(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 78-85)

ORIGINAL

Análisis de las dificultades y complicaciones de la analgesia epidural para el trabajo de parto realizada por médicos residentes M. De Blas García*, E. Guasch Arévalo**, F. Martínez Jiménez*, E. Gredilla Díez E**, F. Gilsanz Rodríguez*** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.

Resumen OBJETIVO: Analizar número de intentos y las complicaciones en la técnica de bloqueo epidural o epiduralespinal para trabajo de parto y determinar las diferencias entre los médicos residentes y los de plantilla. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo observacional en todas las mujeres que solicitaron y obtuvieron analgesia epidural o epidural-espinal para trabajo de parto en dos meses. RESULTADOS: Se incluyeron 1.097 mujeres. El 74,6% de las técnicas fueron realizadas por los médicos residentes. El número medio de intentos para la consecución de la técnica fue de 1,46 ± 0,9, independientemente de si el autor era un médico residente o de plantilla. La punción dural accidental con aguja, se dio en 14 casos (1,3%). La complicación más frecuente durante la punción fue la aparición de parestesias (34,1%), sin diferencias entre adjuntos y residentes. Durante la fase de dilatación fue la aparición de lateralización (37,4%). CONCLUSIONES: El número de intentos necesario, fue de 1,28 en los médicos de plantilla y 1,52 en los residentes (p = 0,02). La incidencia de complicaciones en las técnicas analgésicas para el dolor del trabajo de parto, en punciones hemáticas, punción dural accidental, dolor en el expulsivo, re-punción epidural-espinal, náuseas y dolor de espalda, hay diferencias entre uno y otro grupo, pero en ningún caso alcanzan significación estadística. Palabras clave: Epidural. Formación de residentes. Analgesia. Obstetricia.

Introducción La analgesia epidural se considera el “gold standard” en lo referente a tratamiento del dolor del trabajo de

*Médico Residente. **Médico Adjunto. ***Jefe de Servicio. Profesor Titular. Correspondencia: Dra. Emilia V. Guasch. Servicio Anestesiología. Hospital La Paz (Maternidad). Pº Castellana, 261. 28046 Madrid E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en agosto de 2006.

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Analysis of resident anesthesiologists’ difficulties with epidural analgesia for labor and childbirth and complication rates Summary OBJECTIVES: To analyze the number of attempts to provide an epidural or spinal–epidural block for labor and complication rates when the procedures are performed by resident or staff anesthesiologists. MATERIAL AND METHODS: Prospective, observational study in all women who asked for epidural or spinal–epidural analgesia for labor and childbirth over a 2-month period. RESULTS: We enrolled 1097 women. The procedure was performed by residents in 74.6% of the cases. The mean (SD) number of attempts needed to perform the technique was 1.46 (0.9) regardless of whether the anesthesiologist was a resident or on staff. Accidental dural puncture occurred in 14 cases (1.3%). The most common complication during puncture was paresthesia (34.1%), and the difference between the rates for staff anesthesiologists and residents was not significant. Asymmetric analgesia was the most common complication during the dilatation phase (37.4%). CONCLUSIONS: The number of attempts needed was 1.28 for staff anesthesiologists and 1.52 for residents (P = .02). The differences between the 2 groups in the incidences of complications (blood noted during puncture, accidental dural puncture, pain during expulsion, repeat epidural or spinal puncture, nausea, or back pain) were not significant. Key words: Epidural analgesia. Medical residency. Analgesia. Obstetrics.

parto1. La adquisición de habilidades manuales por parte de los residentes ha de ser progresiva y tutelada. Entre las habilidades que deben adquirir, está la realización de bloqueos epidurales, técnica considerada entre las de más difícil adquisición de destreza, a tenor de los trabajos en que se evalúa el número mínimo de bloqueos que precisa un residente para garantizar una buena tasa de éxitos; 20 bloqueos para una tasa del 60% y entre 60 y 90 para una tasa superior al 80%2,3. 16

M. DE BLAS ET AL– Análisis de las dificultades y complicaciones de la analgesia epidural para el trabajo de parto realizada por médicos residentes

La realización de técnicas de bloqueo del neuroeje para el control del dolor del trabajo de parto, no sólo debe garantizar el éxito de la técnica en forma de conseguir una buena analgesia con mínimos efectos en la gestante y en el feto, sino además, conseguir una escasa tasa de complicaciones. En este sentido, la bibliografía nos muestra que la incidencia de complicaciones graves como inyección intravascular (0,2%), inyección intratecal (0,035%), subdural (0,02%), bloqueo espinal alto (0,006%) no ha variado en los últimos años en las diferentes unidades obstétricas independientemente de su tamaño4,5. El objetivo de nuestro trabajo fue analizar el número de intentos necesarios y las complicaciones en la técnica de bloqueo epidural o epidural-intradural para trabajo de parto de los médicos residentes durante la punción, periodo de dilatación y puerperio inmediato; así como determinar si existen diferencias entre éstos y los médicos de plantilla. También nos propusimos comparar nuestros resultados con la literatura; no conocemos estudios similares realizados en España al respecto. Material y métodos Se ha realizado un estudio prospectivo observacional en un hospital universitario de nivel 4, con un número de partos anual superior a 10.000 y una oferta de analgesia epidural de 24 horas diarias. La tasa de pacientes con analgesia epidural es cercana al 75%. Se han incluido todas las mujeres que solicitaron y obtuvieron analgesia epidural o epidural-intradural para trabajo de parto en un periodo de dos meses (1 de marzo al 30 de abril de 2005). Todas las pacientes fueron informadas del procedimiento de forma verbal y por escrito y firmaron un consentimiento expreso para el procedimiento. En nuestro servicio, el aprendizaje comienza durante el primer año de residencia, al incorporarse a la rotación por ginecología (1 mes) y comienzan a realizar guardias en el área obstétrica. Durante el segundo año (2 meses), se realizan asimismo guardias en el área obstétrica. Los residentes de 3er año, rotantes de otros hospitales, acuden a nuestro servicio para la adquisición de habilidades específicas en el área de la analgo-anestesia obstétrica en particular. No todos los rotantes de 3er año cuentan con experiencia en la práctica de bloqueos epidurales cuando acceden a nuestro servicio. El número de bloqueos epidurales realizado por estos médicos antes de comenzar con la rotación oscila entre 0 y 20 bloqueos. Todos han realizado bloqueos intradurales previos. Los residentes de 4º año, realizan una nueva rotación de 2 meses por el área 17

obstétrica, con las guardias correspondientes durante ese periodo. El aprendizaje progresivo y tutelado por los facultativos del servicio conlleva un grado de supervisión proporcional al conocimiento y experiencia demostrada por el residente. En cuanto a la experiencia de los médicos de plantilla, todos ellos realizan su labor asistencial diaria en el área obstétrica de forma monográfica, de manera que se puede considerar el grado de experiencia y la práctica como homogénea. Se recogieron datos demográficos (edad, peso, talla), obstétricos (número de gestaciones, partos, abortos, cesáreas previas y edad gestacional), antecedentes médicos (cardiopatía materna, diabetes gestacional, pre-gestacional, hipertensión arterial gestacional o pre-gestacional, enfermedades neurológicas, escoliosis intervenida o no, hernia discal intervenida o no y otras patologías). Se recogió el tipo de analgesia recibido (epidural o epidural-intradural), el tipo de parto y su inicio así como el grado de dilatación. Para la realización de la técnica epidural, en todas las pacientes la punción se realizó en sedestación, previa desinfección con clorhexidina, preparación de un campo estéril e infiltración de tejidos con lidocaína 1%. Se localizó el espacio L4-L5 o L3-L4, mediante palpación y se utilizó una aguja de Weiss 18 G (Becton-Dickinson Perisafe® Plus) con la técnica de pérdida de resistencia con aire (introducción de no más de 3 mL). Una vez localizado el espacio epidural, se introdujo el catéter de 3 a 5 cm y se procedió a su comprobación mediante aspiración y administración de dosis prueba con bupivacaína 0,25% con adrenalina 1:200000 (3 mL de volumen). En caso de punción hemática, se retiraba el catéter y se realizaba la punción un espacio más arriba. En caso de punción dural accidental, se procedía de la misma forma, además de informar a la paciente de la complicación. Una vez transcurridos 5 minutos de la dosis prueba y un vez fijado el catéter, se administraba la primera dosis por el catéter epidural (ropivacaína 0,2% 20 mg + fentanilo 50 μg) y a continuación se iniciaba una perfusión de ropivacaína al 0,2% + fentanilo 2 μg mL–1 a razón de 10 mL h–1 con una bomba de perfusión controlada por la paciente (PCA); con un intervalo de cierre de 30 minutos y dosis adicionales de 12 mg de ropivacaína al 0,12%. Para la analgesia combinada epidural-intradural, se procedió de la misma forma hasta la localización del espacio epidural, que en estos casos fue realizada con una aguja de Weiss 18 G, a través de la cual se introdujo una aguja 27 G (11,9 cm) (Becton Dickinson®) hasta el espacio subaracnoideo. A través de esta aguja se inyectaron en el espacio subaracnoideo 2,5 mg de bupivacaína al 0,25% + 20 μg de fentanilo. Tras la 79

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extracción de esta aguja, se introdujo un catéter epidural 3-5 cm en el espacio epidural (Becton-Dickinson Perisafe® Plus) y se procedió de manera idéntica a la descrita en la analgesia epidural. El criterio aceptado en nuestro servicio para la realización de una técnica epidural-espinal es un parto avanzado (más de 5-6 cm de dilatación) en una multípara o en una primípara con una velocidad de dilatación cervical alta. Las complicaciones, se recogieron separándolas por momentos de producción: se definió punción hemática como la salida de sangre por la aguja de Tuohy o Weiss o por el catéter de sangre libremente o por aspiración. La punción dural accidental es la que se produjo al fluir líquido cefalorraquídeo (LCR), a través de la aguja de Tuohy o Weiss tras la punción. La posición intradural del catéter se determinó por aspiración de LCR a través del catéter o una dosis test positiva con bloqueo motor grado II-III de Bromage modificado en la cadera. Como parestesia entendimos la sensación de corriente eléctrica referida por la paciente cuando se realiza la punción con la aguja de punción epidural, al paso del catéter o bien durante la punción espinal. Fiebre se definió como la temperatura axilar superior a 38ºC. Hipotensión arterial se consideró una tensión arterial sistólica (TAS) menor de 90 mmHg o una disminución del 20% después de la dosis inicial de epidural o tras la administración de la dosis espinal, medida con un esfigmomanómetro automático. Hipoestesia prolongada se consideró todo aquel bloqueo sensitivo que persistiese más de seis horas tras la finalización de la perfusión epidural. Paresia quedó definida como la debilidad a la flexión de la cadera en supino (bloqueo IV según Bromage modificada) después de seis horas de finalizar la perfusión. El bloqueo fallido se consideró cuando no se consigue analgesia suficiente [escala visual analógica (EVA)>30] tras 30 minutos de la primera dosis de epidural o tras 30 minutos de la instauración del bloqueo intradural (EVA>30). La analgesia ineficaz se definió como aquella que deja de ser eficaz por salida de un catéter previamente funcionante. Se definió analgesia incompleta como la imposibilidad de bloquear suficientes segmentos caudales y/o cefálicos aún después de una dosis de refuerzo. La analgesia lateralizada es el bloqueo unilateral que provocó ausencia total o parcial de analgesia en la parte correspondiente de un hemicuerpo. Analgesia parcheada quedó definida como aquella que refiere lagunas analgésicas sin que éstas correspondieran a un hemicuerpo. La retención urinaria se definió como la necesidad de uso de una sonda vesical para evacuar más de 500 mL de orina de la vejiga. Se definió cefalea de probable origen en una punción dural accidental, aquella de aparición a las 24-48 horas del parto, de predominio frontal u 80

occipital, que mejora con el decúbito y empeora con la bipedestación, acompañada o no cortejo neurovegetativo. La realización de la técnica por parte de un médico de plantilla o un médico residente, durante la jornada laboral de mañana, cuando están los rotantes de 4º año y los rotantes de otros hospitales de 3er año, se lleva a cabo principalmente por estos y sólo de forma esporádica es realizada por los miembros de plantilla. Durante la tarde y noche, dependiendo del grado de experiencia del médico residente de guardia, los bloqueos son practicados por el médico residente con la presencia de un médico de plantilla o por éste cuando se trata de un residente de 1er año o un rotante poco experimentado en la práctica de bloqueos neuroaxiales. En cualquiera de los anteriores supuestos, en caso de dificultad reiterada de punción, es el médico de plantilla el que es llamado en última instancia para intentar el bloqueo. Los datos obtenidos se han analizado en la unidad de estadística del hospital universitario con un ordenador PC compatible y con el programa estadístico SPSS9.0 (SPSS Inc.). La descripción de los datos cualitativos se ha realizado en forma de frecuencias absolutas y porcentajes. Los datos cuantitativos se han descrito mediante la media y desviación estándar. La comparación entre datos cualitativos se ha realizado mediante el test de la χ2 o el test exacto de Fisher. Las comparaciones entre datos cuantitativos se han realizado con el test de ANOVA. Como valores significativos se han tomado aquellos con una p < 0,05. No se calculó error α ni β debido a que el análisis correspondió a un periodo de tiempo finito de dos meses en el que se analizó la totalidad de los bloqueos realizados. Resultados Se han estudiado 1.097 mujeres, que recibieron analgesia para el trabajo de parto. Las características demográficas y obstétricas de estas pacientes se muestran en la Tabla 1. La patología asociada más frecuente es la cesárea anterior (4,6% de pacientes), seguido de la hipertensión arterial (HTA) gestacional (3,6%) y la diabetes gestacional (3,5%). El 79,3% de las pacientes no tenían ningún antecedente médico de interés. La técnica más frecuentemente aplicada por el anestesiólogo fue la epidural (66,5% de casos en 730 mujeres), correspondiendo el resto a analgesia epiduralespinal. En cuanto al médico que realizó la técnica, 158 fueron realizadas por residentes de primer año (14,7%), 18

M. DE BLAS ET AL– Análisis de las dificultades y complicaciones de la analgesia epidural para el trabajo de parto realizada por médicos residentes TABLA 1

TABLA 3

Resultados demográficos y obstétricos descriptivos

Complicaciones adjuntos vs. residentes Complicación punción

Talla (cm) Peso (Kg) IMC (Kg/m2) Edad (años) Nº gestaciones Edad gestacional (semanas) cm. dilatación

162 72,98 27,65 30,47 1,58 38,75 3,58

± ± ± ± ± ± ±

16,3 11,48 4,3 5,25 0,85 2,2 1,6

Datos expresados con ± 1 desviación estándar (DS).

TABLA 2

Ninguna Parestesia Hemática Húmeda Bloqueo intradural Complicación dilatación Ninguna Lateralización Prurito Dolor expulsivo Temblor Repunción epi-raquídea Náuseas Hipotensión arterial Repunción epidural Fiebre Ineficaz Parcheada Incompleta Complicación postparto Ninguna Dolor de espalda Retención urinaria Cefalea Hipoestesia prolongada Pérdida de fuerza

Número

Porcentaje

624 374 81 14 1

56,9% 34,1% 7,4% 1,3% 0,1%

Número

Porcentaje

423 410 70 51 47 31 27 9 8 8 8 3 2

38,6% 37,4% 6,4% 4,6% 4,3% 2,8% 2,5% 0,8% 0,7% 0,7% 0,7% 0,3% 0,2%

Número

Porcentaje

963 94 30 4 4 2

87,8% 8,6% 2,7% 0,4% 0,4% 0,2%

222 por residentes de 2º (20,2%), 267 por residentes de 3º (24,3%), 171 por residentes de 4º (15,6%) y 279 por médicos de plantilla (25,4%). El 74,6% de las técnicas fueron realizadas por los médicos residentes. El número medio de intentos para la consecución de la técnica fue de 1,46 ± 0,9, independientemente de si el autor era un médico residente o de plantilla. La complicación más frecuente durante la punción, tanto con los residentes como con los médicos de plantilla, fue la aparición de parestesias, que tuvo lugar en el 34,1% de las pacientes. En 624 pacientes (56,9%), no se registró ninguna complicación durante la punción. La punción dural accidental con aguja, se dio en 14 casos (1,3%). Ocurrió un bloqueo intradural completo tras una técnica realizada por un médico de plan19

Ninguna Parestesias Hemática Húmeda Bloqueo intradural

167 95 13 3 1

Complicación dilatación

Complicaciones durante la punción, dilatación y puerperio Complicación punción

Adjuntos (n = 279) (59,9%) (34,1%) (4,7%) (1,1%) (0,3%)

(n = 271)

Ninguna Lateralización Prurito Dolor expulsivo Temblor Repunción epi-raquídea Náuseas

116 101 19 9 14 4 8

Complicación postparto Ninguna Dolor de espalda Retención urinaria

(42,8%) (37,3%) (7%) (3,3%) (5,2%) (1,5%) (3,05%)

Residentes (n = 815) 457 279 68 11 0

(56,1%) (34,2%) (8,3%) (1,3%) (0,0%)

(n = 811) 307 309 51 42 33 27 19

(39%) (39,2%) (6,5%) (5,3%) (4,2%) (3,4%) (2,4%)

(n = 276)

(n = 811)

248 (89,9%) 19 (6,9%) 9 (3,3%)

715 (88,2%) 75 (9,2%) 21 (2,6%)

n = nº pacientes. Sin diferencias entre los grupos.

TABLA 4

Datos demográficos de comparación punciones adjuntos vs residentes

Edad Paridad IMC

Adjuntos

Residentes

30,31 ± 5,20 1,53 ± 0,76 27,55 ± 4,60

30,56 ± 5,26 1,60 ± 0,87 27,71 ± 4,11

Sin diferencias significativas. Datos expresados en forma de media ± desviación estándar. IMC: Índice de masa corporal.

tilla y tras una punción dificultosa con múltiples intentos. Durante la dilatación, la complicación más frecuente fue la lateralización (37,4%), seguida del prurito (6,4%). Un 38,6% de pacientes no sufrió ninguna complicación. En el puerperio inmediato, la complicación más frecuente fue el dolor de espalda (94 pacientes), mientras la mayoría de pacientes no presentó ninguna complicación (87,8%) (Tabla 2). Una vez analizadas las complicaciones generales, analizamos las más frecuentemente halladas y comparamos su incidencia entre los residentes y médicos de plantilla, donde encontramos que no hubo diferencias significativas, como se muestra en la Tabla 3. Previamente, habíamos comprobado que ambas muestras eran homogéneas en razón de edad, índice de masa corporal y paridad de las pacientes (Tabla 4). En varios apartados, como son las punciones hemáticas, la punción dural accidental, el bloqueo intradural, el dolor en el expulsivo, la re-punción epidural-espinal, las náuse81

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TABLA 5

Complicaciones entre promociones de residentes R-1*

R-2

Complicación punción Ninguna Parestesias Hemática Húmeda

77 (48,7%) 58 (36,7%) 18 (11,4%) 5 (3,2%)

115 (52,5%) 85 (38,3%) 18 (8,2%) 1 (0,5%)

Complicación dilatación Ninguna Lateralización Prurito Dolor expulsivo Temblor Repunción epi-raquídea Náuseas

70 58 7 6 6 6 2

Complicación postparto Ninguna Dolor de espalda Retención urinaria

139 (88%) 9** (5,7%) 7 (4,4%)

(44,3%) (36,7%) (4,4%) (3,8%) (3,8%) (3,8%) (1,3%)

83 74 13 17 13 8 2

(37,4%) (33,3%) (5,9%) (7,7%) (5,9%) (3,6%) (0,9%)

199 (89,6%) 16 (7,2%) 5 (2,3%)

R-4 123 36 9 3

Rotantes (R-3)

(71,9%) (21,1%) (5,3%) (1,8%)

142 (53,2%) 100 (37,5%) 23 (8,6%) 2 (0,8%)

52 (30,4%) 82 (48%) 11 (6,4%) 8 (4,8%) 8 (4,8%) 0 (0,0%) 5 (2,9%)

102 (38,2%) 95 (35,6%) 20 (7,5%) 11 (4,2%) 6 (2,25%) 13 (4,9% 10 (3,8%)

142 (83%) 23 (13,5%) 4 (2,3%)

235 (88%) 27 (10,1%) 5** (1,9%)

* Complicaciones punción R-1 vs R-4 (p = 0,001). ** R-1 vs R-4 (p = 0,041).

as y el dolor de espalda, hay diferencias entre uno y otro grupo, pero en ningún caso alcanzan significación estadística. Quisimos pormenorizar las complicaciones en función de las diferentes promociones de residentes, por ver si a medida que se adquiere experiencia, su incidencia es menor. No se observan diferencias en las complicaciones durante la punción entre residentes de 1er y 2º año (p = 0,135), aunque con una tendencia algo menor a las punciones hemáticas en los residentes de 2º. En las complicaciones de la dilatación y puerperio, tampoco se observan diferencias (p = 0,571 y p = 0,421 respectivamente). Si comparamos residentes de 1er y 4º año, sí se observan diferencias en las complicaciones de la punción, con un elevado grado de significación estadística (p = 0,001), así como durante el postparto (p = 0,041), con una incidencia de retención urinaria menor en los residentes de 4º y menos dolor de espalda en los residentes de 1º. Durante la dilatación sigue sin haber diferencias (p = 0,107) (Tabla 5). Al comparar residentes de 2º frente a 4º, hay diferencias en las complicaciones durante la punción (p = 0,001), con un menor número de parestesias y punciones hemáticas en los residentes de 4º, pero no en la dilatación (p = 0,057), ni en el puerperio (p = 0,118). Comparando los rotantes, residentes de 3º de otros hospitales, con los residentes de nuestro hospital en general, no existen diferencias en la incidencia de complicaciones en ningún momento. No es posible la comparación con los residentes de 3er año de nuestro hospital porque debido a las peculiaridades del progra82

ma de formación de residentes de nuestro hospital, estos no pasan por el área de obstetricia durante ese año ni tampoco hacen guardias en obstetricia hasta el 4º año. En el número de intentos necesario, se encontraron diferencias, siendo este número de 1,28 en los médicos de plantilla y 1,52 en los residentes (p = 0,02), Si se compara por año de residencia, se aprecian diferencias significativas entre R-1 y R-4 (p = 0,019) (Tabla 6). Discusión Existen pocos trabajos publicados que analicen las técnicas de analgesia regional realizadas por médicos residentes. Una de las limitaciones de nuestro estudio es el de haber analizado un periodo de tiempo determinado sin hacer previamente el cálculo del tamaño muestral necesario. Sin embargo, creemos que el análisis de un periodo de tiempo de dos meses de actividad habitual aporta datos valiosos. La visita postparto a las madres, a las 24 horas, realizada por un miembro de plantilla del servicio no implicado en la realización del actual estudio, pudiera constituir otra limitación. Es decir, al no realizarse un interrogatorio dirigido en busca de todas y cada una de las complicaciones posibles, alguna puede haber quedado minimizada, especialmente si es leve. Sin embargo, decidimos conservar la rutina habitual de trabajo para evitar el efecto Hawthorne6, reflejando de forma fiel la situación real. A pesar de ser la técnica epidural la considerada más compleja de aprender, a partir de un número de 60-90 bloqueos epidurales realizados, se considera que 20

M. DE BLAS ET AL– Análisis de las dificultades y complicaciones de la analgesia epidural para el trabajo de parto realizada por médicos residentes TABLA 6

Nº intentos y experiencia Nº intentos Adjuntos** R-4 R-2 R-1* R-3 (Rotantes)

1,28 1,41 1,5 1,73 1,49

± ± ± ± ±

0,64 0,9 1,17 1,02 0,89

*p = 0,019 al comparar R-1 vs R-4. **p = 0,0001 al comparar adjuntos vs residentes (R1, R2, R3, R4). R-1 vs R-2 (p = 0,107). R-2 vs R-4 (p = 0,999).

la tasa de éxito (por encima del 80%) resultaría aceptable, si bien con tan solo 20 bloqueos las tasas de éxito son ya del 60%2,3. Sin embargo, tanto los residentes del propio hospital como los rotantes procedentes de otros hospitales realizan un número de bloqueos muy superior al considerado necesario (aproximadamente 150). En nuestro estudio, la complicación más frecuentemente hallada durante la punción, independientemente de la experiencia de quien realiza el bloqueo, fue la parestesia. La incidencia de esta complicación en la literatura es del 31 al 56% en pacientes no obstétricas. En las pacientes obstétricas, según Calvo et al7, la aparición de parestesias alcanzó el 43,5%, en una muestra correspondiente a 5.895 pacientes obstétricas, sin diferenciar la experiencia del médico que realizaba la punción, mientras nuestros residentes cuentan con una incidencia de parestesias del 34,2%. Cabe destacar que si bien la incidencia de parestesias podría parecer muy elevada, estas son de escasa intensidad y carecen de relevancia clínica ya que generalmente se producen al paso del catéter por la proximidad de una raíz. En este sentido, la aparición de parestesias también parece relacionarse con la longitud del catéter que haya quedado introducido en el espacio epidural, recomendándose que no exceda de 5 cm8. La segunda complicación, en frecuencia, fue la aparición de punción hemática. Esta complicación es frecuente en analgesia obstétrica9-11. Varios factores pueden contribuir además a la mayor incidencia de punción hemática, como la rigidez del catéter epidural, la realización de la punción fuera de la línea media, así como la longitud del catéter que queda alojado en el espacio epidural. La incidencia de punción hemática cuando ésta se llevó a cabo por residentes fue del 8,3%. En la literatura encontramos una incidencia de punción hemática del 5,9%, sin tener en cuenta si quien realiza la punción es residente o médico de plantilla. En un estudio previo realizado en nuestro hospital, la incidencia global de de punción hemática fue de un 6,16%; esta complicación parecía estar relacionada 21

con la aparición de trombocitosis9. Como se aprecia en la Tabla 6, la incidencia disminuye a medida que el residente adquiere experiencia. Nuestros resultados, son algo más elevados a los de Paech, quien revisó 10.995 epidurales en un hospital en que el porcentaje de médicos en formación era del 68%, encontrando una incidencia global de punción hemática del 3,2%4. La incidencia global de cefalea en nuestro estudio ha sido del 0,4%. Según Choi et al12, al menos el 50% de pacientes que han sufrido una punción dural accidental sufren cefalea, por lo que nosotros debiéramos registrar una incidencia del: 0,63% (7 casos esperados). Van de Velde da cifras de punción dural accidental del 0,65% y una incidencia de cefalea de un 0,44%13, lo que representa más del 65% de casos. En cuanto a la punción dural accidental realizada por residentes en 11 pacientes (1,3% casos), conviene recordar que esta complicación se ve influida por múltiples factores, entre los que están la experiencia del anestesiólogo, el número de bloqueos epidurales que éste practique y posiblemente la hora del día en que se realice el bloqueo14. Choi, en un meta-análisis, refiere el riesgo de punción dural accidental en 1,5%. De éstas, aproximadamente la mitad de ellas (52%), desarrollan cefalea postpunción dural12. Las características predominantes de la cefalea postpunción dural son la limitación de la actividad diaria en el 75% de casos. Su intensidad es de moderada a grave y se asocia un componente postural en el 80% de casos, que hace este cuadro diferente a otras cefaleas. La contractura de hombros y cuello se presenta en un 43% de casos y es el signo más frecuentemente asociado a la cefalea postpunción dural15. Estos porcentajes sitúan a nuestros médicos residentes dentro del rango, tanto los más experimentados como los principiantes. Paech vio que los médicos residentes podían tener hasta el doble de probabilidad de realizar una punción dural accidental que los médicos de plantilla, lo que no ocurre en nuestro hospital, en que sólo los residentes de 1er año alcanzan el 3,2%4. Otras complicaciones registradas han ocurrido de forma puntual y anecdótica, como es el caso de un bloqueo intradural alto accidental16. Durante la dilatación, la complicación más frecuentemente registrada fue la aparición de analgesia unilateral, cuya incidencia (39,2%) fue mucho más elevada que la publicada en la literatura4; con una tasa de reinserción de catéter epidural del 5%, anestesia inadecuada en el 1,7% y analgesia inadecuada en el 0,9%. Un estudio en el que se compara la incidencia de bloqueo fallido o unilateral en multíparas o primíparas, encontró una incidencia de bloqueo unilateral en el 6,6% de primíparas y en el 18,3% de multíparas, sin relación con la dificultad en la inserción, punción hemática o 83

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aparición de parestesias, pero sí con más cm de dilatación a la hora de la punción17. Paech et al.4, sólo observaron un 2,5% de casos de analgesia unilateral, dato más consistente con la cifra de repunciones de nuestra serie (3,9%). La segunda complicación en frecuencia, fue el prurito, que las pacientes recordaron haber sufrido al ser interrogadas a las 24 horas del parto en el 6,2% de casos. Este dato discrepa de la literatura. Es posible que el prurito no se refiera de forma exacta a menos que se interrogue de forma dirigida hacia su aparición. En las series consultadas, la incidencia es de un 10 a un 25%, tras la administración de opioides por vía epidural18. Una limitación de nuestro estudio es que al no haber diferenciado en nuestro análisis entre analgesia epidural y epidural-intradural, no podemos discutir las diferencias en la incidencia de este molesto efecto indeseable entre ambos grupos de pacientes. En nuestra serie, no se ha realizado la recogida de datos de forma estrictamente prospectiva, dado que al ser un estudio observacional, la práctica clínica diaria que no se pretendió modificar, consiste en la realización de una visita a la planta de hospitalización e interrogatorio a la puérpera sobre las complicaciones acontecidas, regresión del bloqueo y aparición de nuevas complicaciones que puedan estar relacionadas con el bloqueo. No contamos con enfermería específica que recoja de forma prospectiva todos y cada uno de los eventos que surgen en todas las pacientes a las que se les practica un bloqueo, más teniendo en cuenta que si consideramos el total de bloqueos dividido por el número de días estudiados, sale a una media de 18,28 bloqueos al día. Como ya hemos mencionado, nuestra tasa de repunción ha sido del 3,2%, mientras en la serie de Paech4, fue necesario en el 4,7% de pacientes y en la de Calvo et al7 en un 3,4%. En un estudio sobre 4.240 casos en un hospital docente, se encontró una incidencia de repunciones muy superior, del 13,1%19. Es posible que los criterios utilizados por estos autores hayan sido más estrictos y en lugar de administrar más dosis de refuerzo, decidiesen proceder a un nuevo bloqueo19. De todas formas, hay pocos datos en la literatura sobre la incidencia real de bloqueos fallidos en analgesia obstétrica. Las náuseas y vómitos durante el periodo de dilatación ocurrieron en el 2,3% de nuestras pacientes. En este dato, la literatura muestra un amplio rango, variando entre un 2,8% hasta un 29%18. En el postparto, la complicación más frecuente fue el dolor de espalda. Un 9,2% de nuestras pacientes lo refirieron. La incidencia de esta complicación en gestantes que han recibido un bloqueo para analgesia del trabajo de parto oscila entre un 9,2% a un 44%20. Los 84

residentes de 4º año cuentan con un porcentaje de pacientes con dolor de espalda mayor del esperado (13,6%), a pesar de que el número de intentos necesarios para la realización del bloqueo no es mayor, por lo que no puede achacarse a una mayor complejidad en el tipo de pacientes atendidas. No creemos que este dato tenga trascendencia clínica y nosotros no hemos encontrado explicación. La retención urinaria ocurre en el 2,6% de nuestras pacientes. Olofson encontró una incidencia del 2,7% en una serie de 1.000 pacientes en las que comparaban dos regímenes diferentes para analgesia epidural en el trabajo de parto21. No hemos tenido ningún hematoma epidural, absceso, meningitis, paresias o hipoestesias prolongadas, probablemente debido a la baja incidencia de estas complicaciones22,23. Si comparamos globalmente las complicaciones entre los médicos residentes y los de plantilla, éstos cuentan con una menor incidencia de complicaciones en varios apartados en los que la experiencia podría jugar un papel importante y que son las punciones hemáticas, punción dural accidental, repunción epiraquídea, dolor en el expulsivo y dolor de espalda. Estos datos coinciden con los de autores que afirman que la experiencia del anestesiólogo es un factor clave para el número de complicaciones, especialmente punciones durales accidentales12 y bloqueos fallidos11. Entre las diferentes promociones de residentes, existen diferencias. El análisis de estos datos parece mostrar el proceso normal de adquisición progresiva de habilidades y la curva de aprendizaje en esta técnica, lo que se ve reflejado en la disminución en la incidencia de punciones durales accidentales, hemáticas y repunciones, a medida que aumenta la experiencia del médico residente, lo hace también su pericia. Los residentes de 3er, rotantes procedentes de otros hospitales, tuvieron una mayor incidencia de parestesia y punciones hemáticas que los residentes de 4º (p = 0,003), lo que se explica por el hecho de que al haber comenzado a aprender la técnica de forma más tardía que los residentes del propio hospital y a que su curva de aprendizaje se hace de forma menos gradual en el tiempo que los otros residentes, pasan por las mismas fases que los residentes más jóvenes, pero de forma más acelerada. Queremos de alguna forma reflejar cómo van adquiriendo habilidades progresivas, aunque no corresponda estrictamente a una curva de aprendizaje y cuando al ser de diferente grado de experiencia en anestesia, quizás no sea estrictamente comparable su manera de adquirir las habilidades específicas que estamos estudiando. Sin embargo, no hay diferencias cuando se compara globalmente las complicaciones de estos residentes con la suma de complicaciones de 22

M. DE BLAS ET AL– Análisis de las dificultades y complicaciones de la analgesia epidural para el trabajo de parto realizada por médicos residentes

todos los residentes sin diferencias de promoción, lo que quizás se deba a que los rotantes comienzan su aprendizaje cuando ya dominan una serie de técnicas en anestesia que les hace ser más hábiles, aunque no hayan practicado bloqueos epidurales hasta que están en nuestra unidad. La incidencia de complicaciones similar entre residentes de 1er y 2º año, puede deberse a que el periodo de análisis coincidió con una época en que los residentes de 1º ya habían adquirido habilidades similares a los de 2º, al haber transcurrido 9-10 meses desde su incorporación. No creemos que esto invalide el estudio, dado que es un estudio observacional y es una posible explicación a este resultado aunque sí puede ser una limitación a tener en cuenta. Como conclusiones, podemos decir que el número de intentos para lograr la punción es menor cuando se realiza por médicos de plantilla y que la incidencia de complicaciones en la realización de técnicas analgésicas para el dolor del trabajo de parto, cuando es realizada por médicos residentes, es baja y asumible según los rasgos publicados en la literatura. No encontramos diferencias significativas entre los médicos residentes y los de plantilla. BIBLIOGRAFÍA 1. Howell CJ. Epidural versus non epidural analgesia for pain relief in labour. The Cochrane library 2000;(2):CD000331. 2. Kopacz DJ, Neal JM, Pollock JE. The regional anesthesia learning curve. What is the minimum number of epidural and spinal blocks to reach consistency?. Reg Anesth. 1996;21(3):182-90. 3. Konrad C, Schüpfer G, Wietlisbach M, Gerber H. Learning manual skills in anaesthesiology: is there a recommended number of cases for anesthetic procedures? Anesth Analg. 1998;86(3):635-9. 4. Paech MJ, Godkin R, Webster S. Complications of obstetric epidural analgesia and anesthesia: a prospective analysis of 10995 cases. Int J Obstet Anesth. 1998;7(1):280-1. 5. Jenkins JG. Some immediate serious complications of obstetric epidural analgesia and anesthesia: a prospective study of 145550 epidurals. Int J Obstet Anesth. 2005;14(1):37-42.

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