(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 217-222)

ORIGINALES

Estudio comparativo de la eficacia y seguridad de la analgesia epidural continua y la analgesia intradural-epidural para el trabajo de parto P. Gómez, M. Echevarría, J. Calderón, F. Caba, A. Martínez y R. Rodríguez Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.

Resumen OBJETIVOS. Determinar la eficacia y seguridad de la analgesia intradural-epidural frente a la analgesia epidural continua en gestantes durante el trabajo de parto. PACIENTES Y MÉTODO. Se seleccionaron 42 gestantes que iniciaron el trabajo de parto de forma espontánea, las cuales fueron distribuidas aleatoriamente en dos grupos. En el grupo de analgesia intradural-epidural (AIEC) (n = 21) se administraron por vía intradural 25 µg de fentanilo asociados a 2,5 mg de bupivacaína isobara con adrenalina, y se continuó la analgesia con la administración epidural de un bolo de 8 ml de bupivacaína al 0,125%, seguido de una perfusión a igual concentración y a 8 ml/h. En el grupo de analgesia epidural continua (AEC) (n = 21) se administraron 8 ml de bupivacaína al 0,25% con adrenalina, y se inició la perfusión epidural de bupivacaína al 0,125% y 1 µg/ml de fentanilo a igual velocidad que en el grupo 1. Se evaluó el dolor mediante la escala analógica visual (EAV), así como el bloqueo sensitivo y motor, las constantes hemodinámicas maternas, el número de bolos de bupivacaína, la dosis total de bupivacaína y oxitocina, la instrumentación del parto y los efectos secundarios (prurito, náuseas y vómitos). RESULTADOS. La eficacia analgésica durante los primeros 30 min fue superior en el grupo de AIEC. La dosis total de bupivacaína, los requerimientos de bolos de rescate y la extensión del bloqueo sensitivo a los 30 min, a la hora y a las 2 h también fueron significativamente menores en este grupo. La incidencia de prurito fue superior en el grupo de AIEC. No se objetivaron diferencias en el resto de las variables analizadas. CONCLUSIONES. La analgesia intradural-epidural proporciona una instauración rápida y efectiva de la analgesia en el trabajo de parto, con menor grado de bloqueo sensitivo, dosis totales reducidas de anestésicos locales y mínimos efectos secundarios. Palabras clave: Analgesia obstétrica. Analgesia intradural-epidural. Analgesia epidural.

The efficacy and safety of continuous epidural analgesia versus intradural-epidural analgesia during labor Summary OBJECTIVE. To determine the efficacy and safety of intradural-epidural analgesia in comparison with continuous epidural analgesia during labor and childbirth. PATIENTS AND METHOD. Forty-two women whose labor began spontaneously were enrolled and distributed randomly in two groups. The intradural-epidural analgesia group (IEA, n = 21) received 25 µg of intradural fentanyl with 2.5 mg of isobaric bupivacaine with adrenalin, after which analgesia was maintained with epidural administration of one 8 mL bolus of 0.125% bupivacaine, followed by perfusion of a balanced concentration at a rate of 8 ml/h. Patients in the continuous epidural analgesia group (CEA, n = 21) were given 8 ml of 0.25% bupivacaine with adrenalin; the epidural perfusion of 0.125% bupivacaine and 1 µg/ml of fentanyl was started at the same rate as in the IEA group. We recorded pain as assessed on a visual analog scale, extension of sensory and motor block, maternal hemodynamic constants, number of boluses of bupivacaine used, total doses of bupivacaine and oxytocin, instruments needed for childbirth, and side effects (pruritus, nausea and vomiting). RESULTS. Analgesic efficacy during the first 30 minutes was greater in the IEA group. The total dose of bupivacaine, required top-up boluses, and the extension of sensory block at 30 minutes, one hour and two hours were also significantly less in the IEA group. The incidence of pruritus was higher in the IEA group. No significant differences were observed for other variables. CONCLUSIONS. Intradural-epidural analgesia provides effective analgesia for labor, with rapid onset, reduced extension of sensory block, lower total doses of local anesthetics and few side effects. Key words: Obstetric analgesia. Intradural-epidural analgesia. Epidural analgesia.

Correspondencia: Dra. P. Gómez Reja. Residencial Géminis, 33. Urbanización la Motilla. 41700 Dos Hermanas. Sevilla. Aceptado para su publicación en febrero del 2001. 29

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 5, 2001

Introducción Desde la introducción de la analgesia epidural obstétrica, la búsqueda de los fármacos, dosis y técnica de administración ideales ha sido un continuo motivo de investigación por parte de los anestesiólogos, siempre con el fin de evitar los riesgos inherentes a la propia técnica que pueden repercutir negativamente en la madre, en el feto y en la evolución del parto1-3. Es difícil cuantificar el efecto per se que la analgesia epidural tiene sobre el parto, pero hay en general una aceptación de que ésta prolonga la duración de la primera fase del trabajo de parto, incrementa las probabilidades de instrumentación en el período expulsivo o incluso de intervención con cesárea, todo ello relacionado con el grado de bloqueo anestésico y la calidad analgésica4-6. Sólo para algunos autores la reducción de la concentración y de la dosis total de anestésico ha disminuido la necesidad de instrumentación, si bien puede ir unida a una pérdida de la calidad analgésica5-7. Así, Chestnut et al demostraron que la interrupción de la perfusión de anestésico local durante la segunda fase del trabajo de parto reduce de forma significativa la incidencia de instrumentación, a la vez que incrementa el dolor experimentado por la madre durante el período expulsivo8. Leighton et al, hace una década, revisaron la eficacia de la administración intradural de opiáceos, que se han considerado de interés clínico en la analgesia del parto9. Las ventajas de los opiáceos intradurales en el trabajo de parto son el inicio rápido y eficaz con mínimas dosis y la práctica ausencia de bloqueo motor, proporcionando mayor satisfacción materna10,11. Sin embargo, los opiáceos, administrados solos o asociados a anestésico local, se han relacionado con una mayor incidencia de prurito y efectos secundarios como hipotensión arterial, bradicardia fetal y depresión respiratoria12. La combinación de opiáceos intradurales conjuntamente con la analgesia epidural (AIEC) se ha sugerido que aporta lo mejor de ambas técnicas; sin embargo, la mayor parte de la bibliografía existente analiza la eficacia de la AIEC de manera parcial y no en todo el proceso del trabajo de parto. El objetivo de nuestro estudio es evaluar la eficacia y seguridad de la analgesia con la administración de fentanilo y anestésicos locales mediante AIEC, comparándola con la analgesia epidural continua con la administración de anestésico local y fentanilo, durante el trabajo de parto y expulsivo.

Pacientes y método De forma prospectiva, aleatoria y simple ciego, el estudio incluyó a gestantes a término de un feto único en presentación cefálica, primíparas o secundíparas, ASA I o II, que iniciaron el parto de forma espontánea y que se encontraban con una dilatación cervical entre 2 y 5 cm. Se consideraron criterios de exclusión la presentación anómala del feto, la patología obstétrica asociada, la presencia de meconio en el líquido amniótico, la bolsa amniótica rota, los antecedentes de cesárea anterior y el parto inducido, además de las propias de la técnica locorregional. Después de obtenida la aprobación del comité ético del hospital y el consentimiento informado de la gestante, se explicó a las pacientes incluidas en el estudio la

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escala analógica visual (EAV), donde 0 expresa la ausencia de dolor y 10 se refiere el máximo dolor imaginable. De forma aleatoria las parturientas fueron distribuidas en dos grupos: el grupo AIEC que corresponde a analgesia intradural-epidural con agujas Tuohy de 18 G, punta de lápiz de 25 G y catéter epidural (Epiespin II, Pajunk), y el grupo AEC que corresponde a la técnica epidural clásica con aguja de Tuohy de 18 G y posterior colocación de catéter epidural (Perifix, Braun). Todas las gestantes fueron prehidratadas con 500 ml de Ringer lactato administrados en los 15 min previos a la punción espinal, la cual se realizaba con la madre en sedestación y en el espacio intervertebral L2-L3, o L3L4. En las gestantes del grupo AIEC la analgesia se obtuvo con la administración de 2,5 mg de bupivacaína isobárica con adrenalina (1/200.000) y 25 µg de fentanilo (Fentanest®) después de que se observara la salida del líquido cefalorraquídeo a través de la aguja de punción intradural. En el grupo AEC, y tras la dosis de prueba a través del catéter epidural con 3 ml de bupivacaína al 0,25% con adrenalina (1/200.000) se inyectaron 5 ml de la misma solución como bolo de inicio, continuando con una perfusión de una solución de bupivacaína al 0,125% con adrenalina (1/200.000) y 1 µg/ml de fentanilo, a una velocidad de 8 ml/h. En las gestantes del grupo AIEC, que después de la dosis inicial presentaron una puntuación en la EAV de 3-4, se administró a través del catéter epidural un bolo de 8 ml de bupivacaína al 0,125% con adrenalina (1/200.000), que se siguió de una perfusión a igual concentración y velocidad que en el grupo epidural. Se recomendó a todas las gestantes que adquirieran la posición de discreto decúbito lateral izquierdo. La evaluación de la analgesia se efectuó en condiciones basales, después de administrar el anestésico a los 5, 10, 15, 30 min, cada hora hasta el nacimiento del feto, durante el expulsivo y la episiotomía. En estos mismos momentos también se evaluó el nivel de bloqueo sensitivo mediante la técnica del pinchazo, el nivel de bloqueo motor según la escala de Bromage (1 = bloqueo total, 2 = flexión del tobillo, 3 = flexión de rodillas y 4 = ausencia de bloqueo), la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) materna, y la frecuencia fetal. Cuando la paciente presentaba a lo largo del estudio una puntuación en la EAV igual o superior a 3 se administraba un bolo de 4 ml de bupivacaína al 0,25% con adrenalina con un tiempo de cierre de 30 min entre los bolos. La presencia de hipotensión arterial, que definimos como el descenso de la PAS superior al 20% basal, fue tratada con la administración de 5 mg de efedrina intravenosa y aumento de la fluidoterapia. Si se presentaba bradicardia, que definimos como el descenso de la frecuencia cardíaca a menos de 60 lat/min, se administraron 0,01 mg/kg de atropina intravenosa. Una vez realizada la analgesia, y por indicación obstétrica, se infundía oxitocina (3 unidades/500 ml de suero glucosado al 5%) a una velocidad variable. Durante la progresión del parto se registró la presentación de náuseas y vómitos, prurito y bradicardia fetal (frecuencia cardíaca fetal < 100 lat/min). Otras variables incluidas en el estudio fueron la duración de la primera, segunda y tercera fases del trabajo de parto, el número de reinyecciones de bupivacaína, la dosis total de oxitocina y bupivacaína, así como el modo de finalización del embarazo, bien como parto espontáneo, parto instrumentado o indicación de cesárea. A la hora del nacimiento se interrogó a todas las madres por el grado de satisfacción analgésica mediante una escala del 0 al 10. El análisis de las variables cualitativas se realizó mediante los tests de la χ2, de Kruskal Wallis y de la U de Mann-Whitney para la evaluación de la analgesia y el bloqueo sensitivo, y ANOVA para los valores considerados paramétricos. El tamaño muestral se determinó para un error beta del 20% y alfa de 5% con el que po30

P. GÓMEZ ET AL.– Estudio comparativo de la eficacia y seguridad de la analgesia epidural continua y la analgesia intradural-epidural para el trabajo de parto

TABLA I

TABLA II

Características demográficas y obstétricas de las gestantes

Valoración del dolor durante el trabajo de parto mediante la EAV

AIEC (n = 21) Edad (años) Talla (cm) Peso (kg) Semana Gestación Primípara/secundípara Dilatación (cm) cervical DF primera (min) DF segunda (min) DF tercera (min) Oxitocina (U)

28,3 ± 5 162,3 ± 6 74 ± 9 37,8 ± 5

AEC (n = 21) 28,5 ± 4 161,7 ± 5 72,5 ± 8 39,3 ± 2

19/3 2,8 ± 1

17/4 2,7 ± 0,9

216 ± 96 (60-405) 24 ± 17 (10-60) 5,3 ± 3 (3-12) 1,3 ± 1

233 ± 142 (30-770) 33 ± 25 (10-90) 6,1 ± 4 (3-20) 1,12 ± 0,9

DF: duración de la primera, segunda y tercera fases del trabajo de parto; AIEC: analgesia intradural-epidural; AEC: analgesia epidural continua.

Grupo AIEC Basal 5 min 10 min 20 min 30 min 1h 2h 3h 4h 5h Expulsivo Episiotomía

8 (4-10) 1,09 (0-5) 0,2 (0-5) 0,2 (0-4) 0,3 (0-4) 1,7 (0-7) 1,8 (0-7) 1,08 (0-4) 0,6 (0-3) 0,6 (0-2) 1,8 (0-9) 0,3 (0-6)

TABLA III

0 1 2 3 N.º total de bolos Bupivacaína (mg)

Grupo AIEC

Grupo AEC

16 4 0 1 5 33,5

5 8 7 1 16* 59,3*

*p < 0,005. AIEC: analgesia intradural-epidural; AEC: analgesia epidural continua.

der detectar diferencias significativas en la analgesia en los 30 min posteriores a la punción. Se eligió este período porque consideramos clínicamente relevante las diferencias en el grado de analgesia durante este tiempo.

7,1 (3-10) 3,6 (0-8)* 2,3 (0-6)* 1,9 (0-8)* 1,8 (0-8)** 2,1 (0-6) 2,2 (0-7) 1,1 (0-7) 2,5 (0-7) 1,1 (0-5) 1,1 (0-5) 0,5 (0-4)

Valores expresados en medias y rangos. *p < 0,001. **p < 0,01. EAV: escala analógica visual; AIEC: analgesia intradural-epidural; AEC: analgesia epidural continua.

TABLA IV

Número de bolos de rescate y dosis total de bupivacaína administrados durante el trabajo de parto N.º de bolos

Grupo AEC

Nivel de bloqueo sensitivo

5 min 10 min 20 min 30 min 1h 2h 3h 4h 5h

Grupo AIEC

Grupo AEC

0 (0-T12) 0 0 (0-T12) L1 0 (0-T10) L1 0 (0-T10) L1 0 (0-T8) T12 0 (0-T8) T11 0 (0-T7) T8 T8 (0-T8) T8 T10 (0-T4) T10

0 (0-T10) 0 0 (0-T10) L1 0 (0-T8) L1 0 (0-T8) T10* 0 (0-T6) T10* T8 (0-T8) T9* T8 (0-T6) T8 T8 (L1-T8) T8 T10 (L3-T8) T10

Valores expresados, respectivamente, en moda, rangos y tercer cuartil. *p < 0,05. AIEC: analgesia intradural-epidural; AEC: analgesia epidural continua.

TABLA V

Grado de bloqueo motor

Resultados En un período de 18 meses se estudiaron 42 gestantes. Los grupos fueron homogéneos en cuanto las características demográficas y obstétricas, que se exponen en la tabla I. La duración de la primera y segunda fases y el alumbramiento, así como las dosis totales de oxitocina en ambos grupos, tampoco presentaron diferencias significativas. En 5 mujeres del grupo AIEC la dosis intradural resultó eficaz para todo el período de trabajo de parto y expulsivo, cuya duración media fue de 171 ± 73 min. En las 16 gestantes restantes de este grupo el tiempo medio transcurrido hasta la administración del bolo de bupivacaína al 0,125% seguido de la perfusión fue de 96,5 ± 30 min, con rangos comprendidos entre los 60 y 150 min. Las gestantes que recibieron AIEC presentaron una analgesia superior a las del grupo AEC a los 5, 10, 20 y 30 min (p < 0,05) (tabla II). No hubo diferencias significativas a partir de este momento. El número de bolos y la dosis total de bupivacaína requeridos durante la primera y segunda fases del parto fueron mayores en el grupo de AEC (p < 0,05) (tabla III). Las gestantes que recibieron analgesia intradural-epidural también presentaron un nivel de bloqueo sensitivo más ajus31

Escala de Bromage (n) 4 3 2 1

Grupo AIEC

Grupo AEC

17 4 0 0

15 5 1 0

Sin diferencias significativas. AIEC: analgesia intradural-epidural; AEC: analgesia epidural continua.

tado que las del grupo epidural, a los 30 min, primera y segunda hora de trabajo de parto (tabla IV). En el grupo AIEC cuatro gestantes presentaron bloqueo motor de grado 3, de las cuales en dos el bloqueo fue unilateral. De las 4 gestantes, en dos el bloqueo motor se registró después de 5 h de analgesia, y una madre presentó bloqueo a los 30 min de la administración intradural, que desapareció en la siguiente evaluación. En el grupo AEC cinco gestantes presentaron bloqueo motor de grado 3, de las cuales en tres el bloqueo fue unilateral, y éste se observó a partir de la tercera hora de analgesia, a excepción de una madre en que se presentó a los 30 min de iniciada la analgesia (tabla V). Sin embargo, estas diferencias no fueron significativas entre ambos grupos. 219

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 5, 2001

TABLA VI

TABLA VII

Incidencia de instrumentación y cesárea

Incidencia de efectos secundarios

Grupo AIEC Parto eutócico (n) Cesárea (n) Instrumentado (n) Indicación electiva o docente Instrumentado (n) Indicación obstétrica

Grupo AEC

11 4 3

12 2 2

3

5

Sin diferencias significativas. AIEC: analgesia intradural-epidural; AEC: analgesia epidural continua.

Cuatro parturientas del grupo AIEC (19%) y dos del grupo epidural (9,5%) finalizaron el parto mediante intervención con cesárea. En las demás, el expulsivo y nacimiento del feto fue espontáneo o instrumentado, sin diferencias significativas entre los grupos (tabla VI). Entre los efectos secundarios analizados es destacable la mayor incidencia de prurito en el grupo AIEC (p < 0,05) (tabla VII), único grupo en el que se observó prurito de distribución facial. La intensidad del prurito fue leve y ninguna de las madres precisó de tratamiento específico. La presencia de náuseas y vómitos en el grupo epidural fue mayor que en el grupo AIEC, sin alcanzar valores de significación (tabla VII). No se registró ninguna bradicardia fetal ni materna, y el comportamiento hemodinámico fue similar entre ambos grupos, sin que ninguna madre requiriera la administración de aminas a lo largo del estudio. Tampoco se objetivaron diferencias en el grado de satisfacción materna con la técnica analgésica (9,5 ± 0,8 en el grupo AIEC y 9,1 ± 1,4 en el grupo AEC).

Discusión Uno de los problemas más importantes que presentan las investigaciones realizadas sobre la analgesia para el trabajo de parto es la selección y homogeneización de las madres en estudio, al ser el parto un proceso fisiológico sujeto a numerosos factores que pueden influir en su evolución y finalización. Son múltiples las publicaciones que abordan la problemática de la analgesia durante el trabajo de parto y muy diversos los resultados obtenidos por unos y otros autores. En los inicios de la AIEC se administraba sólo sufentanilo o fentanilo por vía intradural; con posterioridad, la asociación de anestésico local a bajas concentraciones ha supuesto un cambio importante, al reducir el grado de bloqueo motor, mejorar la calidad analgésica y aumentar la satisfacción materna13-16. Hay pocos trabajos que comparen la eficacia de la analgesia epidural continua con la administración intradural de sufentanilo durante la primera y segunda fases del parto, y menos aún cuando el opiáceo de elección es el fentanilo, ya que la bibliografía se limita a analizar la eficacia de la dosis inicial del opiáceo asociado o no con anestésico local. En nuestro trabajo tratamos de valorar ambas analgesias de manera global, es decir, desde el inicio del tratamiento hasta el momento en que se produce el nacimiento del feto. Collins et al17, en un estudio comparativo entre AIEC y AEC, administraron dosis y fármacos similares a los nues220

Prurito Facial Toracoabdominal Náuseas Vómitos

Grupo AIEC

Grupo AEC

11* 2 9* 1 0

2 0 2 4 2

Valores expresados en número de gestantes. *p < 0,05. AIEC: analgesia intraduralepidural; AEC: analgesia epidural continua.

tros, cubriendo las necesidades analgésicas con bolos epidurales de anestésico local. Sin embargo, se limitaron a comparar la eficacia de ambas técnicas sólo en los primeros 20 min posteriores a la administración de la solución, obteniendo diferencias significativas a favor de la AIEC. Dunn et al18, en un estudio similar con sufentanilo sin bupivacaína, observaron diferencias con el grupo epidural sólo en los 5 y 10 primeros min después de la administración del fármaco. Dresner et al19 compararon la analgesia y los efectos secundarios de la administración intradural de 25 mg de bupivacaína y 25 µg de fentanilo con la administración de 20 ml de bupivacaína al 0,1%, seguidas en ambos grupos de una perfusión de bupivacaína a igual concentración y 2 µg/ml de fentanilo e infundidas a una velocidad entre 12-20 ml/h. La analgesia, valorada en su conjunto por las madres, y los efectos secundarios fueron similares en ambos grupos; sin embargo, las matronas consideraron mejor la analgesia del grupo intradural. Nuestros resultados contrastan con los de Dunn et al18, de los que se podría esperar una mayor eficacia del tratamiento al realizarse con sufentanilo, un opiáceo de vida media más larga que el fentanilo. Desconocemos si existen diferencias también con las observaciones de Collins et al17, ya que no valoraron la analgesia más allá de los primeros 20 min. No obstante, refieren diferencias significativas en el nivel de bloqueo motor. Ninguno de los autores ha estudiado la dosis total de anestésico local requerida o el número de bolos necesarios para conseguir mantener la analgesia en uno u otro tratamiento. La AIEC descrita en nuestro estudio proporciona mejor analgesia que la AEC y, además, requirió un menor número de bolos de rescate. No obstante, y en contra de lo que se pudiera esperar, no disminuyó la incidencia de instrumentación del parto. Uno de los objetivos de las recientes investigaciones en analgesia obstétrica es obtener el menor grado de bloqueo motor y sensitivo posible que, siendo efectivo, permita la deambulación de la madre. Las madres que se incluyeron en el grupo de AIEC, a pesar de recibir dosis totales menores de bupivacaína, no presentaron un menor grado de bloqueo motor, pero sí refirieron un nivel de bloqueo sensitivo inferior en este grupo. Probablemente estos resultados sean consecuencia de la elección de la escala de Bromage para medir el grado de bloqueo motor, la cual es menos sensible que la técnica del pinchazo utilizada para el bloqueo sensitivo. Una de las complicaciones relacionadas con la administración intradural de opiáceos en el parto es la bradicardia 32

P. GÓMEZ ET AL.– Estudio comparativo de la eficacia y seguridad de la analgesia epidural continua y la analgesia intradural-epidural para el trabajo de parto

fetal. Clark et al20 describieron bradicardias fetales e hiperactividad uterina asociadas a dosis de fentanilo superiores a 25 µg. Una de las razones que pudiera explicar estas bradicardias está relacionada con la analgesia inmediata que se obtiene tras la administración intradural de fentanilo, y que podría modificar rápidamente los niveles de catecolaminas plasmáticas. Hay considerables evidencias que indican que las concentraciones de noradrenalina y adrenalina se incrementan durante el trabajo de parto21, y que la analgesia eficaz reduce los valores de adrenalina sin modificar los de noradrenalina. Algunos estudios sugieren que estos cambios pueden incrementar la actividad uterina22, mientras que otros apoyan la idea de que la adrenalina puede ser tocolítica y, por tanto, reduciría la estimulación uterina. Al igual que otros autores23, no observamos bradicardia fetal en ningún caso. Actualmente no son recomendables dosis intradurales de fentanilo superiores a 25 µg, ya que no prolongan el efecto analgésico y, sin embargo, incrementan el porcentaje de efectos secundarios14. Un efecto secundario que no se debe desestimar es el prurito. Su incidencia en el grupo AIEC fue del 36,4%, similar a la referida en el estudio de Asokumar24. Este autor observó que la asociación de bupivacaína y fentanilo reducía la aparición de prurito cuando se comparaba con iguales dosis de fentanilo administrado aisladamente. El prurito asociado a la administración de opiáceos resulta de la activación de receptores µ. Una hipótesis sobre el mecanismo por el cual la combinación de anestésicos locales con opiáceos frente a la administración de opiáceos solos ocasionan una más baja incidencia de prurito podría estar relacionada con el bloqueo neuronal o con la modulación directa del receptor opioide. Por una parte, el bloqueo de la transmisión neuronal en el tracto lateroventral de la médula puede alterar la actividad neuronal en el bulbo raquídeo. Además, la bupivacaína también interactúa con los opioides inhibiendo la actividad del receptor µ e incrementando la unión del opioide a los receptores δ y κ. Hay una gran presencia de receptores κ en la médula y su activación disminuye la incidencia de prurito inducido por los receptores µ localizados en la médula y supraespinales. La frecuente aparición de prurito abdominal, como se observa en nuestros resultados, se puede relacionar con la fijación del 80% del fentanilo aproximadamente en la médula, existiendo una baja emigración supraespinal. Otro de los efectos no deseables, que en algunas gestantes se ha relacionado con la AIEC, es la presencia de hipotensión arterial materna12, y la asociación de ésta con la aparición de bradicardias fetales. Sin embargo, en nuestras gestantes se observó una igual estabilidad hemodinámica, sin que ninguna de ellas precisara tratamiento con efedrina, atropina o incremento de la fluidoterapia. Aunque lo esperado hubiera sido una mayor incidencia de náuseas y vómitos con la administración de fentanilo intradural, esta complicación se presentó con mayor frecuencia en el grupo epidural. Quizá una analgesia más profunda derive en una más baja incidencia de náuseas y vómitos, y la administración de opiáceos intradurales origine un bloqueo más profundo de las fibras C responsables del dolor visceral. 33

En un reciente estudio se asoció la AIEC con una mayor rapidez en completar la dilatación cervical cuando se comparó con la analgesia epidural25. Aunque no observamos diferencias significativas en la duración de la primera fase del trabajo de parto, fue más corta en parturientas bajo AIEC. Al ser la dispersión de la desviación estándar tan amplia, precisaríamos de un tamaño muestral superior para poder confirmar estas diferencias. Algunos autores han asociado una mayor incidencia de cesáreas con la AEC5. Hasta la actualidad, los estudios publicados no han demostrado que la AIEC presente mayor incidencia de cesárea que la AEC, la analgesia sistémica o la ausencia de analgesia26. En contra de la opinión de Eisenach12, que considera que la AIEC debe de reservarse para un grupo específico de parturientas, nosotros creemos que la AIEC puede ser la técnica de elección, tanto para parturientas con buena dinámica del parto y expulsivo rápido, como para aquellas parturientas donde el trabajo de parto se prevé prolongado, al proporcionar una analgesia efectiva con menores dosis totales de anestésico, menor requerimiento de bolos de rescate y un bloqueo sensitivo más ajustado. La AIEC presenta algunos inconvenientes. Se han publicado casos de meningitis tras AIEC en pacientes obstétricas. Sin embargo, hasta la actualidad no hay evidencias de que la AIEC conlleve un mayor riesgo de meningitis que la propia técnica epidural o intradural27-29. Otro de los posibles riesgos que se han asociado a la AIEC es la introducción de partículas metálicas dentro del espacio intradural. No obstante, una reciente investigación llevada a cabo por Holts et al sugiere que la contaminación del espacio intradural por partículas metálicas procedentes de las agujas de Tuohy es improbable en la práctica clínica30. También es hipotética la probabilidad de introducir el catéter epidural en el espacio intradural a través del orificio de punción dural y, al igual que las técnicas epidurales continuas, la vigilancia y monitorización de la parturienta durante y después de la administración de anestésicos locales debe ser indispensable. Además, puede producirse la perforación accidental de la duramadre con la aguja de Tuohy debido a la mayor manipulación de ésta durante la realización de la técnica. Como conclusión, opinamos que la AIEC puede ser una técnica de elección en aquellas madres con trabajo de parto avanzado al proporcionar analgesia rápida y eficaz, además de aportar las ventajas derivadas de la utilización de menores dosis de fármacos.

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