CONCLUSIONES de Bilwi, Waspan, Bonanza y Prinzapolka de la Región Atlántica Norte (RAAN)”

IX.Principales Hallazgos y conclusiones •

El grupo más representativo de este estudio fue el comprendido entre las edades de los 15 y 19 años.

•

Existe una proporción étnica del 71% (miskita) representativa de la región.

•

Existe un bajo nivel de escolaridad con pocos ingresos a la economía familiar.

•

Se refleja una cultura bien marcada con el modelo patriarcado que le permite conservar estructuras familiares rígidas.

•

Existe poco interés a organizarse (organización comunitaria) a un modelo que no responde a su cultura.

•

Las inquietudes propuestas por los adolescentes y jóvenes con respecto a su salud y desarrollo no siempre son tomadas en cuenta.

•

Existe una buena cultura de asistir o buscar atención en los servicios de salud públicos.

•

Cuatro de cada diez adolescentes y joven han quedado embarazadas, entre las edades de 15 y 19 años.

•

Existe poco conocimiento respecto a la conceptualización de sexo, sexualidad, género y relación sexual.

•

Se registra que existe un inició de la vida sexualmente activa desde los 10 años de edad, a pesar que existe un buen conocimiento de lo que es la anticoncepción y la planificación familiar.

• •

Existe poca utilización de los métodos de barrera a pesar de conocer su utilidad e importancia.

•

Existe un buen porcentaje de adolescentes y jóvenes que han oído hablar del tema de VIH / Sida / ITS.

•

Existe un 60% de una mala percepción de la seguridad ciudadana.

•

Un alto porcentaje de adolescentes y jóvenes mujeres justifican el mal trato en ellas.

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X. RECOMENDACIONES Municipios de Bilwi, Waspan, Bonanza y Prinzapolka de la Región Atlántica Norte (RAAN)” “Análisis de la Red de Servicios en respuesta a la Salud de los Adolescentes y Jóvenes

X. Recomendaciones •

Adecuar las formas de organización de los Servicios de Salud en el Marco del Modelo de Salud Regional y en correspondencia a las necesidades de desarrollo y salud integral de los y las adolescentes.

•

Sistematizar experiencias locales, implementadas por las diferentes instituciones públicas y privadas, incluyendo agencias de cooperación y ONG´s, en torno a retroalimentar los Modelos de Atención y Servicio de Salud diferenciados para adolescentes indígenas.

•

Diseñar estrategias de Promoción, Educación, Información y de Comunicación dirigida a los grupos de adolescentes que se acompañen de metodologías lúdicas, que aseguren la transmisión de información y que respondan a todo su entorno cultural.

•

Formular proyectos que apunten a preparar al adolescente para enfrentar el mercado laboral como formación de adolescentes emprendedores.

•

Diseñar procesos de formación y empoderamiento respecto al concepto de género con enfoque intercultural.

•

Trabajar el tema de seguridad ciudadana y VIF con adecuación étnica y pertinencia de la región.

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XI. PROPUESTA DE UN MODELO DE SALUD INTERCULTURAL PARA LA PRESTACIÓN DE “Análisis de la Red de Servicios en respuesta a la Salud de los Adolescentes y Jóvenes SERVICIOS DEdeSALUD PARA LOS ADOLESCENTES Y JÓVENES INDÍGENAS. Municipios Bilwi, Waspan, Bonanza y Prinzapolka de la Región Atlántica Norte (RAAN)”

XI. Propuesta de un modelo de salud intercultural para la prestación de servicios de salud para los adolescentes y jóvenes indígenas. I. Definición del modelo: El modelo que se propone para la atención de adolescentes y jóvenes indígenas (10 a 24 años), se encuentra basado en proporcionarles atención integral en salud de acuerdo a sus necesidades, con un enfoque étnico, intercultural, con perspectiva de género, que incorpore la toma de decisiones en su salud sexual y reproductiva y que incluya: • SSR • VIH-Sida • Tuberculosis • Salud bucal • Servicios de apoyo En materia de salud sexual y reproductiva, se necesita la ampliación de la cobertura y el acceso a los servicios de salud para adolescentes y jóvenes hombres y mujeres, donde los profesionales de salud estén capacitados para atender a este grupo poblacional. Estos servicios no solo deben ser accesibles (incluyendo a las poblaciones rurales y urbano-marginales) y asequibles sino también amigables, la confidencialidad, el respeto y la relevancia de la información son fundamentales para asegurar el uso de estos servicios. Este Modelo de salud Intercultural e integral se basa en el marco de el Modelo de Atención de Salud intercultural de la RAAN MASIRRAN, el cual desarrolla el concepto integral de salud indígena, medicina tradicional, pluralismo médico, acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, así como la garantía de la salud en términos de accesibilidad y calidad de manera adecuada a la cultura. Por lo que se convierte en un modelo de salud propio de la región dentro de un concepto intercultural, compuesto por acciones de salud tanto de la medicina convencional u occidental y la medicina propia o sea la medicina indígena.

II: Principios: 1. Equidad: lograr acceso a información completa y a servicios integrales de SSR para lograr disminuir vulnerabilidades específicas: embarazo adolescentes e ITS, VIH y SIDA y la prevención de violencia. Reconocerlos como titulares de derechos. 2. Universalidad 3. Solidaridad 4. Integralidad 5. Eficiencia 6. Participación juvenil

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III: Enfoque • • •

Intercultural Preventivo Participativo

IV: Elementos: • • • •

• •

Brindar información de calidad a jóvenes y adolescentes para que tomen sus propias decisiones en el control de su salud. Adecuar la prestación de servicios de salud de acuerdo a cada adolescente y joven y a cada contexto, es decir que el servicio debe adecuarse a las necesidades de esta población y no ser ellos los que se adecuen a los servicios. El enfoque de la atención debe estar orientado a la satisfacción de los usuarios, lo que se traduce en un mejoramiento de la atención a este grupo etáreo. Organizar a jóvenes y adolescentes para desarrollar sus habilidades y capacidades de participación y de elaboración de propuestas desde la comunidad para mejorar la prestación de servicios, ya que fortalecer la participación de los adolescentes en la formulación e implementación de programas de salud asegura que sean pertinentes. Recursos Humanos con las habilidades y competencias necesarias para brindar los servicios (idioma, pertinencia cultural, espacios amigables) Infraestructura, equipamiento e insumos apropiados de acuerdo al nivel de atención

V: Marco legal La Constitución Política de Nicaragua establece el Régimen de Autonomía para los pueblos indígenas y comunidades étnicas en la Costa Caribe. La Ley de Autonomía15, establece entre las competencias de las autoridades autonómicas, la organización y administración de los servicios de salud en su jurisdicción respectiva, asegurando la articulación con la medicina tradicional y la coordinación con el Ministerio de Salud. En función de ello, en 1997, el CRAAN aprobó un Modelo de Salud Intercultural, el cual fue posteriormente incorporado en la Ley General de Salud de ámbito nacional16. Las características del modelo de salud intercultural en la RAAN son: integralidad, reciprocidad, interculturalidad, atención diferenciada, equidad, calidad y acceso equitativo a los recursos. Un elemento central del Modelo de Salud Intercultural, es que promueve la reciprocidad y complementariedad entre los diversos sistemas de salud practicados por Miskitus, Krioles, Sumu-Mayangnas y Mestizos en la Región.

15 16

Ley No. 28, de Autonomía de las Comunidades de la Costa Atlántica de Nicaragua. Ley No. 423.

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La Ley General de Salud obliga al Gobierno de Nicaragua a promover un Modelo de Salud, que permita alcanzar los objetivos propuestos en el mismo. El Gobierno de Unidad y Reconciliación Nacional, está promoviendo en ese contexto, el Modelo de Salud Familiar y Comunitario- MOSAFC17, como un instrumento para asegurar la universalidad del derecho a la salud para toda la población nicaragüense. Para las autoridades de la RAAN y diversos actores sociales involucrados en el proceso de regionalización de la salud, este constituye un marco idóneo para avanzar en la operativización del Modelo de Salud Intercultural de la RAAN. Nicaragua ha firmado instrumentos internacionales en materia de salud. Esto refleja una voluntad política contundente del Estado en el cumplimiento de los derechos humanos en el ámbito nacional. Esto debe traducirse en leyes de protección a la integridad de las personas y el aseguramiento de la capacidad de las instituciones públicas para aplicar la legislación y los mecanismos para tratarlas en forma especial y humanizada. Se cuenta con un marco jurídico y de políticas públicas que promueven los derechos de los/as adolescentes y jóvenes que exigen al gobierno de Nicaragua la promoción de una educación y atención en salud, con énfasis en la salud sexual y reproductiva a la adolescencia y juventud. En 1998 la Asamblea Nacional aprobó el Código de la Niñez y la Adolescencia. El código es un instrumento jurídico, social, político y cultural con una alta referencia ética dado que reconoce a los niños, niñas y adolescentes como sujetos sociales de derecho. Este código aborda los derechos de la niñez y de la adolescencia: • • • • • • • •

Derecho a la Igualdad y a la Seguridad Derecho a la Información y la Educación Derecho a la Igualdad y no-discriminación Derecho a la Intimidad y la privacidad Derecho a la libertad de pensamiento Derecho a la Atención y Protección Derecho a la Integridad Física y Psíquica Derecho a la Integridad de reunión y participación,

En 1997 se formuló la Política Nacional de Atención Integral a la Niñez y Adolescencia con el objetivo de asegurar la atención integral a niños, niñas y adolescentes, en base a los principios establecidos por la Convención Internacional sobre los derechos del niño.

17 El Modelo de Salud Familiar y Comunitario que promueve el Ministerio de Salud al nivel nacional de conformidad con lo establecido en la Ley General de Salud (Ley No. 423) tiene el propósito de mejorar las condiciones de salud de las familias y la comunidad, acercando la oferta de servicios de salud a la población, fortaleciendo la participación ciudadana, en donde juntos comunidad y equipos de salud familiar dan prioridad a las acciones de promoción y prevención. Los objetivos específicos de dicho Modelo son: a) Consolidar la organización comunitaria en el sector; b) Promover a través de la red comunitaria y las organizaciones existentes en el territorio, el ejercicio del control social en todos los procesos para el desarrollo comunitario; c) Organizar la atención a las familias y comunidad; y, d) Monitorear y evaluar el plan de salud para el desarrollo local en conjunto con la comunidad organizada.

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En el 2001 fueron aprobados la Ley, el Reglamento y la Política de promoción para el desarrollo integral de la juventud que se aplican a hombres y mujeres entre los dieciocho y treinta años de edad. Estos instrumentos definen derechos que son significativos como el de recibir educación y atención en salud sexual y reproductiva con base científica y ejercer los derechos reproductivos y sexuales con responsabilidad para que la sexualidad del individuo pueda ser saludable y placentera y que esté preparado/a para una paternidad responsable. 18Ponen especial énfasis la prestación de servicios especializados para los y las adolescentes y jóvenes19. La Ley General de Salud tiene por objeto tutelar el derecho que tiene toda persona de disfrutar, conservar y recuperar su salud, en armonía con lo establecido en las disposiciones legales y normas especiales. Los principios básicos que rigen a la Ley son: • • • • • • • • • •

Gratuidad Universalidad Solidaridad Integralidad Participación Social Eficiencia Calidad Equidad Sostenibilidad Responsabilidad de los ciudadanos

La Política Nacional de Salud retoma los principios básicos de la Ley e iincluye lineamientos estratégicos, políticas especificas por área de intervención y estrategias dirigidas a lograr el cambio de la situación de salud de las personas, familias, comunidades y su entorno ecológico. El Plan Nacional de Salud garantiza el derecho y acceso equitativo y universal a un conjunto de servicios básicos de salud para incrementar la esperanza y la calidad de vida de la población nicaragüense. Uno de los objetivos del Plan Nacional de Salud habla sobre “Fortalecer las acciones intersectoriales para la promoción, prevención, y protección de la salud de las personas, las familias, comunidades y medio ambiente, a través de la estrategia de Atención Primaria en Salud, en especial la niñez, las mujeres en edad fértil, adolescentes, jóvenes, personas adultas y personas con capacidades diferentes.” Código del Trabajo de de Nicaragua40 Es obligación del Estado, empleadores y familias proteger al niño, niña y adolescente evitando que desempeñen cualquier actividad o trabajo que perjudique su educación, su salud, desarrollo físico e intelectual, moral, espiritual o social.

18 19

Ley para la promoción del Desarrollo Integral de la Juventud. 2001 .Pág. 33 Decreto No.25-2002, Reglamento, Arto. 33

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Artículo 134. Son derechos de los niños, niñas y adolescentes: a. realizar trabajos que contribuyan a satisfacer sus necesidades básicas, en condiciones de respeto y goce de sus derechos fundamentales; b. salario igual, por trabajo igual al de los otros trabajadores; c. ser remunerados en moneda de curso legal, siendo prohibido el pago en especies; d. tener condiciones de trabajo que les garanticen seguridad física, salud, higiene y protección contra los riesgos profesionales; e. jornada laboral que no exceda las 6 horas diarias y 30 semanales; f. los beneficios de la seguridad social y de programas especiales de salud; g. acceder y asistir a modalidades y horarios escolares compatibles con sus intereses y condiciones laborales; h. a la participación y organización sindical; i. acceder a la capacitación mediante un sistema de aprendizaje; y j. los demás derechos que establece el presente Código y aquella que emanen de los convenios colectivos y convenciones. A los adolescentes se les reconoce capacidad jurídica para la celebración de contratos de trabajo. El trabajo de los niños y niñas deberá ser contratado con sus padres o representante legal. Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC)20 El Modelo de Salud Familiar y Comunitario como se establece en la Ley 423, es el instrumento sanitario que recoge la visión política y económica del Estado dentro del campo del sector salud, constituyéndose en la forma de organización de las acciones intra e intersectorial, así como su implementación equitativa y eficiente en un espacio geográfico-poblacional determinado, variable de acuerdo a los elementos que lo caracterizan. Dicho Modelo, es el conjunto de normas, procedimientos, instrumentos, manuales y disposiciones que dan las líneas de acción para su implementación. Enfoca la atención a las familias, personas y comunidad como un proceso continuo, con momentos interrelacionados de promoción y protección de su salud, recuperación y rehabilitación cuando la población o la persona enferman o sufren discapacidades, todo ello con un enfoque preventivo amplio y con acciones dirigidas a la persona, la familia, la comunidad y al medio ambiente que le rodea.

20

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El Modelo de Salud Familiar y Comunitario

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VI: Objetivos: General: Contribuir a mejorar la situación de salud de los adolescentes y jóvenes indígenas con la implementación de un modelo de salud integral e intercultural. Específicos: 1. Ofertar servicios de salud integral e intercultural a los y las adolescentes y jóvenes indígenas de acuerdo a sexo, edad e idioma, que incluyan actividades de promoción de salud, prevención y atención de enfermedades y que satisfagan sus necesidades. 2. Brindar servicios de salud organizados que cumplan con los criterios de accesibilidad geográfica y de horario, gratuito, ambiente atractivo, respeto, confidencialidad, información permanente y enfoque de género. 3. Formar recursos humanos y equipos multidisciplinarios en temas de adolescencia e interculturalidad que brindarán la atención a adolescentes y jóvenes indígenas. 4. Fomentar la participación de adolescentes y jóvenes indígenas desde sus comunidades en la implementación del modelo de prestación de servicios.

VII: Estrategias para la implementación del modelo de salud integral a adolescentes y jóvenes indígenas 1. Prestación de servicios de salud intercultural con práctica medica tradicional indígena y occidental. 2. Organización de los servicios de salud amigable, integral y de calidad. 3. Formación y capacitación a recursos humanos en salud intercultural para el abordaje integral a adolescentes y jóvenes indígenas. 4. Definición de espacios de participación de adolescentes y jóvenes en la toma de decisiones para mejorar el nivel de salud de esta población.

1. Prestación de servicios de salud intercultural con práctica medica tradicional indígena y occidental. La interculturalidad va más allá de reconocer la existencia de diferentes culturas y busca el intercambio y reciprocidad en la relación mutua, así como la solidaridad entre los diferentes modos de entender la vida entre dichos grupos21. En el campo de la salud la interculturalidad significa, que todos los sistemas de salud cuentan con la posibilidad de ser practicados en igualdad de condiciones por las personas que lo han hecho tradicionalmente, pero también significa que cuentan con recursos y espacios para el intercambio de conocimientos, saberes, dones y practicas que aseguren su desarrollo, revitalización y reproducción22. 21 Javier de Lucas, mencionado por Uribe, Universidad de Antioquia, 1997. 22 Cunningham, Myrna. Etnia, cultura y salud: La experiencia de la salud intercultural como una herramienta para la equidad en las Regiones Autónomas de Nicaragua .Día Mundial de la Salud, 2002

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Medicina Tradicional Indígena En la parte socio-cultural, existen varios factores que determinan el estado de enfermedad en las comunidades indígenas de acuerdo a las siguientes condiciones sociales, ambientales y culturales: 1. Perdida del territorio, por consiguiente hay pérdida sobre el control de este y por lo tanto se tala y se quema y desaparecen las plantas medicinales y especies fundamentales en el sistema médico indígena y también se pierde los sitios sagrados que están en propiedad de extraños. 2. Contaminación y deterioro de las fuentes de agua y un excesivo uso irracional de los suelos y contaminación de estos por venenos, lo que afecta la salud de humanos y demás seres vivos. 3. Conflicto armado lo provoca desapariciones, desplazados por la violencia y una desarraigo del territorio y de la cultura. 4. Educación impuesta e inadecuada, y la imposición de otros patrones culturales externos, hacen que se pierda la identidad especialmente en los más jóvenes. 5. Pérdida del conocimiento ancestral, por el fallecimiento de los médicos por edad avanzada y los que quedan se están extinguiendo, llevándose el conocimiento de nuevo a la madre tierra. En las comunidades indígenas hay unos factores culturales originados en sus leyes de origen y cosmovisión propia, que orientan sus estilos de vida propia y entre estos su sistemas propios de salud y concepciones sobre el medio natural; pero además hay otros factores determinantes externos, que intervienen de manera negativa, afectado directamente la salud de las comunidades indígenas, por lo que se justifica y se hace necesario , que las acciones y procesos de solución sean especiales, en el caso del enfoque salud y medicina tradicional, diseñar un modelos adecuado de atención en salud intercultural adecuado a las condiciones y particularidades étnicas de estos pueblos indígenas. El sistema médico tradicional es integral, ya que lo componen desde los valores y principios de la cultura hasta los principios de origen, cosmogonía, cosmovisión, creencias en los mitos y en los fenómenos naturales, las creencias, las costumbres, la vida comunitaria, pero también el legado cultural e histórico que han dejado los antepasados, como fue el defender y tratar de conservar el territorio, sea por medios como la guerra o la paz, en un sentir y en el obrar. La medicina tradicional juega un papel fundamental en las formas de organización social, además del territorio, y en lo cultural igualmente, pues se constituye en un referente étnico propio a la hora de distinguirse de otros sectores sociales o étnicos. La intervención del medico tradicional, como regulador y orientador central, tiene un sentido colectivo, que junto con el antiquísimo conocimiento ancestral busca el equilibrio de la vida social y espiritual. Las acciones del modelo de salud intercultural de adolescentes y jóvenes indígenas se basan en los principios de universalidad, integralidad, comunitariedad y actividades encaminadas a la prevención y promoción de la enfermedad. Esto, quiere decir, que los médicos tradicionales indígenas se convertirán en prestadores de servicios de medicina tradicional indígena a los adolescentes y jóvenes que deseen recibir dichos servicios, quienes determinaran su estado de salud y posteriormente los refieran a quien corresponda según sea el caso a la unidad de salud para ser atendidos por un prestador de servicios calificado y capacitado en la atención de este grupo.

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Las enfermedades socio culturales deben ser incluidas en el sistema de Registro Estadístico y Vigilancia Epidemiológica. Las actividades de medicina tradicional se basan en tres acciones que se relacionan con el principio de integralidad de la atención en salud del MASIRAAN, en el cual en la oferta de servicios de salud se debe asegurar la armonización entre los sistemas de salud tradicional y occidental: 1. Actividades preventivas: en las que se desarrollaran capacitación a los adolescentes y jóvenes indígenas sobre actividades preventivas en salud con enfoque cultural. 2. Consulta con el médico tradicional: en la cual se realizará el diagnóstico con su respectivo tratamiento que incluye una fórmula con la especificación de la preparación de los medicamentos. 3. Rituales según la necesidad de los adolescentes y jóvenes. 4. Referencia a la unidad de salud (centro o puesto de salud) según sea el caso. 5. Registro de la consulta en el sistema de vigilancia de la salud intercultural. Medicina Occidental Los Adolescentes y jóvenes indígenas, en general experimentan una época relativamente saludable de sus vidas, habiendo sobrevivido las vulnerabilidades y enfermedades de la infancia y niñez. Por otro lado están atravesando una fase que conlleva dramáticos cambios físicos y emocionales, así como nuevos riesgos. El avance hacia mayor independencia y toma de decisiones junto con la experimentación de nuevos estilos de vida y actividades, crea una gama diferente de riesgos para la salud, más estrechamente relacionados con el comportamiento. Los accidentes se incrementan dramáticamente en este grupo de edad; el fumar y el uso de drogas se inician típicamente en la adolescencia y adultez temprana, aunque las consecuencias de este comportamiento para la salud se pueden manifestar más adelante. Sin embargo, el evento definitivo de la adolescencia es la maduración reproductiva. La capacidad de reproducirse así como el interés y la actividad sexual que forman la base de esta función biológica, son universales en todas las sociedades. Con el incremento de la actividad sexual entre jóvenes solteros y la emergencia de la pandemia del VIH/SIDA, los retos de salud se han incrementado. Al mismo tiempo se han desarrollado mejores sistemas de salud, se han mejorado los métodos para prevenir el embarazo y las ITS y se han mejorado los sistemas de comunicación para transmitir información vital. Sin embargo, a causa de la incomodidad social de aceptar la realidad de la actividad sexual en la adolescencia, hay una falta de voluntad para poner estos servicios a la disposición de los adolescentes y jóvenes indígenas que la necesita. Debido a los rápidos cambios, que experimentan estos adolescentes y jóvenes, existe una necesidad de servicios de educación y consejería, especialmente relacionados con desarrollo y maduración, sobre relaciones de hombre – mujer, toma de decisiones sobre sexo, aspectos de género, abuso y explotación sexual, negociación sobre sexo y anticoncepción, uso de métodos anticonceptivos y cuidado del embarazo al darse éste.

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En este modelo de salud intercultural los servicios de salud necesarios incluyen prevención, tratamiento y servicios de seguimiento, con protocolos y normas adaptadas localmente o sea un conjunto integral debería incluir: • • • • • • • • • • • • • • • •

Consejería y educación sobre salud sexual y reproductiva Examen físico, incluyendo examen pélvico y del mamas para las mujeres y de los testículos para los hombres Detección del cáncer cérvico-uterino a través de la toma de Papanicolaou Detección del cáncer de mamas a través del autoexamen Diagnostico de ITS, consejería y tratamiento Examen de VIH y consejería Elección de un método de anticoncepción y seguimiento Prueba de embarazo y consejería el Control prenatal Atención post-aborto Atención prenatal y de post-parto Programa de niño sano Servicios nutricionales Atención Integral en medicina General y Odontología, en la cual se debe incluir la entrega de medicamentos y exámenes de laboratorio Detección de sintomáticos respiratorios para realización de BAAR, tratamiento de casos positivos de tuberculosis. Parto tradicional Inmunizaciones

Además, debe acordarse un sistema de referencia y contrarreferencia para cubrir las necesidades que no se pueden brindar en la unidad de salud.

2. Organización de los servicios de salud amigable, integral y de calidad. El MASIRAAN y MASIRAAS propone actividades orientadas a potenciar las prácticas de medicina tradicional, fomentar la complementariedad entre los sistemas de salud y aplicar medidas de inclusión. En la oferta de servicios se tomaran medidas en las unidades de salud para asegurar la atención respetando las características culturales de la población, tales como: a. El uso de los idiomas locales en la prestación de servicios. b. La adecuación del horario de atención a las características de la zona. En algunos casos será necesario ampliar el número de horas de atención, en otros casos será conveniente combinar dicha medida con otras acciones, como ferias de salud, otros. c. Analizar los recursos humanos disponibles y su posible redistribución en función de la ampliación de cobertura y horario de atención. d. Incluir en una fase de la elaboración del plan de salud intersectorial, el equipamiento y capacitación del personal para crear condiciones para responder al tipo de servicios de salud considerados23. 23

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CRAAN, CRAAS, GRAAN, GRAAS. Guía para la organización del Modelo de Atención de Salud Intercultural de las Re-

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Tomando como base lo citado anteriormente, la organización de servicios para los adolescentes y jóvenes indígenas deben ser amigables con perspectiva intercultural y de género, así como preventivos y curativos, detallados a continuación: • • • • • • •

Salud general: tuberculosis, malaria, enfermedades endémicas, enfermedades socioculturales, lesiones, accidentes y atención odontológica. Salud reproductiva: anticonceptivos, tratamiento de ETS, atención del embarazo, atención del parto tradicional, atención posterior al aborto. Asesoramiento confidencial voluntario y pruebas de VIH Gestión de la violencia sexual Servicios de salud mental, incluidos el abuso de sustancias. Información y asesoramiento sobre el desarrollo durante la adolescencia, salud sexual y reproductiva, nutrición, higiene y consumo de sustancias (tabaco, alcohol y drogas). Servicios de apoyo: farmacia, laboratorio, inmunización.

Estos servicios deben de cumplir con ciertas características como son: flexibles, eficientes, atractivos, gratuitos, contar con el apoyo de médicos tradicionales, adecuar las normas y protocolos de atención para este grupo (CPN, ITS, TB, Violencia Intrafamiliar, CACU, ETV, entre otros), promover el uso de plantas medicinales para el tratamiento de patologías, contar con protocolos de las enfermedades socioculturales que afectan a los adolescentes y jóvenes indígenas. La participación de jóvenes y adolescentes en el diseño del espacio físico en que se prestará el servicio de salud les permitirá identificarse con el mismo, también se debe disponer de materiales educacionales, libres de prejuicios, sin discriminación cultural, escritos en su propio idioma y que promuevan sus derechos sexuales y reproductivos, los que les hará sentirse más cómodos y menos intimidados. La ubicación y el aspecto de los servicios deben adaptarse al contexto local, por lo que el puesto o centro de salud, debe convertirse en un establecimiento donde se ofrezcan muchos servicios, que esté abierto por las tardes y noches, con personal confiables, con empatía y conocimientos, y que no “parezcan clínicas”, sino un ambiente informal y agradable, con el objetivo de satisfacer sus necesidades y garantizar futuras visitas. Características de los servicios de salud Espacio físico independiente y horario especial: se debe contar con un ambiente diseñado exclusivo para la atención en el cual se ubique un lugar para realizar ceremonias de sanación. Este espacio prestará servicio a todo adolescente o joven que solicite atención, información o consejería en salud. En el establecimiento de salud es pertinente señalizar el flujo de atención desde su ingreso hasta llegar al servicio que solicita, para esto las señales requieren estar escritas en los diferentes idiomas de las etnias.

giones Autónomas de la Costa Caribe Nicaragüense. MASIRAAN-MASIRAAS. 2009

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Es fundamental para la captación efectiva, tener la clínica abierta a horas en que los y las adolescentes y jóvenes pueden asistir sin problemas. Este horario comprende el final de la tarde (después del colegio o trabajo), las noches y fines de semana. Mientras los jóvenes, que necesitan el servicio con urgencia, puedan estar dispuestos a dejar el colegio o el trabajo para asistir a la unidad de salud, aquéllos que necesitan servicios preventivos, pero no están conscientes de cuan importantes son, están menos dispuestos a pedir permiso y ausentarse del colegio o trabajo. Privacidad: El espacio adecuado es necesario para asegurar que la consejería y el examen pueden llevarse a cabo en privacidad. Esta necesidad requiere que el espacio sean clínicas separadas, cerradas con puertas, y políticas que no permitan interrupciones e intrusiones. Para evitar que la gente que se encuentra en la sala de espera escuche la consulta, consejería o información por la que acude el adolescente o joven, así como ver el proceso de la atención e interrupción de otros miembros del personal. Entorno agradable: el ambiente debe ser cómodo, que tenga afiches o una decoración, que se relacione con sus gustos o intereses, con su cultura y que no represente un ambiente de consultorio y que los proveedores de los servicios de salud vistan con ropa de calle, en vez del blanco de los médicos. Atención inmediata y evitar el rechazo: los adolescentes y jóvenes que se presenten al establecimiento de salud deben ser atendidos el mismo día, la posibilidad de recibir el servicio sin cita previa puede incrementar su acceso. Si se rechaza a un/una adolescente y se le pide regresar en otro momento, o si el/la adolescente debe esperar varias semanas para la cita, se incrementa significativamente la probabilidad que el cliente potencial no regrese. Con gente joven es preciso “aprovechar la oportunidad”, cuando muestran interés de recibir servicios de salud. Así como la programación de las citas de seguimiento serán de acuerdo a protocolos establecidos, no espaciándola durante meses. Tiempos de espera cortos: para captar a esta población se debe trabajar en varios aspectos importantes, como es evitar que los adolescentes y jóvenes indígenas tengan que esperar mucho tiempo para ser atendidos en una clínica, ya que la posibilidad que algún conocido de su comunidad lo puede ver allí, si en la primera visita el tiempo de espera es prolongado puede ser que abandone el servicio, pero si esperan hasta la consulta esta situación será una barrera para que regresen. Además, que se corre el riesgo que esta experiencia desagradable sea transmitida a los amigos, quienes son futuros usuarios de los servicios y da una imagen negativa al servicio. Gratuidad: los servicios de salud son gratuitos, no tienen ningún costo, de tal manera que en el flujo de atención se debe colocar información relacionada a la gratuidad de los servicios. Cartera de servicios: los adolescentes y jóvenes no sólo deben saber que existen las clínicas y otros programas y donde están localizados, deben saber también qué servicios se ofrecen. Es importante que se les afirme, que ellos son bienvenidos y que serán atendidos respetuosa y confidencialmente independientemente de su etnia. Entre más necesidades de salud de los y las adolescentes y jóvenes se puedan satisfacer en el mismo servicio o programa, más grande la seguridad que ellos reciban la atención que necesitan. Siempre que sea necesario enviarlos a otra clínica para un servicio se incrementa el riesgo que se pierdan. Aunque no

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siempre es posible, debe hacerse el intento de identificar y proveer la mayoría de los servicios de salud necesarios: consejería de salud sexual y reproductiva, suministro de anticonceptivos, prevención de ITS y VIH, diagnóstico y tratamiento de las ITS, servicio nutricional, consejería sobre abuso sexual, atención prenatal y de post-parto, atención del post aborto Entrega de material educativo en salas de espera y clínicas: es importante brindar información a adolescentes y jóvenes no solo durante el tiempo de espera a través de charlas o videos, también debe hacerse uso de trípticos o volantes que contenga información de salud general y salud sexual y reproductiva en su idioma, de tal manera puedan ser llevados a casa para ser consultados con calma e intercambiar información con sus pares. Esta información tiene que estar escrita en el idioma de las etnias.

3. Formación y capacitación a recursos humanos en salud intercultural para el abordaje integral a adolescentes y jóvenes indígenas. Capacitación de recursos humanos En los servicios de salud que se brindan a los jóvenes y adolescentes indígenas existe una distancia cultural entre la percepción de los procesos de salud-enfermedad y la prestación de servicios de salud institucionales, traducido en insatisfacción de los usuarios, lo que conlleva a la necesidad de capacitar al personal de salud en temas de interculturalidad que le permita prestar servicios de salud en general con énfasis en salud sexual y reproductiva de acuerdo al contexto sociocultural de este grupo de población. Objetivos: • Lograr que el personal de salud que atiende a adolescentes y jóvenes reconozcan, identifiquen, comprendan y respeten los saberes y prácticas populares que este grupo posee del proceso saludenfermedad-atención. • Desarrollar recursos humanos que impulsen el enfoque intercultural en los servicios integrales de salud de adolescentes y jóvenes indígenas. • Incorporar el enfoque intercultural en salud en los programas regulares de capacitación del personal de salud que atiende a esta población y que labora en zonas indígenas y de esta forma se impacte positivamente en el mejoramiento de su salud. • Mejorar la relación prestador de servicio-adolescente/joven en el contexto indígena e impulsar la adecuación de la gestión de los servicios de salud para mejorar la calidad de la atención que se brinda a esta población. La capacitación del personal de salud debe contar con elementos técnicos y culturales básicos, que propicien una actitud y una relación prestador de servicio-paciente más a fin a las características específicas de los adolescentes y jóvenes indígenas que atienden, con el propósito de reducir la distancia cultural y a la vez propiciar un acercamiento entre ellos. Se debe iniciar la capacitación con la sensibilización del personal de salud en aspectos socioculturales de la población indígena, para posteriormente impartir las bases fundamentales de los componentes socioculturales de dicha población, dentro de los contenidos a abordarse se encuentran:

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Medicina tradicional Concepción de cultura, pluriculturalidad e interculturalidad. La cultura del paciente y del personal de salud: identidad, alteridad y diversidad cultural Modelos y saberes médicos. La interrelación de los diferentes modelos El personal de salud ante los procesos Bioculturales (embarazo, parto, puerperio, alimentación, muerte en contextos indígenas), Las enfermedades desde un enfoque antropológico La salud mental en contexto intercultural La problemática del alcoholismo en comunidades indígenas Investigación-acción en la medicina intercultural Pautas para la construcción de una epidemiología intercultural, que le permita saber de qué enferma y muere la población indígena y sobre todo comprenda las condiciones en que ello acontece. Derechos sexuales y reproductivos Los temas técnicos sobre anticonceptivos, embarazo, ITS, VIH-SIDA, etc.

La metodología a utilizarse debe ser participativa, en la aplicación de los cursos de capacitación se utilizarán las siguientes herramientas de enseñanza-aprendizaje: a. Guías Didácticas previamente elaboradas de salud intercultural. b. Dinámicas de enseñanza-aprendizaje: Análisis de casos testimoniales, mesas redondas, lluvia de ideas, lecturas comentadas, trabajo en equipo, audiovisuales, transparencias, acetatos videos, relatoría experiencias en la atención de los adolescentes y jóvenes indígenas y de que manera han dado respuesta a sus solicitudes y sociodrama. c. Actividades de enseñanza-aprendizaje: Recorridos botánicos, técnicas para la identificación de curanderos, procedimientos de identificación de prácticas curativas populares y ejercicios sobre epidemiología sociocultural. d. Materiales de apoyo: MASIRAAN-MASIRAAS, lista básica de plantas medicinales y glosario sobre salud intercultural. e. Referencias de Internet con información producida en México, en Centro y Sudamérica que sirva de apoyo a la capacitación intercultural del personal de salud capacitado. Al iniciar los cursos de sensibilización y capacitación se realizará una evaluación ex antes cualitativa de los conocimientos, actitudes y valores que el personal de salud posee en relación al trabajo en salud en zonas indígenas así como las expectativas respecto del curso que recibirán. A posteriori, se realizará una evaluación ex post cualitativa para constatar el grado de dominio logrado en los conocimientos sobre interculturalidad en salud así como respecto al grado en que las expectativas fueron cumplidas por el curso. Las cuales servirán de referencia para realizar seguimiento y asesoría al personal capacitado en las unidades de salud. Basando el modelo de salud intercultural para adolescentes y jóvenes indígenas en el Programa de Salud para Pueblos Indígenas (PROSANI), se considera la creación de dos figuras centrales en este entramado intercultural, la primera sería la del facilitador intercultural (personal de la unidad de salud que atiende a los adolescentes y jóvenes indígenas) que mediante capacitaciones sucesivas se transforme en capacitador intercultural en salud, el que tendrá como cometido impulsar lo aprendido al interior de las acciones del personal de salud.

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La otra figura que se considera importante es la del enlace intercultural, en este caso será un adolescente de la comunidad que hable de lengua indígena, que recibe capacitación intercultural en salud, para trabajar con el personal operativo y ser acompañante de los adolescentes y jóvenes en su tránsito por las unidades de salud, independientemente del motivo de consulta. También será quien reporte los padecimientos de filiación cultural a la unidad médica24. Formación de recursos humanos La profesionalización del personal que trabaja en zonas indígenas se concibe desde la institucionalización de la capacitación del personal de salud con enfoque intercultural, que debe ser apoyada en primera instancia por especialistas externos que capaciten de forma presencial y también a distancia, para que la capacitación continua permita una certificación de los profesionales sensibilizados con enfoque intercultural en salud. Impulsar la formación de grupos de expertos en los tres núcleos sustantivos del sistema implica; en el nivel de la enseñanza formar multiplicadores en salud intercultural (los encargados de la capacitación), que sean capaces, de sensibilizar a sus pares que trabajan en el nivel operativo y transformarlos en facilitadores interculturales, y en un tercer nivel, fomentar la certificación de sus conocimientos, rutinas, prácticas interculturales en salud, a cargo del nivel de las jurisdicciones sanitarias. Entre las iniciativas que se vienen manejando en otros países, se ubica de forma central el proceso de capacitación o formación de los llamados recursos populares en salud. La OPS impulsa cómo propósito más amplio construir una salud con participación institucional y comunitaria en zonas pluriétnicas y explica a detalle la concepción de un modelo que llega a las instituciones, las organizaciones indígenas y la sociedad civil. Destaca entre sus exhortaciones “La formación integral de los recursos humanos de la salud para que respondan al perfil epidemiológico y al contexto sociocultural de la comunidad, mediante la capacitación formal e informal, poniendo en práctica el paradigma de “aprender-haciendo” a través del intercambio de experiencias y el aprovechamiento de las capacidades teóricas y técnicas en el enfoque intercultural en salud. En este punto cabe remarcar la importancia que tiene la identificación de instituciones académicas que acompañarán el proceso que viven los pueblos indígenas en el área de la salud25”. Otros campos donde se debe incorporar los temas de medicina tradicional en las Facultades y Escuelas de Medicina y enfermería. Así como la inclusión de la medicina tradicional en los cursos de capacitación a médicos internos y de servicio social, realizar acuerdos de incorporación de la medicina tradicional en programas de salud y en las currícula de escuelas de medicina.

24 Aguirre Beltrán, G. Antropología médica. CIESAS, México, 1996. 25 Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud. Hacia el Abordaje Integral de la Salud. Pautas para la Investigación con Pueblos Indígenas. OPS-OMS, Washington ( EUA), 1997

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Características del personal de salud: Tener un equipo especialmente capacitado para trabajar competente y sensitivamente con jóvenes y adolescentes indígenas, se considera a menudo la condición más importante para establecer servicios amigables con este grupo de población. Las habilidades adquiridas deben incluir familiaridad con la fisiología y el desarrollo del/la adolescente, jóvenes así como opciones médicas apropiadas de acuerdo a la edad y madurez. Al menos tan importante es la habilidad de establecer relaciones interpersonales, de manera que los adolescentes y jóvenes indígenas se sientan bien y puedan comunicar cómodamente sus necesidades y preocupaciones. A veces este objetivo se alcanza cuando el proveedor tiene una edad aproximada, es del mismo sexo que el cliente y de su misma etnia. La habilidad de comunicarse fluidamente en el lenguaje e idioma que habla la gente joven que llega a la unidad de salud, es también importante. Además del personal médico y de consejería para este grupo, los demás miembros del personal deben ser positivos hacia estos usuarios y mostrar interés por las preocupaciones especiales de ellos. Respeto Aunque el respeto se puede promover en un ejercicio de capacitación, algunos proveedores arrastran prejuicios y discriminación profundamente arraigados en contra de la actividad sexual y costumbres de los y las adolescentes y jóvenes indígenas o encuentran difícil relacionarse con ellos de una manera respetuosa. En vista de esta realidad, los administradores de las clínicas deben considerar estas actitudes cuidadosamente, a la hora de seleccionar al personal a capacitarse o a aquéllos que trabajan – o supervisan al personal que trabaja – con esta población. Privacidad y confidencialidad La privacidad y confidencialidad son dos criterios importantes en la prestación del servicio. Las sesiones de consejería y los exámenes se deben dar en privado; ellos deben sentirse confiados, que sus preocupaciones importantes y sensibles no se cuenten a otras personas. Un temor común de los y las adolescentes y jóvenes indígenas es, que la enfermera les contará a sus madres o a alguien de la comunidad, que llegaron a la unidad de salud para recibir atención en salud sexual y reproductiva. Tiempo adecuado para la interacción entre el proveedor y el cliente Los adolescentes y jóvenes indígenas tienden a necesitar más tiempo que otros usuarios para abrirse y revelar preocupaciones muy personales. Normalmente llegan a las unidades de salud con un temor considerable a ser rechazados o discriminados. Se necesita tiempo para sacar a flote los mitos (por Ej. que las muchachas no pueden quedar embarazadas en la primera relación sexual), para discutir y disiparlos. En la medida posible, médicos y consejeros deben de reservar desde un inicio más tiempo para estos usuarios. Además de responder a las preocupaciones, los proveedores deben ser capaces de responder preguntas sobre la imagen del cuerpo y su desarrollo, sexo, relaciones, y el uso del condón, así como explicar claramente las opciones de métodos anticonceptivos, sus posibles efectos colaterales y su administración; esta discusión es crucial para que los clientes adolescentes utilicen los anticonceptivos correcta y continuamente.

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4. Definición de espacios de participación de adolescentes y jóvenes indígenas en la toma de decisiones para mejorar el nivel de salud de esta población. Una de las estrategias del MASIRAAN-MASIRAAS es asegurar la participación comunitaria en la gestión integral de salud. Tomando como referencia esta estrategia para la implementación del modelo de salud intercultural de adolescentes y jóvenes indígenas se pretende que este grupo de población haga propio, adopte y promocione con sus pares dicho modelo en la comunidad a través de la participación de las diferentes actividades que se contemplan: •

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Captación, sensibilización y capacitación de adolescentes y jóvenes indígenas de la comunidad que se conviertan en promotores y facilitadores de esta nueva forma de brindar atención y/o información, asesoría, consejería a sus pares haciendo énfasis en el nuevo enfoque de la salud intercultural, el respeto por las etnias y que se cuenta con personal calificado capacitado en la atención de las diversas culturas. Los promotores/facilitadores actuaran como miembros de grupos de apoyo, quienes se encargaran de orientar, referir y dar la bienvenida a los adolescentes y jóvenes indígenas que asistan a los servicios de salud, así como de la decoración y diseño del espacio teniendo en cuenta la ubicación de un lugar para realizar las ceremonias de sanación de parte de los médicos tradicionales. En la comunidad serán los promotores de los servicios que se ofertan en las unidades de salud, aclarando que no solamente se atenderá la salud sexual y reproductiva, sino también salud en general incluyendo odontología, tuberculosis, entrega de medicamentos de medicina occidental y servicios de apoyo como laboratorio, rehabilitación (donde se cuente con este servicio), salud mental, inmunización, entre otros, de tal manera que asumirá el rol de punto focal en su comunidad. La creación, desarrollo y fortalecimiento de redes de adolescentes y jóvenes indígenas genera resultados beneficiosos, ya que después de la fase de capacitación y convertirse en facilitadores/ promotores llegan a ser los verdaderos agentes de cambio en sus comunidades, lo que se traduce en una oportunidad para acercar a sus pares a las unidades de salud, lo que se traduce en una mejora de la salud de esta población. • El empoderamiento de los adolescentes y jóvenes indígenas en la prestación de servicios de salud, permite la participación activa en el funcionamiento del nuevo modelo, debido que de acuerdo a sus perspectivas, necesidades y cultura enriquece los elementos de este, así como la adecuación de algunas estrategias que no sean pertinentes, por lo tanto contribuyen a la evaluación de este modelo y son recopiladores de retroalimentación para ellos mismos y para sus pares que asisten al servicio de salud.

Durante la implementación del modelo es oportuno tener en cuenta varios factores para promover la activa participación de los adolescentes y jóvenes indígenas, particularmente en lo que respecta al desarrollo de las condiciones necesarias para impedir su frustración y decepción. En primer lugar, es preciso reconocer que existen diferentes grupos de etnias, cada uno distinto del otro, con particulares necesidades, y que a veces esos grupos de subdividen en grupos más pequeños. El objetivo de los servicios no es solamente incorporar a los jóvenes a los programas, sino como se mencionaba anteriormente empoderarlos, lograr que su participación resulte atractiva, procurar un cambio significativo en el comportamiento en materia de salud personal, no sólo de ellos mismos, sino de sus amigos y de la comunidad indígena en general.

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La participación implica como primera medida la pronta identificación de las organizaciones y redes existentes de adolescentes y jóvenes y sus líderes comunitarios, y su efectiva movilización en apoyo de sus intereses mutuos; valorar el servicio voluntario, aunque a veces es necesario algún apoyo financiero. La participación sostenida en el tiempo de estos grupos en estas iniciativas constituye un importante desafío, para esto se debe diseñar cuidadosamente un sistema para incorporarlos, en el que pueda aprovecharse su energía, su creatividad, sus tradiciones y su idioma para bosquejar ideas y sugerencias, interviniendo el personal de salud como parte de esa participación. Debe evitarse a toda costa discriminar los aportes y las expectativas de los adolescentes. Ello constituirá la base de una discusión abierta y la asunción de responsabilidades por parte de cada participante que conllevará a fortalecer la implementación del modelo.

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XII. BIBLIOGRAFIA Municipios de Bilwi, Waspan, Bonanza y Prinzapolka de la Región Atlántica Norte (RAAN)” “Análisis de la Red de Servicios en respuesta a la Salud de los Adolescentes y Jóvenes

XII. Bibliografía 1. Secretaría de Salud Mexicana. “Competencias interculturales para el personal de salud”, 2009, México. 2. Ministerio de Salud de Nicaragua. Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva: “Actuar hoy, para asegurar un futuro mejor para todos”. Nicaragua, 2007. 3. UNICEF. Los niños y los jóvenes indígenas. Convención sobre los Derechos del Niño Dependencia de las Naciones Unidas para la Juventud. Folleto Nº 9. 2000. 4. Lerin, Sergio. interculturalidad y salud: recursos adecuados para la población indígena o propuestas orientadas a opacar la desigualdad social. México. 2000. 5. FOCUS on Young Adults. Haciendo los servicios de salud reproductiva amigables para la juventud. Estados Unidos de América. 1999. 6. Organización Panamericana de la Salud. Proyecto de desarrollo y salud integral de adolescentes y jóvenes en América Latina y el Caribe 1997-2000. Enero 1998. 7. Population Council. Relatoría de la reunión sobre estrategias multisectoriales innovadoras para satisfacer las necesidades de las jóvenes indígenas y de otras/os adolescentes vulnerables. Guatemala. 2005. 8. Organización Panamericana de la Salud. IMAN Servicios. Normas de atención de salud sexual y reproductiva de adolescentes. Washington, D.C. OPS, 2005. 9. Family Health International. Alcanzando a los Jóvenes Indígenas con Información y Servicios de Salud Reproductiva. 2009. 10. Forum Syd. Situación de las Infecciones de Transmisión Sexual y el VIH y Sida en la Región Autónoma del Atlántico Sur (Enero a Noviembre del 2008). Proyecto: “Defendiendo mis Derechos y Combatiendo la Discriminación ante el VIH y Sida y las Infecciones de Transmisión Sexual”. 2008. 11. García, Adriana. Alcanzando a los jóvenes indígenas con información y servicios de salud reproductiva. Centro Nacional de equidad de género y salud reproductiva. México. 2008. 12. Cunningham, Myrna. Etnia, cultura y salud: La experiencia de la salud intercultural como una herramienta para la equidad en las Regiones Autónomas de Nicaragua .Día Mundial de la Salud, 2002 13. Organización Panamericana de la Salud. Rompiendo el silencio. Prevención del VIH/Sida en adolescentes y jóvenes en América Latina y el Caribe. Hoja de Abogacía No. 6: Julio 2004 14. Aguirre Beltrán, G. Antropología médica. CIESAS, México, 1996 15. Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud. Hacia el Abordaje Integral de la Salud. Pautas para la Investigación con Pueblos Indígenas. OPS-OMS, Washington (EUA), 1997. 16. Secretaría de Salud de México. programa de acción específico 2007-2012 Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes Primera edición 2008 México, D.F., 2008. 17. Ministerio de la Protección Social, Fondo de Población de las Naciones Unidas – UNFPA – Colombia. Servicios amigables en salud para adolescentes y jóvenes. Un modelo para adecuar las respuestas de los servicios de salud a las necesidades de adolescentes y jóvenes de Colombia. 2007. 18. UNICEF. Desarrollo Positivo de Adolescentes. Temas de Políticas Públicas. 2008. 19. Política Nacional de Salud. 2007-2011. Mayo 2007.

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