ANALISIS EPIDEMIOLOGICO DE LA SITUASION DEL PERU PROYECTO MULTIPAIS BOLIVIA,GUATEMALA y PERU DCI – NSA / 2011 / 240 – 166

PROYECTO FINANCIADO POR:

UNIÓN EUROPEA

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Índice

PAG.

INTRODUCCION

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1. ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES 1.1 La metodología 1.2 Las fuentes secundarias 1.3 Carga de Enfermedad

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2. NECESIDADES DE SALUD DE LA POBLACION 2.1 Aproximación, Perspectiva Nacional 2.2 Aproximación, Perspectiva Regional 2.3 Aproximación, Perspectiva Étnica. Los Aimaras (Sur Andino; altiplano)

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3. CONDICIONANTES, DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 3.1 La población 3.2 La presencia del Estado (servicios básicos) 3.3 La falta de saneamiento básico y la exposición a riesgos Ambientales 3.4 La brecha de la pobreza en el país 3.5 La desnutrición crónica 3.6 La procedencia étnica

15 15 15

4. MODELOS ALTERNATIVOS EN SALUD 4.1 Los conceptos de salud y enfermedad 4.2 Los síndromes socio culturales

24 24 25

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5. CAPACIDAD DE RESPUESTA DEL MODELO HEGEMONICO VIGENTE 28 CONCLUCIONES

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BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCION La elaboración de un documento técnico que propusiera “Aportes para la

operativización del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad en el Primer Nivel”, requería el soporte de varios análisis previos (jurídicos, epidemiológicos, etc.).

La Epidemiología para “Un Modelo Integral e Incluyente Bajo un Concepto del Derecho a la Salud”, debe abarcar la epidemiología clásica (mortalidad y morbilidad, carga de enfermedad, condicionantes sociales, la oferta de servicios, etc.) la comunitaria (poco desarrollada) y la socio cultural (pobre o inexistente al presente). La vigilancia epidemiológica ha privilegiado el daño dejando de lado el enfoque de riesgo, sin considerar la epidemiología socio-cultural, salvo algunos intentos aislados y no coordinados. Por eso no ha sido fácil encontrar referencias síndromes socio culturales, que fueran generalizables al conjunto del país o una idea más exacta de la presencia de terapeutas tradicionales en el país. El análisis epidemiológico confirma la necesidad de un modelo que horizontalice y articule las 14 estrategias nacionales de salud en el primer nivel de atención (sobre todo en el medio rural), que sea el eje de la equidad y la inclusión en salud. Somos conscientes que hay otros aspectos sociales que deben ser abordados para que la equidad y la inclusión sean condiciones plenas de los pueblos indígenas andino - amazónicos. Creemos que hay que empezar por cambiar las cosas en salud y que lo allí generado puede “impulsar, contagiar y promover más cambios”. El análisis en todo caso nos vuelve más conscientes de nuestras posibilidades y limitaciones. Este análisis no puede comparase con los estudios mucho mas amplios y completos de donde se ha extraído la información aquí utilizada; no tiene tampoco el alcance ni la finalidad de dichos estudios. El nuestro era un fin más modesto y general, señalado en el primer párrafo de esta introducción. Por eso nos hacemos plenamente responsables de conclusiones que si no se miran en su conjunto y desde el conjunto de la información reunida, pueden parecer construidas desde bases incompletas. Nuestro contraste de las mismas con la realidad del país allí en el medio rural indígena andino amazónico, nos dice que si nos hemos aproximado a lo que viven cotidianamente los pueblo que allí residen.

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1. ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES 1.1

La metodología

Para este análisis epidemiológico se hizo entrevistas con funcionarios de la Dirección General de Epidemiología (DGE) del Ministerio de Salud y del Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI) del Instituto Nacional de Salud (INS); las mismas nos sirvieron tanto para la elaboración de conclusiones, como para confirmar la selección de fuentes secundarias a partir de las cuales extraer la información para confeccionar el análisis. En los puntos de análisis del presente documento, intentamos pasar de una aproximación y perspectiva nacional, a una regional (con especial atención a Huancavelica, donde se va a trabajar con una red en el desarrollo del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad – MAIS BFC) y luego a la focalización en un grupo étnico andino (población Aimara; habita en los andes, en la zona suroriental del país), enfocándonos en cada caso en aquellas condiciones que se asocian con la población del país en mayores condiciones de exclusión y pobreza. En el caso de la población Aimara, su situación es un reflejo de lo que ocurre con otros grupos étnicos andino amazónicos a lo largo del país. Dentro de cada fuente secundaria ha habido que ser muy selectivos en la información a utilizar; era imposible e improductivo abordar la totalidad de la misma. Tomamos como criterios el que cada información se pudiera vincular a la obtenida en distintos niveles, el que cada parte seleccionada pudiera aportar a un todo que tuviera sentido, secuencia y organicidad y que se pudiera a partir de lo mismo inferir conclusiones con lógica y relacionadas unas con otras. No ha sido fácil y nos vimos obligados a descartar e incluir informaciones varias veces hasta encontrar un “paquete” que cumpliera con lo señalado en el párrafo. Hemos tenido que circunscribirnos a la información existente. La información sobre epidemiologia socio cultural no existe como tal en el país. Abordamos este análisis de la forma descrita, pues aún no existen ASIS de las diversas regiones del país y/o de los diversos grupos étnicos existentes en el mismo. Tal como el análisis se ha podido hacer y con las limitaciones que supone la no existencia de mayor información, por ejemplo de los grupos quechuas, se ha podido contribuir al documento técnico para apoyar la operativización del MAIS BFC peruano, sobre todo en una zona rural andina como la provincia de Churcampa, en la región Huancavelica. Finalmente debemos señalar que las conclusiones se construyeron a partir del conjunto de lo analizado y no del análisis de elementos unitarios y asilados; tratamos que incluso las mismas analizaran causas y efectos relacionados de

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variables muy diversas que tratamos de unir. Nuestra intención ha sido aproximarnos a la realidad compleja de la situación de salud del país, pero en especial de los pueblos indígenas andino – amazónicos, afectados por la exclusión y la pobreza. Las conclusiones a las que arribamos son de nuestra exclusiva responsabilidad.

1.2

Las fuentes secundarias

Queremos hacer referencia en especial a tres elaboradas por la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud:  El Análisis de Situación de salud ASIS del Perú del 2010. Es el más reciente que se ha hecho del país.  El Documento Técnico “Carga de Enfermedad en el Marco de la

Implementación de los Pilotos de Aseguramiento Universal en Salud, Regiones de Apurímac, Ayacucho y Huancavelica 2009”. Este documento

aporta información sobre las causas de enfermedad y lesiones que producen más años de vida perdidos por muerte prematura y por discapacidad en las regiones sur andinas de mayor población indígena quechua del país, que se han conocido por décadas como “el rectángulo de la pobreza y violencia histórica en el país”. El estudio permite el establecimiento de prioridades sanitarias en las regiones objeto del mismo y ayuda en la determinación de las condiciones asegurables de salud, como insumo para la definición de las prestaciones basadas en evidencias. Es dentro de una de estas zonas (Huancavelica) que se apoyará las experiencias locales con el proyecto.  El Análisis de la Situación de Salud del Pueblo Aimara 2010. es el ASIS de un grupo étnico que ocupa el segundo lugar en términos de tamaño en el país (el primero es el grupo Quechua, del cual no hay un ASIS). Nos parece una buen referente para aquellos aspectos de epidemiologia relacionados con los pueblos indígenas.

1.3

Carga de Enfermedad

La medición de la Carga de Enfermedad tiene como finalidad mejorar la planificación y evaluación de políticas regionales de salud, a través de la identificación adecuada de las prioridades sanitarias. Sus objetivos más específicos son:  Disponer del insumo para la elaboración del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud de las regiones objeto de la medición.

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 Conocer la magnitud de los problemas de salud de las poblaciones de las regiones bajo estudio.  Establecer una línea de base para las intervenciones que se realizarán frente a los problemas de salud prioritarios.  Realizar estudios de costo-efectividad utilizando el indicador de años de vida saludables perdidos por muerte prematura y discapacidad. La salud y la enfermedad, son conceptos complejos, multidimensionales, de difícil definición y operacionalización. Frente a la dificultad que representan estos procesos, habitualmente se opta por un enfoque operativo que se traduce en el uso de indicadores que miden las dimensiones parciales de los fenómenos y, posteriormente, se intenta reconstruir la realidad a través del uso combinado de éstos. La metodología de Carga de Enfermedad trata de resolver estos inconvenientes al hacer evidentes aquellos problemas de salud que no producen muerte, pero si discapacidad. Igualmente evidencia los problemas de salud que se presentan en edades productivas, sin dejar de lado los que ocurren en las edades extremas de la vida. La Carga de Enfermedad se define como la medida de las pérdidas de salud atribuidas a diferentes enfermedades y lesiones, incluyendo las consecuencias mortales y discapacitantes. La medición de la Carga de Enfermedad a diferencia de los indicadores clásicos, permite conocer la pérdida de años saludables relacionados no solamente a las muertes prematuras sino también con la discapacidad que queda como secuela de diferentes enfermedades (3). El indicador que mide la Carga de la Enfermedad se denomina Años de Vida Saludables Perdidos (AVISA) o también llamados Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD), traducciones del inglés DALY’s (Disability-adjusted life year) que se expresa en unidad de tiempo (Años). El método combina los años de vida perdidos por muerte prematura (AVP) y los años vividos con discapacidad (AVD).

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NECESIDADES DE SALUD DE LA POBLACION

2.1 Aproximación, Perspectiva Nacional. Este cuadro del ASIS nacional del 2010 nos permite apreciar: En la niñez las enfermedades trasmisibles predominan. En la adolescencia y juventud hay una transición: las enfermedades no trasmisibles y las trasmisibles parecen entrar en cierta paridad con cierto predomino de las primeras. En la vida adulta (incluyendo el adulto mayor), la transición se mantiene, pero con predominio de las enfermedades trasmisibles. La existencia del país de una “doble carga de enfermedad” (trasmisibles y no trasmisibles casi equiparadas), se empieza a hacer evidente.

El siguiente cuadro del ASIS nacional del 2010 confirma la transición epidemiológica que el país ha sufrido en los últimos 20 años, con un crecimiento significativo de ciertas enfermedades no trasmisibles propias de sociedades “desarrolladas”, pero a u vez con la prevalencia de entidades trasmisibles relacionadas con sociedades afectadas por la pobreza, la exclusión y la carencia de servicios de salud básicos. Esto es la existencia de una “doble carga de enfermedad” en el Perú.

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2.2

Aproximación, Perspectiva Regional.

Este cuadro del ASIS nacional 2010 identifica el hoy más sensible indicador de salud y de desarrollo del país (y del mundo según los objetivos del milenio): la mortalidad infantil. A pesar de que el indicador promedio nacional ha alcanzado la meta de los objetivos del milenio antes de lo programado, las brechas existentes entre las regiones andino amazónicas (campesinas, rurales, e indígenas) y las de la costa se pone en evidencia.

Que haya regiones donde este indicador sea tres veces más que en otras ya es señal de una seria brecha en salud de los servicios públicos para atender las necesidades de la población; ahora bien dentro de las regiones en peor situación, el medio rural más aislado y excluido puede tener cifras que doblan el promedio regional.

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Una aproximación a la región Huancavelica 1 . Todas las tablas y gráficos provienen del Documento Técnico Carga de enfermedad en el marco de la implementación de los pilotos de aseguramiento universal en salud. Regiones de Apurímac, Ayacucho y Huancavelica 2009. Los cuadros y gráficos más importantes nos muestran:  El Grupo de las enfermedades no transmisibles representa el 51.6% del total de los AVISA en la región, le siguen las enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales (32.4%) y en tercer lugar están los accidentes y lesiones (16.0%). Respecto a la composición de la carga de enfermedad se observa que se pierde más años por muerte prematura que por discapacidad (38.9% AVD vs 61.1% AVP).

 En los hombres la carga (al igual que el dato global) por muerte prematura es mayor que por discapacidad. En el caso de las mujeres la carga por discapacidad es mayor que por muerte prematura.

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En esta región se localiza la provincia de Churcampa donde apoyaremos con el proyecto Multipais la mejora del MASIS BFC peruano.

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En el grafico siguiente se aprecia una diferencia en las muertes por accidentes y lesiones (el doble en varones que en mujeres) que puede contribuir a lo anterior .

 Los menores de 5 años presentan tasas superiores al resto de grupos; en ellos la mayor carga esta en las muertes prematuras. En el grupo de 15 a 59 años la carga de enfermedad está en el componente de discapacidad. En los mayores de 60 años, es similar el peso de ambos componentes.

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 A medida que aumenta la edad, las enfermedades transmisibles maternales, perinatales y nutricionales muy altas en la primera y segunda infancia, ceden progresivamente su lugar a las enfermedades no transmisibles,

 Las condiciones perinatales representan la primera causa de carga de enfermedad. Se corrobora que en el País las muertes perinatales no han disminuido como otras muertes infantiles.

 En los menores de 5 años, la mayor carga de enfermedad se produce por las condiciones perinatales que representan el 34.1% del total de causas en este grupo; En segundo lugar, se encuentran las lesiones no intencionales y la infección respiratoria (ambos con 11.5%), seguido de las deficiencias

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nutricionales con 9.0%. Este grupo de edad se caracteriza por producir la mayor cantidad de AVISA de la región, con un total de 221,343 años, que representa el 45.6% de la carga de enfermedad.

 Finalmente el análisis de las subcategorías nos permite determinar de una manera más específica las principales causas que producen mayor AVISA en la región: la anoxia, asfixia y trauma al nacimiento son la 1era causa de carga de enfermedad (el componente de muerte prematura es 84.1%); las infecciones de las vías respiratorias bajas ocupan el 2ndo lugar; el bajo peso y prematuridad y la malnutrición proteínico-calórica ocupan el 4to lugar.

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2.3 Aproximación, Perspectiva Étnica. Los Aimaras (Sur Andino; altiplano) Este cuadro del ASIS Aimara del 2010 nos muestra el predominio de las enfermedades trasmisibles sobre las no trasmisibles (sumando a ello la desnutrición crónica infantil) en las atenciones a los grupos Aimaras. Las zonas sur andinas y altiplánicas de residencia de este grupo, están afectadas por la exclusión y la pobreza extrema.

Como se podrá ver en un punto posterior, el pueblo Aimara es el segundo en volumen, extensión territorial e importancia étnica después del grupo quechua en el país, extendiendo su presencia y vínculos a Bolivia y Chile. Es un pueblo del sur andino y altiplano peruanos. Los hallazgos de su ASIS nos permiten una aproximación a lo que está ocurriendo en los pueblos quechuas (no hay ASIS de los mismos) sobre todo en lo que se refiere a síndromes socio culturales y temas afines, con los que tiene mucha cercanía, sin ser idénticos.

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3 3.1

CONDICIONANTES, DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD. La población

Este cuadro sobre el Perú (La situación de la salud de las Américas - OPS), confirma que estamos en una transición demográfica. Unido a la transición epidemiológica ya mostrada, nos explica porque estamos afrontando una “doble carga de enfermedad”: un significativo y creciente número de enfermedades no trasmisibles en adultos y adultos mayores, y un lento decrecimiento de enfermedades trasmisibles en niños y el resto de los grupos etáreos; esto se complica más aún por la presencia de enfermedades metaxénicas e inmunoprevenibles emergentes y reemergentes, sobre todo en zonas andino amazónicas (dengue, malaria, fiebre amarilla, hepatitis, etc.)

3.2

La presencia del Estado (servicios básicos).

El siguiente mapa del Informe del Desarrollo Humano 2009 (PNUD) muestra la densidad real de la presencia del estado en el territorio del Perú (servicios de salud, educación, seguridad, justicia, comunicación, etc.); las zonas andino amazónicas en su mayoría cuentan con la menor presencia del estado. En la medida

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que estas se asocian a condiciones de inaccesibilidad y/o menor interés económico (fronteras, ausencia de vías de comunicación, alturas mayores a 3500 metros, etc.) La ausencia del estado puede llegar a ser total, lo que incluye muchas zonas andino amazónicas de actividades ilegales vinculadas a la explotación clandestina del oro la plata, el narcotráfico, o al contrabando. Como se verá más adelante coincide con las zonas de mayor presencia de población indígena.

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3.3 La falta de saneamiento básico y la exposición a riesgos ambientales Como un ejemplo de lo señalado en el punto anterior, el cuadro siguiente del ASIS nacional 2010 muestra el impacto de las EDAS (vinculadas a temas de saneamiento básico, acceso al agua segura, educación sanitaria e higiene adecuada para la preparación conservación y confección de alimentos); el predominio de atenciones de EDAS está en las regiones andino amazónicas.

De otro lado el siguiente cuadro nos permite entender la alta incidencia de IRAS en las mismas zonas, asociando un tema de riesgo ambiental con falta de higiene, clima extremo y falta de servicios de salud adecuados.

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3.4

La brecha de la pobreza en el país.

El crecimiento económico del Perú en los últimos 10 años ha sido evidente y nadie lo puede negar, al punto de merecer al presente el calificativo de un país de renta media alta muestra aún. El cuadro siguiente de la ENAHO 2010 muestra la disminución de la pobreza en el país a predominio urbano sobre el rural, donde incuso se observa un estancamiento en su disminución y un leve aumento.

Esto corrobora algo que diversos expertos han venido señalando: el Perú no ha crecido económica igual para todos sus ciudadanos y menos aún para quienes más lo precisaban (los pobres extremos). La brecha interna del país no ha sido abordada con la generación de riqueza de los últimos 10 años, y lejos de decrecer ha crecido. A esto se suma que las personas que superan la cifra de ingreso per cápita que los califica ya como no pobres, permanece en un rango y situación de vulnerabilidad que podrían hacerlos regresar a la situación anterior con mucha facilidad. Es decir estamos hablando de una situación precaria e inestable en extremo para la sociedad peruana. Por eso se explica que en cuadros como el siguiente aparezca que somos el país con la mayor brecha económico social de la región.

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3.5

La desnutrición crónica

En los últimos años la asociación de pobreza con desnutrición crónica llevo al Estado peruano a poner el mayor énfasis posible este problema de salud, considerándolo su principal prioridad social a abordar de manera multisectorial y multidisciplinaria. No obstante este esfuerzo y la disminución de las cifras promedio de desnutrición crónica infantil (34%) no se condicen con la casi inamovilidad de la anemia (50%) en el mismo grupo etáreo y los indicadores de un pésimo desarrollo escolar temprano y bajos índices de desarrollo psicomotor apropiado en los primeros 5 años de vida (TEPSI y CRED); lo que evidencia que estamos pasando de un tema de desnutrición (no resuelto) a malnutrición sobre todo de micronutrientes, con una generación de futuros ciudadanos no competitivos, una vez más en las zonas andino amazónicas, rurales, campesinas e indígenas.

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Este mapa del informe de Vulnerabilidad a la Desnutrición Crónica Infantil y el cuadro que le siguen confirma lo anterior y la tragedia “generacional” (igual que lo que ocurre con la pobreza) a la que parecen estar condenados aún por un tiempo, muchos de los pueblos andino amazónicos del Perú

El cuadro de Ranking departamental de vulnerabilidad ante la desnutrición releva y es la forma más gráfica de describir de forma descarnada, la profunda desigualdad e inequidad que vivimos en el país.

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3.6

La procedencia étnica

La existencia en el país de 68 grupos étnicos es una gran riqueza lingüística, cultural e histórica. Al mismo tiempo representa todo un reto pues su ubicación ancestral de residencia está asociada con:

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Las zonas de mayor exclusión y pobreza económica social. Las zona con mayor explotación de nuevas actividades económicas extractivas, y que se relacionan con el mayor número de conflictos sociales activos (más de 250). La mayor ausencia del estado en términos de servicios básicos para la población.

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4 4.1

MODELOS ALTERNATIVOS EN SALUD. Los conceptos de salud y enfermedad

Frente a la mirada occidental – biologicista sobre la salud y enfermedad, surge la de los pueblos indígenas, que acude más bien a descriptores que caracterizan a ambos conceptos. Véase en los siguientes cuadros del AIS Aimara, la aproximación, perspectiva de los pueblos Aimaras a los conceptos de salud y enfermedad:

Estos descriptores no solo llegan a la identificación general de la salud y la enfermedad o del sano y el enfermo; como vemos en los descriptores se mezclan ítems individuales con familiares y comunitarios; la salud tiene para estos pueblos esas dimensiones: individual, familiar y comunitaria.

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4.2

Los síndromes socio culturales

Se avanza más aún en la descripción de síntomas y signos específicos de enfermedades socio culturales, muchas de ellas asociadas a enfermedades descritas por la medicina occidental biologicista. Esto nos reitera que debemos tener no solo una mayor apertura sino una aproximación respetuosa a la medina tradicional y a los distintos terapeutas tradicionales vinculados y depositarios de la misma.

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Los cuados siguientes muestran como los terapeutas tradicionales son capaces de discriminar la forma como algunas enfermedades afectan a determinados grupos etáreos (etapas de vida de la medicina occidental), al punto de permitir una aproximación casuístico – epidemiológica a las mismas.

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Se llega incluso a identificar afecciones propias de un estado especial como es el embarazo. Nuevamente se corrobora el desarrollo epidemiológico socio cultural que se podría abordar a través de los terapeutas tradicionales, en un trato respetuoso con los mismos y sin tratar de absorberlos (coordinados, articulados, pero no mezclados).

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CAPACIDAD DE RESPUESTA DEL MODELO HEGEMONICO VIGENTE.

El siguiente cuadro del ASIS nacional 2010 muestra una concentración del personal sanitario en Lima y algunas de las regiones más desarrolladas del país. Son las regiones andino amazónicas quienes tiene menos personal; dentro de las mismas la distribución se concentra más en las zonas urbanas, quedando las zonas rurales con promedios muy bajos. No es raro que muchos puestos de salud cuenten solo con un personal (técnico generalmente) y por pocas horas.

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El siguiente cuadro del ASIS Nacional del 2010 muestra que los establecimientos de salud del primer nivel (Centros y Puestos), están en un promedio apropiado para el volumen poblacional al que atienden; sin embargo esto no es tan real en zonas de población dispersa, amazónicas de comunicación fluvial, alto andinas de comunicación por caminos de herradura, etc..

Otro serio problema es que la adscripción territorial de la población a ser atendida (personas más que familias) se basa en censos demográficos y distribuciones territoriales políticas; esto deja zonas “negras” de población no atendida por no estar claro a que adscripción política pertenece sobre todo en las zonas limítrofes regionales, provinciales y distritales; o está la situación de poblaciones que estando

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muy cerca de un establecimiento, sin embargo deben ser atendidos por otro que se localiza mucho más lejos; es decir hay un problema de reasignación territorial que hay que abordar. El siguiente cuadro del ASIS 2010 muestra que en las zonas andino amazónicas: El dinero (gasto de bolsillo) sigue siendo una barrera para acudir a los servicios de salud. La automedicación es una práctica frecuente, sobre en la forma de “repetir recetas previas”. Se recurre de forma significativa a los remedios caseros.

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Lo anterior nos permite llegar a un cuadro de vulnerabilidad de la población según su posibilidad de acceder a un servicio de salud de forma oportuna.

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CONCLUSIONES  El país viene pasando por una doble transición: demográfica y epidemiológica. Unido lo anterior al tema de enfermedades metaxénicas e inmunoprevenibles emergentes y reemergentes, se explica porque está afrontando una “doble carga de enfermedad”: las no trasmisibles a predomino urbano, en población criolla y mestiza, de las etapas jóvenes y adultas; y las trasmisibles a predomino rural, en población indígena y/o migrantes, sobre todo en la infancia.  Los estudios de Carga de Enfermedad ponen de manifiesto el patrón de transición epidemiológica que se viene dando no solo a nivel país, sino también en las diversas regiones; siendo las enfermedades y lesiones crónicas en adultos las que generan la mayor discapacidad tanto a nivel nacional como regional en términos de promedios; sin embargo, cuando se va una focalización rural en zonas preferentemente rurales indígenas, son las enfermedades infantiles y trasmisibles las que generan la mayor discapacidad.  El incluir indicadores tipo AVISA hace que resalte aquellas enfermedades de larga evolución poco letales pero que producen elevada discapacidad como es el caso de los diagnósticos neuropsiquiátricos; los cuales son subestimados por las aproximaciones tradicionales que toman en cuenta solamente muertes y no discapacidad. Ahora bien muchos síndromes socio culturales en zonas rurales indígenas guardan relación con dichos diagnósticos. Y son este tipo de diagnósticos los que no suelen ser tomados en cuenta en las atenciones del 1er nivel.  En las regiones en donde la brecha económica social es más alta, la “doble carga de enfermedad” se focaliza de distinta forma en sus dos grupos poblacionales: las enfermedades trasmisibles se concentran en la población rural, campesina, e indígena que vive en exclusión y pobreza; las enfermedades no trasmisibles se concentran en la población urbana, muchas veces con características mayores de acriollamiento y mestizaje, dedicada mas a actividades de comercio o servicios.  La mortalidad infantil, sobre todo en el grupo etáreo perinatal, es más alta en las regiones andino amazónicas, con mayor población indígena, y mayor exclusión y pobreza. En la región Huancavelica, donde vamos a desarrollar nuestra intervención de apoyo al MAIS BFC, la mayor carga de enfermedad ocurre en hombres (53.2% del total de AVISA) y en los menores de 5 años (45.6%), seguido del grupo de 15 a 44 años (23.8%). El grupo de daños que causa mayor carga de enfermedad en esta región son las condiciones perinatales. Según el análisis por subcategorías se tiene que la primera causa corresponde a la anoxia, asfixia y trauma al nacimiento, seguido de las infecciones de las vías respiratorias bajas.

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 En grupos poblacionales indígenas, (como la población Aimara), las enfermedades predominantes son las trasmisibles, nutricionales y relacionadas con servicios básicos de higiene, en particular las que afectan a la infancia. Las poblaciones indígenas residen en territorios donde se objetiva la mayor ausencia del estado en términos de servicios básicos adecuados para la población, la mayor exclusión y pobreza económica social contrastando con la mayor existencia de nuevas actividades económicas extractivas; todo lo anterior explica la existencia en las mismas del mayor número de conflictos sociales activos en el país (más de 250). Las poblaciones indígenas no cuentan con acceso a servicios físicos y personal adecuados y suficientes (en términos de calidad, cultura, etc.) para sus necesidades de atención. El modelo hegemónico vigente contribuye a mantener esta situación. Se necesita un modelo distinto que rompa con esta situación y permita el cambio de la misma. La medicina tradicional y los terapeutas tradicionales vinculados a la misma tienen conocimientos amplios y suficientes, que sistematizados podrían permitir incluso una aproximación casuística - epidemiológica a los síndromes socio culturales tratados por ellos, para poder incorporar su registro en la vigilancia epidemiológica de las poblaciones indignas andino – amazónicas. Nuevamente se corrobora que hay un trabajo que se podría abordar con los terapeutas tradicionales, en un trato respetuoso con los mismos y sin tratar de absorberlos (coordinados, articulados, pero no mezclados).

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BIBLIOGRAFIA Análisis de Situación de Salud del Perú. Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. 2010. Análisis de la Situación de Salud del Pueblo Aimara. Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. 2010. Documento Técnico: Carga de Enfermedad en el Marco de la Implementación de los Pilotos de Aseguramiento Universal en Salud, Regiones de Apurímac, Ayacucho y Huancavelica 9. Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. 2009. Informe de la situación de la salud de las Américas (OPS), 2006. Informe de Desarrollo Humano Perú 2009. Por una densidad del Estado al servicio de la gente. Parte I: las brechas del territorio. 2009 Mapa de Vulnerabilidad a la Desnutrición Crónica Infantil en el Perú. PMA/WFP/UN. 2007.

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