ANATOMIA DE SUPERFICIE, PAREDES, Y PERITONIZACIÓN DE LA REGIÓN ABDOMINOPELVIANA La región abdominal es la porción del tronco que se encuentra entre la región torácica por superior y la región pelviana por inferior. La separación de la región torácica es clara, determinada por el músculo diafragma, sin embargo entre la región abdominal y la pelviana no existen límites anatómicos reales definidos, determinando una continuidad entre ambas, por lo que se considera a la cavidad abdominal y pelviana como una sola cavidad, la cavidad abdóminopelviana (CAP). A diferencia de la cavidad torácica, donde su cara anterior (esternal) es bastante más pequeña que su cara posterior (columna torácica), la CAP presenta una cara anterior (espacio situado entre el proceso xifoideo y la sínfisis púbica) de mayor dimensión que la cara posterior (columna lumbosacra). Al mismo tiempo la CAP se diferencia de la cavidad torácica por presentar paredes cuyos principales componentes son músculos y aponeurosis, a diferencia el tórax que se basa en la presencia de la caja torácica osteo cartilaginosa. En relación a la anatomía de superficie habitualmente se estudia las divisiones que se efectúan en la superficie de la cara antero lateral del abdomen. Esta división es realizada por 2 líneas verticales y 2 líneas horizontales imaginarias, que determinan 9 regiones en la anatomía de superficie abdominal. Las 2 líneas verticales coinciden aproximadamente con las líneas medio claviculares (LMC), mientras que la línea horizontal superior se traza a nivel del reborde costal (línea subcostal) y la línea horizontal inferior se traza uniendo ambos tubérculos de la cresta iliaca (línea intertubercular). El esquema que se presenta a continuación representa las 9 regiones que determinan estas líneas:

HIPOCONDRIO DERECHO

EPIGASTRIO

HIPOCONDRIO IZQUIERDO

FLANCO DERECHO

REGION UMBILICAL

FLANCO IZQUIERDO

REGION INGUINAL DERECHA

HIPOGASTRIO

REGION INGUINAL IZQUIERDA

Estas divisiones de la superficie abdominal nos permiten orientarnos sobre la anatomía interna de los órganos de la CAP al estimar la proyección de estos órganos sobre las diferentes regiones de la superficie abdominal: – – – – – – – – –

Epigástrio: Estómago, lobo izquierdo del hígado. Hipocondrio Derecho: Hígado, vesícula biliar, ángulo colónico derecho. Hipocondrio Izquierdo: Bazo, ángulo colónico izquierdo. Región Umbilical: Páncreas, colon transverso. Flanco Derecho: Colon Ascendente Flanco Izquierdo: Colon Descendente Hipogástrio: Intestino delgado, recto, aparato genital femenino. Región Inguinal Derecha: Ciego, apéndice cecal. Región Inguinal Izquierda: Colon sigmoides.

La CAP es una cavidad delimitada por paredes bien definidas como sigue a continuación: •

Pared Anterolateral: esta pared está compuesta por 4 pares de músculos y sus proyecciones aponeuróticas, 1 par anterior central (recto del abdomen) y 3 pares anchos laterales (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen).
Músculo Recto del Abdomen: es un músculo acintado par que va de la región costal al pubis y que se caracteriza por ser un músculo poligástrico divido por tabiques tendinosos (3 a 4). Este músculo está envuelto por anterior y posterior por una vaina tendinosa que está formada por la proyección aponeurótica hacia la línea mediana de los músculos anchos de la pared anterolateral del abdomen. En la línea mediana anterior esta proyecciones aponeuróticas se unen formando la línea alba o blanca. La conformación de la vaina tendinosa de los rectos es especial y la discutiremos luego de describir los músculos anchos del abdomen.
Músculo Oblicuo Externo: es el más externo de los músculos anchos del abdomen. Sus fibras van desde la región costal 5º a 12º (se interdigita con los músculos serrato anterior y dorsal ancho) hacia la cresta iliaca, el ligamento inguinal y el pubis, con una dirección oblicua hacia inferior y medial. Su proyección aponeurótica forma la hoja anterior de la vaina de los rectos.
Músculo Oblicuo Interno: es el plano intermedio de los músculos anchos del abdomen. Sus fibras van del reborde costal al proceso espinoso de la 5º lumbar, cresta iliaca, ligamento inguinal y pubis, con una dirección perpendicular a las fibras del músculo oblicuo externo. Su proyección aponeurótica se divide en 2 y forma parte de la hoja anterior y posterior de la vaina de los rectos.
Músculo Transverso: es el plano profundo de los músculos anchos del abdomen. Sus fibras van de la línea mediana anterior (línea blanca) a la línea mediana posterior (procesos espinosos lumbares) insertándose en su trayecto en el reborde costal y en el pubis, ligamento inguinal y cresta iliaca. El límite entre la porción carnosa de este músculo y la porción tendinosa define una línea clara que se denomina línea semilunar. Su proyección aponeurótica forma la hoja posterior de la vaina de los rectos. Es importante destacar que tapizando la cara posterior de este músculo transverso se encuentra una fascia de tejido fibroso que se denomina fascia transversalis.

Las complejas inserciones inferiores de los músculos anchos del abdomen determinan la conformación del conducto inguinal que conoceremos en la próxima clase. Como vemos en la descripción de los músculos anchos del abdomen, la vaina de los rectos está formada por las distintas proyecciones aponeuróticas de estos músculos ordenadamente como se describió (hoja anterior: oblicuo externo e interno – hoja posterior: oblicuo interno y transverso), sin embargo en cierto nivel (en la unión de los 2/3 superiores con el 1/3 inferior del abdomen) se pierde la hoja posterior de la vaina de los rectos, ya que la aponeurosis del músculo oblicuo interno y principalmente del músculo transverso pasan por anterior o sobre el músculo recto del abdomen, formando parte de la hoja anterior de esta vaina. Al perderse la hoja posterior de esta vaina la estructura que queda inmediatamente por posterior al músculo recto del abdomen es la fascia transversalis. Este límite donde se pierde la hoja posterior de la vaina de los rectos es bien definido por una línea visible que se denomina línea arqueada.

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Pared Posterior: esta pared esta compuesta por un eje central óseo (columna lumbar sacro) y una serie de músculos dispuestos en planos que se relacionan en este eje óseo.


Columna Lumbar: esta estructura ya fue estudiada en capítulos anteriores, como recordatorio podemos decir que está compuesta por 5 vértebras de cuerpos grandes, con procesos espinosos cuadriláteros y horizontales, además de procesos transversos gruesos que parecen remedar las costillas torácicas, por lo que también reciben el nombre de procesos costiformes




Pared Muscular: existen 2 planos musculares separados por el nivel de la columna lumbar. Así, existen estructuras músculo aponeuróticas que están en una situación posterior a la columna lumbar y estructuras músculo aponeuróticas que están en una situación a nivel o anterior a la columna lumbar. •

Plano Posterior: corresponden a estructuras musculares que de diversas regiones que convergen hacia la columna lumbar a través de una estructura aponeurótica común: la aponeurosis (fascia) toracolumbar. Estos músculos de superficial a profundo son: o Dorsal Ancho – Trapecio o Serrato postero inferior o Transverso del abdomen – Oblicuo externo o Músculos paravertebrales (masa común erectora de la espina)

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Plano Anterior: está compuesto por 2 pares de músculos que forman la cara posterior de la región retroperitoneal. o Psoas Mayor: este músculo es el más central de los 2, nace de los procesos transversos de las vértebras lumbares para dirigirse al trocánter menor del fémur (en su trayecto se le une el músculo iliaco, originado en el hueso iliaco, formando el músculo conocido como psoasiliaco). o Cuadrado Lumbar: este músculo es lateral al precedente y se origina de la 12º costilla para dirigirse a la cresta iliaca.

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Pared Superior: forma el límite entre la cavidad torácica y la CAP y es determinada por el músculo Diafragma, ampliamente estudiado en el capítulo de Tórax.

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Pared Inferior: forma el piso de la CAP y es determinada por la cara interna de ambos huesos coxales (pelvis ósea) y el plano músculo aponeurótico profundo que se relaciona con esta estructura ósea, es decir, con el músculo elevador del ano en su mayor extensión y por el pequeño músculo coccígeo por posterior al músculo precedente. El piso de la CAP es atravesado por los elementos caudales del sistema digestivo (conducto anal) y urinario (uretra), sumado al de los órganos genitales internos en la mujer (vagina). Es importante considerar que entre el piso de la CAP y la piel de la región genital existe un plano músculo aponeurótico que se conoce con el nombre de Perineo, que se estudiará en el capítulo de pelvis y órganos genitales.

Una vez definidas las estructuras que forman las paredes de la CAP (cavidad abdómino pelviana) podemos estudiar la membrana serosa que tapiza estas paredes y los órganos que se encuentran en su lumen: el peritoneo. El peritoneo es una membrana serosa que, del mismo modo que la pleura se relaciona con la cavidad torácica, se relaciona con la CAP. Posee 2 hojas, una parietal que se relaciona íntimamente con las paredes abdominales ya descritas y una hoja vísceral que se relaciona con los órganos, vísceras y estructuras contenidas por la CAP. Del mismo modo que a nivel torácico la pleura parietal se continua con la pleura vísceral, el peritoneo parietal se continua con el peritoneo vísceral a nivel de la pared abdominal posterior o superior. Sin embargo a diferencia de lo que ocurre en tórax entre pleura y pulmón, a nivel abdominal las relaciones del peritoneo vísceral con los diversos órganos es mucho más compleja, lo que obliga un estudio más acabado. 1) En primer lugar definiremos ciertos conceptos importantes para comprender lo intrincado de la anatomía peritoneal. El peritoneo en su distribución dentro de la CAP presenta repliegues determinados por los movimientos y rotaciones del tubo digestivo en su desarrollo embriológico. Así, se describen 3 tipos de repliegues: •

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Mesos: corresponden a repliegues peritoneales de doble hoja que unen órganos y vísceras a la pared posterior del abdomen. Como característica general entre ambas hojas discurren estructuras vasculares que permiten la nutrición del órgano al que se relacionan, recibiendo el nombre asociado a este órgano (Ej.: meso colón transverso, mesenterio, meso apendicular, etc). Ligamentos: corresponden a repliegues peritoneales de doble hoja que unen órganos y vísceras entre sí o con las diferentes paredes del abdomen con un fin de sostén más que nutricio. Como característica general entre ambas hojas no discurre ningún vaso de importancia con algunas excepciones. El nombre del ligamento lo obtiene según las estructuras que une o sus característica morfológicas (Ej.: lig. Gastroesplénico, lig. Triangular del hígado, etc). Omentos: corresponden a 2 repliegues peritoneales que se caracterizan por unir específicamente el estómago con otros órganos abdominales. Se describe un omento menor, de 2 hojas, que une la curvatura menor del estómago con el hígado (hilio hepático) y un omento mayor, de 4 hojas, que une la curvatura mayor del estómago con el colon transverso, sobrepasando a este y cubriendo por anterior las asas de intestino delgado. Como característica general de los omentos entre sus hojas discurren estructuras vasculares, nerviosas y conductos de importancia, especialmente a nivel de omento menor (pedículo hepático).

2) En segundo lugar veremos como el peritoneo divide o compartimentaliza la cavidad abdóminopelviana (CAP). El peritoneo al tapizar las paredes de la CAP forma regiones o espacios que quedan entre la pared abdominal y el peritoneo parietal que la tapiza. Así, entre la pared abdominal posterior y el peritoneo parietal posterior se genera la región Retroperitoneal (detrás del peritoneo), región que estudiaremos en una próxima clase pero que incluye los grandes vasos abdominales, el sistema urinario superior y parte del sistema digestivo (páncreas – duodeno).

Por otra parte entre la pared abdominal inferior (piso CAP) y el peritoneo parietal inferior se genera la región Subperitoneal (bajo el peritoneo), que incluye las vísceras y órganos pélvicos que se estudiarán con posterioridad dentro de la cavidad pélvica (parte de la CAP que se encuentra bajo el estrecho superior de la pelvis). Ahora, al mismo tiempo, dentro de la CAP existe otra cavidad, de tipo virtual, delimitada por el mismo peritoneo, como si estuviéramos dentro de un globo de peritoneo desinflado; a esta cavidad se le conoce como cavidad peritoneal (que es similar a lo que en tórax definíamos como cavidad pleural). Esta Cavidad Peritoneal es dividida en 2 regiones por la inserción del mesocolon transverso (repliegue de peritoneo vísceral que une el colon transverso con la pared posterior del abdomen): una región supramesocólica (sobre el mesocolon transverso) y una región inframesocólica (bajo el mesocolon transverso). La región supramesocólica contiene órganos y vísceras como estómago, hígado, y bazo (que se estudiarán a parte), además de una porción especial de la cavidad peritoneal, que se ubica detrás del estómago, y que se conoce como bolsa omental. Esta bolsa que está entre estómago y retroperitoneo (sobre el páncreas) se comunica con el resto de la cavidad peritoneal a través de un orificio (orificio omental), cuyas 4 paredes, anterior, posterior, superior e inferior están formadas por la siguientes estructuras: • • • •

Anterior: Vena Porta (Pedículo hepático en borde libre del omento menor) Posterior: Vena Cava Inferior (Retroperitoneo) Superior: Lobo caudado del hígado Inferior: Cara superior de la 1º porción del duodeno (ampolla duodenal)

La región inframesocólica contiene vísceras como las asas del intestino delgado y colon. A su vez, esta región es dividida por la raíz de la inserción del mesenterio (repliegue de peritoneo vísceral que une el intestino delgado con la pared posterior del abdomen) en una región inframesocólica derecha y una izquierda. Entonces, a modo de ejemplo, podríamos definir los límites de la región inframesocólica derecha: hacia la línea mediana la raíz de inserción del mesenterio , hacia superior la raíz del mesocolon transverso, y hacia lateral el marco colónico determinado en este caso por el colon ascendente. Bajo la región inframesocólica esta la región de la pelvis, que se ubica bajo una línea imaginaria determinada por la unión del Promontorio (cara anterior de la unión de L5 y S1) con la cara posterior de la sínfisis púbica (estrecho superior de la pelvis). Ahora, ¿ como se llama el espacio que queda entre el colon (ya sea ascendente o descendente) por medial y la pared abdominal por lateral? Se denomina región o surco paracólico o parietocólico derecho e izquierdo, dependiendo si se relacionan con el colon ascendente o descendente respectivamente. ¿ Porque son importantes estos surcos? porque unen lo que es región supramesocólica con la región pelviana, o sea si hay una inflamación de vesícula biliar con pus, esta puede descender por gravedad desde la región supramesocólica por el surco parietocólico derecho y llegar a la región pelviana pudiendo producir un absceso en el fondo de saco recto vesical (espacio ubicado entre recto y vejiga

donde el peritoneo forma una especie de bolsa o “fondo de saco”), todo originado por una patología que nació en la vesícula biliar. Podríamos decir entonces que estos surcos son un camino, una comunicación entre regiones distantes. 3) En tercer lugar analizaremos como se clasifican los órganos y vísceras abdominales desde el punto de vista de su relación con el peritoneo. Tomemos como ejemplo un globo. Este globo representará la cavidad peritoneal. Como dijimos esta cavidad es virtual y realmente no contiene a casi ninguna víscera u órgano. Si a este globo lo apretamos nuestros dedos van a quedar cubiertos por la pared del globo, pero en ningún caso van a estar dentro del globo. Esa “cobertura” de los dedos por parte del globo es lo que hace el peritoneo con los órganos y vísceras, los cubre, pero esos órganos y vísceras no están dentro de la cavidad peritoneal, es decir no son intraperitoneales, si no que están peritonizados. Esta peritonización puede ser total (cubiertos por peritoneo por todas sus caras) o parcial (cubiertos parcialmente por peritoneo, dejando áreas libres de este). Una manera de descubrir si un órgano es total o parcialmente peritonizado es analizar las huellas que dejan sobre la región retroperitoneal (en su cara anterior), las inserciones de las vísceras que de alguna manera son peritonizadas (ya sea total o parcialmente): la huella que deja el hígado, colon ascendente, colon descendente, colon transverso, mesenterio, colon sigmoides, etc. A modo de norma, si la huella que deja la inserción de la víscera en el retroperitoneo es estrecha, el órgano es peritonizado y si deja una huella ancha es un órgano parcialmente peritonizado. Para finalizar mostraremos una tabla donde se aprecia que órgano es peritonizado, parcialmente peritonizado, retroperitoneal e intraperitoneal. PERITONIZADO

PARCIALMENTE PERIT.

RETROPERITONEAL INTRAPERITONEAL PRIMARIO SECUNDARIO

ESTOMAGO HIGADO GRANDES VASOS BAZO COLON ASCENDENTE RIÑON INTESTINO DELGADO COLON DESCENDENTE SUPRARRENAL CIEGO URETERES APENDICE CECAL COLON TRANSVERSO COLON SIGMOIDE

DUODENO PANCREAS

OVARIO

Dr. Ernesto Vega A. Equipo Docente Anatomía Normal Programa Anatomía y Biología del Desarrollo Facultad de Medicina Universidad de Chile Mayo, 2005 / Actualización Junio, 2007