Rev Esp Ortod 2000; 30

REVISTA DE REVISTAS REDACTOR: ANDREU PUIGDOLLERS

Análisis estético y funcional de los tejidos blandos ANDREU PUIGDOLLERS

En 1983, el Dr. Reed Holdaway en un artículo publicado en el American Journal of Orthodontics indicaba que utilizar únicamente el análisis de los tejidos duros era inadecuado para establecer un plan de tratamiento. Y en la segunda parte de ese mismo artículo, publicado en 1984, sugería que los cambios ortodóncicos se hiciesen al revés de cómo se hacía, es decir, que primero se estableciese el mejor perfil blando posible y a partir de ahí calcular los movimientos necesarios dentoesqueléticos para desarrollar esa relación ideal del perfil. El Dr. Holdaway, con una formación clásica, comprobaba que siguiendo las normas cefalométricas la corrección oclusal no siempre conllevaba unos buenos resultados estéticos sino que en ocasiones los perfiles empeoraban. Estos artículos son un ejemplo de cómo éste y otros profesionales cambiaron de paradigma, de modo de ver las cosas, de orientar el tratamiento de las maloclusiones de los pacientes. La perspectiva actual es la de poner el énfasis en el análisis de los tejidos blandos y tomar las decisiones de movimientos esqueléticos y dentales en función de la estética del paciente. Los artículos que se resumen en esta Revista de Revistas reflejan esta visión. El artículo de Ackerman y Proffit señala que los tejidos blandos en su más amplia acepción, no sólo los de la cara, limitan las posibilidades terapéuticas. La ortodoncia tiene unas limitaciones y en muchas ocasiones se precisa de una ayuda quirúrgica. El Dr. Zachrisson presenta un artículo muy clínico. Explica la metodología para estudiar al paciente de frente que permita conseguir la mejor estética del Dirección para correspondencia: C/ Urgell 280, 1.º 2.ª 08036 Barcelona

frente anterior. Es un artículo cargado de sentido común y de experiencia clínica. Arnett et al. en un artículo y Bergman en otro estudian la estética de la cara desde otra perspectiva. Partiendo de las premisas del análisis facial establecidas en dos artículos publicados en 1993 en el American Journal of Orthodontics, que son ya clásicos, buscan cuantificar todos aquellos rasgos faciales importantes para poder modificarlos con ortodoncia y/o cirugía y conseguir una estética ideal. En estos artículos los autores analizan los perfiles faciales de las telerradiografías.

Limitaciones de los tejidos blandos en ortodoncia: Guías para el plan de tratamiento Soft tissue limitations in orthodontics: Treament planning guidelines Ackerman JL, Proffit WR Angle Orthod 1997; 67 (5): 327-36

Las limitaciones por parte de los tejidos blandos al tratamiento de ortodoncia son: 1) las presiones ejercidas por labios, mejillas y lengua sobre los dientes; 2) el ligamento periodontal; 3) la musculatura y el tejido conectivo de la articulación temporomandibular y 4) los contornos de los tegumentos de la cara. Estos tejidos establecen los límites con que se encuentra el ortodoncista para alterar las dimensiones de las arcadas y de la posición de la mandíbula. Si la maloclusión no se puede corregir dentro de estos límites, incluso con extracciones como compensación, se precisa cirugía ortognática. Tejidos blandos y estabilidad. Es difícil indicar una regla sobre la posición ideal de los incisivos dadas las diferencias raciales, étnicas e individuales. La literatura indica que la estabilidad de la arcada inferior está en peligro con expansiones anteroposteriores de los incisivos de más de 2 mm o expansiones transversales, aunque sean mínimas, de caninos o de más de 1-2 mm de primeros premolares o de más de 2-3 mm de segundos premolares y primeros molares. En la arcada superior son posibles cambios algo mayores. Expansión dental y periodonto. En las personas con periodonto sano el objetivo de tratamiento es resolver los proble-

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mas ortodóncicos sin causar un daño irreversible sobre el periodonto. Es importante que el ortodoncista evalúe la situación periodontal cuando se planifica el tratamiento: reconocer la susceptibilidad periodontal, controlar la inflamación gingival durante el tratamiento de ortodoncia, aumentar aquella encía fina de modo preventivo y mover los dientes hacia vestibular (en movimientos transversales) o labial (incisivos) menos de 2-3 mm en individuos con periodonto resistente y nada en los pacientes susceptibles. Influencias neuromusculares en la posición condilar. Dado que la mandíbula está suspendida de un haz muscular, la posición condilar está controlada por estos tejidos blandos. Aunque no existe una única posición anatómica oclusal que funcione en armonía con la función articular normal, la armonía neuromuscular está en riesgo cuando los cóndilos no están dentro de un rango de aproximadamente 1 mm de una posición de asentamiento condilar con los dientes en máxima intercuspidación. Soporte labial, posición dental y estética facial. Las estructuras de tejido blando de la cara son dinámicas y se muestran radicalmente diferentes con la animación. Tanto en reposo como en movimiento el envoltorio de tejido blando de la cara está determinado por tres factores que interactúan: 1) la base esquelética que representan los maxilares, 2) el sistema de soporte dental que afecta la altura vertical de la cara además del efecto de los incisivos sobre el soporte labial y su relación con la nariz y el mentón y 3) la máscara de tejido blando que está influida por los tejidos subyacentes y por los componentes del tejido blando mismo (nariz y mentón, grosor labial, tonicidad labial). La cantidad de protrusión incisiva que es compatible con una estética facial aceptable se ha de establecer en función de estos tres componentes del sistema. En el diagnóstico esto significa que la posición apropiada de los incisivos a su soporte de hueso se determina en parte por la relación maxilar y por el contorno del tejido blando mismo y sólo en parte por la relación de los incisivos con su hueso de soporte. Por ejemplo, juzgar una protrusión incisiva no se puede hacer únicamente por la cefalometría. Es fundamental evaluar el contorno de tejido blando clínicamente. Guías estéticas No se puede dar una ley o principio estético para la postura labial, pero se pueden enumerar algunos denominadores comunes de lo que es atractivo y no atractivo y establecer algunas reservas estéticas generales en el plan de tratamiento ortodóncico. 1) El tamaño de nariz y mentón tiene un profundo efecto en relación con la prominencia labial. En pacientes con una gran nariz y/o mentón es mejor protruir que retraer los incisivos siempre que no se marque mucho más el surco sublabial. 2) Los déficit de tercio medio graves o los prognatismos mandibulares crean posiciones labiales poco atractivas. Esta situación poco estética raramente se puede corregir sólo con ortodoncia aunque se consiga una buena relación dental. El camuflaje dental no es satisfactorio y se precisa cirugía ortognática. 3) Los déficit mandibulares moderados a menudo son estéticamente aceptables. Los perfiles más rectos gustan más al ortodoncista, pero la gente de la calle tiene un concepto diferente de la estética facial y de la armonía. 4) El labio superior que se inclina hacia atrás en relación con la vertical verdadera no es estético. Esta línea se puede establecer clínica o cefalométricamente con el paciente en posición natural de la cabeza. No se deben retraer incisivos por detrás de esta línea. Se han de protruir incluso si para eso se precisa cirugía ortognática para corregir la maloclusión.

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5) La falta de surco sublabial bien definido no es atractivo. La tensión labial puede deberse al aumento de la altura facial inferior o a la protrusión de los dientes. En estos casos es preferible retraer los dientes a protruirlos. 6) Una línea de sonrisa extremadamente alta al sonreír es un rasgo poco estético. Enseñar un poco de encía al sonreír es aceptable y a los pacientes sólo les preocupa cuando la sonrisa gingival es verdaderamente extrema. Se debe evitar acentuar este rasgo con el tratamiento de ortodoncia cuando se retraen en exceso los incisivos o cuando se inclina el plano oclusal hacia abajo. Si este rasgo se acompaña de exceso vertical maxilar, especialmente con exposición excesiva con los incisivos en reposo, se ha de considerar la cirugía ortognática. 7) Un labio inferior retorcido sobre sí mismo o evertido no es atractivo. Si hay un ángulo nasolabial agudo y un labio superior protruido los incisivos superiores se pueden retraer para favorecer un mejor sellado labial. Si el labio superior cae sobre la vertical verdadera o el ángulo nasolabial es obtuso, el avance mandibular producirá un mejor resultado estético. Si se camufla una Clase II esquelética se puede causar un labio inferior evertido. La extracción de premolares y retracción de incisivos o el avance del mentón son las alternativas de tratamiento. 8) Los perfiles cóncavos con labios delgados son rasgos poco estéticos. La protrusión de los incisivos crea labios más llenos, si se retraen se hace envejecer la cara prematuramente. 9) La biprotrusión labial extrema es antiestética incluso en las poblaciones en que es un rasgo común. Si la maloclusión presenta protrusión y apiñamiento puede ser necesario extraer. En estos casos es muy útil utilizar las imágenes por ordenador para ayudar a tomar la decisión junto al paciente. 10) Las técnicas quirúrgicas sobre los tejidos blandos tienen mucho mayor efecto que los cambios en la posición labial por movimientos ortodóncicos. Si la principal preocupación es la estética vale la pena comentar al paciente la posibilidad de cirugía facial cosmética además del alineamiento ortodóncico de los dientes.

Ackerman y Proffit inciden en un aspecto muy importante de cara a la estabilidad de nuestros tratamientos, que los límites fisiológicos del tratamiento ortodóncico son bastante menores que los límites anatómicos posibles del tratamiento. Por esta razón indican que el análisis de los efectos sobre los tejidos blandos es el paso más crítico en la toma de decisiones del ortodoncista. Este análisis se debe llevar a cabo mediante el examen físico del paciente y empieza con la evaluación clínica de las características faciales. Se ha de hacer en posición natural de la cabeza y ha de incluir los aspectos estáticos y dinámicos de la cara. Los ortodoncistas no hemos de olvidar que la posición pretratamiento de los dientes refleja las influencias de los tejidos blandos. Por tanto, la corrección de las maloclusiones se ha de llevar a cabo dentro de los límites impuestos por los tejidos blandos. La indicación de la cirugía ortognática se reserva a los pacientes que no se pueden tratar satisfactoriamente

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sin ella. Al hablar con los pacientes se les ha de explicar que no siempre se pueden conseguir todos los objetivos de oclusión, estabilidad, función y estética. En este punto el plan de tratamiento de ortodoncia ha de reflejar un compromiso, establecer prioridades y compartir esta información con el paciente. Otro aspecto destacable de este artículo es el que señala la diferencia que puede existir entre el punto de vista estético del profesional y el paciente. Por ejemplo, las Clases II moderadas y las sonrisas gingivales, si no son extremas, tienen una buena aceptación estética en la «calle». Ya se sabe que «la belleza está en los ojos de quien la contempla». Los objetivos de tratamiento se han de negociar con padres y pacientes para establecer un plan que satisfaga a ambas partes. Para ello los autores recomiendan el uso de ordenadores que ayuden a padres y pacientes a expresar sus preferencias estéticas. El uso de fragmentos de vídeo con los que valorar la animación facial es importante en el diagnóstico y en la explicación del plan de tratamiento.

Dimensión vertical Esthetic factors involved in anterior tooth display and the smile: Vertical dimension Zachrisson BU J Clin Orthod 1998; 32: 432-45

El propósito de este artículo es el de comentar algunos conceptos nuevos sobre las características deseables de la exposición dental en reposo, en sonrisa y en la conversación normal y también el de proporcionar una guía sobre cómo analizar los factores estéticos mirando al paciente de frente. Evaluar la estética facial de frente. El juicio estético detallado únicamente se puede hacer mirando a los pacientes de frente. Se valora cuando hablan, sus expresiones faciales y su sonrisa. Se mira al paciente en la misma posición en que ella o él se ven en un espejo o les ven las otras personas en una actividad social normal. Los siguientes factores se han de ver sentados o de pie delante del paciente: - Longitud de la corona de los incisivos maxilares y mandibulares. - Contornos de los bordes incisales. - Inclinaciones axiales de todos los incisivos maxilares y mandibulares. - Líneas medias (superior, inferior, labial y facial). - Torques de las coronas (caninos, premolares y molares de ambos lados). - Línea de sonrisa (en reposo y en sonrisa franca). - Simetría derecha-izquierda de las formas y tamaños de las coronas y de los niveles de los márgenes gingivales. Una vez estudiadas estas características el ortodoncista puede hacer las dobleces de acabado necesarias sobre el arco y llevar a cabo cualquier técnica estética que sea necesaria. Tipo de sonrisa. La mayor parte de la población, un 69%,

tiene una línea de sonrisa promedio (enseña del 75 al 100% de la corona de los incisivos superiores), un 11% una línea de sonrisa alta (sonrisa gingival) y un 20% una línea de sonrisa baja (muestran menos del 75% de la corona de los incisivos maxilares). La cobertura de los incisivos maxilares por el labio superior tiende a incrementarse con la edad, con lo que las sonrisas gingivales son más frecuentes en jóvenes. Asimismo, las líneas de sonrisa bajas son más frecuentes en los hombres y las altas en las mujeres. Relación curva incisal maxilar y labio inferior. Lo normal es que la curva de los incisivos maxilares que se muestra al sonreír sea paralela al contorno interno del labio inferior (curva de concavidad superior). Una línea de sonrisa recta o invertida es menos atractiva y se asocia con la abrasión de los incisivos maxilares. Cambios normales con la edad. La exposición de los incisivos maxilares disminuye gradualmente con la edad y la exposición de los incisivos mandibulares muestra un aumento correspondiente. Hacia la sexta década de vida la exposición de incisivos mandibulares es de igual magnitud que la de los maxilares en los menores de 30 años. Esto está causado por el efecto de la gravedad en la posición de los labios. Esta caída de los tejidos periorales se debe en parte al aplanamiento natural, estiramiento y disminución de la elasticidad de la piel. Cuando se ven los incisivos maxilares en la conversación normal indica juventud, mientras que si se ven sólo los mandibulares es sinónimo de más edad. Dismorfismo sexual. Hay diferencias sexuales en la exposición dental anterior. Las mujeres tienen una mayor exposición de incisivos maxilares y menor de incisivos mandibulares que los hombres en cualquier grupo de edad. Fotografía extraoral estandarizada. Para evitar efectos indeseables en el resultado de tratamiento hay que tener una técnica estandarizada para registrar la exposición incisiva en reposo y en sonrisa franca junto a las fotos extraorales convencionales. En reposo los dientes han de estar ligeramente separados y los tejidos periorales y la postura mandibular sin esfuerzo. Antes de tomar las fotografías se ha de estudiar la exposición vertical del paciente de frente durante una conversación normal. Una secuencia de vídeo corta puede ayudar a mostrar la posición de reposo, conversación normal y sonrisa. La referencia vertical óptima de la posición del borde incisal maxilar para el plan de tratamiento es con los labios relajados. La sonrisa franca no aporta la misma información ya que existe una gran variabilidad en el movimiento labial. Independientemente de la edad casi todo el mundo mostrará los incisivos maxilares en máxima sonrisa incluso si sólo se ven los incisivos mandibulares durante la conversación. Implicaciones clínicas para los tipos de sonrisa bajos y medios. Un error común en la corrección de una sobremordida profunda es la intrusión anterior, ya que esconde los incisivos maxilares por detrás del labio superior en la conversación normal. Por tanto, los incisivos maxilares se han de mover en una dirección vertical que mejore su relación con el labio en reposo, lo que significa que se han de extruir en ocasiones los incisivos superiores y corregir la sobremordida con la intrusión de los inferiores. En pacientes jóvenes la corrección de la sobremordida se puede hacer favoreciendo la extrusión de los dientes posteriores. Otro error es crear una curva de los incisivos superiores recta o incluso invertida en relación a la curva del labio inferior. El paralelismo correcto se consigue poniendo los centrales 0,5-1 mm más largos que los laterales. Si la curva de sonrisa del labio inferior es muy marcada se pueden recontornear los bordes distoincisales de los centrales. Implicaciones clínicas de los tipos de sonrisa altos. La

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sonrisa gingival se define como la exposición de 2 mm o más de exposición gingival con la sonrisa franca. En su mecanismo biológico están involucrados el exceso vertical maxilar, la capacidad de elevar el labio superior al sonreír y el exceso de resalte o sobremordida. En estos pacientes el objetivo es la intrusión activa de los incisivos maxilares. La intrusión se puede combinar con tratamientos periodontales o quirúrgicos. La sonrisa gingival se puede eliminar con gingivectomías o alargamientos quirúrgicos de la corona. Estas técnicas están indicadas en las erupciones pasivas alteradas, excesos de márgenes gingivales y coronas clínicas cortas. El tratamiento de las sonrisas gingivales más graves requiere la reposición maxilar superior quirúrgica. Con todo, hay que tener en cuenta que la sonrisa gingival no se cuestiona tanto entre la gente de la calle como a escala profesional. Además, hay que recordar la caída gradual del labio superior, por lo que es razonable aceptar una moderada sonrisa gingival, especialmente en las mujeres.

Este es un artículo muy clínico, de aplicación inmediata, que enseña a mirar mejor al paciente. El Dr. Zachrisson detalla todos los aspectos que el profesional ha de controlar a nivel de labios y dientes anteriores para poder establecer un buen diagnóstico. Las normas para tomar las fotos en reposo y en sonrisa para tener un buen registro son un ejemplo: Para tomar la foto de reposo se instruye al paciente a que diga «Mississipi», que moje sus labios y abra la boca ligeramente y/o que trague saliva y diga «N». Una vez comprobado que la exposición de incisivos refleja la posición de reposo, se toma la fotografía. Para fotografíar la sonrisa se instruye al paciente a ocluir ligeramente, que sonría y diga cheee. Se comprueba que sea una sonrisa natural y se toma la fotografía de sonrisa. La práctica de estos ejercicios ayuda a que estas posiciones labiales sean aceptablemente reproducibles. Destaca el énfasis que el autor pone, como los otros autores que se resumen en este número, en la posición de reposo labial para estudiar la cara. La cantidad de información sobre los dientes, su posición con los labios y la dimensión vertical de los maxilares es fundamental en el diagnóstico y plan de tratamiento. Tomar decisiones de tratamiento valorando la cara cuando sonríe y no cuando está en reposo puede conducir a errores graves. Por ejemplo, la sonrisa gingival puede reflejar un exceso vertical maxilar en un paciente que precise una impactación maxilar. Sin embargo, la sonrisa gingival puede estar presente en un paciente con cara corta que tiene una dinámica de elevación muscular muy «eficiente», como suele verse en las mujeres. En este segundo paciente sería un error impactar el maxilar. El diagnóstico diferencial hay que establecerlo en el análisis de la cara con los labios en

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reposo. Tampoco debemos olvidar la necesidad de marcar los objetivos ortodóncicos en función de la edad así como el de individualizarlos en función del tipo facial del paciente. El análisis de la cara en reposo y en animación permite al Dr. Zachrisson llamar la atención sobre otros dos aspectos fundamentales en la estética facial. La altura de los incisivos y caninos entre sí ha de ser diferente, de forma que al sonreír la línea que une el borde incisal de los dientes superiores sea paralela al contorno superior del labio inferior. Las sonrisas con los incisivos rectos no dan naturalidad a la sonrisa sino que parecen envejecer al paciente. Además, la corrección de una sobremordida excesiva puede precisar, paradójicamente, de la «extrusión» de los incisivos superiores para que se vean en reposo y, por supuesto, corregir esta relación vertical fundamentalmente con la intrusión de los inferiores.

Análisis cefalométrico de los tejidos blandos: Diagnóstico y plan de tratamiento de la deformidad dentofacial Soft tissue cephalometric analysis: Diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity Arnett GW, Jelic JS, Kim J, Cummings DR, Beress A, Macdonald Worley C Jr, Chung B, Bergman R Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: 239-53

Este artículo presenta una técnica para el análisis cefalométrico de los tejidos blandos. Material y métodos: Se realizaron las radiografías cefalométricas de 46 modelos de raza blanca (26 mujeres y 20 hombres) que tenían Clase I natural y una cara equilibrada. Estas radiografías se digitalizaron y se midieron para realizar el análisis cefalmétrico de los tejidos blandos (soft tissue cephalometric analysis-STCA). Previo a las radiografías se examinaron las caras de los modelos clínicamente (en posición natural de la cabeza, cóndilos asentados en las fosas y labios en reposo) para asegurar la fiabilidad de las mediciones cefalométricas. Hay estructuras del tercio medio e inferior de la cara que no se muestran en la radiografía estándar. Por esta razón, se colocaron marcadores metálicos en el reborde orbital, malar, base de la nariz, punto subpupilar y punto entre el cuello y la garganta del lado derecho de los modelos. Con estas estructuras marcadas se obtenía la radiografía en las mismas condiciones que el examen clínico. Se estableció la línea vertical verdadera (true vertical lineTVL) que pasa por subnasale (Sn) y que es perpendicular a la horizontal verdadera. Se marcaron en la cefalometría aquellos puntos de tejidos blandos y de estructuras duras importantes. Resultados: Las mediciones de las radiografías proporcionan un listado de valores medios y desviaciones estándar para cada variable del perfil facial estudiada. Implicaciones clínicas: Factores dentoesqueléticos. Los que puede controlar el ortodoncista son la posición del incisivo maxilar con el plano oclusal maxilar y la posición del incisivo mandibular con el plano oclusal mandibular. Lo que controla el cirujano es el plano oclusal maxilar con TVL.

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Estructuras de los tejidos blandos. Se midieron los grosores del labio superior, del inferior, de B a B’, de Pog a Pog’ y de Me a Me’ que alteran el perfil facial. El ángulo nasolabial y del ángulo del labio superior reflejan la posición del incisivo superior y el grosor del tejido blando que cubre a estos dientes, lo que es básico si se ha de tomar la decisión de extraer. Longitudes faciales. Se valoran las longitudes de los labios superior e inferior, espacio interlabial, tercio inferior labial y altura facial total. También incluyen la exposición del incisivo superior con el labio relajado, la altura maxilar (Sn a borde incisal del incisivo central superior), altura mandibular (borde incisal del incisivo central inferior a Me’) y overbite. Proyecciones sobre TVL. Son medidas anteroposteriores de los tejidos blandos y representan la suma de la posición dentoesquelética más el grosor del tejido blando que los cubre. Subnasale normalmente coincide con la línea TVL, pero en casos de retrusión maxilar hay que mover la TVL hacia delante. Cuando se valoran las mediciones de, por ejemplo, una retrusión maxilar hay que verificar las medidas con los datos obtenidos en el análisis clínico. Valores de armonía. Miden el equilibrio y la armonía de la estructura facial, que son un componente importante de la belleza, ya que el equilibrio se determina por la posición relativa de un punto con respecto a los otros. Se examinan cuatro áreas de equilibrio: 1) Armonía intramandibular: valora la proyección del mentón en relación con el incisivo inferior, labio inferior, punto B’ y punto cuello-garganta. 2) Armonía intermaxilar: controla el tercio inferior facial. Muestra la relación entre la base del maxilar (Sn) a mentón (Pog’), B’ a A’ y labio superior a labio inferior. Los factores dentoesqueléticos como la angulación del incisivo superior, del incisivo inferior y del plano oclusal maxilar son los principales determinantes de la armonía intermaxilar, aunque el grosor de los tejidos blandos también cuenta. 3) Reborde orbital a la armonía maxilar. Mide la posición del reborde orbital blando en relación con el maxilar superior (OR’- A’) y a la mandíbula (OR’- Pog‘) que valoran el tercio medio alto de la cara con el equilibrio de los maxilares. 4) Armonía total facial que, mediante el ángulo facial (G’- Sn- Pog’), relacionan el tercio superior, medio y el mentón. También se compara la frente (G’) con el maxilar superior (G’-A’) y con el mentón (G’- Pog’). La armonía entre las diferentes partes es independiente de la localización anteroposterior de la TVL. Plan de tratamiento cefalométrico (cephalometric treatment plan-CTP). El diagnóstico generado por el STCA se utiliza como guía para el plan de tratamiento cefalométrico que se realiza en 7 pasos: 1. Corregir la inclinación del incisivo inferior. 2. Corregir la inclinación del incisivo maxilar. Una vez corregidas estas inclinaciones se muestra el verdadero resalte esquelético sin compensaciones dentales. 3. Posicionar el incisivo superior. En sentido vertical ha de estar a 4 o 5 mm por debajo del labio superior relajado. Horizontalmente se coloca en función de los hallazgos clínicos (reborde orbital, pómulos, subpupila y contorno de la base de la nariz) y de las mediciones cefalométricas (grosor del labio superior y ángulo del labio superior). 4. Autorrotación de la mandíbula hasta lograr 3 mm de sobremordida. Si la autorrotación deja al paciente en Clase I únicamente se ha de operar el maxilar. Si la mandíbula queda en Clase II se precisa un avance y si queda en Clase III un retroceso mandibular. 5. Mover la mandíbula hacia delante o hacia atrás para corregir el resalte. 6. Establecer el plano oclusal maxilar. El punto anterior del plano es el borde del incisivo superior que se ha establecido

en el paso n.º 3. El punto posterior del plano oclusal es la vertiente de la cúspide mesiovestibular del primer molar. Se corrige bien el perfil cuando el punto posterior se mueve de forma que el plano oclusal a la vertical verdadera tenga un ángulo de unos 95º Pog', es normal con la TVL y el cambio en la base de la nariz es adecuado. 7. Valoración de la proyección del mentón y de su altura. La posición normal del Pog' a TVL es de –2,6 en mujeres y –3,5 en hombres. La posición del mentón se ajusta o con una mentoplastia de deslizamiento o con el cambio del plano oclusal maxilar (al aumentar el plano oclusal disminuye la proyección del mentón y viceversa). La altura de la sínfisis es de 56 mm para los hombres y de 48,6 mm para las mujeres.

Análisis cefalométrico de los tejidos blandos faciales Cephalometric soft tissue facial analysis Bergman RT Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: 373-8

El propósito de este artículo es el de presentar un análisis facial basado en la radiografía cefalométrica Métodos: El análisis del atractivo facial se basa en una serie de 13 puntos del tejido blando cefalométricos, 2 puntos en la mucosa labial y 1 punto que corresponde al borde incisal del incisivo superior. Diversos factores que hay que tener en cuenta influirán en los valores de los rasgos faciales: patrón esquelético, patrón dental, grosor de lo tejidos blandos, origen étnico y cultural y diferencias por sexo y edad. Normas individualizadas: Para optimizar el atractivo facial se utilizan normas para definir los rasgos aceptables y para establecer un rango de valores entre los que esté la aceptabilidad. Estas normas son una guía. En ocasiones hay que hacer excepciones en función de características faciales que son rasgos familiares o étnicos. Entonces se ha de buscar la solución que mejor se adapta al paciente. Angulo del perfil facial: Este ángulo conecta G'-Sn-Pog' y tiene un valor de 168,7° ± 4,1º. Si el ángulo aumenta sugiere un patrón dental y esquelético de Clase III, retrusión maxilar, déficit vertical maxilar y protrusión mandibular. Si, por el contrario, el ángulo disminuye sugiere una Clase II por protrusión maxilar, exceso vertical maxilar, retrusión mandibular. Proyección nasal: Se mide horizontalmente de Sn a la punta de la nariz y su valor medio es de 15,5 ± 2,8 mm. Angulo nasolabial: Es el ángulo formado por la intersección del punto anterior del labio superior y columella con subnasale. Su valor medio es de 102º ± 8º. Este ángulo se puede afectar mucho tanto por la ortodoncia como por la cirugía. El ángulo nasolabial resulta útil para evaluar la posición anteroposterior del maxilar. Tercio inferior de la cara: Se mide desde la base de la nariz hasta menton blando y siempre se ha de valorar con los labios en reposo. El tercio facial inferior representa del 53 al 56% de la altura facial total (G'- Me'). Altura facial inferior: Se mide de subnasale a menton blando. Lo importante es la proporción y no la medida absoluta. Longitud del labio superior: Se mide con el labio relajado desde subnasal al punto inferior del labio superior y es de 20,1 ± 1,9 mm en las mujeres y de 23,9 ± 1,5 mm en los hombres. Grosor del labio superior: Se mide desde el borde del bermellón al reborde interno del labio. El grosor medio es de 12 ± 2 mm. Cuando el grosor del labio supera los 18 mm el labio no sigue al incisivo superior. Cuando el grosor del labio es menor de 12 mm el labio superior se mueve hacia atrás cuando se retraen los dientes.

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Contorno del surco maxilar: Este surco normalmente es una curva suave que nos da información sobre la tensión del labio superior. La tensión labial causa un aplanamiento del contorno del labio, mientras que los labios flácidos acentúan la curva. El ángulo del surco maxilar se mide desde subnasale a A´ y su valor medio es 136,9 ± 10 mm. Labio superior a la línea subnasale-pogonion: El labio superior ha de estar por delante de esta línea unos 3,5 ± 1,4 mm. Esta relación es importante en el diagnóstico y tratamiento de ortodoncia. Los movimientos dentarios cambian la relación de los labios con la línea Sn-Pog. Por ejemplo, se han de evitar las extracciones que muevan los dientes y retraigan los labios por detrás de esta línea. El grosor del labio es un factor en la respuesta al tratamiento de ortodoncia. Borde del incisivo superior al borde inferior del labio superior: Es la distancia desde el borde inferior del labio superior al borde incisal del incisivo maxilar. El rango normal es de 1 a 5 mm. Los pacientes con exceso vertical maxilar tienen una distancia aumentada a menos que el labio superior sea corto. Los déficit verticales maxilares tienen una distancia disminuida. Espacio interlabial: Es la distancia entre el borde inferior del labio superior y el borde superior del labio inferior. El rango normal es de 2 ± 2 mm. No ha de haber contracción muscular al cerrar los labios. Hay cuatro factores que determinan este espacio: 1) altura esquelética anterior, 2) protrusión dental, 3) longitud del labio y 4) postura del labio (redundancia labial). Cualquiera de estos factores o cualquier combinación de ellos puede colaborar a tener un espacio interlabial excesivo. Distancia labio inferior-menton': Se mide desde el borde superior del labio inferior al menton blando. La longitud en promedio es de 46,4 ± 3,4 mm para las mujeres y 49,9 ± 4,5 mm para los hombres. En reposo la relación labio superior a labio inferior ha de ser de 1:2. Grosor del labio inferior: El grosor a nivel del bermellón del labio es de 13 ± 2 mm. Contorno del surco mandibular: El contorno del surco mandibular es una curva suave que puede indicar tensión labial. Se mide por el ángulo formado por el punto anterior del labio inferior, el punto B' y el Pog' y su valor medio es de 122,0 ± 11,7º. Cuando tiene una curva muy pronunciada el labio inferior está flácido y se suele ver en Clases II con déficit vertical maxilar. Los incisivos abiertos, extruidos y un tono labial pobre son factores que aumentan el surco. Cuando el labio inferior está aplanado demuestra tensión de los tejidos y se ve en las Clases III y en excesos verticales maxilares. Labio inferior a la línea subnasale-pogonion: Se mide desde el punto más anterior del labio inferior a la línea Sn-Pog'. La distancia ideal es de 2,2 ± 1,6 mm por delante de la línea. La distancia del labio inferior a esta línea ha de ser 1 mm menor que la distancia del labio superior a la línea. B' a la línea subnasale-pog'. El rango ideal es de 4 mm ± 1mm. Ángulo tercio inferior de cara-garganta: Es el ángulo entre la línea Sn-Pog' y la línea de la garganta que tiene 100º ± 7º. Es un ángulo crítico en las displasias faciales anteroposteriores. En los pacientes con ángulos obtusos no se puede reducir la prominencia del mentón ni mover la mandíbula hacia atrás. Longitud de la garganta: Es la distancia entre el punto cervical (unión del cuello con la garganta) con la intersección de la línea Sn-Pog' con la línea de la garganta. El valor medio es de 57 ± 6 mm. Si esta distancia es corta está contraindicada la retrusión de la mandíbula y si es larga indica una protrusión mandibular que sí permite la retrusión de la mandíbula. Hoja de valoración y análisis del tejido blando: La hoja de

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valoración del análisis facial se utiliza para registrar si un rasgo facial entra dentro del rango normal y debe mantenerse o si está fuera de este rango y debe cambiarse. Discusión: Para hacer del atractivo facial uno de los objetivos de tratamiento el ortodoncista ha de valorar los rasgos de los tejidos blandos. La estética facial no se basa únicamente en los tejidos duros. Las dimensiones de los tejidos blandos varían como resultado del grosor del tejido, de la longitud del labio y del tono postural. Por lo tanto, es necesario estudiar el contorno del tejido blando para valorar de forma adecuada la armonía facial. Cuando se mira el atractivo de una cara se ha de valorar la calidad y la cantidad de los rasgos faciales. La calidad está representada por la forma anatómica de los ojos, piel, cabello, labios y dientes. Todos estos componentes de la cara junto a la textura de la piel y el cabello constituyen los aspectos más importantes del atractivo de una cara. La cantidad está representada por el tamaño y disposición de las partes: pómulos, rebordes orbitales, nariz, labios y mentón. Estas medidas cuantitativas son la guía para hacer los cambios ortodóncicos y quirúrgicos que mejoren estas características faciales. El análisis de los tejidos blandos representa un conjunto de medidas cuantitativas de los rasgos faciales que nos sirve para hacer una valoración más ajustada de las necesidades individuales de tratamiento del paciente.

El propósito de estos dos trabajos es el de proporcionar una cuantificación de diferentes variables del perfil facial que ayude en el diagnóstico y plan de tratamiento de los pacientes de ortodoncia y de cirugía ortognática. La cefalometría tomada en posición natural de la cabeza, cóndilos en sus fosas y labios relajados permite obtener unos valores medios en caras armónicas que sirvan de guía para analizar a los pacientes. Son las normas cefalométricas de tejidos duros, dientes y huesos, las clásicas que tanto sirvieron en su momento para concretar los problemas y planificar los tratamientos. Ahora disponemos también de normas cefalométricas de los tejidos blandos. Cuando se conocen los rasgos de los tejidos blandos y su valor normal se puede diseñar un plan de tratamiento dirigido a normalizar esos rasgos para cada individuo. Las normas sirven de guías para calcular los cambios necesarios y proporcionan más exactitud en el diagnóstico y la posibilidad de tratamientos más previsibles. Con todo, ambos trabajos insisten en que este diagnóstico radiográfico debe hacerse conjuntamente con el análisis facial. Observar y cuantificar los rasgos negativos y pensar a partir de ahí los cambios necesarios o, en otras palabras, integrar la corrección oclusal con el equilibrio de los tejidos blandos. Otra aportación interesante de estos artículos es el comentario clínico sobre el comportamiento de los

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Rev Esp Ortod 2000; 30

tejidos blandos en función de sus características y de los posibles movimientos con ortodoncia o cirugía que se les puede aplicar. Es de especial interés leer con atención el análisis de los labios en sentido vertical y anteroposterior o de los surcos maxilar y mandibular. Esta zona de la cara tiene una implicación directa sobre nuestro trabajo como ortodoncistas. Bergman en su artículo de corte más ortodóncico indica que para predecir la respuesta de los tejidos blandos al tratamiento el ortodoncista ha de entender el comportamiento de estos tejidos en relación con los cambios ortopédicos, ortodóncicos y ha de tener en consideración el crecimiento y desarrollo de los rasgos faciales. En su trabajo muestra los cambios que acompañan al crecimiento que, por motivos de espacio, no aparecen en este resumen. También destaca, desde una perspectiva más quirúrgica, el plan de tratamiento cefalométrico (CTP) ortodóncico-quirúrgico de Arnett et al. que permite hacer una previsión de tratamiento sencilla y clara. Por último, un comentario sobre un aspecto muy clínico, muy sutil, que señala Bergman en su artículo (y Arnett en sus conferencias y cursos) al distinguir entre los rasgos faciales cuantitativos y los cualitativos. Lo que como profesionales podemos modificar son los cuantitativos, es decir, aumentar o disminuir un rasgo anatómico. Pero no podemos modificar en

nuestros pacientes la calidad del pelo, del cutis, el color de los ojos o su expresión. Estos rasgos, esta calidad, también la hemos de tener presente en nuestra idea de cómo será el resultado de tratamiento.

Como conclusión, la lectura de estos artículos refuerza la convicción de que se necesita valorar la cara del paciente antes de realizar cualquier otro análisis diagnóstico. Todos los autores coinciden en mirar la cara en posición natural y los labios relajados (junto a una posición asentada de los cóndilos). Aunque los trabajos de Arnett et al. y de Bergman se refieren al perfil de los tejidos blandos no debemos olvidar, como indica Epker en su tratado sobre deformidades dentofaciales, que lo más importante de una cara es su visión de frente, porque es lo que uno se ve en el espejo. En el proceso diagnóstico, para ampliar los registros diagnósticos de uso más habitual, cada vez será más frecuente el uso de imágenes de vídeo. De esta manera podremos disponer del registro de la dinámica facial de nuestros pacientes que nos ayudará en el diagnóstico y en la explicación del plan de tratamiento. La estética de los tejidos blandos es, sin duda, uno de los factores, quizá de los más importantes, que reflejan el resultado de nuestro tratamiento. Pero los tejidos blandos, como reflejan estos artículos, son también una de nuestras grandes limitaciones.

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